多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的分层治疗多发性骨髓瘤的主要临床表现/并发症 单克隆蛋白骨髓浸润细胞因子释放骨质破坏无功能性免疫球蛋白免疫缺陷感染骨痛贫血，出血神经系统症状高钙血症肾功能衰竭高粘血症淀粉样变性Durie Durie 和和SalmonSalmon分期标准分期标准(1975)(1975)分期分期 瘤细胞数瘤细胞数 分期标准分期标准I I期期 0.6x10100g/dl 1) HB100g/dl； 2 2）血清钙正常）血清钙正常 3 3）X X线无溶骨病变；线无溶骨病变； 4 4）IgG50g/LIgG50g/L；IgA30g/LIgA30g/L 轻链型：轻链型：4g/24h 1.2x10 1.2x101212/m/m2 2 1) HB85g/L; 1) HB12mg/dl12mg/dl 3) 3) 进展性溶骨性病变进展性溶骨性病变 4) IgG 70g/L4) IgG 70g/L；IgA 50g/LIgA 50g/L 尿轻链型尿轻链型 12g/24h 12g/24hA:A:血肌苷血肌苷2.0mg/dl; B: 2.0mg/dl 2.0mg/dl2M=serum 2 microglobulin in mg/dL; ALB=serum albumin in g/dL2M 3.5 and ALB 3.5ALB Stage22M 3.5ALB 3.5or Stage32M 5.5Stage1ALB 3.5 andStage2ALBor Stage3多发性骨髓瘤国际分期(ISS )Greipp PR, et al. Blood 2005; 102: 190aNational Cancer Institute. Cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/myeloma/HealthProfessional2M 3.55.5诊断时分诊断时分期期5 5年生存年生存率率中位生存中位生存期期I I期期50%50%60 60 个月个月IIII期期40%40%4141个月个月IIIIII期期10-25%10-25%2323个月个月患者生存期 - 依据分期ISS分期与D-S分期相比三期间有显著的生存差异（P65岁）岁）:不建议移植不建议移植过去的标准方案是过去的标准方案是MP目前的标准方案是目前的标准方案是MP新药新药MM主要治疗方法化疗：传统化疗方案细胞因子：主要为干扰素a靶向治疗：包括反应停和衍生物Lenalidomide及蛋白体酶抑制剂（PS-341万珂）造血干细胞移植：主要为Auto-sct并发症及对症支持治疗 对于可能接受自体干细胞移植的患者应当限制使用骨髓毒性药物（包对于可能接受自体干细胞移植的患者应当限制使用骨髓毒性药物（包对于可能接受自体干细胞移植的患者应当限制使用骨髓毒性药物（包对于可能接受自体干细胞移植的患者应当限制使用骨髓毒性药物（包括烷化剂和亚硝基脲类），以免在干细胞采集前引起干细胞储备不足括烷化剂和亚硝基脲类），以免在干细胞采集前引起干细胞储备不足括烷化剂和亚硝基脲类），以免在干细胞采集前引起干细胞储备不足括烷化剂和亚硝基脲类），以免在干细胞采集前引起干细胞储备不足 适合移植者初治方案适合移植者初治方案适合移植者初治方案适合移植者初治方案 VADVADVADVAD DexDexDexDex 沙利度胺沙利度胺沙利度胺沙利度胺/ Dex/ Dex/ Dex/ Dex DVDDVDDVDDVD Lenalidomide/ Dex Lenalidomide/ Dex Lenalidomide/ Dex Lenalidomide/ Dex （2B2B2B2B类）类）类）类） 万珂万珂万珂万珂/ Dex / Dex / Dex / Dex （2B2B2B2B类）类）类）类） 万珂万珂万珂万珂/ / / / 阿霉素阿霉素阿霉素阿霉素/ Dex / Dex / Dex / Dex （2B2B2B2B类）类）类）类） 不适合移植者初治方案不适合移植者初治方案不适合移植者初治方案不适合移植者初治方案 MPMPMPMP MPTMPTMPTMPT（1 1 1 1类）类）类）类） 万珂万珂万珂万珂+ MP + MP + MP + MP （2B2B2B2B类）类）类）类） VADVADVADVAD DexDexDexDex 沙利度胺沙利度胺沙利度胺沙利度胺/ Dex/ Dex/ Dex/ Dex DVD DVD DVD DVD （2B2B2B2B类）类）类）类）MM化疗方案化疗方案 维持治疗方案维持治疗方案维持治疗方案维持治疗方案 强的松强的松强的松强的松 （2B2B2B2B类）类）类）类） 干扰素（干扰素（干扰素（干扰素（2B2B2B2B类）类）类）类） 解救治疗方案解救治疗方案解救治疗方案解救治疗方案 重复上次方案（若重复上次方案（若重复上次方案（若重复上次方案（若 6 6 6 6个月后复发）个月后复发）个月后复发）个月后复发） 万珂（万珂（万珂（万珂（1 1 1 1 类）类）类）类） 万珂万珂万珂万珂/ Dex/ Dex/ Dex/ Dex Lenalidomide/ DexLenalidomide/ DexLenalidomide/ DexLenalidomide/ Dex LenalidomideLenalidomideLenalidomideLenalidomide 环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺-VAD-VAD-VAD-VAD 大剂量环磷酰胺大剂量环磷酰胺大剂量环磷酰胺大剂量环磷酰胺 沙利度胺沙利度胺沙利度胺沙利度胺 沙利度胺沙利度胺沙利度胺沙利度胺/ Dex/ Dex/ Dex/ Dex DT-PACEDT-PACEDT-PACEDT-PACE DexDexDexDexMP方案MPMPMPMP为传统的经典一线方案。为传统的经典一线方案。为传统的经典一线方案。为传统的经典一线方案。 用法：用法：用法：用法：M 9mg/m2.d M 9mg/m2.d M 9mg/m2.d M 9mg/m2.d P 100mg/d, P 100mg/d, P 100mg/d, P 100mg/d,连用连用连用连用4 4 4 4天天天天 28282828天为一疗程天为一疗程天为一疗程天为一疗程 M 5mg/m2.d M 5mg/m2.d M 5mg/m2.d M 5mg/m2.d P 40mg/d, P 40mg/d, P 40mg/d, P 40mg/d,连用连用连用连用7 7 7 7天。天。天。天。28282828天为一疗程。天为一疗程。天为一疗程。天为一疗程。 年龄年龄6565岁（岁（65-9265-92岁）岁）113113例应用例应用MPMP方案方案治疗，有效率治疗，有效率69%69%，-期中位生存期期中位生存期7070个月；个月；期患者为期患者为3838个月。（美国东部癌个月。（美国东部癌症协作组）症协作组）VAD方案用法：长春新碱（用法：长春新碱（V V）：）：0.4mg0.4mg静滴静滴d1-d4d1-d4 阿霉素（阿霉素（A A）：）：9mg/ m9mg/ m2 2 静注静注d1-d4d1-d4 地塞米松（地塞米松（D D）：）：40mg40mg口服口服d1-d4d1-d4、 d9-d12d9-d12、d17-d20d17-d20 4 4周为一疗程，周为一疗程，4 4个疗程的疗效对初治患者个疗程的疗效对初治患者有效率约为有效率约为75%75%，对复发或难治患者有效，对复发或难治患者有效率约为率约为50%50%。C-VADC-VAD的疗效与的疗效与VADVAD相似。相似。VAD方案VADVAD以往是治疗复发和难治性以往是治疗复发和难治性MMMM的最佳方案。的最佳方案。 有效率较高，对骨髓抑制作用较小。有效率较高，对骨髓抑制作用较小。 近年经常与靶向药物联合应用，取得了近年经常与靶向药物联合应用，取得了满意效果，满意效果， 其疗效主要为大剂量地塞米松的作用。其疗效主要为大剂量地塞米松的作用。因此在制定方案时最好不要减少用地塞米松因此在制定方案时最好不要减少用地塞米松的剂量和天数的剂量和天数。地塞米松治疗地塞米松治疗MM应用大剂量地塞米松死亡率可达应用大剂量地塞米松死亡率可达应用大剂量地塞米松死亡率可达应用大剂量地塞米松死亡率可达10%10%，E4A03E4A03试试试试验小剂量死亡率小于验小剂量死亡率小于验小剂量死亡率小于验小剂量死亡率小于2%2%小剂量地塞米松大多能提高生存率，与减少感染小剂量地塞米松大多能提高生存率，与减少感染小剂量地塞米松大多能提高生存率，与减少感染小剂量地塞米松大多能提高生存率，与减少感染率相关死亡率（率相关死亡率（率相关死亡率（率相关死亡率（低剂量地塞米松低剂量地塞米松低剂量地塞米松低剂量地塞米松120-160mg/120-160mg/周期而不是周期而不是周期而不是周期而不是经典的经典的经典的经典的1212天一周期即天一周期即天一周期即天一周期即480mg/480mg/周期）周期）周期）周期）小剂量地塞米松与其他药物如硼替唑米联合可以小剂量地塞米松与其他药物如硼替唑米联合可以小剂量地塞米松与其他药物如硼替唑米联合可以小剂量地塞米松与其他药物如硼替唑米联合可以获得很好的缓解率获得很好的缓解率获得很好的缓解率获得很好的缓解率 未来方向地塞米松联合新药，减少激素应用方案未来方向地塞米松联合新药，减少激素应用方案未来方向地塞米松联合新药，减少激素应用方案未来方向地塞米松联合新药，减少激素应用方案MM的细胞因子治疗a-a-干扰素（干扰素（IFN aIFN a） IFN aIFN a用于治疗用于治疗MMMM已已3030余年，对具有免余年，对具有免疫缺陷的老年疫缺陷的老年MMMM患者能起到调节免疫，帮患者能起到调节免疫，帮助抗病毒感染的作用外，主要还能够下调助抗病毒感染的作用外，主要还能够下调IL-6RIL-6R和抑制瘤细胞生长的作用。因此曾作和抑制瘤细胞生长的作用。因此曾作为为MMMM的诱导缓解或维持治疗。其疗效至少的诱导缓解或维持治疗。其疗效至少需要持续应用需要持续应用3 3个月方可评价。个月方可评价。欧洲多中心评价欧洲多中心评价欧洲多中心评价欧洲多中心评价IFN-a-2bIFN-a-2bIFN-a-2bIFN-a-2b长期应用的效果，共长期应用的效果，共长期应用的效果，共长期应用的效果，共583583583583例，均用例，均用例，均用例，均用MPMPMPMP方案，随机对比用或不用方案，随机对比用或不用方案，随机对比用或不用方案，随机对比用或不用IFNIFNIFNIFN效果，并效果，并效果，并效果，并于于于于1 1 1 1、6 6 6 6、12121212、24242424、36363636、48484848个月随访并评价病人的个月随访并评价病人的个月随访并评价病人的个月随访并评价病人的生活质量，第生活质量，第生活质量，第生活质量，第1 1 1 1年应用组经常伴有发热、乏力、恶年应用组经常伴有发热、乏力、恶年应用组经常伴有发热、乏力、恶年应用组经常伴有发热、乏力、恶心、呕吐、肌痛、食欲减退及皮肤干燥等副作用，心、呕吐、肌痛、食欲减退及皮肤干燥等副作用，心、呕吐、肌痛、食欲减退及皮肤干燥等副作用，心、呕吐、肌痛、食欲减退及皮肤干燥等副作用，24242424个月个月个月个月60%60%60%60%病人仍存在上述问题，虽然应用组的稳病人仍存在上述问题，虽然应用组的稳病人仍存在上述问题，虽然应用组的稳病人仍存在上述问题，虽然应用组的稳定期较未用组延长定期较未用组延长定期较未用组延长定期较未用组延长5 5 5 56 6 6 6个月，由于存在较多的副个月，由于存在较多的副个月，由于存在较多的副个月，由于存在较多的副作用，影响日常生活，因此得不偿失作用，影响日常生活，因此得不偿失作用，影响日常生活，因此得不偿失作用，影响日常生活，因此得不偿失（WisloffWisloff，19961996）靶向治疗靶向治疗反应停及衍生物反应停及衍生物蛋白酶体抑制剂蛋白酶体抑制剂反应停反应停西德研制成功（西德研制成功（19531953）为谷氨酸衍生物）为谷氨酸衍生物英国按催眠药推广应用（英国按催眠药推广应用（19571957）世界世界4646个国家用于孕妇止吐（个国家用于孕妇止吐（1957-19611957-1961）海豹儿畸形而禁用海豹儿畸形而禁用美国美国FDAFDA批准上市（批准上市（19981998）用于治疗瘤型麻）用于治疗瘤型麻风、风、AIDSAIDS相关并发症、相关并发症、GVHDGVHD、结节性红斑、结节性红斑以及以及MMMM、MDSMDS等等治疗机理治疗机理抑制了体内血管内皮生长因子（抑制了体内血管内皮生长因子（VEGFVEGF）和）和碱性成纤维细胞生长因子（碱性成纤维细胞生长因子（b FGFb FGF）的促血）的促血管新生作用，切断微环境的支持管新生作用，切断微环境的支持抑制高抑制高TNFTNF的合成从而降低的合成从而降低MMMM细胞依赖的细胞依赖的IL-6IL-6自分泌和旁分泌的水平自分泌和旁分泌的水平抑抑抑抑制制制制整整整整合合合合素素素素的的的的表表表表达达达达从从从从而而而而制制制制止止止止MMMMMMMM细细细细胞胞胞胞的的的的转转转转移移移移以以以以及及及及与与与与血管内皮细胞的粘连作用血管内皮细胞的粘连作用血管内皮细胞的粘连作用血管内皮细胞的粘连作用增增增增加加加加CD8CD8CD8CD8+ + + +细细细细胞胞胞胞（Th1Th1Th1Th1）降降降降低低低低CD4CD4CD4CD4+ + + +/CD8/CD8/CD8/CD8+ + + +比比比比例例例例从从从从而而而而促促促促进进进进IFN-IFN-IFN-IFN-、IL-2IL-2IL-2IL-2的分泌，影响的分泌，影响的分泌，影响的分泌，影响MMMMMMMM细胞的增值细胞的增值细胞的增值细胞的增值 （BellamyBellamy等，等，19991999） ThThThTh对初治、复发和难治性对初治、复发和难治性对初治、复发和难治性对初治、复发和难治性MMMMMMMM均有效，与均有效，与均有效，与均有效，与化疗合用具有协同作用，亦可用于肾衰以及长化疗合用具有协同作用，亦可用于肾衰以及长化疗合用具有协同作用，亦可用于肾衰以及长化疗合用具有协同作用，亦可用于肾衰以及长期透析的期透析的期透析的期透析的MMMMMMMM病人，亦可作为病人，亦可作为病人，亦可作为病人，亦可作为Auto-SCTAuto-SCTAuto-SCTAuto-SCT前代前代前代前代替替替替VADVADVADVAD方案作为第一线治疗，因此适应症的范方案作为第一线治疗，因此适应症的范方案作为第一线治疗，因此适应症的范方案作为第一线治疗，因此适应症的范围较广。围较广。围较广。围较广。 (Caro.2005)(Caro.2005)ThTh的标准用法的标准用法起始量起始量 200mg/d200mg/d若无严重不良反应，可耐受者每两周增加若无严重不良反应，可耐受者每两周增加 200mg/d200mg/d最高剂量为最高剂量为 800mg/d800mg/d疗程至少疗程至少4 4周周反应停的不良反应乏力、困倦、抑郁乏力、困倦、抑郁食欲减退、便秘食欲减退、便秘发热、皮疹发热、皮疹神经功能失调、共济失调、末梢神经炎神经功能失调、共济失调、末梢神经炎高凝状态到深静脉血栓（高凝状态到深静脉血栓（DVTDVT）为比较重的）为比较重的副作用。副作用。个体化用药多数作者认为起始剂量应为多数作者认为起始剂量应为100mg/d100mg/d，一般增，一般增至至 400mg/d400mg/d即可，个人耐受良好的病人可即可，个人耐受良好的病人可增至增至800mg/d800mg/d，所得较好疗效后维持量约，所得较好疗效后维持量约200mg/d200mg/d，睡前顿服，疗程至少，睡前顿服，疗程至少3 3个月，有个月，有的强调的强调1212个月，甚至已用个月，甚至已用4444个月，强调个个月，强调个体化体化。蛋白酶体抑制物蛋白酶体抑制物通称通称 Bortezomib (Bortezomib (硼替佐米硼替佐米) )又名又名VelcadeVelcade（万珂），代号（万珂），代号PS-341PS-341，是，是20032003在在欧美上市的治疗欧美上市的治疗MMMM的新药的新药主要用于复发和难治性主要用于复发和难治性MMMM患者，亦可作为患者，亦可作为一线应用一线应用。 （Mitisiades 2005）应用硼替佐米治疗应用硼替佐米治疗8例例MM分享分享 某医院血液科万珂治疗病例某医院血液科万珂治疗病例硼替佐米治疗患者硼替佐米治疗患者临床资料临床资料男男7例例女女1例；例；平均年龄平均年龄74岁岁(36-82)；分期分期IIIA5例例IIIB3例；例；中位中位WBC2.7109/L(1.0-9.7)；中位中位HB78g/L(60-145)；中位中位PLT75109/L(36-198）。）。硼替佐米治疗硼替佐米治疗临床资料临床资料IgG型型4例例IgA2例例Lightchain2例；例；中位硼替佐米首治疗程中位硼替佐米首治疗程2(2-4)疗程；疗程；治疗方案治疗方案治疗方案为治疗方案为V-D硼替佐米剂量硼替佐米剂量1.01.3mg/m2d1，4，8，11; 结结 果果初治初治初治初治再治疗再治疗再治疗再治疗CRCR2 20 0VGPRVGPR2 2PRPR2 22 2应用硼替佐米治疗应用硼替佐米治疗8 8例例MMMM疗效疗效不良反应不良反应不良反应不良反应不良反应不良反应首治首治首治首治再治疗再治疗再治疗再治疗血小板减少血小板减少血小板减少血小板减少2 23 3粒细胞减少粒细胞减少粒细胞减少粒细胞减少3 33 3乏力乏力乏力乏力1 12 2带状疱疹带状疱疹带状疱疹带状疱疹1 1其它其它其它其它1 13 3应用硼替佐米再治疗应用硼替佐米再治疗8 8例例MMMM不良反应不良反应常规化疗方案应用于初治患者的常规化疗方案应用于初治患者的疗效疗效MPMPMPMP缓解率为缓解率为缓解率为缓解率为60606060，CR/nCRCR/nCRCR/nCRCR/nCR一般不超过一般不超过一般不超过一般不超过5%5%5%5%VADVADVADVAD的缓解率与的缓解率与的缓解率与的缓解率与MPMPMPMP相似，但缓解出现可能较快相似，但缓解出现可能较快相似，但缓解出现可能较快相似，但缓解出现可能较快DVDDVDDVDDVD与与与与VADVADVADVAD疗效相近，安全性较好疗效相近，安全性较好疗效相近，安全性较好疗效相近，安全性较好DexDexDexDex（地塞米松）的缓解率为（地塞米松）的缓解率为（地塞米松）的缓解率为（地塞米松）的缓解率为414141411 1 1 1沙利度胺沙利度胺沙利度胺沙利度胺/ Dex/ Dex/ Dex/ Dex的缓解率为的缓解率为的缓解率为的缓解率为63636363，CR*CR*CR*CR*为为为为4% 4% 4% 4% 1 1 1 1万珂多种联合方案（万珂多种联合方案（万珂多种联合方案（万珂多种联合方案（VD/PAD/VMPVD/PAD/VMPVD/PAD/VMPVD/PAD/VMP）的缓解率）的缓解率）的缓解率）的缓解率（CR+PRCR+PRCR+PRCR+PR）为）为）为）为80-95%80-95%80-95%80-95%， CR/nCRCR/nCRCR/nCRCR/nCR为为为为20-40%20-40%20-40%20-40% *CR: 免疫固定电泳阴性，且骨髓浆细胞65岁，或不适合自体干细胞移植者岁，或不适合自体干细胞移植者血血Cr176mmol者者VAD、TD、PAD、DVD直到获得直到获得PR及以上疗效及以上疗效血血Cr176mmol者者MP、M2、MPV、MPT直到获得直到获得PR及以上疗效及以上疗效强化治疗化疗化疗大剂量化疗大剂量化疗+自体移植自体移植异基因移植异基因移植自体干细胞移植自体干细胞移植自体造血干细胞移植常在有效化疗后自体造血干细胞移植常在有效化疗后3-4疗程后进疗程后进行；有可能进行自体造血干细胞移植的患者避免使行；有可能进行自体造血干细胞移植的患者避免使用含烷化剂和亚硝基脲类药物。用含烷化剂和亚硝基脲类药物。第一次自体干细胞移植后，获得第一次自体干细胞移植后，获得VGPR以下疗效以下疗效的患者，可进行第二次自体干细胞移植，第二次移的患者，可进行第二次自体干细胞移植，第二次移植一般在第一次移植后植一般在第一次移植后6月内进行。月内进行。第一次自体干细胞移植后，获得第一次自体干细胞移植后，获得VGPR以上疗效以上疗效的患者，可以进行观察或维持治疗，也可以试验进的患者，可以进行观察或维持治疗，也可以试验进行二次自体干细胞移植，但病人不一定获益。行二次自体干细胞移植，但病人不一定获益。ASCT与常规化疗的比较 临床效果临床效果临床效果临床效果 IFMIFMIFMIFM随机对照研究随机对照研究随机对照研究随机对照研究: N=200, : N=200, : N=200, : N=200, 随访随访随访随访7 7 7 7年年年年 ASCT CTASCT CT CR 38 CR 38 14 14 EFS 16% 8%EFS 16% 8% OS 43 OS 43 2525 非随机对照：初治反应率非随机对照：初治反应率非随机对照：初治反应率非随机对照：初治反应率7575757590909090， CR 20CR 20CR 20CR 2060606060 异基因干细胞移植对多发性骨髓瘤患者可以进行自体对多发性骨髓瘤患者可以进行自体- -降低预处降低预处理方案的异基因干细胞移植；降低预处理方案理方案的异基因干细胞移植；降低预处理方案的异基因干细胞移植一般在自体干细胞移植后的异基因干细胞移植一般在自体干细胞移植后半年内进行。半年内进行。清髓性异基因干细胞移植移植可在年轻患者中清髓性异基因干细胞移植移植可在年轻患者中进行。进行。 维持治疗维持治疗时机维持治疗时机：不进行干细胞移植的不进行干细胞移植的不进行干细胞移植的不进行干细胞移植的患者在取得最佳疗效患者在取得最佳疗效患者在取得最佳疗效患者在取得最佳疗效后再巩固后再巩固后再巩固后再巩固2 2 2 2疗程后进行疗程后进行疗程后进行疗程后进行自体造血干细胞移植自体造血干细胞移植自体造血干细胞移植自体造血干细胞移植后达到后达到后达到后达到VGPRVGPRVGPRVGPR及以上及以上及以上及以上疗疗效后进行效后进行效后进行效后进行维持治疗药物维持治疗药物：反应停反应停反应停反应停50200mg/d50200mg/d50200mg/d50200mg/d，QNQNQNQN强的松强的松强的松强的松50mg/d,QOD50mg/d,QOD50mg/d,QOD50mg/d,QOD干扰素干扰素干扰素干扰素3MU, QOD3MU, QOD3MU, QOD3MU, QOD治疗阶段维持的监测和管理 维持阶段如无维持阶段如无ROTIROTI的证据的证据第一年每第一年每3 3个月复查以上指标；个月复查以上指标；第二年以上每第二年以上每6 6个月复查以上指标个月复查以上指标。原发耐药原发耐药MM患者的治疗患者的治疗换用未用过的新的方案，如能获得换用未用过的新的方案，如能获得PRPR及以上疗效及以上疗效者，条件合适者尽快行自体干细胞移植；者，条件合适者尽快行自体干细胞移植；符合临床试验者，进入临床试验符合临床试验者，进入临床试验MM复发的治疗复发的治疗化疗后复发化疗后复发缓解后半年以内复发，换用以前未用过的新方案；缓解后半年以内复发，换用以前未用过的新方案；缓解后半年以上复发，可以试用原诱导缓解的方案；无缓解后半年以上复发，可以试用原诱导缓解的方案；无效者，换用以前未用过的新方案；效者，换用以前未用过的新方案；条件合适者进行干细胞移植（自体、异基因）；条件合适者进行干细胞移植（自体、异基因）；移植后复发移植后复发异基因移植后复发：供体淋巴细胞输注，使用以前未使异基因移植后复发：供体淋巴细胞输注，使用以前未使用的、含新药的方案；用的、含新药的方案；自体干细胞移植后复发：使用以前未使用的、含新药的自体干细胞移植后复发：使用以前未使用的、含新药的方案，可考虑异基因造血干细胞移植；方案，可考虑异基因造血干细胞移植；复发和难治多发性骨髓瘤硼替佐米硼替佐米硼替佐米硼替佐米+ +小剂量马法兰小剂量马法兰小剂量马法兰小剂量马法兰（2121例）例）例）例）-ORR47-ORR47，CR/nCR15CR/nCR15 ；PFS8PFS8月月月月-3/4-3/4级不良反应包括粒细胞减少、血小板减少、级不良反应包括粒细胞减少、血小板减少、级不良反应包括粒细胞减少、血小板减少、级不良反应包括粒细胞减少、血小板减少、贫血和低钙血症。贫血和低钙血症。贫血和低钙血症。贫血和低钙血症。当再加入沙利度胺和强的松后，当再加入沙利度胺和强的松后，当再加入沙利度胺和强的松后，当再加入沙利度胺和强的松后，ORRORR上升至上升至上升至上升至6767，但是但是但是但是CR/nCRCR/nCR变化不大（变化不大（变化不大（变化不大（1717）硼替佐米、马法兰、沙利度胺和地塞米松硼替佐米、马法兰、沙利度胺和地塞米松硼替佐米、马法兰、沙利度胺和地塞米松硼替佐米、马法兰、沙利度胺和地塞米松-ORR66-ORR66 ，CR/nCR37%CR/nCR37%，PFS9.6PFS9.6月月月月-3-3级及以上不良反应包括血小板减少、粒细胞级及以上不良反应包括血小板减少、粒细胞级及以上不良反应包括血小板减少、粒细胞级及以上不良反应包括血小板减少、粒细胞减少、贫血和周围神经病变减少、贫血和周围神经病变减少、贫血和周围神经病变减少、贫血和周围神经病变 MM疗效标准严格意义的完全缓解严格意义的完全缓解严格意义的完全缓解严格意义的完全缓解（sCRsCRsCRsCR）完全缓解完全缓解完全缓解完全缓解(CR)(CR)(CR)(CR)接近完全缓解接近完全缓解接近完全缓解接近完全缓解(nCR)(nCR)(nCR)(nCR)非常好的部分缓解非常好的部分缓解非常好的部分缓解非常好的部分缓解(VGPR)(VGPR)(VGPR)(VGPR)部分缓解部分缓解部分缓解部分缓解(PR)(PR)(PR)(PR)微小缓解微小缓解微小缓解微小缓解(MR)(MR)(MR)(MR)无变化无变化无变化无变化(NC)(NC)(NC)(NC)平台期平台期平台期平台期疾病进展疾病进展疾病进展疾病进展(PD)(PD)(PD)(PD)完全缓解后复发完全缓解后复发完全缓解后复发完全缓解后复发完全缓解（CR）必须符合以下所有条件：必须符合以下所有条件：血清和尿血清和尿M M蛋白免疫固定电泳均为阴性；蛋白免疫固定电泳均为阴性；软组织浆细胞瘤消失；软组织浆细胞瘤消失；溶骨病变在范围或数量上没有增加；溶骨病变在范围或数量上没有增加；骨髓浆细胞骨髓浆细胞55（如对不分泌型骨髓瘤，（如对不分泌型骨髓瘤，需至少二次至少间隔需至少二次至少间隔6 6周或以上骨髓检查，周或以上骨髓检查，其浆细胞均其浆细胞均55）。）。严格意义的完全缓解（sCR）、接近完全缓解（nCR） sCRsCR在在在在CRCRCRCR的基础上，血的基础上，血的基础上，血的基础上，血清游离轻链比值正常清游离轻链比值正常清游离轻链比值正常清游离轻链比值正常和骨髓（免疫组化或和骨髓（免疫组化或和骨髓（免疫组化或和骨髓（免疫组化或免疫荧光法）未发现免疫荧光法）未发现免疫荧光法）未发现免疫荧光法）未发现克隆性浆细胞。克隆性浆细胞。克隆性浆细胞。克隆性浆细胞。 nCRnCR除免疫固定电泳阳除免疫固定电泳阳除免疫固定电泳阳除免疫固定电泳阳性以外，其它各项指性以外，其它各项指性以外，其它各项指性以外，其它各项指标均达到标均达到标均达到标均达到CRCRCRCR标准。标准。标准。标准。非常好的部分缓解（VGPR）、部分缓解 （PR） VGPR：血血MM蛋白下降蛋白下降 9090和尿轻链和尿轻链100mg/24h100mg/24h但又未达但又未达到到CRCR标准。标准。PR：必须符合以下所有必须符合以下所有条件条件血清血清MM蛋白下降蛋白下降 5050（对不分泌型骨髓瘤，（对不分泌型骨髓瘤，要求骨髓浆细胞下降要求骨髓浆细胞下降 5050）；）；24h24h尿轻链下降尿轻链下降 9090或小于或小于200mg/24h200mg/24h；软组织浆细胞瘤缩小软组织浆细胞瘤缩小 5050；溶骨病变在范围或数溶骨病变在范围或数量上没有增加。量上没有增加。微小缓解（MR） 必须符合以下所有条件：必须符合以下所有条件：血清血清M M蛋白水平下降蛋白水平下降25254949（不分泌型（不分泌型骨髓瘤的骨髓中浆细胞下降骨髓瘤的骨髓中浆细胞下降25254949）；）；24h24h尿轻链下降尿轻链下降50508989但大于但大于200mg/24h200mg/24h；软组织浆细胞瘤缩小软组织浆细胞瘤缩小25254949；溶骨病变在范围或数量上没有增加。溶骨病变在范围或数量上没有增加。无变化（NC）、平台期 NCNC：介于微小缓解和疾介于微小缓解和疾介于微小缓解和疾介于微小缓解和疾病进展之间。病进展之间。病进展之间。病进展之间。 平台期：平台期：无进行性骨无进行性骨无进行性骨无进行性骨髓瘤相关性器官或功髓瘤相关性器官或功髓瘤相关性器官或功髓瘤相关性器官或功能损害的证据以及能损害的证据以及能损害的证据以及能损害的证据以及M M M M蛋蛋蛋蛋白和白和白和白和24h24h24h24h尿轻链分泌水尿轻链分泌水尿轻链分泌水尿轻链分泌水平变化平变化平变化平变化252525 基线水平的基线水平的基线水平的基线水平的25252525和和和和/ / / /或绝对值增加或绝对值增加或绝对值增加或绝对值增加5g/L5g/L5g/L5g/L；24h24h24h24h尿轻链分泌增加尿轻链分泌增加尿轻链分泌增加尿轻链分泌增加 基线水平的基线水平的基线水平的基线水平的25252525和和和和/ / / /或绝对值增加或绝对值增加或绝对值增加或绝对值增加200mg200mg200mg200mg；骨髓浆细胞比例增加骨髓浆细胞比例增加骨髓浆细胞比例增加骨髓浆细胞比例增加 基线水平的基线水平的基线水平的基线水平的25252525，绝对值增加，绝对值增加，绝对值增加，绝对值增加10101010；原有的溶骨损害或软组织浆细胞瘤体积较前增大；原有的溶骨损害或软组织浆细胞瘤体积较前增大；原有的溶骨损害或软组织浆细胞瘤体积较前增大；原有的溶骨损害或软组织浆细胞瘤体积较前增大；出现新的溶骨病变或软组织浆细胞瘤；出现新的溶骨病变或软组织浆细胞瘤；出现新的溶骨病变或软组织浆细胞瘤；出现新的溶骨病变或软组织浆细胞瘤；出现其他原因不能解释的高钙血症（校正后的血清钙出现其他原因不能解释的高钙血症（校正后的血清钙出现其他原因不能解释的高钙血症（校正后的血清钙出现其他原因不能解释的高钙血症（校正后的血清钙2.8mmol/L2.8mmol/L2.8mmol/L2.8mmol/L或或或或11.5mg/dL11.5mg/dL11.5mg/dL11.5mg/dL）。）。）。）。CR后复发在曾经完全缓解的患者中出现以下一项或多项情况：在曾经完全缓解的患者中出现以下一项或多项情况：在曾经完全缓解的患者中出现以下一项或多项情况：在曾经完全缓解的患者中出现以下一项或多项情况：血清免疫固定电泳或蛋白电泳重新发现血清免疫固定电泳或蛋白电泳重新发现血清免疫固定电泳或蛋白电泳重新发现血清免疫固定电泳或蛋白电泳重新发现M M M M蛋白；蛋白；蛋白；蛋白；骨髓浆细胞比例骨髓浆细胞比例骨髓浆细胞比例骨髓浆细胞比例5 5 5 5；出现新的溶骨性病变；出现新的溶骨性病变；出现新的溶骨性病变；出现新的溶骨性病变；软组织浆细胞瘤；软组织浆细胞瘤；软组织浆细胞瘤；软组织浆细胞瘤；不能用其他原因解释的高钙血症（校正后的血清不能用其他原因解释的高钙血症（校正后的血清不能用其他原因解释的高钙血症（校正后的血清不能用其他原因解释的高钙血症（校正后的血清钙钙钙钙2.8mmol/L2.8mmol/L2.8mmol/L2.8mmol/L）。）。）。）。MM的总体治疗策略诱导诱导: : VAD or VDD VAD or VDD 沙利度胺沙利度胺+ +地塞米松地塞米松 MP or MPTMP or MPT大大剂剂量化量化疗疗强强的松的松 / / 地塞米松地塞米松沙利度胺沙利度胺+ +地塞米松地塞米松诱导诱导巩固巩固维持维持 雷雷诺诺度胺度胺+ + 地塞米松地塞米松 硼替佐米硼替佐米+ +地塞米松地塞米松 硼替佐米硼替佐米+ + 阿霉素阿霉素 硼替佐米硼替佐米/ /环环磷磷酰酰胺胺/ /地塞米地塞米松松MPRMPR其他组合其他组合二次移植二次移植自体自体+ + 异体异体新新药药巩固巩固雷雷诺诺度胺度胺 + +地塞米松地塞米松硼替佐米硼替佐米组组合合其他其他或无维持无维持初始治疗 小结MMMM的分层治疗将成为未来治疗的趋势的分层治疗将成为未来治疗的趋势决定治疗方案时需要考虑患者的危险因素决定治疗方案时需要考虑患者的危险因素根据危险因素选择个体化治疗方案根据危险因素选择个体化治疗方案 谢 谢！