内科学内科学 消化系统疾病消化系统疾病 主讲：孙玉清 佳木斯佳木斯大学附属第一医院大学附属第一医院 消化内科消化内科 第五章第五章 消化性溃疡消化性溃疡peptic ulcer消化性溃疡消化性溃疡指发生在胃和十二指肠的慢指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。性溃疡。包括：胃溃疡（包括：胃溃疡（GU）和十二指肠和十二指肠溃疡（溃疡（DU）。）。亦可发生在与酸性胃液相接亦可发生在与酸性胃液相接触的其他部位，包括食道、胃肠吻合术吻触的其他部位，包括食道、胃肠吻合术吻合口及其附近肠袢以及合口及其附近肠袢以及Meckel憩室。因与憩室。因与胃酸胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。胃蛋白酶的消化作用有关而得名。按消化性溃疡按消化性溃疡发生的部位不发生的部位不同又可分为同又可分为:贲门溃疡、胃贲门溃疡、胃底溃疡、胃体底溃疡、胃体溃疡、胃角溃溃疡、胃角溃疡、胃窦溃疡、疡、胃窦溃疡、幽门管溃疡、幽门管溃疡、十二指肠球部十二指肠球部溃疡、十二指溃疡、十二指肠降段溃疡。肠降段溃疡。流行病学流行病学消化性溃疡是人类的常见病，呈世界性分布，估计约有10%的人口患过此病，临床上DU较GU多见，两者之比约为3:1，DU好发于青壮年，GU的发病年龄较迟，平均晚十年，消化性溃疡的发作有季节性，秋冬和冬春之交远比夏季常见。男男:女女=3.98.5:1；DU:GU=3:1病因及发病机理病因及发病机理GU和DU在发病机理上有所不同，基于二者主要发病机制相似，故往往放在一起阐述。胃及十二指肠损害因素粘膜保护因素失调（天平学说天平学说）正常情况：保护因素损害因素溃疡发生：损害因素保护因素GU主要是防御因素减弱DU损害因素增强胃、十二指肠黏膜的防御和修复机制胃、十二指肠黏膜的防御和修复机制1.粘液-粘膜屏障粘液、HCO-32.胃及十二指肠粘膜血液供应3.粘膜细胞的更新能力4.胃及十二指肠的节律运动5.胃肠道激素，如前列腺素6.重碳酸盐7.粘膜血流8.表皮生长因子（EGF）即：上皮前、上皮细胞、上皮后3个层面胃粘膜结构图侵袭因素侵袭因素近年研究明确：Hp和NSAID是损害胃十二指肠黏膜屏障致溃疡的最常见病因。1Hp（Helicobacterpylori）感染感染证据：证据：Hp在DU中有很高的检出率：DU90-100%,GU70%以上；抗Hp感染的治疗可以使溃疡得以愈合；Hp的存在可以使溃疡延迟不愈根除Hp可以明显降低溃疡复发率，使溃疡得以痊愈。卡罗林斯卡医学院在瑞典首都斯德哥尔摩举行新闻发布会，将2005年诺贝尔生理学或医学奖授予澳大利亚科学家巴里马歇尔和罗宾沃伦，以表彰他们发现了导致胃炎和胃溃疡的细菌。他们将分享1000万瑞典克朗（约合130万美元）的奖金。Hp是G-杆菌，呈“S”型或“L”型，长1.5-5.0m，宽0.3-1.0m，电镜下可见菌体表面光滑，一端有2-6条带鞘鞭毛，鞭毛顶端膨大呈球形，Hp依靠鞭毛运动。因其粘附特性而定植于胃粘膜小凹及其临近表面上皮而繁衍（见右图）。Hp产生多种致病因子，尿素酶能水解尿素，放出氨（NH3），直接对胃粘膜造成损伤，Hp在其产生的“氨云”之中而免受胃酸，胃蛋白酶的侵袭，在很低的pH环境中得以生存。Hp产生的空泡细胞毒素（VacA）以及细胞毒素相关蛋白（CagA）是Hp的重要致病因子。*过去认为溃疡只能愈合，不能痊愈机制：机制：I漏屋顶学说（leakingroofhypothesis）粘膜防御机制破坏II胃泌素相关学说（gastrin-linkhypothesis）胃酸胃蛋白酶分泌增加2.胃酸胃蛋白酶分泌增加胃酸胃蛋白酶分泌增加胃酸起主导作用；胃酸分泌增多的原因：壁细胞（parietalcell）数量增多，DU高于正常人1倍：壁细胞对刺激物质的敏感性增强胃酸分泌的正常反馈抑制减弱或缺陷迷走神经张力增高，使胃酸分泌增加Pu的最终形成是胃酸/胃蛋白酶对黏膜的自身消化。在PH4时胃蛋白酶失去活性。（“无酸无溃疡”）3.非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAID）如阿司匹林、保泰松、消炎痛等通过抑制COX、PGE对胃黏膜的保护而损害胃黏膜。GU较DU多见。4.其他损害因素其他损害因素胃十二指肠反流、吸烟、酗酒以及刺激性食物5.其他相关因素还有：其他相关因素还有：遗传因素遗传因素,精神因素精神因素,地理及环境因素地理及环境因素1.遗传因素遗传因素依据发病率有家族性有溃疡病史的子女较对照组高三倍与血型有关O型血不分泌型（无血型分泌物质）较对照组高2.5倍GU与DU是基因不同的疾病GU主要是胃蛋白酶原II；DU是胃蛋白酶原I。2.精神因素精神因素精神紧张、焦虑或在应激状态下，均可诱发溃疡或者促使胃十二指肠运动功能失调而促使溃疡发生。*DU：胃十二指肠运动加快*GU：胃十二指肠运动减慢3.地理及环境因素地理及环境因素日本：GU欧美:DUDU/GU发病有季节性，秋季春季或季节变更时病 理镜下见溃疡底由四层组织组成：表层由少量炎性渗出物（白细胞、纤维素等）覆盖，其下为一层坏死组织，再下层为肉芽组织(粘膜重建），最下层由肉芽组织移行为瘢痕组织。图 胃溃疡 胃溃疡解剖图溃疡边缘整齐，底部平坦，溃疡边缘黏膜皱襞呈放射状向溃疡集中。溃疡通常穿透黏膜下层，深达肌层甚至浆膜层。黏膜下层至肌层完全被侵蚀破坏，代之以肉芽组织及瘢痕组织。好发好发部位部位GU球部（前壁常见）DU胃角和胃窦小弯组织学上，GU多在胃窦、体交界处的幽门腺区（胃窦）一侧。老年GU位置高，胃窦体交界线上移。直径：DU2cm临床表现特点：特点：慢性经过、周期性发作、节律腹疼慢性经过、周期性发作、节律腹疼（一）症状（一）症状1.典型消化性溃疡疼痛特点典型消化性溃疡疼痛特点疼痛部位：DU右上腹,GU左上腹疼痛性质：饥饿性痛，灼痛、胀痛、隐痛。疼痛时间：DU空腹痛、夜间痛，饭后缓解。GU饭后0.5小时后痛，至下餐前缓解。周期性和节律性：季节性，定点痛。诱因：饮食不当、精神紧张缓解：进食或用抑酸药2.其它胃肠道症状：其它胃肠道症状：反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐等。（二）体征：（二）体征：1.相当于溃疡部位有压痛：相当于溃疡部位有压痛：*十二指肠溃疡压痛偏右上腹；*胃溃疡偏左上腹。2.其它体征取决于溃疡并发症：其它体征取决于溃疡并发症：*幽门梗阻*溃疡穿孔特殊类型的溃疡特殊类型的溃疡 1.复合溃疡复合溃疡胃和十二指肠同时有活动性溃疡，占PU的3.8%。一般认为GU是继发于DU，因幽门梗阻而继发成GU一般认为伴有DU的GU恶变机会少（与只有GU的病人相比）复合溃疡的Hp检出率比单纯GU高2.幽门管溃疡幽门管溃疡缺乏溃疡疼痛的典型节律易发生幽门梗阻一旦发生出血则不易止血X线检查容易遗漏，诊断依靠内镜3.球后溃疡球后溃疡（占（占DU10%）球部以下，十二指肠乳头近端夜间痛和背部放射痛更多见易发生上消化道出血内科治疗效果不如普通溃疡效果好X线检查易被遗漏，诊断靠内镜球后有狭窄和水肿时，应特别注意4巨大溃疡巨大溃疡2cm，治疗差，愈合慢，易发生慢性穿透或穿孔。5老年人消化性溃疡老年人消化性溃疡表现不典型易误诊为胃癌6无症状性溃疡无症状性溃疡占15%PU，多以出血、穿孔并发症为首发。另外另外胃泌素瘤胃泌素瘤(Zollinger-EllisonSydrome)占PU的0.15%，好发部位以外、多发、难治性的，顽固性溃疡，腹泻或脂肪泻。实验室检查实验室检查（一）胃镜检查及胃粘膜活组织检查：（一）胃镜检查及胃粘膜活组织检查：胃镜检查：胃镜检查： 确诊消化性溃疡的首选检查方法。内镜下溃疡的分期内镜下溃疡的分期(三期三期)1.活动期活动期（A期）分A1和A2：A1：溃疡圆或椭圆，白苔，常出血，周围红，炎症和水肿；A2：溃疡覆黄或白苔，无出血，周围无炎症和水肿2.愈合期愈合期（H期）分H1和H2H1：溃疡周边肿胀消失，周围可见星芒状放射，粘膜红色，但红润皱襞小于溃疡面。H2：溃疡变小，见明显的星芒状集中，粘膜皱褶，红润皱襞大于溃疡面3.疤痕期疤痕期（S期）分S1和S2S1：溃疡消失，见新生的红色粘膜-红色瘢痕S2：溃疡消失，红色白色-白色瘢痕期 内镜下溃疡的分期内镜下溃疡的分期(三期三期) 胃溃疡（A1）(二二)X线检查线检查：l1.X线直接征象-龛龛影影l2.X线间接征象-包括局部压痛，胃大弯侧痉挛性切迹和十二指肠球部激惹及球变形。(三三)Hp检测检测侵入性和非侵入性检查快速尿素酶试验快速尿素酶试验侵入性检查首选14C或或13C尿素呼气试验尿素呼气试验Hp根除治疗复查注意：近期应用Ant、PPI或铋剂假阴性(四四)胃液分析胃液分析对胃泌素瘤有鉴别诊断意义诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断诊断：l慢性病程、周期性发作和节律性上腹疼痛。l胃镜确诊lX线钡餐检查发现龛影鉴别诊断鉴别诊断：1.胃癌胃癌良性溃疡与恶性溃疡的鉴别尤其溃疡型早期胃癌，必须胃镜下取活组织检查。2.胃泌素瘤胃泌素瘤(Zollinger-EllisonSydrome)是胰腺非细胞瘤，分泌大量胃泌素所致。好发部位及以外不典型部位、多发、难治性的、顽固性溃疡。可伴腹泻或脂肪泻。BAO和MAO均明显增高。BAO/MAO60%*并发症并发症 1.出血出血：是PU最常见的并发症。胃溃疡可发生呕血，因血与胃酸混合，呕吐物呈咖啡渣样。十二指肠溃疡处于幽门以下，较少发生呕血。黑便是胃、十二指肠溃疡出血的共同表现，粪便呈柏油样。十二指肠溃疡较胃溃疡更易发生出血。急性大量出血时，可出现失血性休克，危及生命。2.穿孔穿孔：多发生于急性溃疡及NSAIDs溃疡。十二指肠溃疡较胃溃疡更易发生穿孔，以前壁穿孔较多。急性穿孔时，胃内容物进入腹腔，发生急性腹膜炎。X线透视，可见膈下出现游离气体。数小时后，形成化脓性腹膜炎。穿孔需要及时手术治疗。慢性穿孔可以穿透至胰腺或其它临近组织，形成包裹，出现相应部位的疼痛。溃疡穿透至浆膜时疼痛剧烈而持久。3.梗阻梗阻：多见于长期反复发作的溃疡，瘢痕形成导致胃或十二指肠出路梗阻。典型者发生呕吐隔夜食现象。需要外科手术治疗。轻度梗阻也可在内镜下行扩张术治疗。由于溃疡周围炎症水肿引起的暂时性梗阻，经药物治疗可好转而缓解。4.癌变癌变：胃溃疡有约1%的癌变可能。十二指肠溃疡则罕见癌变。思思考考题1HP是怎样引起消化性溃疡的？2消化性溃疡的临床表现特点和典型症状有哪些？3对PU的现代理念的认识？治治 疗疗 （一）（一）一般治疗一般治疗1.去除病因去除病因禁用或避免使用对胃粘膜有损伤的药物2.饮食疗法饮食疗法少食多餐，饮食规律化3.对症治疗：对症治疗：上腹胀-促动力药4.避免精神紧张和劳累避免精神紧张和劳累,注意劳逸结合注意劳逸结合（二）（二）抗溃疡治疗抗溃疡治疗抗溃疡药物分类抗溃疡药物分类降低胃内酸度的药物增加胃粘膜抵抗力的药物抗Hp感染的药物I降低胃内酸度的药物降低胃内酸度的药物抗酸药抗酸药中和胃酸通过不同途径抑酸药抑酸药抑制胃酸抗酸药：抗酸药：1）碳酸氢钠碱中毒，少用2）碳酸钙酸反跳及乳碱综合征3）氢氧化铝便秘，长期铝蓄积4）氧化镁腹泻，与氢氧化铝合用可避免各自副作用5）抗酸药的复方制剂：复方胃舒平，乐得胃，胃必治，胃必妥，铝碳酸镁等。抑酸药：抑酸药：抑制壁细胞分泌胃酸1.抗胆碱能药：抗胆碱能药：抑制迷走神经减少胃酸分泌解除平滑肌痉挛止痛促进血流哌比氮平（哌仑西丁）普鲁苯辛（溴丙氨太林）阿托品0.3mg,tid(bid),副作用大山莨菪碱（654-2）5mg,tid服止宁（溴甲乙胺痉）10mg,tid,有止痛作用颠茄2.H2受体阻断药受体阻断药阻断壁细胞上的阻断壁细胞上的H2受体受体西咪替丁，400mg雷尼替丁，150mg法莫替丁，20mg尼扎替丁，150mg罗沙替丁，75mg3.质子泵抑制剂质子泵抑制剂（PPI）阻断H+从壁细胞转移至胃腔，阻断胃酸分泌的最后一个环节奥美拉唑奥美拉唑20mg,qd兰索拉唑兰索拉唑30mg(15mg),qd潘妥拉唑潘妥拉唑40mg,qd雷贝拉唑雷贝拉唑10mg,qd挨挨索美拉唑索美拉唑20mg,qdII 增加胃粘膜抵抗力药物增加胃粘膜抵抗力药物 常用粘膜保护剂有常用粘膜保护剂有硫糖铝、前列腺素及枸橼酸铋钾。硫糖铝、前列腺素及枸橼酸铋钾。III抗抗Hp感染药物感染药物 1）PPI+两种抗生素：两种抗生素：PPI标准剂量+克拉霉素0.25+阿莫西林1.0,均bid1W；PPI标准剂量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4，均bid1W；PPI标准剂量+克拉霉素0.5+甲硝唑0.4，均bid1W。2）铋剂两种抗生素铋剂两种抗生素：铋剂标准剂量+四环素0.5+甲硝唑0.4，均bid2W；铋剂标准剂量+阿莫西林0.5+甲硝唑0.4，均bid2W；铋剂标准剂量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4，均bid1W。（三）（三） 外科治疗外科治疗消化性溃疡无合并症原则上无需外科治消化性溃疡无合并症原则上无需外科治疗，下列情况应考虑外科手术治疗：疗，下列情况应考虑外科手术治疗：1.溃疡病合并大出血，内科治疗无效2.急性溃疡穿孔3.器质性幽门梗阻4.胃溃疡疑有癌变5.积极内科治疗无效的胃溃疡思思考考题1HP是怎样引起消化性溃疡的？2消化性溃疡的典型症状有哪些？3H2受拮抗剂与PPI的作用机理有什么不同？4详细写出四个根除Hp的治疗方案，可查文献肝硬化肝硬化 hepafic cirrhosis肝硬化肝硬化(hepaficcirrhosis)各种原因导致的以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病；临床表现为肝功能损害和门脉高压。发病年龄高峰3548岁，男:女比为3.68:1。病因及分类病因及分类1.病毒：肝炎后肝硬化：肝炎后肝硬化：乙型病毒性肝炎和丙型、丁型肝炎可以发展成肝硬化，多为大结节性肝硬化，从肝炎发展成肝硬化，可短至数月或长达20-30年。2.酒精：酒精性肝硬化：酒精性肝硬化：欧美国家可占全部肝硬化的50-90%，发病机理主要是酒精中间代谢产物乙醛对肝脏的直接损害。形态上主要为小结节性肝硬化。3.胆汁淤积：胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化：分为原发性和继发性，由于持续的肝内淤胆或肝外胆管阻塞所致4.循环障碍：淤血性肝硬化淤血性肝硬化5.毒物或药物：中毒性肝炎演变肝硬化6.代谢障碍7.营养障碍8.免疫紊乱：自身免疫性肝硬化：自身免疫性肝硬化：自身免疫性肝炎进展而来。9.血吸虫病：血吸虫病性肝纤维化血吸虫病性肝纤维化由于长期反复感染血吸虫，虫卵沉积于汇管区，虫卵及其毒性产物引起大量结缔组织增生，但再生结节不明显。10.原因不明：隐源性肝硬化隐源性肝硬化发病机制发病机制1.肝细胞变性坏死，小叶纤维支架塌陷2.再生结节形成3.纤维结缔组织增生,形成纤维间隔,假小叶形成4.肝内血管床缩小、闭塞或扭曲，交通吻合支形成，导致门脉高压门脉高压早期的纤维化可逆，后期再生结节形成则不可逆。肝形状细胞是纤维化的基础。图:假小叶和再生结节的病理标本和示意图假小叶假小叶：肝细胞索排列紊乱；中央静脉偏位、增多或缺如；肝细胞再生。肝组织被增生的的纤维组织分割包绕成大小不等的或类圆形的岛屿的结节。肝硬化的组织学特点：肝小叶被假小叶取代病理病理形态学分类形态学分类1.小结节性肝硬化(1cm)（图）3.大小结节混合性肝硬化4.结节不清的肝硬化(肝纤维化)-血吸虫性临床表现 （一）代偿期（一）代偿期无症状或症状轻微，不特异，肝脾轻度大，肝功能正常或轻度异常。（二）失代偿期（二）失代偿期肝功能减退和门脉高压的临床表现肝功能减退主要表现为肝脏合成和代谢功能减退：白蛋白和脂蛋白 ，凝血因子 ，雌激素 ,雄激素 ；皮质激素 ；醛固酮 ,ADH 门脉高压主要表现为腹水、脾大、侧支循环的建立和开放门静脉高压症门静脉高压症门静脉系统阻力增加和门静脉血流量增多，是门静脉高压的发生机制。门静脉高压症的三大临床表现门静脉高压症的三大临床表现脾大、侧脾大、侧支循环的建立和开放、腹水。支循环的建立和开放、腹水。l脾大脾大脾功能亢进脾功能亢进l侧支循环的建立和开放侧支循环的建立和开放l食管和胃底静脉曲张食管和胃底静脉曲张l腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张l痔静脉曲张痔静脉曲张门脉高压形成机制示意图门脉高压形成机制示意图重度食管静脉曲张l腹水形成腹水形成为失代偿期的标志1.门脉压力增高300mmH2O2.低白蛋白血症30g/L3.淋巴液生成过多（7-11L，OB1-3L）4.继发性醛固酮增多（Na+重吸收增加）5.ADH分泌增多6.有效循环血容量不足前列腺素、心房肽及激肽释放酶-激肽活性 并发症1.上消化道出血2.肝性脑病3.感染（自发性腹膜炎）4.肝肾综合征5.肝肺综合征6.原发性肝癌（图）7.电解质和酸碱平衡紊乱实验室检查实验室检查1.血常规：脾亢时多表现为13系的减少。2.尿常规：黄胆时可有胆红素，尿胆元增加。3.肝功能检测：可有转氨酶或胆红素的异常。4.免疫功能检测：A/G比例倒置，球蛋白升高。5.腹水检查：腹水检查的特点：淡黄色漏出液，并发腹膜炎时，则透明度降低，比重增高，蛋白增加，白细胞数增多，细菌培养有时可为阳性。6.上消造影：食道胃底静脉曲张，胃黏膜病变。7.B-us（图1、2），CT（图3、4、5），MRI8.核素检查ECT9.胃镜（图6）10.腹腔镜检11.肝活检诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 诊断诊断1.病史2.肝功能减退和门脉高压的表现3.肝脏质地硬化4.肝功能常异常5.肝活检鉴别诊断鉴别诊断1.肝大的鉴别：肝炎、肝癌、传染病、血液病2.脾大的鉴别：感染、传染病、血液病、免疫性3.黄疸的鉴别：肝性、肝内胆汁淤积4.上消化道出血的鉴别：溃疡、糜烂、胃癌5.肾病的鉴别：感染、药物/毒物、肾小球炎、急性肾小管坏死、胶原病6.腹水的鉴别7.脑病的鉴别：感染、中毒、低血糖、糖尿病酮症酸中毒、肺脑、尿毒症、脑血管治疗 1.腹水的治疗腹水的治疗（1）限制钠水的摄入。（2）利尿剂：应用醛固酮拮抗剂（安体舒通，一种保钾利尿剂，与袢利尿剂合用（3）提高血浆胶体渗透压：血浆、白蛋白输注。（4）难治性腹水（耐利尿剂）的治疗：腹水的超滤回输大量穿刺放腹水腹腔颈静脉分流术门腔（吻合）分流术经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）肝移植(LiverTransplantation)2.门脉高压的治疗门脉高压的治疗药物：缩血管药；扩血管药手术：分流、断流术和脾切除术等。目的：降低门静脉系统压力和消除脾功能亢进。3.上消化道出血的治疗上消化道出血的治疗迅速补充血容量止血措施：三腔管；抑酸、血管加压素+硝酸甘油、生长抑素；预防脑病及肾病预防再出血：药物，内镜，手术4.自发性腹膜炎的治疗自发性腹膜炎的治疗早期，联合，足量，疗程足够5.肝肾综合症的治疗肝肾综合症的治疗避免诱因限制入量提高胶体渗透压，扩容基础上利尿改善肾血流量：多巴胺6.肝性脑病的治疗肝性脑病的治疗消除诱因。减少毒素的生成和吸收。促进有毒物质代谢：降氨，苯甲酸钠/苯乙酸，BZ拮抗剂，支链氨基酸，人工肝和肝移植。预后及影响因素预后及影响因素 A级 5-8分 B级 9-11分 C级 12-15分复习题A型选择题：型选择题：1.下列哪一项是肝肾综合征的实验下列哪一项是肝肾综合征的实验室特征：室特征：答案A尿钠(10mmol/LB尿/血肌酐比值(30：1C尿沉渣RBC(50/高倍视野D尿渗透压(血渗透压E大量蛋白尿A2.肝硬化腹水形成的最主要因素是肝硬化腹水形成的最主要因素是答案A白蛋白合成减少B门脉压力增高C血氨增高D钠负荷增加E交感神经兴奋复习题B3肝硬化合并上消化道出血的常见肝硬化合并上消化道出血的常见原因是原因是答案A胃癌B食管胃底静脉曲张破裂C门脉高压性胃病D应激性溃疡E消化性溃疡复习题 B C D肝硬化；肝炎后肝硬化；酒精性肝硬化；胆汁性肝硬化；隐源性肝硬化；门脉高压；肝肾综合征；肝性脑病；门脉高压性胃病；肝肺综合征；难治性腹水；脾功能亢进复习题本章的主要概念本章的主要概念