重症颅脑外伤的呼吸监测与机械通气影响呼吸功能的因素颅脑损伤本身年龄合并伤继发损伤根底疾病状态其他原因气道阻塞：如痰液、呕吐物、血液等中枢性呼吸衰竭肺部病变：ALI、ARDS、神经源性肺水肿、感染等肺-脑相互影响颅脑损伤引起肺功能障碍脑对低氧血症、高碳酸血症的耐受性差肺功能障碍：低氧血症、高碳酸血症等进一步加重脑损伤，提高死亡率。维持呼吸功能的稳定是救治重症颅脑外伤的根底呼吸功能障碍的特点发生突然机制不同对呼吸支持的要求也不同如： 气道阻塞者：重点要求保持呼吸道畅通 中枢性呼衰者：呼吸机条件往往不高 肺部病变者：常需要较高的呼吸机条件有时间性阶段性特点呼吸管理要点严密监测保持呼吸道通畅、及时开放气道适当氧疗及时进行机械通气治疗加强呼吸道护理、防治并发症尤其是感染对机械通气的要求保持较高的氧分压过度通气降低颅内压呼吸监测临床：呼吸困难、呼吸频率、发绀等SPO2PaCO2PaO2呼吸功能：肺活量、潮气量、最大吸气负压等等机械通气适应症 PaO250mmHg 自主呼吸微弱、呼吸频率(RR)35次分 呼吸机参数的设置通气模式的选择 呼吸参数的调节 报警参数的设置及意义通气模式的选择控制通气或和辅助通气 间歇指令性通气(Intermittent Mandatory Ventilation IMV)同步间歇指令性通气(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation SIMV) 分钟指令性通气(Minute Mandatory Ventilation MMV ) 压力支持通气(Pressure Support Ventilation PSV) 通气模式的选择持续气道正压(Continuous Positive Ariway Pressure CPAP) 反比通气(Inversed Ratio Ventilation IRV)双水平正压通气(BiLevel Positive Airway Pressure BiPAP) 气道压力释放通气Airway Pressure Release Ventilation APRV 通气模式的选择压力控制通气Pressure Controlled Ventilation PCV 压力调节容积控制Pressure Regulated Volume Control PRVC 容积支持通气Volume Support Ventilation VSV 高频通气High Frequency Ventilation HFV 其他通气方式 控制通气或和辅助通气控制通气即机械控制通气CMV也称间歇正压通气(Intermittent Positive Pressure Ventilation IPPV)呼吸机按预调参数送气，病人不能控制呼吸机的任何参数，全部呼吸做功由呼吸机承担。主要用于没有自主呼吸的病人。控制通气或和辅助通气辅助通气那么由病人触发呼吸机通气，呼吸频率由病人控制，其他参数预先设置。呼吸机承担了大局部呼吸做功。用于有自主呼吸但呼吸较弱的病人。现在都采用两者结合的方法即辅助/控制A/C模式。按控制通气设置呼吸参数，实际的呼吸频率及分钟通气量取决于病人的自主呼吸频率。自主呼吸频率大于设置呼吸频率时，自主呼吸频率即为实际呼吸频率，反之设置呼吸频率为实际呼吸频率。 IMV和 SIMVIMV是一种控制通气和自主呼吸相结合的通气模式，在两次正压通气之间，允许病人自主呼吸；自主呼吸时呼吸机提供持续大流量气流。SIMV指机械送气是在病人的触发下进行的，这样可减少人机对抗。由于允许病人自主呼吸存在，有利于呼吸肌功能的段炼，常用于撤机过程中。 分钟指令性通气提出该模式的初衷是为了解决应用IMV进行脱机时，自主呼吸不稳的病人易产生通气缺乏的矛盾。MMV预调每分钟通气量，呼吸机监测计算自主呼吸的通气量，并与预置的值相比较，缺乏局部由机械通气来补充。因此分钟通气量可以完全由机控呼吸，也可以由自主呼吸到达，还可以通过两者相互配合完成 压力支持通气只作用于自主呼吸，吸气时呼吸机开始送气使气道压迅速上升到预置值，并维持这一水平。当自主吸气流速降低到最大吸气流速的25%或预置值时，停止送气，病人开始呼气。呼吸频率和吸呼比由病人决定，压力20 cmHO2时，大局部呼吸做功由病人自己完成，反之，呼吸机承担了大局部呼吸做功。和完全自主呼吸相比：获得相同潮气量时病人做功较少，相同的吸气强度获得较大的潮气量。常单独或和其他模式配合用于撤机 持续气道正压用于有自主呼吸的病人，起辅助呼吸作用。病人通过持续正压气流或启动按需活瓣系统进行吸气，正压气流大于病人吸气气流；同时对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气期的气道压均高于大气压 反比通气吸气时间长于呼气时间，IE=141。用于肺间质病变者，如ARDS。吸气时间延长可使气体分布更均匀；气体交换时间延长；气道峰压和平台压相应下降。呼气时间缩短产生作用，增加功能残气量，有利于萎陷的肺泡复张。故应用于中常能取得一定的效果。但与自主呼吸不能协调，气道平均压升高加重对心血管系统的抑制影响重要脏器的血供。因此使用时要慎重 双水平正压通气是新近开发出来的通气模式。通过调节上下两个压力水平和时间，可以产生多种常用通气方式，临床用途较广。自主呼吸和机控呼吸两者结合更加密切，在两个压力水平上均可进行自主呼吸 P1相当于吸气压力，T1相当于吸气时间，P2相当于PEEP，T2相当于呼气时间。双水平正压通气无自主呼吸时，假设P2=0 T1T2 ，为 PC-IRV ；假设P20那么为前面的根底上加PEEP 。自主呼吸时，假设P20P1=2 为CPAP；P2=0 T2较短时，为APRV。自主呼吸和机械通气的不同组合可产生许多模式 气道压力释放通气在CPAP的根底上，呼气端加上压力释放阀，周期性地使气道压力从CPAP水平降低至接近大气压水平。从而减少呼吸机相关性肺损伤。压力释放周期一般次分，释放时间10-15 ml/kg最大吸气负压(MIF) 20-25 cm H2O肺内分流10 ml/kgFiO20.4 PaCO225ml/cmH2O撤机的呼吸生理指标自主呼吸潮气量5 ml/kg ，深吸气量 10 ml/kgP(A-a)O2300 mmHg (FiO2=1.0)肺动脉血氧分压40mmHg静息分钟通气量10L/min呼吸频率35次分 撤机的方法直接撤机：直接撤离呼吸机，将细吸氧管插入气管导管内吸氧，观察一段时间，如符合指征即可拔管。主要用于全麻后及术后短时间机械辅助呼吸的病人 撤机的方法管吸氧：让病人脱离呼吸机，用管吸氧自主呼吸；以自主呼吸而不显疲劳为原那么，与机械通气相互交替。逐步延长自主呼吸时间，直至完全脱离呼吸机。脱机一般在白天进行，晚上让病人休息 撤机的方法：常用于病人的脱机，通过逐步降低的压力水平，使病人逐渐适应撤机过程。 ：由于该模式允许病人的自主呼吸存在，随着病情及自主呼吸的改善，即可逐渐减少机控呼吸的次数直至完全撤机。频率减至6次分左右时就可停用呼吸机，是常用的撤机方法之一 撤机的方法：自主呼吸改善，到达撤机标准时，逐渐减少压力水平：最近提出的自主呼吸摸式，由于能保证病人潮气量的根本恒定，并且可与互换。因此可以保证平安，是一种很有前景的撤机方式。 撤机的方法其他撤机方式：如并且以上几种方法也可配合使用如，等。对颅脑外伤的病人有时可采取强制方法脱机。