社区获得性肺部感染抗生素的应用 基本原则基本原则病史病史病史病史：患者，男性，：患者，男性，：患者，男性，：患者，男性，35353535岁，因岁，因岁，因岁，因“反复发作性气喘反复发作性气喘反复发作性气喘反复发作性气喘5 5 5 5年，加重年，加重年，加重年，加重1 1 1 1天天天天”入院。患者有支气管哮喘病史，入院。患者有支气管哮喘病史，入院。患者有支气管哮喘病史，入院。患者有支气管哮喘病史，未正规治疗。发病前患者生日，朋友送一束鲜未正规治疗。发病前患者生日，朋友送一束鲜未正规治疗。发病前患者生日，朋友送一束鲜未正规治疗。发病前患者生日，朋友送一束鲜花，随后患者出现咳嗽、气喘，咳嗽痰少。花，随后患者出现咳嗽、气喘，咳嗽痰少。花，随后患者出现咳嗽、气喘，咳嗽痰少。花，随后患者出现咳嗽、气喘，咳嗽痰少。 查体：查体：查体：查体：T:36.4CT:36.4CT:36.4CT:36.4C，P P P P：100100100100次次次次/ / / /分，分，分，分，R R R R：30303030次次次次/ / / /分，分，分，分，110/140mmHg110/140mmHg110/140mmHg110/140mmHg，神志清楚，两肺可闻及散在，神志清楚，两肺可闻及散在，神志清楚，两肺可闻及散在，神志清楚，两肺可闻及散在哮鸣音。心界不扩大，哮鸣音。心界不扩大，哮鸣音。心界不扩大，哮鸣音。心界不扩大，HR100HR100HR100HR100次次次次/ / / /分，律齐。分，律齐。分，律齐。分，律齐。肝脾不肿大。肝脾不肿大。肝脾不肿大。肝脾不肿大。血常规血常规血常规血常规：WBC5.010WBC5.010WBC5.010WBC5.0109 9 9 9，N0.70N0.70N0.70N0.70。胸片胸片胸片胸片：两肺局限性气肿。：两肺局限性气肿。：两肺局限性气肿。：两肺局限性气肿。 基本原则基本原则医嘱：医嘱：Q 5%GS250ml+ 5%GS250ml+头孢呋辛钠头孢呋辛钠3.0/ivgtt, BID3.0/ivgtt, BIDQ NS250ml+ NS250ml+喘啶喘啶0.5+0.5+地塞米松地塞米松10mg/ivgtt, qd10mg/ivgtt, qdQ 博利康尼博利康尼 2.5mg BID 2.5mg BIDQ 舒服美舒服美 0.2 q12h 0.2 q12hQ 吸氧吸氧 基本原则基本原则抗生素应用是否恰当？抗生素应用的基本原则。 基本原则基本原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物药物本病例无感染依据。本病例无感染依据。发作诱因为花粉过敏。发作诱因为花粉过敏。根据抗生素应用规范，应用抗生素时必须根据抗生素应用规范，应用抗生素时必须 基本原则基本原则F根据病原种类及细菌药物敏感试验结果根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物选用抗菌药物 F按照药物的抗菌作用特点及其体内过程按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药特点选择用药 F抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订原菌种类及抗菌药物特点制订 经验性治疗经验性治疗Q社区获得性肺炎诊断治疗指社区获得性肺炎诊断治疗指南南（CAP guideline)CAP guideline)Q医院内获得性肺炎诊断治疗医院内获得性肺炎诊断治疗指南指南(HAP guideline)(HAP guideline) 经验性治疗经验性治疗Q社区获得性肺炎诊断治疗指社区获得性肺炎诊断治疗指南南（CAP guideline)CAP guideline)Q医院内获得性肺炎诊断治疗医院内获得性肺炎诊断治疗指南指南(HAP guideline)(HAP guideline) 定 义社区获得性肺炎(CAP)：是指在医院外所患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后潜伏期内发病的肺炎。 CAP guidelineCAP guidelineC青壮年，无基础疾病C老年人，有基础疾病C需住院但不必入住ICUC需住入ICUA组：无绿脓杆菌感染可能B组：有绿脓杆菌感染可能 病例分析患者，男性，“咳嗽、咳痰3天，发热1天”。少量脓痰，无胸痛。T38、P102次/分、R28次/分、Bp120/70。神志清楚，皮肤潮热。咽红，双侧扁桃体不肿大。双侧颌下各触及两枚肿大淋巴结，表面有压痛，活动度佳。右下肺呼吸音粗，少量湿啰音。心率102次/分，律齐。如何应用抗生素？ 病例分析罗红霉素阿奇霉素阿莫西林头孢拉丁头孢呋辛左氧氟沙星丁胺卡那 病例分析不能选择抗生素；因为不知道年龄、基础健康状况；肺部感染的程度； 病例分析患者，男性，“咳嗽、咳痰3天，发热1天”。少量脓痰，无胸痛。T38、P102次/分、R28次/分、Bp120/70。神志清楚，皮肤潮热。咽红，双侧扁桃体不肿大。双侧颌下各触及两枚肿大淋巴结，表面有压痛，活动度佳。右下肺呼吸音粗，少量湿啰音。心率102次/分，律齐。年龄：26岁血常规：WBC12109，N0.90胸片提示：右下肺炎。 CAP guidelineCAP guidelineQ青壮年，无基础疾病Q老年人，有基础疾病Q需住院但不必入住ICUQ需住入ICUA组：无绿脓杆菌感染可能B组：有绿脓杆菌感染可能 常见致病菌常见致病菌M肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等。菌、肺炎衣原体等。常用抗生素常用抗生素青霉素类（青霉素、阿莫西林）青霉素类（青霉素、阿莫西林）多西环素类（强力霉素）多西环素类（强力霉素）大环内酯类（红霉素、阿奇霉素）大环内酯类（红霉素、阿奇霉素）呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、培氟沙星）呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、培氟沙星）CAP guidelineCAP guideline 病例分析抗生素选择：阿莫西林、罗红霉素、阿奇霉素、左氧氟沙星等；给药途径：口服、静脉？ 病例分析患者，男性，“咳嗽、咳痰3天，发热1天”。少量脓痰，无胸痛。T38、P102次/分、R28次/分、Bp120/70。神志清楚，皮肤潮热。咽红，双侧扁桃体不肿大。双侧颌下各触及两枚肿大淋巴结，表面有压痛，活动度佳。右下肺呼吸音粗，少量湿啰音。心率102次/分，律齐。年龄：26岁血常规：WBC12109，N0.90胸片提示：右下肺炎。阿莫西林、阿奇霉素、左氧氟沙星等均可。 病例分析患者，男性，“咳嗽、咳痰3天，发热1天”。少量脓痰，无胸痛。T38、P102次/分、R28次/分、Bp120/70。神志清楚，皮肤潮热。咽红，双侧扁桃体不肿大。双侧颌下各触及两枚肿大淋巴结，表面有压痛，活动度佳。右下肺呼吸音粗，少量湿啰音。心率102次/分，律齐。年龄65岁；有糖尿病、高血压病史。血常规：WBC12109，N0.90胸片提示：右下肺炎。如何选择抗生素？ CAP guidelineCAP guidelineQ青壮年，无基础疾病Q老年人，有基础疾病Q需住院但不必入住ICUQ需住入ICUA组：无绿脓杆菌感染可能B组：有绿脓杆菌感染可能 常见致病菌M肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌等。常用抗生素第二代头孢类单用或联合大环内酯类内酰胺类/内酰胺类酶抑制剂单用或联合大环内酯类呼吸喹诺酮类CAP guidelineCAP guideline 病例分析抗生素选择：头孢呋辛单用或+阿奇霉素阿莫西林/克拉维酸钾单用或+阿奇霉素单用左氧氟沙星 病例分析患者，男性，“咳嗽、咳痰3天，发热1天”。少量脓痰，无胸痛。T38、P102次/分、R28次/分、Bp120/70。神志清楚，皮肤潮热。咽红，双侧扁桃体不肿大。双侧颌下各触及两枚肿大淋巴结，表面有压痛，活动度佳。右下肺呼吸音粗，少量湿啰音。心率102次/分，律齐。年龄65岁；有糖尿病、高血压病史。血常规：WBC12109，N0.90胸片提示：右下肺炎。头孢呋辛、或+阿奇霉素阿莫西林/克拉维酸钾+阿奇霉素头孢他叮、或+阿奇霉素左氧氟沙星 CAP guidelineCAP guidelineQ青壮年，无基础疾病青壮年，无基础疾病Q老年人，有基础疾病老年人，有基础疾病Q需住院但不必入住需住院但不必入住ICUICUQ需住入需住入ICUICUA A组：无绿脓杆菌感染可能组：无绿脓杆菌感染可能B B组：有绿脓杆菌感染可能组：有绿脓杆菌感染可能 常见致病菌常见致病菌MM肺炎链球菌、流感嗜血杆茵、混合感染肺炎链球菌、流感嗜血杆茵、混合感染( (包括厌氧菌）、包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄、肺炎支原体、肺炎衣需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。原体、呼吸道病毒等。常用抗生素常用抗生素第二代头孢类单用或联合大环内酯类（静脉应用）第二代头孢类单用或联合大环内酯类（静脉应用）呼吸喹诺酮类（静脉应用）呼吸喹诺酮类（静脉应用）内酰胺类内酰胺类/内酰胺类酶抑制剂单用或联合大环内酯内酰胺类酶抑制剂单用或联合大环内酯类（均静脉应用）类（均静脉应用）头孢噻圬、头孢曲松单用或联合大环内酯类（静脉应用）头孢噻圬、头孢曲松单用或联合大环内酯类（静脉应用）CAP guidelineCAP guideline CAP guidelineCAP guidelineC青壮年，无基础疾病青壮年，无基础疾病C老年人，有基础疾病老年人，有基础疾病C需住院但不必入住需住院但不必入住ICUICUC需住入需住入ICUICUA A组：无绿脓杆菌感染可能组：无绿脓杆菌感染可能B B组：有绿脓杆菌感染可能组：有绿脓杆菌感染可能 常见致病菌M肺炎链球菌、需氧革兰氏性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等。常用抗生素h头孢曲松、头孢噻圬联合大环内酯类（静脉应用）h呼吸喹诺酮类联合氨基糖甙类（静脉应用）hh内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类/内酰胺类酶抑制剂单用或联合大环内内酰胺类酶抑制剂单用或联合大环内内酰胺类酶抑制剂单用或联合大环内内酰胺类酶抑制剂单用或联合大环内酯类（均静脉应用）酯类（均静脉应用）酯类（均静脉应用）酯类（均静脉应用）h厄它培南联合大环内酯类（静脉应用）CAP guidelineCAP guideline CAP guidelineCAP guidelineC青壮年，无基础疾病青壮年，无基础疾病C老年人，有基础疾病老年人，有基础疾病C需住院但不必入住需住院但不必入住ICUICUC需住入需住入ICUICUA A组：无绿脓杆菌感染可能组：无绿脓杆菌感染可能B B组：有绿脓杆菌感染可能组：有绿脓杆菌感染可能 CAP guidelineCAP guideline常见致病菌常见致病菌NA A组致病菌组致病菌+ +铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌常用抗生素常用抗生素h具有抗铜绿假单胞菌活性具有抗铜绿假单胞菌活性内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素+ +大环内酯类抗生素，必要时联合氨基糖甙类。大环内酯类抗生素，必要时联合氨基糖甙类。h抗铜绿假单胞菌活性抗铜绿假单胞菌活性内酰胺类联合呼吸喹诺内酰胺类联合呼吸喹诺酮类（静脉应用）酮类（静脉应用）h环丙沙星、左氧氟沙星联合氨基糖甙类（静脉环丙沙星、左氧氟沙星联合氨基糖甙类（静脉应用）应用） 基本原则基本原则药效学药效学 抗菌谱和抗菌活性抗菌谱和抗菌活性 药动学药动学 吸收、分布、代谢和排出过程吸收、分布、代谢和排出过程 药效学药效学/药动学药动学时间依赖型要求血清浓度最低抑菌浓度（TMIC）持续时间超过给药间期的40%（青霉素类）至50%（头孢菌素类）。通常剂量给药，血清药物浓度达到MIC值的45倍，其杀菌作用即处于饱和状态，增加给药剂量一般并不改善疗效。常见药物：青霉素类、头孢霉素类、大环内酯类、克林霉素等 药效学药效学/药动学药动学浓度依赖型药效学参数是24H曲线下面积（AUC）/MIC（免疫健全患者要求50，免疫抑制患者要求100），以及血清药峰浓度（Cmax）MIC比值（810倍）。有抗生素后效应。常见药物：氨基糖甙类、喹诺酮类、阿奇霉素、甲硝唑等 疗程疗程Q一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时 。Q特殊情况：败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈 。 抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用 Q病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。的严重感染。Q单单一一抗抗菌菌药药物物不不能能控控制制的的需需氧氧菌菌及及厌厌氧氧菌菌混混合合感染，感染，2 2种或种或2 2种以上病原菌感染。种以上病原菌感染。Q 单单一一抗抗菌菌药药物物不不能能有有效效控控制制的的感感染染性性心心内内膜膜炎炎或败血症等重症感染。或败血症等重症感染。Q 需需长长程程治治疗疗，但但病病原原菌菌易易对对某某些些抗抗菌菌药药物物产产生生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。Q 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少大的抗菌药物剂量减少 抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用某医嘱某医嘱：5%GS500ml+5%GS500ml+头孢拉丁头孢拉丁5.0 ivgtt 5.0 ivgtt qdqd（BIDBID）5%GS250ml+5%GS250ml+克林霉素克林霉素1.8 ivgtt 1.8 ivgtt qdqd（BIDBID）.有什么错误？有什么错误？ 抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用1.繁殖期杀菌药：头孢类、青霉素类2.静止期杀菌药：氨基糖甙类3.快速抑菌药：大环酯类、克林霉素、氯霉素4.慢效抑菌药：磺氨类 抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用某医嘱某医嘱：5%GS500ml+5%GS500ml+头孢拉丁头孢拉丁5.0 ivgtt qd5.0 ivgtt qd5%GS250ml+5%GS250ml+克林霉素克林霉素1.8 ivgtt qd1.8 ivgtt qd.两个错误两个错误