血流动力学监测血流动力学监测hemodynamic monitoring无创伤性血流动力学监测无创伤性血流动力学监测 Noninvasive hemodynamic monitoring创伤性血流动力学监测创伤性血流动力学监测 Invasive hemodynamic monitoring血流动力学参数的综合评估血流动力学参数的综合评估分析数值的连续性变化分析数值的连续性变化结合症状、体征综合判断结合症状、体征综合判断多项指标数值综合评估某一种功能状态多项指标数值综合评估某一种功能状态动脉压监测动脉压监测arterial blood pressure monitoring小儿与婴幼儿的血压小儿与婴幼儿的血压小儿小儿SBP80年龄年龄2婴幼儿婴幼儿SBP68月龄月龄2无创伤性测量法无创伤性测量法手动测压法手动测压法自动测压法自动测压法自动间断测压法自动间断测压法自动连续测压法自动连续测压法有创伤性测量法有创伤性测量法袖套袖套宽度宽度成人：上臂周径成人：上臂周径1/2 （1214 cm）小儿：上臂长度小儿：上臂长度2/3婴儿：儿：2.5 cm有创伤性测量法有创伤性测量法适应证适应证各类危重病人和复杂大手术及大出血的手术各类危重病人和复杂大手术及大出血的手术体外循环心内直视手术体外循环心内直视手术需行低温和控制性降压术的病人需行低温和控制性降压术的病人严重低血压、休克等需反复测量血压的病人严重低血压、休克等需反复测量血压的病人需反复采取动脉血样作血气分析等测量的病人需反复采取动脉血样作血气分析等测量的病人需用血管活性药物治疗的病人需用血管活性药物治疗的病人呼吸心跳停止后复苏的病人呼吸心跳停止后复苏的病人测压途径测压途径桡动脉桡动脉足背动脉足背动脉尺动脉尺动脉肱动脉肱动脉股动脉股动脉Allens test57秒：正常秒：正常815秒：可疑秒：可疑15秒：血供不足秒：血供不足阳性阳性动脉穿刺置管术动脉穿刺置管术直接穿刺置管术直接穿刺置管术动脉对穿置管术动脉对穿置管术桡动脉桡动脉足背动脉足背动脉动脉对穿置管术动脉对穿置管术1.去除动静脉留置导管的尾帽去除动静脉留置导管的尾帽2.常规动脉穿刺常规动脉穿刺3.见到穿刺针尾端有动脉血涌出后，继续进针直至针尾无见到穿刺针尾端有动脉血涌出后，继续进针直至针尾无血涌出血涌出4.拔除针芯，接拔除针芯，接5ml无菌注射器并保持一定负压无菌注射器并保持一定负压5.缓慢退针至动脉血通畅回流并将外套管轻轻置入动脉管缓慢退针至动脉血通畅回流并将外套管轻轻置入动脉管腔腔6.用力压迫外套管近端动脉，拔除注射器，并连接测压管用力压迫外套管近端动脉，拔除注射器，并连接测压管道道校零校零1、关闭动脉或静脉端三通。、关闭动脉或静脉端三通。2、将测压管道中的任何一处、将测压管道中的任何一处（三通）与大气相通。（三通）与大气相通。3、按下、按下“校零校零”。4、监护屏上压力数值显示、监护屏上压力数值显示“0”。5、关闭与大气相通的端口。、关闭与大气相通的端口。6、打开动脉或静脉端三通。、打开动脉或静脉端三通。注意事项注意事项直接测压所得直接测压所得BP比间接法高比间接法高5-20mmHg不同部位存在压力差不同部位存在压力差防凝血：肝素防凝血：肝素NS，1-2u/ml校正零点：换能器置于心脏水平（腋中校正零点：换能器置于心脏水平（腋中线第四肋间）线第四肋间） 定期校验测压仪定期校验测压仪从动脉留置导管抽血从动脉留置导管抽血1.先抽出先抽出12ml动脉血，并弃掉。动脉血，并弃掉。2.抽血后应将三通拨至抽血后应将三通拨至“三不通三不通”状态。状态。3.抽取动脉血样。抽取动脉血样。4.分别冲洗三通的抽血端及动脉端。分别冲洗三通的抽血端及动脉端。5.旋上肝素帽。旋上肝素帽。并发症并发症血栓形成，甚至有肢体缺血、坏死血栓形成，甚至有肢体缺血、坏死其他其他出血出血动脉瘤动脉瘤感染感染动静脉瘘等动静脉瘘等并发症防治措施并发症防治措施注意无菌操作注意无菌操作 减少动脉损伤减少动脉损伤经常用肝素冲洗经常用肝素冲洗 管针不宜太粗管针不宜太粗末梢循环欠佳时应拔除套管末梢循环欠佳时应拔除套管置时间不宜太长，小于置时间不宜太长，小于4天天中心静脉压监测中心静脉压监测central venous pressure monitoring中心静脉压中心静脉压CVP腔静脉与右房交界处的压力腔静脉与右房交界处的压力反映右心前负荷的指标反映右心前负荷的指标适应证适应证严重创伤、各类休克及急性循环衰竭严重创伤、各类休克及急性循环衰竭等危重病人等危重病人各类大、中手术，尤其心血管、颅脑各类大、中手术，尤其心血管、颅脑及腹部大手术病人及腹部大手术病人需长期输液或接受完全胃肠外营养治需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人疗的病人需接受大量、快速输血补液的病人需接受大量、快速输血补液的病人穿刺置管途径穿刺置管途径右颈内静脉右颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉颈外静脉颈外静脉注意事项注意事项判断导管进入静脉无误判断导管进入静脉无误 零点置于心脏水平零点置于心脏水平管道内必须无凝血和空气管道内必须无凝血和空气 严格无菌操作严格无菌操作动静脉穿刺置管期间的动静脉穿刺置管期间的护理护理1、输液、注药、抽血时要严格遵守无菌操作规程。、输液、注药、抽血时要严格遵守无菌操作规程。2、穿刺部位定期消毒换药。、穿刺部位定期消毒换药。3、妥善固定，防止导管脱出。、妥善固定，防止导管脱出。4、间断肝素冲洗，防止局部血栓形成和远端栓塞。、间断肝素冲洗，防止局部血栓形成和远端栓塞。5、测压时应将换能器置于右房水平并定期调零。、测压时应将换能器置于右房水平并定期调零。6、导管留置时间不宜过长。、导管留置时间不宜过长。7、如疑有导管源性感染，则宜拔出导管并剪取导管、如疑有导管源性感染，则宜拔出导管并剪取导管前端送细菌培养与药敏试验。前端送细菌培养与药敏试验。动静脉测压的转换动静脉测压的转换1.从动脉测压状态转向测量从动脉测压状态转向测量CVP时，应重新校零。时，应重新校零。2.从从CVP测压状态转向动脉压测量时，一般不需重测压状态转向动脉压测量时，一般不需重新校零。新校零。3.转换及测量过程中应遵循转换及测量过程中应遵循“先关再开先关再开”的原则。的原则。并发症与防治并发症与防治 感染：感染：发生率为发生率为2%-10%，注意无菌操作，尽量，注意无菌操作，尽量缩短留置时间，加强护理缩短留置时间，加强护理出血和血肿：出血和血肿：误穿动脉时易致血肿，注意定位，误穿动脉时易致血肿，注意定位，误穿后注意压迫误穿后注意压迫其它：其它：气栓，血栓，气胸，心包填塞及神经损伤气栓，血栓，气胸，心包填塞及神经损伤等，发生率虽不高，但严重。等，发生率虽不高，但严重。肺动脉压监测肺动脉压监测pulmonary arterial pressure monitoring肺动脉压肺动脉压 pulmonary arterial pressure肺小动脉楔压肺小动脉楔压 pulmonary arterial wedge pressure,PAWP肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压 pulmonary capillary wedge pressure,PCWP适应证适应证ARDS患者的诊治患者的诊治低血容量休克病人扩容监测低血容量休克病人扩容监测 指导与评价心血管活性药物的效果指导与评价心血管活性药物的效果估计急性心肌梗死患者的预后估计急性心肌梗死患者的预后区别心源性和非心源性肺水肿区别心源性和非心源性肺水肿禁忌症禁忌症绝对禁忌证绝对禁忌证三尖瓣或肺三尖瓣或肺A A瓣狭窄瓣狭窄右心房或右心室内肿块右心房或右心室内肿块法乐氏四联征法乐氏四联征相对禁忌证相对禁忌证严重心律失常严重心律失常 凝血障碍凝血障碍近期置起搏器者近期置起搏器者注意事项注意事项漂浮导管顶端置于左心房水平漂浮导管顶端置于左心房水平PAC最佳嵌入部位为肺最佳嵌入部位为肺A较大分支较大分支呼吸和机械通气对呼吸和机械通气对PAWP测定有影响测定有影响注意导管的维护注意导管的维护使用使用CMV时：时：Wedge pressure 的的测量必须在测量必须在呼气期呼气期，而，而呼呼气末期气末期发生在发生在曲曲线的线的最低点最低点自自主主呼吸呼吸时：时：Wedge pressure 的的测测量必量必须须在呼在呼气气末期末期，而而呼呼气气末期末期发发生在曲生在曲线线的的最高最高点点并发症并发症心律失常心律失常气囊破裂气囊破裂血栓形成和栓塞血栓形成和栓塞肺栓塞肺栓塞导管扭曲、打结和折断导管扭曲、打结和折断肺出血和肺动脉破裂肺出血和肺动脉破裂感染感染心排出量监测心排出量监测cardiac output monitoring无创伤性心排出量监测无创伤性心排出量监测心阻抗血流图心阻抗血流图多普勒心排出量监测多普勒心排出量监测有创伤性心排出量监测有创伤性心排出量监测染料稀释法染料稀释法热稀释法热稀释法循环功能的判断循环功能的判断低血容量的判断低血容量的判断HRBPCVPPWCP尿量尿量临床症状、体征临床症状、体征CVP PAWP MAP原因判断原因判断 处理原则处理原则低低低低低低 血容量严重不足血容量严重不足 充分补液充分补液低低正常低低正常 血容量不足血容量不足 适当补液适当补液高高低心功能不全或血容量相对过多给正性肌力药物，高高低心功能不全或血容量相对过多给正性肌力药物， 纠酸、血管扩张剂纠酸、血管扩张剂高高正常高高正常 容量血管过度收缩容量血管过度收缩 扩张血管扩张血管正常正常低心功能不全或血容量不足正常正常低心功能不全或血容量不足 补液试验补液试验