山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院刘学军刘学军山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院多重耐药菌感染的防治多重耐药菌感染的防治与抗生素合理使用与抗生素合理使用山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院多重耐药菌多重耐药菌(multi-drug (multi-drug resistant bacteria, MDR)resistant bacteria, MDR) 细菌对细菌对3 3种种以上不同类型抗菌以上不同类型抗菌药物耐药者即可称为药物耐药者即可称为MDR MDR 山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院泛耐药菌（泛耐药菌（extreme drug drug resistant bacteriaresistant bacteria ,XDR除多粘菌素及替加环素外，除多粘菌素及替加环素外，对所有的抗生素耐药对所有的抗生素耐药山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院广泛耐药菌（广泛耐药菌（pan multi-drug multi-drug resistant bacteriaresistant bacteria ,PDR对所有抗生素耐药对所有抗生素耐药山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院MDRMDR感染现已遍布全球，在社区或感染现已遍布全球，在社区或医院中可引起散发、交叉传播，医院中可引起散发、交叉传播，甚至爆发流行，对甚至爆发流行，对婴幼儿、免疫婴幼儿、免疫缺陷者和缺陷者和老年人老年人的威胁尤大。的威胁尤大。 山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院MDRMDR感染应用常用抗菌药物感染应用常用抗菌药物( (多数多数-内酰胺类、氨基糖苷类、氟内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、大环内酯类、四环素喹诺酮类、大环内酯类、四环素类等类等) )后的效果大多欠佳，故已后的效果大多欠佳，故已成为治疗上的棘手问题，并伴有成为治疗上的棘手问题，并伴有较高的病死率较高的病死率 山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院革兰阳性菌中有革兰阳性菌中有甲氧西林耐药葡甲氧西林耐药葡萄球菌萄球菌(MRS)(MRS)，尤以，尤以MRSAMRSA和和MRSEMRSE为多；万古霉素耐药肠球菌为多；万古霉素耐药肠球菌(VRE)(VRE)，近年来在重症监护室近年来在重症监护室(ICU)(ICU)中的发病率有明显增高；中的发病率有明显增高；青霉素耐药肺炎链球菌青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)(PRSP)，常引起肺炎常引起肺炎 山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院细菌耐药已成为全球关注的焦点细菌耐药已成为全球关注的焦点2011年，世界卫生日主题为”抵御耐药性”2在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1“ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面3新药数量1983-1987 1988-1992 1993-19971998-2002 2003-20071. Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:1079812. http:/www.who.int/world-health-day/zh/3. Boucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:112山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院“史上最严限抗令史上最严限抗令”今起今起实施，普通感冒抗菌药不实施，普通感冒抗菌药不能随便开能随便开山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院有效地降低抗生素使用率有效地降低抗生素使用率有效降低抗生素使用强度有效降低抗生素使用强度手术科室手术科室手术质量第一手术质量第一预防预防/治疗性用药第二位治疗性用药第二位感染高发科室感染高发科室优化，用好优化，用好其它科室其它科室能不用就不用能不用就不用微生物室的支持微生物室的支持药学部的支持药学部的支持用还是不用？用还是不用？如何用好？如何用好？感控部门的支持感控部门的支持山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院MDR时代的抗菌药物定位时代的抗菌药物定位 区分感染、定植、污染区分感染、定植、污染区分感染、定植、污染区分感染、定植、污染 加强微生物科（室）的建设加强微生物科（室）的建设加强微生物科（室）的建设加强微生物科（室）的建设 加强实验室与临床的沟通加强实验室与临床的沟通加强实验室与临床的沟通加强实验室与临床的沟通 正确的起始经验治疗正确的起始经验治疗正确的起始经验治疗正确的起始经验治疗 对患者群体的分层对患者群体的分层对患者群体的分层对患者群体的分层 了解可能的致病菌了解可能的致病菌了解可能的致病菌了解可能的致病菌 全国细菌药敏和流行病学资料全国细菌药敏和流行病学资料全国细菌药敏和流行病学资料全国细菌药敏和流行病学资料 当地细菌药敏和流行病学资料当地细菌药敏和流行病学资料当地细菌药敏和流行病学资料当地细菌药敏和流行病学资料( (院内感染爆发流行院内感染爆发流行院内感染爆发流行院内感染爆发流行) ) 选对药物选对药物选对药物选对药物 针对可能的致病菌选择相对有效的抗菌药物针对可能的致病菌选择相对有效的抗菌药物针对可能的致病菌选择相对有效的抗菌药物针对可能的致病菌选择相对有效的抗菌药物 选择常规剂量下，选择常规剂量下，选择常规剂量下，选择常规剂量下，DDDDDD相对较低的药物相对较低的药物相对较低的药物相对较低的药物 药物治疗过程中获得性耐药的几率药物治疗过程中获得性耐药的几率药物治疗过程中获得性耐药的几率药物治疗过程中获得性耐药的几率 了解药物作用时细菌内毒素的释放了解药物作用时细菌内毒素的释放了解药物作用时细菌内毒素的释放了解药物作用时细菌内毒素的释放(2011(2011年年年年IDSA)IDSA)降低抗菌药物使用率降低抗菌药物使用强度山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院 对呼吸道标本的临床意义判断对呼吸道标本的临床意义判断对呼吸道标本的临床意义判断对呼吸道标本的临床意义判断感染？定植（寄植）？污染？感染？定植（寄植）？污染？鲍曼不动杆菌感染与定植比例为鲍曼不动杆菌感染与定植比例为 1:3.5-12 在在ICU中院内感染的意义大过细菌本身侵袭性中院内感染的意义大过细菌本身侵袭性的意义的意义ICU环境环境“无处不在，无时不有无处不在，无时不有”很少有单独很少有单独ABA在在HAP感染的病例感染的病例有统计，有统计，ABA相关的相关的HAP与其它病原感染死亡率并与其它病原感染死亡率并无显著差异无显著差异临床最大的困难临床最大的困难CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, July 2008, p. 538582用还是不用？用还是不用？山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院痰标本的采集和运送痰标本的采集和运送 标标标标本本本本采采采采集集集集时时时时间间间间：用用用用抗抗抗抗生生生生素素素素前前前前或更改抗生素时或更改抗生素时或更改抗生素时或更改抗生素时 采集方法：采集方法：采集方法：采集方法： 自自自自然然然然咳咳咳咳痰痰痰痰：必必必必须须须须用用用用请请请请水水水水漱漱漱漱口口口口3 3次次次次，应应应应包包包包括括括括咽咽咽咽喉喉喉喉部部部部，立立立立即即即即用用用用力咳出痰力咳出痰力咳出痰力咳出痰 支支支支气气气气管管管管镜镜镜镜或或或或支支支支气气气气管管管管毛毛毛毛刷刷刷刷: :由由由由医医医医生生生生采采采采集集集集，建建建建议议议议直直直直接接接接种种种种入入入入输输输输送送送送培养基培养基培养基培养基 一定要作涂片和染色一定要作涂片和染色一定要作涂片和染色一定要作涂片和染色! !用还是不用？用还是不用？山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院痰和支气管吸取物痰和支气管吸取物 培养的评价培养的评价 革兰染色中占优势的菌鉴定和药敏革兰染色中占优势的菌鉴定和药敏革兰染色中占优势的菌鉴定和药敏革兰染色中占优势的菌鉴定和药敏 草绿色链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌排除排除排除排除 S. pneumoniaeS. pneumoniae 酵母酵母酵母酵母仅排除仅排除仅排除仅排除Cryptococcus neoformansCryptococcus neoformans 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 无论量大下，都要鉴定霉菌、分枝杆菌和奴卡菌、无论量大下，都要鉴定霉菌、分枝杆菌和奴卡菌、无论量大下，都要鉴定霉菌、分枝杆菌和奴卡菌、无论量大下，都要鉴定霉菌、分枝杆菌和奴卡菌、隐球菌等隐球菌等隐球菌等隐球菌等 TB:TB:连续三天晨痰连续三天晨痰连续三天晨痰连续三天晨痰ModifiedfromSharpSE,et.Al.2003.ModifiedfromSharpSE,et.Al.2003.CumitechCumitech7B.ASMPress.7B.ASMPress.用还是不用？用还是不用？山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院明明送检的是一包脓液，可培养的结果明明送检的是一包脓液，可培养的结果却是却是“无细菌生长无细菌生长” ？ 在标本采集前已经使用了抗生素在标本采集前已经使用了抗生素在标本采集前已经使用了抗生素在标本采集前已经使用了抗生素 一般细菌室做的细菌检测都只限于需氧非苛养菌。一般细菌室做的细菌检测都只限于需氧非苛养菌。一般细菌室做的细菌检测都只限于需氧非苛养菌。一般细菌室做的细菌检测都只限于需氧非苛养菌。 而对于厌氧菌、而对于厌氧菌、而对于厌氧菌、而对于厌氧菌、L L型型型型细菌以及一些对氧有特殊要求的细菌都不能培养出来。细菌以及一些对氧有特殊要求的细菌都不能培养出来。细菌以及一些对氧有特殊要求的细菌都不能培养出来。细菌以及一些对氧有特殊要求的细菌都不能培养出来。 标本采集后不及时送检或细菌室接种不及时，造成细菌的死亡。标本采集后不及时送检或细菌室接种不及时，造成细菌的死亡。标本采集后不及时送检或细菌室接种不及时，造成细菌的死亡。标本采集后不及时送检或细菌室接种不及时，造成细菌的死亡。脓液组成物是坏死的白细胞和溶解的细菌、组织碎脓液组成物是坏死的白细胞和溶解的细菌、组织碎脓液组成物是坏死的白细胞和溶解的细菌、组织碎脓液组成物是坏死的白细胞和溶解的细菌、组织碎片，自然没有活细菌生长。片，自然没有活细菌生长。片，自然没有活细菌生长。片，自然没有活细菌生长。建议送检坏死和新鲜交界处的组织，取基底建议送检坏死和新鲜交界处的组织，取基底建议送检坏死和新鲜交界处的组织，取基底建议送检坏死和新鲜交界处的组织，取基底部或边缘部采样送检部或边缘部采样送检部或边缘部采样送检部或边缘部采样送检. . . . 这里有血供，细菌营养好，这里有血供，细菌营养好，这里有血供，细菌营养好，这里有血供，细菌营养好，有活力，培养阳性率高。不能单纯抽吸脓液送检。有活力，培养阳性率高。不能单纯抽吸脓液送检。有活力，培养阳性率高。不能单纯抽吸脓液送检。有活力，培养阳性率高。不能单纯抽吸脓液送检。山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院采集伤口或脓液标本应注意的问题采集伤口或脓液标本应注意的问题 针吸或组织培养比棉签拭子更可靠针吸或组织培养比棉签拭子更可靠针吸或组织培养比棉签拭子更可靠针吸或组织培养比棉签拭子更可靠 污染率低污染率低污染率低污染率低 菌量足菌量足菌量足菌量足, ,易培养易培养易培养易培养( (涂片阳性率高涂片阳性率高涂片阳性率高涂片阳性率高) ) 病原体生存时间长病原体生存时间长病原体生存时间长病原体生存时间长 某些细菌生长不被抑制某些细菌生长不被抑制某些细菌生长不被抑制某些细菌生长不被抑制植物分泌出来的：植物分泌出来的： 脂肪酸；脂肪酸； 树脂；树脂； 福尔马林福尔马林 尽量应新鲜组织作涂片尽量应新鲜组织作涂片 组织暴露于固定液组织暴露于固定液, 可影响可影响细菌观察细菌观察, 如葡萄球菌失去如葡萄球菌失去”族状族状” G+和和G-特点不明显特点不明显, 难区分难区分山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院 微生物地位：微生物地位： 微生物检验样本送检率微生物检验样本送检率微生物检验样本送检率微生物检验样本送检率 限制级：限制级：限制级：限制级：送检率送检率送检率送检率50%;50%;特殊类：特殊类：特殊类：特殊类： 80%80%微生物检验样本送检率的定义：指在经验性治疗前，医生推测微生物检验样本送检率的定义：指在经验性治疗前，医生推测各种病原体所进行的相关检测各种病原体所进行的相关检测,内容包括：内容包括：1、各种标本的细菌学培养、各种标本的细菌学培养2、感染标本的涂片检查（、感染标本的涂片检查（TB除外）除外）3、相关病原体的免疫学检查、相关病原体的免疫学检查 （如，军团菌抗原，肺炎链球菌抗原（如，军团菌抗原，肺炎链球菌抗原 真菌真菌G试验、试验、GM试验等）试验等）4 、支原体抗体需阳性、支原体抗体需阳性该内容强调的是临床对病原学检查的态度该内容强调的是临床对病原学检查的态度! 并非要等有阳性结果出来才准用药！并非要等有阳性结果出来才准用药！只有检查中有进行检查的医嘱就只有检查中有进行检查的医嘱就OK!山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院血培养血培养CoNS的问题的问题 单次血培养污染率高单次血培养污染率高单次血培养污染率高单次血培养污染率高 寄植于正常人皮肤寄植于正常人皮肤寄植于正常人皮肤寄植于正常人皮肤 真正感染率约真正感染率约真正感染率约真正感染率约50%50% 52% 王辉，王辉， 等等。中国抗感染化疗杂志，。中国抗感染化疗杂志，2001，1(2):79 35% Clin Microbiol Infect. 2012 Jun 12 临床判断办法：满足两项临床判断办法：满足两项SIRS标准标准+ 有有CVC，高度怀疑为感染菌，高度怀疑为感染菌准确判断方法：两次不同部位的血培养结果一致，结合临床症状准确判断方法：两次不同部位的血培养结果一致，结合临床症状山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院MDR时代的抗菌药物定位时代的抗菌药物定位 区分感染、定植、污染区分感染、定植、污染区分感染、定植、污染区分感染、定植、污染 加强微生物科（室）的建设加强微生物科（室）的建设加强微生物科（室）的建设加强微生物科（室）的建设 加强实验室与临床的沟通加强实验室与临床的沟通加强实验室与临床的沟通加强实验室与临床的沟通 正确的起始经验治疗正确的起始经验治疗正确的起始经验治疗正确的起始经验治疗 对患者群体的分层对患者群体的分层对患者群体的分层对患者群体的分层 了解可能的致病菌了解可能的致病菌了解可能的致病菌了解可能的致病菌 全国细菌药敏和流行病学资料全国细菌药敏和流行病学资料全国细菌药敏和流行病学资料全国细菌药敏和流行病学资料 当地细菌药敏和流行病学资料当地细菌药敏和流行病学资料当地细菌药敏和流行病学资料当地细菌药敏和流行病学资料( (院内感染爆发流行院内感染爆发流行院内感染爆发流行院内感染爆发流行) ) 选对药物选对药物选对药物选对药物 针对可能的致病菌选择相对有效的抗菌药物针对可能的致病菌选择相对有效的抗菌药物针对可能的致病菌选择相对有效的抗菌药物针对可能的致病菌选择相对有效的抗菌药物 选择常规剂量下，选择常规剂量下，选择常规剂量下，选择常规剂量下，DDDDDD相对较低的药物相对较低的药物相对较低的药物相对较低的药物 药物治疗过程中获得性耐药的几率药物治疗过程中获得性耐药的几率药物治疗过程中获得性耐药的几率药物治疗过程中获得性耐药的几率 了解药物作用时细菌内毒素的释放了解药物作用时细菌内毒素的释放了解药物作用时细菌内毒素的释放了解药物作用时细菌内毒素的释放(2011(2011年年年年IDSA)IDSA)降低抗菌药物使用率降低抗菌药物使用强度山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院患者特点的分析患者特点的分析 内、外科患者内、外科患者内、外科患者内、外科患者 外科患者手术、引流是主体、药物为辅助（外科患者手术、引流是主体、药物为辅助（外科患者手术、引流是主体、药物为辅助（外科患者手术、引流是主体、药物为辅助（减少减少减少减少I I类切类切类切类切口手术使用率口手术使用率口手术使用率口手术使用率） 年轻，无基础疾病年轻，无基础疾病年轻，无基础疾病年轻，无基础疾病 社区获得性社区获得性社区获得性社区获得性呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染 病毒、肺链、病毒、肺链、病毒、肺链、病毒、肺链、流感嗜血杆菌、非典病原体为主流感嗜血杆菌、非典病原体为主流感嗜血杆菌、非典病原体为主流感嗜血杆菌、非典病原体为主 泌尿系统往往以大肠埃希菌最为常见泌尿系统往往以大肠埃希菌最为常见泌尿系统往往以大肠埃希菌最为常见泌尿系统往往以大肠埃希菌最为常见 年轻，重症年轻，重症年轻，重症年轻，重症 病毒、军团菌、病毒、军团菌、病毒、军团菌、病毒、军团菌、PCPPCP、真菌、真菌、真菌、真菌 有基础疾病患者，未住院有基础疾病患者，未住院有基础疾病患者，未住院有基础疾病患者，未住院 AECOPDAECOPD：流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、病毒病毒病毒病毒 糖尿病：糖尿病：糖尿病：糖尿病：MRSAMRSA、ESBLESBL菌菌菌菌 老年人老年人老年人老年人 常见菌常见菌常见菌常见菌:G-:G-杆、金葡、肺球、肠球、厌氧菌、真菌杆、金葡、肺球、肠球、厌氧菌、真菌杆、金葡、肺球、肠球、厌氧菌、真菌杆、金葡、肺球、肠球、厌氧菌、真菌细菌室有侧重地进行相关检查细菌室有侧重地进行相关检查如何用好？如何用好？山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院院内感染院内感染G- 菌占菌占71%，依次为大肠、肺克、铜绿和不动依次为大肠、肺克、铜绿和不动G -71%n=31002G +29%n=12668大肠杆菌大肠杆菌克雷伯菌属克雷伯菌属铜绿假铜绿假单孢菌单孢菌不动杆菌不动杆菌肠杆菌肠杆菌汪复汪复, 等等. 中国感染与化中国感染与化疗杂志志. 2010;10(5):325-334. 掌握好流行病学，经验治疗有的放矢！掌握好流行病学，经验治疗有的放矢！山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院13967株株5380株株431株株1733株株1623株株呼吸道呼吸道尿液尿液粪便粪便伤口伤口分泌物分泌物 血液血液 克雷伯菌属克雷伯菌属15.3%大肠埃希菌大肠埃希菌47.1%金葡菌22.7%凝(-)葡萄球菌50.2%志贺菌属志贺菌属80.7%金葡菌14.7%肠球菌21.0%大肠埃希菌大肠埃希菌16.7%大肠埃希菌大肠埃希菌11.5%不动杆菌12.8%克雷伯菌克雷伯菌8.2%铜绿假单孢菌9.5%金葡菌7.7%铜绿假单胞菌11.4%凝(-)葡萄球菌5.8%克雷伯菌克雷伯菌 8.9%克雷伯菌克雷伯菌5.7%汪复汪复, 等等. 中国感染与化中国感染与化疗杂志志. 2010;10(5):325-334. 肠杆菌科细菌在各类标本中占主肠杆菌科细菌在各类标本中占主山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院如果是血液、腹腔如果是血液、腹腔,胆道胆道,泌尿道、感泌尿道、感染时染时:经验性治疗首先要覆盖经验性治疗首先要覆盖:大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌如果是非长期如果是非长期ICU住院的住院的HAP时时:肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院革兰阴性细菌的耐药性革兰阴性细菌的耐药性山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院MDRMDR大多为大多为条件致病菌，革兰阴条件致病菌，革兰阴性杆菌性杆菌(GNR)(GNR)占较大比例，如肠占较大比例，如肠杆菌科中的杆菌科中的肺炎肺炎杆菌、大肠杆菌、杆菌、大肠杆菌、阴沟杆菌、粘质沙雷菌、枸橼酸阴沟杆菌、粘质沙雷菌、枸橼酸菌属、志贺菌属、沙门菌属等，菌属、志贺菌属、沙门菌属等，以及绿脓杆菌、不动杆菌属、流以及绿脓杆菌、不动杆菌属、流感杆菌等。感杆菌等。 山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院细菌耐药性细菌耐药性天然耐药天然耐药 某个细菌种的本身的特性某个细菌种的本身的特性, , 即针对抗生素所表现即针对抗生素所表现出的正常的出的正常的, ,确定的野生表型确定的野生表型 如如: : 奇异变形菌耐受四环素、呋喃妥因、和多粘奇异变形菌耐受四环素、呋喃妥因、和多粘菌素，腐生葡萄球菌耐受磷霉素菌素，腐生葡萄球菌耐受磷霉素 获得性耐药获得性耐药 一种菌的某些菌株所具有的特性由于发生了一些变一种菌的某些菌株所具有的特性由于发生了一些变化而出现异常的结果化而出现异常的结果 如：葡萄球菌由于如：葡萄球菌由于PBPPBP结构的改变而对结构的改变而对 - -内酰胺类内酰胺类抗生素耐药抗生素耐药山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院细菌耐药性细菌耐药性交叉耐药交叉耐药 一种耐药机理可影响到一种耐药机理可影响到同一类抗生素同一类抗生素 如：庆大霉素耐药的葡萄球菌也耐受所有如：庆大霉素耐药的葡萄球菌也耐受所有氨基糖甙氨基糖甙类抗生素类抗生素协同耐药协同耐药 一种耐药机理可影响到一种耐药机理可影响到另一类抗生素另一类抗生素 如：肠杆菌科细菌耐如：肠杆菌科细菌耐 - -内酰胺类抗生素，同时也耐内酰胺类抗生素，同时也耐受氨基糖甙类抗生素受氨基糖甙类抗生素山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院 细菌耐药产生的机制细菌耐药产生的机制对抗生素通透性下降对抗生素通透性下降产生产生 - -内酰胺内酰胺酶酶作用部位发生变化作用部位发生变化抗生素泵出增加抗生素泵出增加PBP山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院 - -内酰胺类抗生素的耐药机制内酰胺类抗生素的耐药机制产生产生 - -内酰胺酶内酰胺酶(80%)(80%)PBPsPBPs亲和力改变亲和力改变(8%)(8%)外膜通透性改变外膜通透性改变(12%)(12%)山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院细菌吸附于惰性物体如生物医学材料细菌吸附于惰性物体如生物医学材料或机体粘膜表面后，分泌多糖基质、或机体粘膜表面后，分泌多糖基质、纤维蛋白、脂蛋白等多糖蛋白复合物，纤维蛋白、脂蛋白等多糖蛋白复合物，使细菌相互粘连并将自身克隆聚集缠使细菌相互粘连并将自身克隆聚集缠绕其中形成膜状物。绕其中形成膜状物。细菌生物被膜（细菌生物被膜（bacterial biofilm）山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院细菌产生耐药的本领是惊人的细菌产生耐药的本领是惊人的天然耐药：嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药：嗜麦芽窄食单胞菌碳青霉烯耐药碳青霉烯耐药 继发耐药：继发耐药： 基因突变：如基因突变：如gryAgryA突变导致喹诺酮类耐药突变导致喹诺酮类耐药 质粒介导：可以从同种、异种细菌获得耐药质粒介导：可以从同种、异种细菌获得耐药 质粒，甚至从环境种获得游离耐药质粒质粒，甚至从环境种获得游离耐药质粒 山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院抗感染药物应用与细菌耐药抗感染药物应用与细菌耐药山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院国内外大肠杆菌对环丙沙星耐药率的变化国内外大肠杆菌对环丙沙星耐药率的变化国家或地区国家或地区国家或地区国家或地区年代与频率年代与频率年代与频率年代与频率北京北京北京北京1993199319931993：3.33.33.33.31996199619961996：585858581998199819981998：62.862.862.862.8上海上海上海上海1996199619961996：565656561998199819981998：56.156.156.156.1武汉武汉武汉武汉1996199619961996：434343431999199919991999：53.053.053.053.0广州广州广州广州1999199919991999：79.879.879.879.8美国、英国、加拿大美国、英国、加拿大美国、英国、加拿大美国、英国、加拿大1996:1996:1996:1996:0%0%0%0%1.01.01.01.0北欧、中欧、南欧北欧、中欧、南欧北欧、中欧、南欧北欧、中欧、南欧 1998199819981998：0.20.20.20.20.140.140.140.14 山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院为什么细菌对喹诺酮耐药在我国发展为什么细菌对喹诺酮耐药在我国发展 的如此迅速的如此迅速，其确切原因尚未清楚，其确切原因尚未清楚， 除临床原因外，是否在饲养供人食用除临床原因外，是否在饲养供人食用 的动物时滥用了喹诺酮类药物？很值的动物时滥用了喹诺酮类药物？很值 得追究得追究山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院各国批准畜牧业使用的喹诺酮类药物各国批准畜牧业使用的喹诺酮类药物国家国家国家国家喹诺酮种类喹诺酮种类喹诺酮种类喹诺酮种类中国中国中国中国恩诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星、培氟恩诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星、培氟恩诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星、培氟恩诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星、培氟沙星、洛美沙星沙星、洛美沙星沙星、洛美沙星沙星、洛美沙星日本日本日本日本恩诺沙星、氧氟沙星、达诺沙星、二氧沙星、恩诺沙星、氧氟沙星、达诺沙星、二氧沙星、恩诺沙星、氧氟沙星、达诺沙星、二氧沙星、恩诺沙星、氧氟沙星、达诺沙星、二氧沙星、欧共体欧共体欧共体欧共体恩诺沙星、达诺沙星、二氧沙星、沙拉沙星恩诺沙星、达诺沙星、二氧沙星、沙拉沙星恩诺沙星、达诺沙星、二氧沙星、沙拉沙星恩诺沙星、达诺沙星、二氧沙星、沙拉沙星美国美国美国美国二氧沙星、沙拉沙星二氧沙星、沙拉沙星二氧沙星、沙拉沙星二氧沙星、沙拉沙星山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院Co-Resistance Among Methicillin-Resistant S. aureus (MRSA) from Nosocomial Infections Among Intensive Care Unit Patients, 1992-2003* pMIC40-50%山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院细菌学治疗失败：细菌学治疗失败：63% 临床治愈临床治愈临床的症状与体症消退缓慢临床的症状与体症消退缓慢增加临床并发症的危险增加临床并发症的危险耐药菌的产生耐药菌的产生耐药菌的传播耐药菌的传播敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌不规范的给药方式意味着不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗不足量抗生素治疗耐药菌持续存在并耐药菌持续存在并繁殖繁殖不规范的给药方式不规范的给药方式-不足量抗生素治疗的结果不足量抗生素治疗的结果Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMICMICMICAUCAUCMICMIC主要参数主要参数 T TMIC,MIC, PAE, PAET1/2 T1/2 AUC/MICAUC/MIC浓度依赖性浓度依赖性山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院抗生素干预策略抗生素干预策略 抗生素替换（抗生素替换（SubstitutionSubstitution） 抗生素轮换或循环抗生素轮换或循环(Rotation or Cycling)(Rotation or Cycling) 多样化用药多样化用药(Diversity or Mixing)(Diversity or Mixing) 个体化用药（个体化用药（personal)personal)山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院治疗策略治疗策略降阶梯治疗降阶梯治疗序贯治疗序贯治疗轮换治疗轮换治疗循环用药循环用药根据根据PK/PDPK/PD选择抗菌药物治疗选择抗菌药物治疗个体化治疗个体化治疗优化抗菌治疗优化抗菌治疗山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院早期经验治疗早期经验治疗尽快目标治疗尽快目标治疗山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院RightDrug,Rightdosage,Rightduration,forRightPatients，attheRightTime! 最高境界最高境界(5R)山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院应该牢记的几句话：应该牢记的几句话：正确诊断医院感染是治疗中贯穿始终正确诊断医院感染是治疗中贯穿始终的问题的问题我们是治人，不是只治细菌我们是治人，不是只治细菌没有最好的抗生素，只有最合适的抗没有最好的抗生素，只有最合适的抗生素生素山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院人与细菌人与细菌山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院 细菌作为一简单的生命形式已在细菌作为一简单的生命形式已在地球生存数十亿年，而人类在地球生存数十亿年，而人类在地区生存最早的证据距今不过地区生存最早的证据距今不过数百万年数百万年 最古老的细菌化石最古老的细菌化石最古老的细菌化石最古老的细菌化石非洲非洲非洲非洲 南部的单独曙细菌化石，距今已南部的单独曙细菌化石，距今已南部的单独曙细菌化石，距今已南部的单独曙细菌化石，距今已 有有有有32323232亿年之久亿年之久亿年之久亿年之久 南非的南方古猿生活在距今南非的南方古猿生活在距今南非的南方古猿生活在距今南非的南方古猿生活在距今420420420420万万万万 100100100100万年前，能直立行走，是最万年前，能直立行走，是最万年前，能直立行走，是最万年前，能直立行走，是最 早阶段的原始人类早阶段的原始人类早阶段的原始人类早阶段的原始人类山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院细菌的适应能力和繁殖力细菌是一种单细胞生物，对环境变化的适应能细菌是一种单细胞生物，对环境变化的适应能力非常强力非常强2007年美国科学家报告在南极冰川下发现细菌年美国科学家报告在南极冰川下发现细菌美国国家科学院院刊美国国家科学院院刊（PNAS,2007:13455-13460）极端嗜热菌（极端嗜热菌（themophiles）:能生长在能生长在90以上的高温环以上的高温环境。德国的斯梯特（境。德国的斯梯特（K.Stetter）研究组在意大利海底发现）研究组在意大利海底发现的一族古细菌，能生活在的一族古细菌，能生活在110以上高温中，最适生长温度以上高温中，最适生长温度为为98，降至，降至84即停止生长；美国的即停止生长；美国的J.A.Baross发现一发现一些从火山口中分离的细菌可以生活在些从火山口中分离的细菌可以生活在250的环境中。的环境中。细菌的繁殖能力很强，大肠杆菌的繁殖周期大细菌的繁殖能力很强，大肠杆菌的繁殖周期大约为约为20分钟分钟山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院微生态是人体的有机组成部分人体正常菌群种类人体正常菌群种类500500余余种种数量数量100100万亿个万亿个（人体体（人体体细胞仅细胞仅1010万亿个万亿个）平均重约平均重约1.5kg1.5kg，相当于相当于肝脏的重量肝脏的重量99.999.9是以双歧杆菌和是以双歧杆菌和类杆菌为主的专性厌氧类杆菌为主的专性厌氧菌菌0.10.1是以肠杆菌为主的是以肠杆菌为主的间性厌氧菌间性厌氧菌 1g10g20g20g1000g(80%)200g20g山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院细菌在自然界的存在细菌在自然界的存在是必要的和有益的是必要的和有益的生长在大豆根部的根瘤菌能起生长在大豆根部的根瘤菌能起到固定空气中的氮，制造氮肥到固定空气中的氮，制造氮肥的作用的作用山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院细菌对维持人的生命也是必需的细菌对维持人的生命也是必需的人体正常寄生细菌的总数人体正常寄生细菌的总数100100万亿，远远超过细胞万亿，远远超过细胞总，其重量可达总，其重量可达1.72kg1.72kg 肠道大肠杆菌：合成维生素肠道大肠杆菌：合成维生素K K 肠道厌氧菌：双岐杆菌能合成维生素肠道厌氧菌：双岐杆菌能合成维生素B1B1、B2B2、B6B6、 B12B12和叶酸等，降低肠腔和叶酸等，降低肠腔pHpH值，抑制致癌物或辅致癌值，抑制致癌物或辅致癌 物的形成，转化某些致癌物成非致癌物质，激活巨噬物的形成，转化某些致癌物成非致癌物质，激活巨噬 细胞等增强免疫功能细胞等增强免疫功能 体表、上呼吸道正常寄生菌有阻碍致病菌生长的作用体表、上呼吸道正常寄生菌有阻碍致病菌生长的作用山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院正常菌群正常菌群降低胆固醇降低胆固醇抗衰老抗衰老降血氨降血氨定植抗力定植抗力肠道屏障肠道屏障免疫调节免疫调节营养营养正常菌群对机体的重要作用正常菌群对机体的重要作用山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院微生态学微生态学微生态学微生态学：近：近2020年来发展起来的研究人年来发展起来的研究人体微生态平衡的一门新兴的生命学科体微生态平衡的一门新兴的生命学科微生态学：由微生态学：由德国德国RUSHRUSH博士博士于于19771977年提年提出出定义：定义：是研究人类、动物和植物与自身是研究人类、动物和植物与自身定居的正常微生物群相互依赖、相互制定居的正常微生物群相互依赖、相互制约的客观关系的科学约的客观关系的科学山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院细菌与人类同样是自然界正常存在的细菌与人类同样是自然界正常存在的生物，与其他高级生物相比，其适应生物，与其他高级生物相比，其适应环境变化的能力更强，环境变化的能力更强，人类不可能也人类不可能也没必要将细菌赶尽杀绝。没必要将细菌赶尽杀绝。相反人类自己只有老老实实与自然界相反人类自己只有老老实实与自然界其他生物（动、植物）其他生物（动、植物）和谐相处才能和谐相处才能得以繁衍生息。得以繁衍生息。山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院从理论上讲，细菌产生耐药是必然的，永从理论上讲，细菌产生耐药是必然的，永恒的；恒的；人类应用抗感染药物是相对的暂时的。在人类应用抗感染药物是相对的暂时的。在无抗感染药物存在的时代人类患感染并不无抗感染药物存在的时代人类患感染并不是全部走向死亡。是全部走向死亡。在抗感染药物繁多、杀菌能力不断增强的在抗感染药物繁多、杀菌能力不断增强的今天，今天，多药耐药细菌引起的感染仍是临床多药耐药细菌引起的感染仍是临床未解决的问题未解决的问题山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院感染药物后时代感染药物后时代 提高免疫能力帮助机体战胜感染提高免疫能力帮助机体战胜感染 疫苗：疫苗： 流感疫苗流感疫苗 肺炎链球菌多糖疫苗（纽莫法肺炎链球菌多糖疫苗（纽莫法2323） B B型流感嗜血杆菌结合疫苗型流感嗜血杆菌结合疫苗山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院和谐的含义和谐的含义人与自然和谐人与自然和谐人与社会要和谐人与社会要和谐人与人要和谐人与人要和谐人与微生物也要和谐人与微生物也要和谐山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院