乳腺影像现状乳腺影像现状及影像诊断规范及影像诊断规范 20132013年年年年9 9月月月月1616日日日日u 乳腺影像检查的应用及进展乳腺影像检查的应用及进展 u 规范乳腺影像报告规范乳腺影像报告一一 、乳腺影像检查的应用及进展乳腺影像检查的应用及进展 1、 乳线乳线X线摄影：线摄影： 临床应用及优缺点：临床应用及优缺点：临床应用及优缺点：临床应用及优缺点： 乳腺癌筛查最有效的方法（假阳性率乳腺癌筛查最有效的方法（假阳性率乳腺癌筛查最有效的方法（假阳性率乳腺癌筛查最有效的方法（假阳性率10%-15%10%-15%） 钙化（微小钙化）钙化（微小钙化）钙化（微小钙化）钙化（微小钙化） 受腺体类型（致密型）、肿瘤大小、受腺体类型（致密型）、肿瘤大小、受腺体类型（致密型）、肿瘤大小、受腺体类型（致密型）、肿瘤大小、 图像质量、图像质量、图像质量、图像质量、 诊断医师规范化水平影响较大诊断医师规范化水平影响较大诊断医师规范化水平影响较大诊断医师规范化水平影响较大 研究热点：研究热点：研究热点：研究热点：DBTDBT（digital breast digital breast tomosynthesistomosynthesis 乳腺断层融合乳腺断层融合乳腺断层融合乳腺断层融合 ） 对比增强数字乳腺摄影对比增强数字乳腺摄影对比增强数字乳腺摄影对比增强数字乳腺摄影 “ “铑铑铑铑” ”靶成像靶成像靶成像靶成像 uu2、乳腺超声、乳腺超声临床应用及优缺点：临床应用及优缺点：临床应用及优缺点：临床应用及优缺点： 无创便捷可反复、妊娠哺乳期无创便捷可反复、妊娠哺乳期无创便捷可反复、妊娠哺乳期无创便捷可反复、妊娠哺乳期 触诊阳性触诊阳性触诊阳性触诊阳性, ,乳腺乳腺乳腺乳腺X X线检查阴性的致密型腺体线检查阴性的致密型腺体线检查阴性的致密型腺体线检查阴性的致密型腺体 超声引导下活检穿刺超声引导下活检穿刺超声引导下活检穿刺超声引导下活检穿刺 囊实性病灶的鉴别囊实性病灶的鉴别囊实性病灶的鉴别囊实性病灶的鉴别 操作依赖性强、对细小钙化的显示不佳操作依赖性强、对细小钙化的显示不佳操作依赖性强、对细小钙化的显示不佳操作依赖性强、对细小钙化的显示不佳研究热点：研究热点：研究热点：研究热点： 超声弹性成像超声弹性成像超声弹性成像超声弹性成像 三维超声三维超声三维超声三维超声 超声造影超声造影超声造影超声造影 超声光成像超声光成像超声光成像超声光成像 n n乳腺乳腺MRI应用及优缺点：应用及优缺点：应用及优缺点：应用及优缺点： X X线及线及线及线及USGUSG检出或诊断病变困难者检出或诊断病变困难者检出或诊断病变困难者检出或诊断病变困难者 腋窝淋巴结转移除外阴性乳腺癌腋窝淋巴结转移除外阴性乳腺癌腋窝淋巴结转移除外阴性乳腺癌腋窝淋巴结转移除外阴性乳腺癌 保乳术前除外多中心、多灶乳腺癌保乳术前除外多中心、多灶乳腺癌保乳术前除外多中心、多灶乳腺癌保乳术前除外多中心、多灶乳腺癌 保乳术及放化疗后随诊保乳术及放化疗后随诊保乳术及放化疗后随诊保乳术及放化疗后随诊 乳腺癌遗传基因高危人群筛查乳腺癌遗传基因高危人群筛查乳腺癌遗传基因高危人群筛查乳腺癌遗传基因高危人群筛查 乳腺假体植入效果评估乳腺假体植入效果评估乳腺假体植入效果评估乳腺假体植入效果评估 敏感性及敏感性及敏感性及敏感性及PPVPPV较高、但特异性稍差较高、但特异性稍差较高、但特异性稍差较高、但特异性稍差研究热点：研究热点：研究热点：研究热点：DWIDWI、PWIPWI、MRSMRS 形态学与血液动力学信息相结合的鉴别形态学与血液动力学信息相结合的鉴别形态学与血液动力学信息相结合的鉴别形态学与血液动力学信息相结合的鉴别 早期预测与乳腺癌新辅助化疗早期预测与乳腺癌新辅助化疗早期预测与乳腺癌新辅助化疗早期预测与乳腺癌新辅助化疗 4、乳腺分子影像、乳腺分子影像1、提倡推广影像诊断的标准化运用2、强调运用多元化乳腺检查3、强调与临床科室（病理及手术科室）的紧 密结合和信息交流4、强调乳腺癌诊疗应更人性化和合理化，兼顾患者生理及心理健康，避免过多不必要活检。本次乳腺学术交流会本次乳腺学术交流会 我国乳腺影像学存在的问题我国乳腺影像学存在的问题 腺癌筛查方案尚未确定 缺乏专业培训的技师及乳腺诊断医师摄影质控尚未推广乳腺影像诊断标准化和规范化尚未推广乳腺影像诊断标准化和规范化尚未推广规范乳腺影像报告规范乳腺影像报告 乳腺影像报告及数据系统乳腺影像报告及数据系统 Breast Imaging Reporting and Data System BI-RADS (2003)n n1992年美国放射学会（年美国放射学会（ACR）创立并推荐，）创立并推荐，2003年修订至第四版，增加了年修订至第四版，增加了USG和和MRI诊诊断的内容。断的内容。n n推广乳腺影像的标准化和临床诊疗的衔接推广乳腺影像的标准化和临床诊疗的衔接 BI-RADS内容及作用（共性）内容及作用（共性） 内容内容内容内容 uu乳腺影像术语乳腺影像术语乳腺影像术语乳腺影像术语uu报告系统报告系统报告系统报告系统uu随访及结果监测随访及结果监测随访及结果监测随访及结果监测 作用作用作用作用l l影像报告的质量保证影像报告的质量保证影像报告的质量保证影像报告的质量保证l l规范乳腺影像描述规范乳腺影像描述规范乳腺影像描述规范乳腺影像描述l l便于结果的监测便于结果的监测便于结果的监测便于结果的监测 影像术语影像术语 （一）（一） BI-RADS 钼靶字汇钼靶字汇A、肿块（、肿块（mass）B、钙化（、钙化（calcification）C、结构扭曲（、结构扭曲（structural distortion）D、特殊情况（、特殊情况（special case ）E、伴随发现（、伴随发现（simultaneous phenomenon）肿块（肿块（mass）n n在两个投照体位在两个投照体位在两个投照体位在两个投照体位(MLO(MLO、CC)CC)均能显示的占位性病均能显示的占位性病均能显示的占位性病均能显示的占位性病变，如果在一个投影方向的称变，如果在一个投影方向的称变，如果在一个投影方向的称变，如果在一个投影方向的称“ “不对称不对称不对称不对称” ”。 形状形状形状形状 边缘边缘边缘边缘 密度密度密度密度 圆形圆形 卵圆形卵圆形 分叶形分叶形 不规则形不规则形清晰清晰小分叶小分叶模糊模糊浸润浸润星芒状星芒状高密度高密度等密度等密度低密度低密度 含脂肪含脂肪密度密度圆形卵圆型分叶型不规则型形状形状边缘边缘清晰小分叶模糊浸润星芒状边界难界定边缘锐利但被掩盖小波浪毛刺75%高密度等密度低密度(不含脂肪）含脂肪密度 （基本为良性）密度密度钙化（钙化（calcification）n n部位乳腺内或皮肤上n n大小- 0.5mm3mmn n数量 不等n n*形态形态：典型良性钙化、高度恶性可能 钙化、不定性钙化（中度关注度）n n*分布分布：成簇、线形、段样、区域性、 弥漫或散在典型良性钙化典型良性钙化典型良性钙化典型良性钙化皮肤钙化皮肤钙化血管钙化血管钙化粗钙化粗钙化(腺瘤腺瘤）粗棒状钙化粗棒状钙化（导管扩张，（导管扩张，60岁以上）岁以上）圆形或点状圆形或点状（小（小叶腺泡钙化，小于叶腺泡钙化，小于0.5mm称点状）称点状）环状钙化环状钙化（囊肿钙化）（囊肿钙化）中空状钙化中空状钙化（中心为坏死脂肪）（中心为坏死脂肪）钙盐湖钙盐湖（随体位不同变化）（随体位不同变化）缝线钙化缝线钙化（手术缝合后钙盐沉积）（手术缝合后钙盐沉积）营养不良钙化营养不良钙化（放疗外伤后）（放疗外伤后）高度恶性可能钙化高度恶性可能钙化高度恶性可能钙化高度恶性可能钙化多形性钙化颗粒点状钙化线样分支状钙化提示乳腺癌不规则填充导管中度关注度中度关注度n n无定型或模糊钙化无定型或模糊钙化n n粗糙异质钙化粗糙异质钙化（纤维化、纤维腺瘤、外伤营养不良）（纤维化、纤维腺瘤、外伤营养不良）成簇线状段样区域性弥漫分布分布分布n n从形态上：良性钙化形态多粗大、不规则或定型，边缘光滑，5个15个cm3 。治疗后形态数量可变。n n从分布上从分布上1 1、散在、区域或叶段分布、散在、区域或叶段分布 铸型铸型（含大导管内）（含大导管内） 清楚清楚 浆细胞性乳腺炎浆细胞性乳腺炎 模糊模糊 乳癌乳癌 点状点状 腺病腺病2 2、成簇分布成簇分布（特殊线样分布）（特殊线样分布） 铸型铸型+ +点状点状 乳癌乳癌 点状点状 腺病退变、乳癌腺病退变、乳癌 新月状新月状 沉积性钙化（乳钙）沉积性钙化（乳钙） 铸型（短棒状）清楚 浆细胞性乳腺炎 铸型模糊铸型模糊 导管内癌或伴有浸润导管内癌或伴有浸润点状钙化：腺病点状钙化：腺病/退化退化铸型+点线状 乳癌结构扭曲无确定的肿块可见n 从一点发出的放射状影n n局灶性收缩或实质的边缘扭曲结构扭曲结构扭曲浸润性导管癌硬化性乳腺病手术后疤痕在没有明确外伤及手术在没有明确外伤及手术 史情况下高度提示恶性史情况下高度提示恶性多建议活检多建议活检非非对称性乳腺组织对称性乳腺组织特殊征象特殊征象局灶性非对称致密特殊征象特殊征象皮肤收缩合并征象合并征象 乳头收缩合并征象合并征象腋下淋巴结合并征象合并征象影像术语影像术语（二）BI-RADS MRI字汇字汇A.肿块（肿块（Mass）B.非肿块样强化非肿块样强化（Non-Mass-Like-EnhancementNon-Mass-Like-Enhancement，NMLE, ,）C.点状点状(Foci)E.动态增强曲线（动态增强曲线（ dynamicdynamic contrast enhancement time contrast enhancement time intensity curveintensity curve， DCE-TIC ）肿块样强化肿块样强化n n形态n n边缘n n内部强化情况非肿块样强化非肿块样强化n n内部增强情况：点簇状 均匀、不均匀、网状 卵石状、成簇小环状 n n交界性病变多见，此时良恶性的判断与分布密切相关n n恶性病变内部增强较多见分布情况 ：局灶性、线样、段样、弥漫性 区域 导管样n n导管样强化：多为恶性（合并线样钙化更具诊断价值）n n段样分布：合并段样钙化高度提示恶性弥漫性的强化：多提示良性（合并弥漫性的强化：多提示良性（合并弥漫性钙化更具诊断价值）弥漫性钙化更具诊断价值）n n点状强化：直径小于5mm的强化，散在或弥漫，无法判定性质，多建议随访。KUHL分型分型流入、平台、廓清、正常乳腺强化BI-RADS分型：流入、平台、廓清BI-RADS USG字汇字汇 A背景回声（背景回声（Background of the echo) B肿物（肿物（Mass） C钙化钙化（Calcification） D特殊征象（特殊征象（Special signs） E血管结构（血管结构（Vascular structure）报告系统n乳腺分型乳腺分型n病变描述病变描述n总体印象总体印象脂肪型少量腺体型多量腺体型致密型乳腺分型乳腺分型Mammography 乳腺分型 均匀的背景回声均匀的背景回声脂肪脂肪脂肪脂肪乳腺组织主要由低回声的脂肪乳腺组织主要由低回声的脂肪小叶和带状支持结构（小叶和带状支持结构（CooperCooper韧带）组成韧带）组成USGn n均匀的背景回声均匀的背景回声纤维腺体纤维腺体纤维腺体纤维腺体不不均均质质背背景景组组织织 乳腺分型乳腺分型 MRI 此分型意义在于让临床医生对根据腺体组成分对此分型意义在于让临床医生对根据腺体组成分对这份报告可信度有一个判断。这份报告可信度有一个判断。 如：如：钼靶钼靶脂肪型和少量腺体型乳腺脂肪型和少量腺体型乳腺X线报告可线报告可信度应达到信度应达到80%以上；以上； 如为致密型乳腺、如为致密型乳腺、X线检线检查准确率在查准确率在30%左右。左右。 超声超声均匀背景回声对病灶的检出率均匀背景回声对病灶的检出率不均不均质回声质回声 MRI对病灶的检出率随强化百分比对病灶的检出率随强化百分比增高而降低增高而降低病变描述病变描述 部位象限或钟面定位外上、外下、内上、内下、乳晕区、中央区、尾叶区 深度前、中、后n总体印象总体印象 评估评估-分类分类 分分类 解解释推荐推荐处理理0影像学影像学评估不完全，需要估不完全，需要进一步一步评估。估。建建议结合合临床床查体，或其它影像体，或其它影像检查。I阴性阴性建建议随随访。II考考虑良性改良性改变建建议定期随定期随访（如每年一次）。（如每年一次）。III良性疾病可能（小于良性疾病可能（小于2%的的恶性性可能）。可能）。但需要但需要缩短随短随访周期（如周期（如36个月一次）个月一次），这一一级恶性的比例小于性的比例小于2。IV（a）低度可疑低度可疑恶性性建建议穿刺活穿刺活检，结果良性建果良性建议随随访。(b)中度可疑中度可疑恶性性建建议穿刺活穿刺活检，若，若为乳乳头状瘤建状瘤建议切切检。(c)适度关注（适度关注（非典非典型型恶性征象）性征象）建建议活活检，病理医，病理医师对此此类组织取材取材应谨慎，若良性慎，若良性应短期随短期随访。V高度高度怀疑疑为恶性病性病变（大等于（大等于95%认定定为恶性疾病）。性疾病）。需要手需要手术切除活切除活检及恰当及恰当处理。理。VI以行活以行活检，病理，病理证实为恶性病性病变。手手术切除。切除。当一次检查有多个异常发现时，必须针对最值得关注的病灶以最高分类作为最终诊断当一次检查有多个异常发现时，必须针对最值得关注的病灶以最高分类作为最终诊断BI-RADS 0BI-RADS 1乳腺摄影显示乳腺结构清楚而没有病变显示。乳腺摄影显示乳腺结构清楚而没有病变显示。乳腺摄影显示乳腺结构清楚而没有病变显示。乳腺摄影显示乳腺结构清楚而没有病变显示。n n常使用的所谓的乳腺囊性增生症、小叶增生、腺常使用的所谓的乳腺囊性增生症、小叶增生、腺常使用的所谓的乳腺囊性增生症、小叶增生、腺常使用的所谓的乳腺囊性增生症、小叶增生、腺病（统称为纤维囊性改变或结构不良）根据病（统称为纤维囊性改变或结构不良）根据病（统称为纤维囊性改变或结构不良）根据病（统称为纤维囊性改变或结构不良）根据BI-BI-RADSRADS的描述均归于此类。的描述均归于此类。的描述均归于此类。的描述均归于此类。n n如果临床扪及肿块，并有局限性不对称性改变，如果临床扪及肿块，并有局限性不对称性改变，如果临床扪及肿块，并有局限性不对称性改变，如果临床扪及肿块，并有局限性不对称性改变，尽管最后诊断为硬化性腺病，亦不能归入此类，尽管最后诊断为硬化性腺病，亦不能归入此类，尽管最后诊断为硬化性腺病，亦不能归入此类，尽管最后诊断为硬化性腺病，亦不能归入此类，可能归入可能归入可能归入可能归入3 3类或类或类或类或4A4A类。类。类。类。n n乳内淋巴结、腋前份淋巴结显示低密度的淋巴结乳内淋巴结、腋前份淋巴结显示低密度的淋巴结乳内淋巴结、腋前份淋巴结显示低密度的淋巴结乳内淋巴结、腋前份淋巴结显示低密度的淋巴结门（侧面观）或者中央低密度（淋巴结门的轴向门（侧面观）或者中央低密度（淋巴结门的轴向门（侧面观）或者中央低密度（淋巴结门的轴向门（侧面观）或者中央低密度（淋巴结门的轴向观）均视为正常淋巴结，属观）均视为正常淋巴结，属观）均视为正常淋巴结，属观）均视为正常淋巴结，属1 1类。类。类。类。BI-RADS 2n n良性发现。不需要继续检查。良性发现。不需要继续检查。良性发现。不需要继续检查。良性发现。不需要继续检查。n n 肯定的乳腺良性肿块（如纤维腺瘤、纤维脂肪腺肯定的乳腺良性肿块（如纤维腺瘤、纤维脂肪腺瘤、脂肪瘤、单纯囊肿、积乳囊肿、积油囊肿）瘤、脂肪瘤、单纯囊肿、积乳囊肿、积油囊肿）. .n n肯定的良性钙化。肯定的良性钙化。n n但是，肿块边缘清楚并不是排除但是，肿块边缘清楚并不是排除恶性病恶性病恶性病恶性病变的必然变的必然条件，对于年龄超过条件，对于年龄超过3535岁的妇女，应该注意扪诊，岁的妇女，应该注意扪诊，并召回旧片进行比较，或者随访观察其变化，因并召回旧片进行比较，或者随访观察其变化，因此，可能分别被评价为此，可能分别被评价为0 0类或类或3 3类。类。BI-RADS 3n n可能良性（可能良性（可能良性（可能良性（98%98%）。短期随访。短期随访。n n此类异常情况有：此类异常情况有：此类异常情况有：此类异常情况有： 边缘清晰的纤维瘤的病变（恶性风险边缘清晰的纤维瘤的病变（恶性风险边缘清晰的纤维瘤的病变（恶性风险边缘清晰的纤维瘤的病变（恶性风险2%95%。n n带毛刺不规则形密度增高的肿块、段或线带毛刺不规则形密度增高的肿块、段或线样分布的细条状钙化，或者不规则形带毛样分布的细条状钙化，或者不规则形带毛刺的肿块且其伴随不规则形和多形性钙化刺的肿块且其伴随不规则形和多形性钙化 BI-RADS 6n n证实为恶性。证实为恶性。需积极采取措施n n经活检证实的未经治疗的恶性病变。