肺炎及肺炎合并心衰肺炎及肺炎合并心衰一、肺炎的定义 肺炎是指不同病原体或其他因素（如吸肺炎是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应）等所引起的肺部入羊水、油类或过敏反应）等所引起的肺部炎症。主要临床表现为发热、咳嗽、气促、炎症。主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性中细湿啰音。呼吸困难和肺部固定性中细湿啰音。二、肺炎的分类二、肺炎的分类 1、病理分类、病理分类病理分类病理分类大叶性肺炎大叶性肺炎支气管肺炎支气管肺炎间质性肺炎间质性肺炎2、病因分类、病因分类 病毒性肺炎（病毒性肺炎（RSV、ADV等）、细菌性肺炎、等）、细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌/原虫性肺炎、原虫性肺炎、非感染性肺炎（吸入性、坠积性、嗜酸性粒非感染性肺炎（吸入性、坠积性、嗜酸性粒细胞性）等。细胞性）等。 3、病程分类病程分类 急性肺炎：病程急性肺炎：病程3月月4、病情分类病情分类轻症：除呼吸系统外，其他系统仅轻微轻症：除呼吸系统外，其他系统仅轻微受累，无全身中毒症状；受累，无全身中毒症状；重症：除呼吸系统外，其他系统也受累，重症：除呼吸系统外，其他系统也受累，出现其他系统表现，全身中毒症状明显，甚出现其他系统表现，全身中毒症状明显，甚至危及生命。至危及生命。5、临床表现典型与否临床表现典型与否 典型肺炎典型肺炎非典型肺炎（肺炎支原体、衣原体、军团非典型肺炎（肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒性肺炎等）菌、病毒性肺炎等） 6、发生肺炎的地区进行分类发生肺炎的地区进行分类社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP）:指无明显免疫指无明显免疫抑制患儿在院外或住院抑制患儿在院外或住院48小时内发生的肺小时内发生的肺炎。炎。院内获得性肺炎（院内获得性肺炎（HAP）:指住院指住院48小时小时后发生的肺炎。后发生的肺炎。三、支气管肺炎的病理改变三、支气管肺炎的病理改变病理变化以肺组织充血、水肿、炎性细胞侵病理变化以肺组织充血、水肿、炎性细胞侵润为主。肺泡内充满渗出物，经肺泡壁通道润为主。肺泡内充满渗出物，经肺泡壁通道孔向周围组织蔓延，呈点片状炎症病灶。病孔向周围组织蔓延，呈点片状炎症病灶。病灶融合成片，可累及多个肺小叶或更为广泛。灶融合成片，可累及多个肺小叶或更为广泛。当小支气管、毛细支气管发生炎症时，可导当小支气管、毛细支气管发生炎症时，可导致管腔部分或完全阻塞而引起肺气肿或肺不致管腔部分或完全阻塞而引起肺气肿或肺不张。张。四、病理生理主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变。1、呼吸功能不全肺组织充血、水肿肺组织充血、水肿肺泡内充满渗出物肺泡内充满渗出物肺通气、换气功能肺通气、换气功能障碍障碍缺缺o2、co2潴留2、酸碱平衡失调及电解质紊乱缺缺o2无氧酵解增强无氧酵解增强代谢性酸中毒代谢性酸中毒Co2潴留潴留呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒缺缺o2、co2潴留潴留肾小动脉痉挛肾小动脉痉挛水、钠潴留水、钠潴留3、循环障碍心肌受损、心肌受损、心肌炎心肌炎肺动脉收缩、肺动脉收缩、右心负荷右心负荷增加增加缺缺o2心力衰竭、心力衰竭、微循环障微循环障碍、碍、DIC等等病原体、毒素病原体、毒素4、神经系统严重缺严重缺o2、co2潴留潴留血、脑脊液血、脑脊液pH值降低、脑值降低、脑血管扩张、血流减慢、血管扩张、血流减慢、血管通透性增加血管通透性增加脑水肿脑水肿5、胃肠功能紊乱低氧血症、低氧血症、病原体毒素病原体毒素胃肠道粘膜糜烂、胃肠道粘膜糜烂、出血，上皮细出血，上皮细胞坏死脱落胞坏死脱落呕吐、腹泻、呕吐、腹泻、消化道出血消化道出血五、X线表现早期肺纹理增强，透光度减低；以后两肺下野、中内带出现大小不等的点状或小斑片状影。六、临床表现六、临床表现1、主要症状主要症状发热：热型不定，多为不规则热，也可发热：热型不定，多为不规则热，也可为弛张热或稽留热。注意：新生儿、重度营为弛张热或稽留热。注意：新生儿、重度营养不良患儿可不升或低于正常。养不良患儿可不升或低于正常。咳嗽：咳嗽：较频繁，早期为刺激性干咳，极期咳嗽反而较频繁，早期为刺激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰。减轻，恢复期咳嗽有痰。气促气促全身症全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁不安，腹泻状：精神不振、食欲减退、烦躁不安，腹泻或呕吐。或呕吐。临床表现2、体征、体征呼吸增快：呼吸增快：40-80次次/分分,可见鼻扇可见鼻扇及三凹征；及三凹征；发绀：口周、鼻唇沟指趾端发绀：口周、鼻唇沟指趾端发绀，轻症患儿可无发绀；发绀，轻症患儿可无发绀；肺部啰音：肺部啰音：早期不明显，以后可闻及固定的中细湿罗音，早期不明显，以后可闻及固定的中细湿罗音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更为明显。末更为明显。临床表现3、重症肺炎的表现：重症肺炎由于严重的缺、重症肺炎的表现：重症肺炎由于严重的缺氧及毒血症，除呼吸系统改变外，可发生循氧及毒血症，除呼吸系统改变外，可发生循环、神经和消化系统功能障碍。（心肌炎、环、神经和消化系统功能障碍。（心肌炎、心力衰竭、中毒性脑病、食欲减退、呕吐、心力衰竭、中毒性脑病、食欲减退、呕吐、腹泻及中毒性肠麻痹等）腹泻及中毒性肠麻痹等） 七、体格检查体温精神状态（注意有无烦躁不安、精神萎靡、食欲不振、反应差，有无口吐泡沫）有无鼻扇及三凹征、发绀呼吸节律、频率、幅度肺部是否有固定的中细湿罗音（背部两侧下背部两侧下方及脊柱两旁方及脊柱两旁）心脏（心律、心率、心音）八、诊断1、临床症状（发热、咳嗽、气促、发绀）2、肺部体征（固定的中细湿罗音）3、胸部X线检查（点状、斑片状阴影）九、肺炎的治疗原则为控制感染、改善通气功能、对症治原则为控制感染、改善通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。疗、防止和治疗并发症。 一般治疗及护理；一般治疗及护理；抗感染治疗：明确为细菌感染或病毒感抗感染治疗：明确为细菌感染或病毒感染继发细菌感染者应使用抗生素。染继发细菌感染者应使用抗生素。抗生素选用原则：根据病原菌选用敏感抗生素选用原则：根据病原菌选用敏感药物，选用药物应在肺组织中有较高浓度；药物，选用药物应在肺组织中有较高浓度；早期、足量、足疗程使用；重症患儿宜静早期、足量、足疗程使用；重症患儿宜静脉联合用药。脉联合用药。用药时间：一般应持续至用药时间：一般应持续至体温正常后体温正常后5-7天，症状、体征消失候天，症状、体征消失候3天天停药。支原体肺炎至少使用抗菌药物停药。支原体肺炎至少使用抗菌药物2-3周。周。对症治疗对症治疗氧疗：有缺氧表现者予氧疗。鼻导管氧疗：有缺氧表现者予氧疗。鼻导管(0.5-1L/min)，氧浓度不超过，氧浓度不超过40%；面罩；面罩给氧（给氧（2-4L/min），氧浓度为），氧浓度为50-60%。气道管理：及时清除鼻痂、鼻腔分泌物气道管理：及时清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，以保持呼吸道通畅，改善通气功和吸痰，以保持呼吸道通畅，改善通气功能。气道湿化非常重要，有利于痰液排除。能。气道湿化非常重要，有利于痰液排除。腹胀的治疗；低钾血症者，应补充钾盐。腹胀的治疗；低钾血症者，应补充钾盐。中毒性肠麻痹时，应禁食和胃肠减压，也中毒性肠麻痹时，应禁食和胃肠减压，也可使用酚妥拉明。可使用酚妥拉明。 糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素可减少炎症渗出，解除支气管痉糖皮质激素可减少炎症渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性和微循环降低颅内压。挛，改善血管通透性和微循环降低颅内压。使用指征：严重喘憋或呼吸衰竭；全身中毒使用指征：严重喘憋或呼吸衰竭；全身中毒症状重；合并感染中毒性休克；出现脑水肿。症状重；合并感染中毒性休克；出现脑水肿。如：琥珀酸氢化可的松如：琥珀酸氢化可的松5-10mg/kg.d,地塞米地塞米松松0.1-0.3mg/kg.d静滴，静滴，3-5天。天。十、特殊类型的肺炎1、毛细支气管炎2、支原体肺炎毛细支气管炎1、为首次发作的喘憋；2、发作季节：北方以冬春季，南方以春夏或夏秋季多见；3、多见于2岁以内的婴幼儿，尤其是2-6月；4、干咳、喘憋，轻微发热或不发热；5、呼吸急促、鼻翼扇动，发绀、三凹征明显。肺部叩诊呈过清音，听诊有哮鸣音及细湿罗音；6、发作严重时，易并发心力衰竭、呼吸衰竭及胃肠道出血；7、胸部X线检查可见支气管周围炎或斑片影，肺气肿。8、血中RSV-IgM阳性，或鼻咽分泌物中检出RSV抗原或核酸。支原体肺炎1、多见于年长儿，也可见于婴幼儿。2、发热，热程1-3周。刺激性干咳，可似百日咳样咳嗽，夜间剧咳，痰少而粘稠。婴幼儿起病急，可喘憋及呼吸困难。3、年长儿肺部体征多不明显，婴幼儿肺部可闻及哮鸣音及湿罗音。4、部分患儿有肺外表现，如心肌炎、心包炎、血小板减少、脑膜炎、肝炎、胰腺炎、脾大、皮疹、格林-巴利综合征、消化道出血等。5、血清MP-IgM阳性。6、胸部X线表现：a、肺门阴影增浓；b、支气管肺炎样改变；c、间质性肺炎；d、均一的实变影 左侧胸腔积液十一、肺炎合并心衰的表现十一、肺炎合并心衰的表现 呼吸突然增快呼吸突然增快60次次/分。分。心率突然心率突然180次次/分；分；突然极度烦躁不安，明显发绀突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发绀，指（趾）甲微血管再充，面色苍白或发绀，指（趾）甲微血管再充盈时间延长。以上三相不能用发热、肺炎本盈时间延长。以上三相不能用发热、肺炎本身及合并症来解释者。身及合并症来解释者。心音低钝、奔马律，心音低钝、奔马律，颈静脉怒张。颈静脉怒张。肝脏迅速增大肝脏迅速增大尿少或无尿，尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿。具备前五项即可诊断肺眼睑或双下肢水肿。具备前五项即可诊断肺炎合并心力衰竭。炎合并心力衰竭。十二、肺炎合并心衰的治疗处理十二、肺炎合并心衰的治疗处理休息、镇静，尽力避免患儿烦躁、哭闹，必要时可适当应用10%水合氯醛、苯巴比妥等镇静剂；吸氧：有气急、发绀者及时吸氧。应用强心剂：首选毛花甙丙（西地兰）饱和量，2岁以下0.030.04mg/kg，2岁以上0.020.03mg/kg，分次给予。首次给饱和量的1/2，余量分2次，每隔46h用1/4，即总量分3次给完。药物加在静脉点滴的小壶中滴注。维持量为总量的1/3，每日12次。当有心肌炎存在时，洋地黄类药物应慎用，剂量要偏小。使用洋地黄类药物时，尚需了解该药的注意事项，以防止洋地黄中毒。利尿剂的使用：当使用洋地黄类药物而心衰仍未完全控制，或伴有显著水肿者，宜加用利尿剂。急性心功能不全或肺水肿者，应选用速效利尿剂如呋塞米（速尿）每次1mg/kg，静脉注射。血管扩张剂的使用：主要降低小动脉的阻力，扩张静脉系统，可减轻心脏前后负荷。酚妥拉明每次0.30.5mg/kg，用5%10%葡萄糖溶液稀释后静脉滴注。