介入治疗指南与老年冠心病介入治疗我我们面面临的的问题n n人口的老人口的老人口的老人口的老龄龄化是全球性化是全球性化是全球性化是全球性问题问题，中国老，中国老，中国老，中国老龄龄化化化化进进展速度更快展速度更快展速度更快展速度更快n n老老老老龄龄人口明人口明人口明人口明显显增加增加增加增加n n 冠心病冠心病冠心病冠心病发发病率明病率明病率明病率明显显增加增加增加增加n n老年患者介入治老年患者介入治老年患者介入治老年患者介入治疗疗需求增加需求增加需求增加需求增加, , 对对介入治介入治介入治介入治疗疗接受接受接受接受的程度增加的程度增加的程度增加的程度增加n n临临床指南床指南床指南床指南对对老年人群大多无特殊界定老年人群大多无特殊界定老年人群大多无特殊界定老年人群大多无特殊界定n n大多数大多数大多数大多数临临床床床床试验试验除外高除外高除外高除外高龄龄人群人群人群人群n n预预后相关研究少，治后相关研究少，治后相关研究少，治后相关研究少，治疗疗的的的的获获益益益益难难以确定以确定以确定以确定UA/NSTEMI患者患者TIMI危危险积分分Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:835-442. (Copyright 2000 American Medical Association. All rights reserved)n n年年年年龄龄6565岁岁n n 3CAD 3CAD危危危危险险因素因素因素因素n n既往有冠脉狭窄既往有冠脉狭窄既往有冠脉狭窄既往有冠脉狭窄50 % 50 % n nST ST 偏移偏移偏移偏移n n24h24h内心内心内心内心绞绞痛痛痛痛22发发作作作作n n1 1周内使用周内使用周内使用周内使用ASAASAn n心心心心脏标脏标志物升高志物升高志物升高志物升高年年龄是是ACS风险评估的重要指估的重要指标 J. Am. Coll. Cardiol. 2007;50;1-157EHJ. 2007;28;1598-1660特征特征特征特征高危高危高危高危中危中危中危中危低危低危低危低危病史病史病史病史48h48h内心绞痛症状加重内心绞痛症状加重内心绞痛症状加重内心绞痛症状加重陈旧心梗或其他陈旧心梗或其他陈旧心梗或其他陈旧心梗或其他ASAS史史史史胸痛胸痛胸痛胸痛特征特征特征特征正发作的静息痛正发作的静息痛正发作的静息痛正发作的静息痛20min20minn n静息痛静息痛静息痛静息痛2020分钟，但已缓解，有分钟，但已缓解，有分钟，但已缓解，有分钟，但已缓解，有中高度冠心病可能中高度冠心病可能中高度冠心病可能中高度冠心病可能n n休息和硝甘可缓解的心绞痛休息和硝甘可缓解的心绞痛休息和硝甘可缓解的心绞痛休息和硝甘可缓解的心绞痛n n夜间心绞痛；夜间心绞痛；夜间心绞痛；夜间心绞痛；n n2 2周内新发周内新发周内新发周内新发APAP，无加重和静息痛，无加重和静息痛，无加重和静息痛，无加重和静息痛，有中高冠心病可能性有中高冠心病可能性有中高冠心病可能性有中高冠心病可能性心绞痛严重程度、心绞痛严重程度、心绞痛严重程度、心绞痛严重程度、频率和持续时间频率和持续时间频率和持续时间频率和持续时间增加；低运动量增加；低运动量增加；低运动量增加；低运动量诱发的心绞痛；诱发的心绞痛；诱发的心绞痛；诱发的心绞痛；2 2月到月到月到月到2 2周内新发的周内新发的周内新发的周内新发的心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛临床临床临床临床发现发现发现发现缺血相关的肺淤血或缺血相关的肺淤血或缺血相关的肺淤血或缺血相关的肺淤血或S3S3；新出现或加重的新出现或加重的新出现或加重的新出现或加重的MRMR杂音；杂音；杂音；杂音；心动过缓或过速心动过缓或过速心动过缓或过速心动过缓或过速年龄年龄年龄年龄7070岁岁岁岁心电图心电图心电图心电图伴伴伴伴STST段变化段变化段变化段变化0.5mm0.5mm的静息痛的静息痛的静息痛的静息痛新出现的束支传导阻滞新出现的束支传导阻滞新出现的束支传导阻滞新出现的束支传导阻滞持续的室速持续的室速持续的室速持续的室速多个导联存在固定的多个导联存在固定的多个导联存在固定的多个导联存在固定的QQ波波波波静息时静息时静息时静息时STST段压低段压低段压低段压低1mm0.1ng/mL0.1ng/mL轻度升高，如轻度升高，如轻度升高，如轻度升高，如0.1TNT0.010.1TNT0.01正常正常正常正常 GRACE 危危险积分分年年龄的增加相的增加相对危危险性增加性增加 变量变量变量变量相对危险性相对危险性相对危险性相对危险性年龄年龄1.7 per 10 yKillip classKillip class2.0 per class2.0 per class收缩压收缩压收缩压收缩压1.4 per 20 mm Hg 1.4 per 20 mm Hg ST-ST-段压低段压低段压低段压低2.42.4心跳骤停心跳骤停心跳骤停心跳骤停4.34.3CrCr1.2 per 1-mg/dL 1.2 per 1-mg/dL 心脏标志物阳性心脏标志物阳性心脏标志物阳性心脏标志物阳性1.61.6心率心率心率心率1.3 per 30-beat/min 1.3 per 30-beat/min Anderson JL, et al. J ACC 2007;50:e1e157年年龄与死亡率与死亡率 院内死亡率院内死亡率年年龄30天死亡率天死亡率年年龄Alexander, K. P. et al. Circulation 2007;115:2549-2569年年龄与住院期与住院期间事件事件发生率生率NSTE ACS: Pursuit, Paragon, GUSTO IV ACS, GUSTO IIb STE MI: GUSTO I-III, ASSENT II-III Plus, HERO II老年患者老年患者 ACS 的的风险大大KulkarniS et al ACC 2003 CRUSADE 社区和社区和临床床试验中老年人群比例中老年人群比例NSTE ACS: Pursuit, Paragon, GUSTO IV ACS, GUSTO IIb STE MI: GUSTO I-III, ASSENT II-III Plus, HERO II急性冠脉急性冠脉综合征合征 ( (年年年年龄龄 75)75)N=1190721老年人左室老年人左室结构和功能改构和功能改变 n n左室舒左室舒左室舒左室舒张张末末末末压压增加增加增加增加 , , 舒舒舒舒张张期充盈降低期充盈降低期充盈降低期充盈降低n n动动脉僵硬度增加脉僵硬度增加脉僵硬度增加脉僵硬度增加 后后后后负负荷荷荷荷 n n心肌肥厚心肌肥厚心肌肥厚心肌肥厚 n nLVEF LVEF 降低降低降低降低n n心心心心输输出量降低出量降低出量降低出量降低 老年患者冠脉病老年患者冠脉病变特点特点n n多种危多种危多种危多种危险险因素因素因素因素导导致的内皮功能致的内皮功能致的内皮功能致的内皮功能损伤损伤n n弥漫病弥漫病弥漫病弥漫病变变n n多支病多支病多支病多支病变变 (which one is the culprit artery?)(which one is the culprit artery?) n n扩张扩张n n迂曲迂曲迂曲迂曲 n n钙钙化化化化n n慢性完全慢性完全慢性完全慢性完全闭闭塞病塞病塞病塞病变变多多多多n nCABGCABG术术后病后病后病后病变变（桥桥血管、血管、血管、血管、native)native)老年人心老年人心脏储备和反和反应性降低性降低n n-肾肾上腺素能的反上腺素能的反上腺素能的反上腺素能的反应应性降低性降低性降低性降低 n n缓缓慢性心律失常慢性心律失常慢性心律失常慢性心律失常较为较为常常常常见见n n后后后后负负荷的增加使荷的增加使荷的增加使荷的增加使药药物治物治物治物治疗疗的的的的难难度增加度增加度增加度增加 n n舒舒舒舒张张功能降低功能降低功能降低功能降低导导致心排血量增加受限致心排血量增加受限致心排血量增加受限致心排血量增加受限老年患者特点老年患者特点n n神神神神经经- -内分泌内分泌内分泌内分泌调节调节的的的的变变化化化化: Cortisol , TSH, , : Cortisol , TSH, , RAS, ADH, BNP, Sympathetic nervous RAS, ADH, BNP, Sympathetic nervous system, system, n n生活生活生活生活质质量降低量降低量降低量降低 n n认认知功能下降（患者和家属）知功能下降（患者和家属）知功能下降（患者和家属）知功能下降（患者和家属）n n药药物的分布、代物的分布、代物的分布、代物的分布、代谢谢、耐受性、耐受性、耐受性、耐受性发发生改生改生改生改变变（与（与（与（与肠肠道功能、肝和道功能、肝和道功能、肝和道功能、肝和肾肾功能有关），出血功能有关），出血功能有关），出血功能有关），出血发发生率高生率高生率高生率高 年年龄-出血出血-治治疗 Skolnick JACC 2007No. of Recommended Therapies* AspirinHeparinBeta-blockersGP IIb/IIIa if cathCardiac Cath% Major bleeding None One Two Three Four Five 伴随伴随临床情况多床情况多n n肾脏肾脏疾病或疾病或疾病或疾病或肾肾功能减退功能减退功能减退功能减退n n贫贫血血血血 n nCOPD COPD n n伴伴伴伴发发糖尿病、高血糖尿病、高血糖尿病、高血糖尿病、高血压压者多者多者多者多n n肿肿瘤瘤瘤瘤n n消化性疾病消化性疾病消化性疾病消化性疾病n n瓣膜病瓣膜病瓣膜病瓣膜病变变n n其他需要外科手其他需要外科手其他需要外科手其他需要外科手术术的疾病的疾病的疾病的疾病 肌肌酐清除率与年清除率与年龄Patient Age (Yrs)Alexander, K. P. et al. Circulation 2007;115:2549-2569Estimated creatinineEstimated creatinine clearance according to age subgroups clearance according to age subgroups in trial (VIGOUR) and community (CRUSADE) populationsin trial (VIGOUR) and community (CRUSADE) populations (NSTE ACS Populations)(NSTE ACS Populations)临床表床表现不具特色不具特色n n无痛性心肌缺血（心肌梗死）或不典型胸痛无痛性心肌缺血（心肌梗死）或不典型胸痛无痛性心肌缺血（心肌梗死）或不典型胸痛无痛性心肌缺血（心肌梗死）或不典型胸痛n nACS ACS 可能可能可能可能发发生在其他急性疾病的同生在其他急性疾病的同生在其他急性疾病的同生在其他急性疾病的同时时或治或治或治或治疗疗过过程中程中程中程中n n以心力衰竭以心力衰竭以心力衰竭以心力衰竭为为主要表主要表主要表主要表现现- -严严重的冠状重的冠状重的冠状重的冠状动动脉疾病脉疾病脉疾病脉疾病或与糖尿病、或与糖尿病、或与糖尿病、或与糖尿病、肾脏肾脏疾病、高血疾病、高血疾病、高血疾病、高血压压病病病病导导致的心致的心致的心致的心肌肌肌肌纤维纤维化有关化有关化有关化有关n n就就就就诊时诊时往往已到疾病的往往已到疾病的往往已到疾病的往往已到疾病的终终末期末期末期末期n n心心心心电图变电图变化不典型化不典型化不典型化不典型老年患者的介入治老年患者的介入治疗具有特殊性具有特殊性n n周周周周围围血管或主血管或主血管或主血管或主动动脉病脉病脉病脉病变变（迂曲、狭窄、（迂曲、狭窄、（迂曲、狭窄、（迂曲、狭窄、扩张扩张、动动脉硬化等）脉硬化等）脉硬化等）脉硬化等）n n复复复复杂杂的冠脉解剖特点的冠脉解剖特点的冠脉解剖特点的冠脉解剖特点n n心心心心脏储备脏储备低下，血流低下，血流低下，血流低下，血流动动力学的代力学的代力学的代力学的代偿偿低低低低n n治治治治疗疗的反的反的反的反应应性降低、并性降低、并性降低、并性降低、并发发症率增加症率增加症率增加症率增加n nCABGCABG的的的的风险风险大大大大n n难难以达到完全血运重建以达到完全血运重建以达到完全血运重建以达到完全血运重建n nAMIAMI时时易伴易伴易伴易伴发发心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克年年龄对 PCI 预后的影响后的影响Emory University experiences, Am J Cardiol 1999;84:245择期期 PCI 并并发症与年症与年龄*P0.01 for all complicationsBachelor JACC 2000;36:723 老年患者介入治老年患者介入治疗建建议n n治治治治疗疗的主要目的是改善生活的主要目的是改善生活的主要目的是改善生活的主要目的是改善生活质质量量量量 控制症状控制症状控制症状控制症状 仅仅治治治治疗疗缺血相关的缺血相关的缺血相关的缺血相关的“ “罪犯血管罪犯血管罪犯血管罪犯血管” ” 仅仅治治治治疗疗主要的血管和大的分支主要的血管和大的分支主要的血管和大的分支主要的血管和大的分支CTOCTO病病病病变变？老年患者介入治老年患者介入治疗建建议n n要考要考要考要考虑虑患者的生物学年患者的生物学年患者的生物学年患者的生物学年龄龄、伴随疾病，、伴随疾病，、伴随疾病，、伴随疾病，预测预测发发生并生并生并生并发发症的症的症的症的风险风险保保保保证证操作操作操作操作过过程的程的程的程的简单简单和安全和安全和安全和安全 建建建建议预扩张议预扩张 药药物支架物支架物支架物支架 oror 金属裸支架？金属裸支架？金属裸支架？金属裸支架？主主主主动动脉有脉有脉有脉有严严重病重病重病重病变变或迂曲者可或迂曲者可或迂曲者可或迂曲者可选择桡动选择桡动脉脉脉脉径路径路径路径路老年患者介入治老年患者介入治疗建建议n n术术前与患者和家属有充分的沟通，前与患者和家属有充分的沟通，前与患者和家属有充分的沟通，前与患者和家属有充分的沟通，签签署知情署知情署知情署知情同意同意同意同意n n手手手手术术相关器械、材料准相关器械、材料准相关器械、材料准相关器械、材料准备备充分充分充分充分n n药药物支架物支架物支架物支架 oror 金属裸支架？金属裸支架？金属裸支架？金属裸支架？n n术术者的者的者的者的经验经验n n减少造影减少造影减少造影减少造影剂剂的使用（的使用（的使用（的使用（术术前水化？前水化？前水化？前水化？- - 心功能心功能心功能心功能/ /肾肾功能）功能）功能）功能）n nIABPIABP？围术期用期用药 酌情减量酌情减量n n肝素肝素肝素肝素 根据体重根据体重根据体重根据体重调调整整整整剂剂量量量量 Bolus: 60-70 U/kg Bolus: 60-70 U/kg Infusion: 12-15 U/kg/hrInfusion: 12-15 U/kg/hrn n低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素: Enoxaparin: Enoxaparin 根据体重根据体重根据体重根据体重调调整整整整剂剂量量量量 to 1 mg/kg SC q24 hr, if CrCl 30 cc/minto 1 mg/kg SC q24 hr, if CrCl 30 cc/minn nGP IIb-IIIa: EptifibatideGP IIb-IIIa: Eptifibatide Infusion to 1.0 Infusion to 1.0 u ug/kg, if CrCl 50 cc/ming/kg, if CrCl 50 cc/minn nGP IIb-IIIa: TirofibanGP IIb-IIIa: Tirofiban Bolus to 6 Bolus to 6 u ug/kg, if CrCl 30 cc/ming/kg, if CrCl 30 cc/min Infusion to 0.05 Infusion to 0.05 u ug/kg/min, if CrCl 30 cc/ming/kg/min, if CrCl 30 cc/min参考参考临床床试验的的剂量量抗血小板和抗凝治抗血小板和抗凝治疗n n老年患者出血和缺血的老年患者出血和缺血的老年患者出血和缺血的老年患者出血和缺血的风险风险均明均明均明均明显显增加增加增加增加n n老年患者的治老年患者的治老年患者的治老年患者的治疗应疗应关注关注关注关注 依从性依从性依从性依从性 肾肾功能不全功能不全功能不全功能不全 费费用用用用n n双重抗血小板治双重抗血小板治双重抗血小板治双重抗血小板治疗疗 慎重慎重慎重慎重选择选择支架支架支架支架 减少阿司匹林的减少阿司匹林的减少阿司匹林的减少阿司匹林的剂剂量量量量n nGP IIb/III GP IIb/III 受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体拮抗剂剂 具有高危具有高危具有高危具有高危临临床特点的床特点的床特点的床特点的 NSTE ACS (Tn+)NSTE ACS (Tn+) 根据根据根据根据肾肾功能功能功能功能调调整整整整剂剂量量量量 (eptifibatide, tirofiban)(eptifibatide, tirofiban)