动脉粥样硬化动脉粥样硬化- -教学课件教学课件概念概念 definition of AS 是血细胞、紊乱血流和血管壁之间的动态 相互作用的结果，是一种以高度特异性的血细 胞分子反应为特征的炎症进程 损伤反应说损伤反应说 这一理论提出内皮功能下降是AS形成的第一步，认为AS实质上是一种炎症过程。内皮功能障碍的特点： 内皮对脂蛋白和其他血浆成分的通透性增加 内皮黏附因子的表达增加 白细胞粘附因子表达增加 白细胞迁移至血管壁 评评 价价 实质上，上述三种学说是AS发生发展的不同 过程。AS的发生是各种因素和细胞成分间相互影响的瀑布式的发展过程病理生理病理生理physiopathology of AS脂质条纹病变纤维斑块病变复合病变NORMAL ARTERY WALLContractile vascular smooth muscle cellsEndothelial cellslipidEARLY ATHEROSCLEROSISlipidEARLY ATHEROSCLEROSIS5Monocytes migrate into intima, differentiate into macrophages and ingest lipid to form foam cells6Cytokines and growth factors produced by activated macrophages induce smooth muscle cell migration into the intimaMigrating smooth muscle cells change from contractile to repair phenotype 1 主动脉内膜呈不均匀的增厚，在最厚的部分可见：a. 表层为增生的内皮细胞及纤维帽b. 纤维帽为大量泡沫细胞c. 无结构的物质 2 在内膜最厚处动脉中层稍薄（压迫性萎缩） 3 动脉外膜无明显病变纤维斑块病变纤维斑块病变复合病变复合病变 心肌内有大小不等，形态不规则的梗死区，梗死区内心肌细胞大部消失，有较多纤维母细胞、巨噬细胞及少量炎细胞浸润。 PATHOGENESIS OF ATHEROGENESISmodified lipid accumulationendothelial activationinflammatory cell migrationinflammatory cell activationVSMC recruitment matrix synthesis fibrous cap formation分期和分类分期和分类无症状期或称隐匿期缺血期坏死期纤维化期临床表现临床表现一般表现各主要动脉粥样硬化的表现 主动脉：动脉瘤 冠状动脉：心绞痛 脑动脉：眩晕、脑血管意外 肾动脉：高血压 肠系膜动脉：剧烈腹痛 四肢动脉 ：间歇性跛行实验室检查实验室检查血脂X线Doppler超声其他：ECG、SPECT、CT、MRI诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断血脂检查、动脉造影其他原因防防 治治prevention and therapy一、一般措施一、一般措施general methods情绪饮食锻炼戒烟限酒二、药二、药 物物 治治 疗疗 drug therapy（一）血管扩张药血管扩张药vasodilator 硝酸酯类（如硝酸甘油、消心痛）硝酸酯类（如硝酸甘油、消心痛） 为血管平滑肌细胞提供外源性为血管平滑肌细胞提供外源性NO 扩张血管，重新分配心肌血流扩张血管，重新分配心肌血流 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 （二）调脂药（二）调脂药 cholesterol-regulating drugs 分类依据：降低胆固醇（TC,LDL,VLDL） 还是甘油三酯（TG）1.主要降低胆固醇的药物主要降低胆固醇的药物羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂-他汀类 “他汀革命”：多重作用（降脂、降压、改善血管重构等保护作用）能改善内皮细胞功能、抑制炎症反应、稳定斑块。 阿托伐他汀（立普妥）、普伐他汀（来适可）2.主要降低甘油三酯的药物主要降低甘油三酯的药物氯贝丁酯类：TG、TC 同类药：非诺贝特、吉非贝齐、苯扎贝特烟酸类肝功能损害3.仅降胆固醇的药物仅降胆固醇的药物胆酸螯合树脂：阻断胆酸的肠肝循环 考来烯胺（消胆胺）普罗布考4.仅降甘油三酯的药物仅降甘油三酯的药物糖酐酯：作用较弱（三）、抗血小板药物（三）、抗血小板药物 anti-platelets1.阿阿 司司 匹匹 林林aspirin 通过抑制环氧化酶抑制血小板TXA2的合成， 从而抑制TXA2诱导的血小板聚集。 但不能抑制凝血酶、ADP、胶原及儿茶酚胺等 激动剂诱导的血小板聚集。 减少心肌梗死的发生率2.ADP受体拮抗剂受体拮抗剂抑制ADP受体诱导的纤维蛋白原和血小板GPIIb/IIIa受体的结合，抑制血小板聚集作用强于阿司匹林。药物起效慢，4872小时起效，停药1周后作用消失。代表药有噻氯吡啶（ticlopidine, 抵克力得）、氯吡格雷（clopidogrel, 波立维）。临床研究证实ADP受体拮抗剂与阿司匹林比较有微弱优势，但价格昂贵。3.血小板血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂血小板GPIIb/IIIa是血小板上的纤维蛋白原受体，纤维蛋白原作为桥与血小板GPIIb/IIIa受体交互连接，使血小板聚集。GPIIb/IIIa受体拮抗剂与纤维蛋白原发生竞争，从而干扰血小板聚集。在国内应用较少。常用药物有阿昔单抗、替罗非班、埃替巴肽。 （四）溶栓治疗（四）溶栓治疗对动脉内形成血栓导致管腔狭窄或阻塞者,可用溶解血栓制剂,继而用抗凝药尽早使用：6小时内最佳制剂：尿激酶（UK）、链激酶（SK）、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA)（五）抗凝治疗（五）抗凝治疗对UA患者应常规使用肝素。肝素的抗凝作用在于改变抗凝血酶III的构型，抑制凝血酶的生成和活性。剂型有普通肝素：首次负荷量5000u静脉注射，继以5001000u/h持续静脉滴注48h，使APTT维持在正常值的1.52.0倍低分子肝素抗Xa活性强，生物利用度高，半衰期长和出血少，皮下注射，不必监测APTT。三、手术治疗三、手术治疗 对经上述药物治疗病情不能控制者，应进行冠脉造影，根据造影结果选择适当的血管重建方法。如PTCA、支架、切割球囊、激光心肌血运重建、CABG等。The End