小儿肺炎小儿肺炎概述 l肺炎系由不同病原体或其他因素所致之肺部炎症。以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定的湿罗音为共同临床表现。 l最常见的一种呼吸道疾病，四季均易发生 l3岁以内的婴幼儿在冬、春季节患肺炎较多 l由细菌和病毒引起的肺炎最为多见 l目前可通过疫苗预防小儿肺炎 病程l小于1月者为急性l13月为迁延性l大于3月为慢性病因 l感染性肺炎（病毒性肺炎，细菌性肺炎，其他感染性肺炎）l非感染性肺炎（吸入性肺炎、坠积性肺炎）症状体征症状体征轻型支气管肺炎：1.发热：大多数较高，新生儿、重度营养不良患儿可不发热或体温不升。 2.咳嗽：开始为频繁的剌激性干咳，随之咽喉部出现痰鸣音，咳嗽时可伴有呕吐、呛奶，新生儿、早产儿表现为口吐白沫。3.呼吸表浅增快，鼻翼煽动，三凹征明显，部份患儿口周、指甲轻度发绀。肺部体征早期不明显或仅呼吸音粗糙，以后可闻固定的中、细湿罗音，叩诊多正常，若病灶融合，肺实变出现肺实变体征，如语颤增强，叩诊实音，听诊呼吸音减弱等。除呼吸道症状外，患儿可伴有精神萎靡，烦躁不安，食欲不振，哆嗦，腹泻等全身症状。重症肺炎 除轻症肺炎的表现加重外，持续高热全身中毒症状严重，且伴有其它脏器功能损害 1.呼吸系统症状：呼吸表浅、急促、呼吸系统症状：呼吸表浅、急促、每分钟可达每分钟可达40-80次以上，鼻翼扇动，次以上，鼻翼扇动，有三凹征，呼气呻吟，颜面部及四有三凹征，呼气呻吟，颜面部及四肢末端明显紫绀，甚者面色苍白或肢末端明显紫绀，甚者面色苍白或青灰。两青灰。两 肺可闻及密集的细湿罗音。肺可闻及密集的细湿罗音。 2.循环系统症状：婴儿肺炎时常伴有循环系统症状：婴儿肺炎时常伴有心功能不全。心功能不全。 3.神经系统症状： (1)烦躁、嗜睡、凝视、斜视、眼球上窜。 (2)昏睡，甚致昏迷、惊厥。 (3)球结膜水肿。 (4)瞳孔改变，对光反应迟钝或消失。 (5)呼吸节律不整。 (6)前囟门膨胀，有脑膜剌激征，脑脊液除压力增高外，其他均正常称为中毒性脑病，严重者颅压更高，可出现脑疝。 4.消化系统症状：患儿食欲下降、呕吐、腹泻、腹胀，严重者呕吐物为咖啡色或便血，肠鸣音消失，中毒性肠麻痹，以及中毒性肝炎。 5.可出现代谢性酸中毒，呼吸性酸中毒等，也可出现混合性酸中毒 并发症 小儿肺炎只要及时发现和有效的治疗，病儿可很快康复。但重症易出现下列并发症，如不及时治疗，预后不良 。 心肌炎和心力衰竭 心肌炎心肌炎 发病时前者表现面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图示ST段下移和T波低平、倒置。 心力衰竭表现为心力衰竭表现为 1.呼吸突然加快大于60次/分，2.心率突然加快大于180次/分，3.骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，指趾甲微血管充盈时间长，4.心音低钝，奔马律，颈静脉怒张,5.肝脏迅速增大,6.尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿，具有前5项即可诊断为心力衰竭，重症革兰氏阴性菌肺炎还可发生微循环障碍。呼吸衰竭 小儿烦躁不安，呼吸困难和紫绀，呼吸早期加快，重时减慢，有呻吟呼吸和呼吸节律改变。重危时心率加快或减慢，并可出现昏迷和抽搐 脓气胸 金黄色葡萄球菌肺炎时，易发生脓气胸。此时，高热持续不退或体温下降后又再度上升，咳嗽频繁，呼吸急促，不能干卧，一侧胸廓饱满。 缺氧性脑病 肺炎呼吸困难缺氧重时，小儿呕吐、头痛、嗜睡或烦躁不安，继之昏迷惊厥。脑病发病较急，来势凶猛，病情险恶，往往与多种并发症交错出现，相互影响，使病情变得更为复杂，病死率高。 中毒性休克 体温骤升达4041或骤降，寒战、面色灰白、烦躁或昏迷、多汗、皮肤呈大理石花样改变，血压下降或测不出，同时出现多脏器功能改变，症状凶险。 中毒性肠麻痹 表现为高度腹胀、呕吐、便秘和肛管不排气。腹胀压迫心脏和肺脏，使呼吸困难更严重。此时，面包苍白发灰，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音消失，呕吐物可呈咖啡色或粪便样物，x线检查发现肠管扩张，壁变薄膈肌上升，肠腔内出现气液平面。此外，小儿肺炎还可以并发肺不张，肺气肿，肺大泡，支气管扩张症等，所以小儿肺炎既为一常见病，又为一危症，故家长不可不注意预防和护理。诊断 典型支气管肺炎一般有发热、咳嗽、气促或呼吸困难，肺部有较固定的中细湿罗音，据此可诊断。X线拍片肺部可见片状影可确诊。确诊后，须判断病情轻重，有无并发症，并作病原学检查，以指导治疗。辅助检查 （1）(1)白细胞检查：细胞性肺炎时，白细胞总数增高，约为1520109/L。 重症金黄色葡萄球菌肺炎和流感杆菌肺炎，有时白细胞总数反而减低。病毒性肺炎的白细胞数正常或减少，淋巴数比例增加，中性粒细胞数无增高。 辅助检查（辅助检查（2）(2)C反应蛋白试验 在细菌性感染、败血症等此值上升，升高与感染的严重程度呈正比。 病毒及支原体感染时不增高。 (3)细胞病原学检查。 (4)病毒病原学检查。 (5)胸部X线检查。 鉴别诊断 支气管炎 全身症状较轻，一般无呼吸困难及缺氧症状，肺部可闻及干罗音及中粗湿罗音，不固定，常随咳嗽或体位的改变而消失。 急性粟粒型肺结核 患儿发病急骤者常伴有高热、寒战，全身不适、气促、发绀等全身中毒症状，酷似支气管炎，但肺部往往无明显体征，或有细湿罗音，散布于两肺，多在吸气末发现。X线表现也与支气管肺炎有相似之处。根据结核接触史，临床症状、结核菌素试验阳性、血沉增快、痰或洗胃液检到结核菌及X线的追踪观察的特点即可鉴别。 干酪性肺炎 病变大多在虚弱或抵抗力低下的患儿中产生，X线显示在一个肺段以至一叶肺的大部显示致密的实变，轮廓较模糊，通常可见到较为透亮的液化区域，甚至透光的空洞。结合病史、结核菌素试验等，易与支气管肺炎鉴别。 支气管异物 有异物吸入史，或有呛咳史。临床轻、重不一，病程长短不等。病程迁延有继发感染者可反复发烧、咳嗽、肺部可闻及湿罗音与肺炎相似，有时听诊闻及气管拍击音有助于诊断，但确诊靠纤维支气管镜检。 毛细支气管炎 与急性肺炎很相似，但该病以喘憋为主。两肺可闻广泛的哮鸣音及细湿罗音。重病患儿缺氧明显，X线仅显示两肺透光度增强，膈肌下降，呈一过性肺气肿改变，少数病儿有少许斑点状阴影。 小儿感冒 小儿肺炎起病急、病情重、进展快，是威胁小儿健康甚至生命的疾病。有时小儿肺炎又与小儿感冒的症状相似，容易混淆。因此，家长有必要掌握这两种小儿常见病的鉴别知识，以便及时发现小儿肺炎，及早医治。 鉴别它们并不太难，可从“一看、二听、三摸”入手。 一看：主要看四个方面 看咳嗽时呼吸是否困难。感冒引起的咳嗽一般较轻，痰少，不会引起呼吸困难。小儿肺炎大多有咳嗽、有痰、气喘、气促，且程度较重，常引起呼吸困难。呼吸困难表现为憋气，两侧鼻翼一张一张的，口唇发紫，提示病情严重，切不可拖延。 看精神状态。小儿感冒时，一般精神状态较好，能玩。小儿患肺炎时，精神状态不佳，常烦躁、哭闹不安，或昏睡、抽风等。 看饮食。小儿感冒，饮食尚正常，或吃东西、吃奶减少。但患肺炎时，饮食显著下降，不吃东西，不吃奶，常因憋气而哭闹不安。 看睡眠。小儿感冒时，睡眠尚正常，但患肺炎后，多睡易醒，爱哭闹；夜里有呼吸困难加重的趋势。 二听：听肺部是否有水泡音 由于小儿的胸壁薄，有时不用听诊器用耳朵听也能听到水泡音，所以家长可以在孩子安静或睡着时在孩子的脊柱两侧胸壁仔细倾听。肺炎患儿在吸气末期会听到“咕噜”、“咕噜”般的声音，称之为细小水泡音，这是肺部发炎的重要体征。小儿感冒一般不会有此种声音。 三摸：感觉胸部痰液的震动 小儿痰多时，有时把手放在前胸或背部，可以感觉痰随呼吸运动而震动。这是肺炎痰多的表现。而小儿感冒一般不会有明显的痰震。 治 疗 1、一般治疗、一般治疗 保持室内空气清新，室温以18-20为宜，相对湿度60%。保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物，变化体味，以利痰液排出。加强营养，饮食富含蛋白质和维生素，少量多餐，重症不能进食者，可给静脉营养。条件许可不同病原体患儿宜分室居住，以免交叉感染。2、病原治疗 （1）经肺穿刺研究资料证明,绝大多数重症肺炎是由细菌感染引起，或在病毒感染的基础上合并细菌感染，故需要用抗生素治疗。抗生素治疗：用于细菌性肺炎。首选青霉素510u/kg/日，分2次肌注或10-15u/kg/日，分2-3次静滴，至热退3天。头孢噻肟(凯福隆)50-100mg/kg/日，分2次静滴。轻者可选择口服抗生素如羟化氨苄西林(阿莫西林)50100mg/kg/日。弗莱莫星(羟氨苄青霉素)2550mg/kg/日，分23次。红霉素是治疗支原体肺炎的首选药物，可予3050mg/kg/日，分3-4次口服，或20-30mg/kg/日静滴。浓度0.5-1mg/ml。 (2)抗病毒治疗：利巴韦林(病毒唑)10-20mg/kg/日，分3次口服，或10-15mg/kg/日，分2次静滴，无环鸟苷1520mg/kg/日，分2次静滴，更昔洛韦510mg/kg/日，分2次静滴。 (3)对症处理对症处理 吸氧：有紫绀者予吸氧。缺氧明显时，可用头罩或面罩给氧，氧流量加大2-4L/min，氧浓度50-60%，呼吸衰竭，使用呼吸机。 镇咳：非那根0.5-1mg/L，口服或肌注。 化痰：氨溴索，糜蛋白酶雾化吸人。支气管解痉剂：喘憋严重者可选用，氨茶碱2-4mg/kg次，保证液体摄入量，有利痰液排出。 治疗心力衰竭：除镇静、给氧外，要增强心肌收缩力；减慢心率，增加心搏出量；减轻体内水钠潴留，以减轻心脏负荷。镇静：苯巴比妥 镇静用5mg/kg，肌注；强心：西地兰 30-40ug/kg(2岁以下儿) 20-30ug/kg(2岁以上儿) 这是指饱和量，先用饱和量的1/22/3量，6-8小时后用剩余量的1/2量，糖稀释后缓慢静推；利尿：呋塞米1-2mg/kg,生理盐水稀释后缓慢静推。腹胀的治疗：低钾血症者及时补钾，中毒性肠麻痹，应禁食、胃肠减压。感染性休克：654-2（山莨菪碱）抗休克 0.5mg/kg，注意心率；糖皮质激素脑水肿，中毒性脑病：降颅压，减轻脑细胞水肿，防止脑疝形成甘露醇 3-5ml/kg/次 新生儿3ml/kg/次呼吸衰竭：保持呼吸道通畅，给氧，呼吸机辅助呼吸，血气分析检查纠正水、电解质与酸碱平衡：酸中毒：SB 5ml/kg 新生儿2-3ml/kg，蒸馏水或糖水稀释，缓慢减量补碱 (4)糖皮质激素的应用 适用于中毒症状明显；严重喘憋；胸膜有渗出伴脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭时。常用地塞米松，每日23次，每次25mg，疗程35日。(5)并存症和并发症的治疗 对并存佝偻病、营养不良者，应给予相应治疗。并发脓胸、脓气胸应及时抽脓、排气。必要时胸腔闭式引流。(6)其他 胸腺肽免疫调节剂，并能增强抗生素作用；胸部理疗有促炎症消散的作用；维生素C，维生素E等氧自由基清除剂能清除氧自由基，有利于康复。呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎 简称合胞病毒（RSV）肺炎，是最常见的病毒性肺炎，可分为A,B两个亚型，我国以A亚型为主，本病多见于婴幼儿，尤其见于1岁以内小儿。临床上轻症患者发热、呼吸困难等症状不重。中、重症者有较明显的呼吸困难、喘憋、口唇发绀、鼻翼煽动及三凹征，发热可为低、中度发热和高热。肺部听诊多有中、细湿罗音。X线表现为双肺可见小点片状、斑片状阴影，肺气肿。外周血白细胞总数大多正常，治疗可采用更昔洛韦、干扰素。谢谢大家！谢谢大家！