第第2222章章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药Diuretics and Dehydrants8/19/20241学习内容和要求学习内容和要求1.掌握掌握利尿药的分类及各自的作用部位；利尿药的分类及各自的作用部位；2.掌握掌握呋喃类、噻嗪类的利尿作用与用途、呋喃类、噻嗪类的利尿作用与用途、不良反应；不良反应；3.熟悉螺内酯、氨苯蝶啶的利尿作用、不熟悉螺内酯、氨苯蝶啶的利尿作用、不良反应；良反应；4.了解脱水药的作用特点。了解脱水药的作用特点。8/19/20242 一、利尿药的概念及分类一、利尿药的概念及分类一、利尿药的概念及分类一、利尿药的概念及分类 一类选择性作用于肾脏，抑制电解质和一类选择性作用于肾脏，抑制电解质和一类选择性作用于肾脏，抑制电解质和一类选择性作用于肾脏，抑制电解质和水的重吸收，增加电解质和水排泄，使尿量水的重吸收，增加电解质和水排泄，使尿量水的重吸收，增加电解质和水排泄，使尿量水的重吸收，增加电解质和水排泄，使尿量增多的药物。增多的药物。增多的药物。增多的药物。 主要用于治疗各种水肿，也用于其他疾主要用于治疗各种水肿，也用于其他疾主要用于治疗各种水肿，也用于其他疾主要用于治疗各种水肿，也用于其他疾病的治疗如肾功能衰竭、尿崩症、肾结石、病的治疗如肾功能衰竭、尿崩症、肾结石、病的治疗如肾功能衰竭、尿崩症、肾结石、病的治疗如肾功能衰竭、尿崩症、肾结石、高血压、充血性心力衰竭等高血压、充血性心力衰竭等高血压、充血性心力衰竭等高血压、充血性心力衰竭等 。 第一节第一节 利尿药利尿药8/19/20243类别类别 药物药物作用部作用部位位高效能高效能呋塞米呋塞米髓袢升支粗段髓袢升支粗段 highefficacyfurosemide(Na+/K+/2CI-)中效能中效能噻嗪类噻嗪类远曲小管近端远曲小管近端moderatethiazide(Na+/Cl-)弱效能弱效能螺内酯螺内酯远曲小管远端和远曲小管远端和集合管集合管lowspironolactone(Na+-K+交换交换)乙酰唑胺乙酰唑胺近曲小管近曲小管acetazolamide(抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶CA)8/19/20244利尿药作用机制的共同之处利尿药作用机制的共同之处： 通过抑制与通过抑制与Na+/Cl- 重吸收有关重吸收有关的转的转运蛋白（转运子）、或离子通道、或酶运蛋白（转运子）、或离子通道、或酶的功能和作用，近而抑制的功能和作用，近而抑制Na+/Cl- 及水及水的的重吸收，促进重吸收，促进Na+/Cl- 和水和水排泄，增加尿排泄，增加尿量而利尿。量而利尿。8/19/20245二、利尿药作用的生理学基础二、利尿药作用的生理学基础肾脏的结构肾脏的结构8/19/20246肾单位肾单位 肾单位是肾脏的结构和功能单位，每个肾大肾单位是肾脏的结构和功能单位，每个肾大约有约有100万个肾单位。万个肾单位。肾单位由肾小体和肾小管组成，肾小体包括肾单位由肾小体和肾小管组成，肾小体包括肾小球和肾小囊，肾小管包括近曲小管、肾小球和肾小囊，肾小管包括近曲小管、髓袢降支、髓袢升支、远曲小管。髓袢降支、髓袢升支、远曲小管。集合管上与远曲小管相连，下接肾盏、肾盂。集合管上与远曲小管相连，下接肾盏、肾盂。8/19/20247尿液的形成尿液的形成-肾小管各段功能肾小管各段功能尿液的形成是通过肾小球滤过、肾小尿液的形成是通过肾小球滤过、肾小管和集合管的重吸收及分泌管和集合管的重吸收及分泌3个环节实个环节实现的。现的。重吸收：某些物质被选择性地从小管液中重吸收：某些物质被选择性地从小管液中转运至小管外的组织液及血液中。转运至小管外的组织液及血液中。 分泌：有些物质由肾小管上皮细胞产生或分泌：有些物质由肾小管上皮细胞产生或从血液中转运至肾小管腔内。从血液中转运至肾小管腔内。8/19/20248CACACACA依依他他尼尼酸酸呋呋塞塞米米2Cl-2Cl-噻嗪类噻嗪类螺内酯螺内酯阿米洛利阿米洛利氨苯蝶啶氨苯蝶啶乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺8/19/20249CACACACA依依他他尼尼酸酸呋呋塞塞米米2Cl-2Cl-噻嗪类噻嗪类螺内酯螺内酯阿米洛利阿米洛利氨苯蝶啶氨苯蝶啶乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺8/19/202410CACACACA8/19/202411呋塞米呋塞米8/19/202412噻嗪类噻嗪类8/19/202413A AIPIPAIP：醛固酮诱导蛋白：醛固酮诱导蛋白8/19/202414 高效能利尿药高效能利尿药（Highefficacydiuretics）呋塞米呋塞米furosemide(速尿速尿)药理作用药理作用: 利尿作用：利尿作用：使肾小管对使肾小管对NaNa+ +的重吸收由的重吸收由原来的原来的99.4%99.4%下降为下降为70708080，利尿作利尿作用强大。速效、强效。用强大。速效、强效。 8/19/202415呋塞米呋塞米8/19/202416CACACACA依依他他尼尼酸酸呋呋塞塞米米2Cl-2Cl-噻嗪类噻嗪类螺内酯螺内酯阿米洛利阿米洛利氨苯蝶啶氨苯蝶啶乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺8/19/202417 抑制抑制NaNa+ +/K/K+ +/2CI/2CI- - 共转运子共转运子抑制了抑制了Na+/CINa+/CI- -重吸收重吸收降低了肾的稀释功能，又因无法降低了肾的稀释功能，又因无法维持髓质的高渗而降低了肾浓缩维持髓质的高渗而降低了肾浓缩功能功能排出大量低渗尿液排出大量低渗尿液 ，发挥强大利尿作用，发挥强大利尿作用水、水、Na+ 、 CI- 、K+ 、*Ca2+、*Mg2+排泄增加排泄增加8/19/202418（二）体内过程：二）体内过程： 可口服或静脉注射应用，作用快，以可口服或静脉注射应用，作用快，以原形通过肾脏排泄，反复给药不易在体原形通过肾脏排泄，反复给药不易在体内蓄积。内蓄积。8/19/202419应用：应用：1.各类水肿：急性肺水肿和脑水肿各类水肿：急性肺水肿和脑水肿肺水肿：利尿降低血容量；肺水肿：利尿降低血容量；扩张全身静脉扩张全身静脉, ,增增加患者全身静脉容量，减少回心血量，降低左室加患者全身静脉容量，减少回心血量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。充盈压，减轻肺淤血。 脑水肿：尿量增加，血液浓缩，血浆渗透压增高，脑水肿：尿量增加，血液浓缩，血浆渗透压增高，组织间液扩散进入血液，消除水肿，降低颅内压。组织间液扩散进入血液，消除水肿，降低颅内压。其他各类严重水肿（心、肝、肾性）：其他各类严重水肿（心、肝、肾性）： 特别是其他利尿药无效的严重水肿；特别是其他利尿药无效的严重水肿；8/19/2024202.急慢性肾衰竭：急慢性肾衰竭：急性少尿性肾功能衰竭：静注有较好防治作用急性少尿性肾功能衰竭：静注有较好防治作用扩张肾血管，增加肾血流量，增加尿量，扩张肾血管，增加肾血流量，增加尿量，冲洗阻塞的肾小管，防止肾小管萎缩、坏死。冲洗阻塞的肾小管，防止肾小管萎缩、坏死。慢性肾功能衰竭：透析治疗慢性肾功能衰竭：透析治疗+静注大剂量呋塞米静注大剂量呋塞米3.加速毒物排泄：加速毒物排泄：主要用于经肾排泄的药主要用于经肾排泄的药物中毒的抢救。物中毒的抢救。4.急性急性高血钙：高血钙：静注，抑制静注，抑制Ca2+重吸收重吸收8/19/202421不良反应不良反应1.水与电解质紊乱水与电解质紊乱低低:低血容量，低血低血容量，低血K+、低血、低血Na+、低氯碱血症、低血镁、低氯碱血症、低血镁 低低血血K+易易诱诱发发强强心心苷苷中中毒毒、肝肝昏昏迷迷；用用药药期期间间应应检检测测电电解解质质，及及时时补补充充钾钾镁镁等等电电解解质质，或或者者与与留留钾钾利利尿尿药药合用。合用。2.耳毒性：耳毒性：剂量依赖性剂量依赖性并用氨基糖苷类抗生素更易发生，且可致永久并用氨基糖苷类抗生素更易发生，且可致永久性耳聋，避免合用。性耳聋，避免合用。3.高尿酸血症高尿酸血症：增加尿酸重吸收，抑制排泄；痛风增加尿酸重吸收，抑制排泄；痛风患者禁用。患者禁用。8/19/202422 肝昏迷肝昏迷 伪递质学说：伪递质学说： 蛋白质代谢产物苯乙胺和酪胺在肝内被氧蛋白质代谢产物苯乙胺和酪胺在肝内被氧化解毒。肝功障碍，血中苯乙胺和酪胺升高，化解毒。肝功障碍，血中苯乙胺和酪胺升高，在神经细胞内在神经细胞内经经羟化酶生成伪递质，苯羟化酶生成伪递质，苯乙醇胺和羟苯乙胺（鱆胺），取代去甲肾上乙醇胺和羟苯乙胺（鱆胺），取代去甲肾上腺素，妨碍神经系统的正常功能。腺素，妨碍神经系统的正常功能。8/19/2024234.胃肠反应：恶心、呕吐、腹泻、腹痛，诱发溃胃肠反应：恶心、呕吐、腹泻、腹痛，诱发溃疡，餐后服用。疡，餐后服用。5.其他：过敏反应、高血糖、高血脂等其他：过敏反应、高血糖、高血脂等布美他尼（布美他尼（bumetanide）起效快，作用强，毒性低，用量小起效快，作用强，毒性低，用量小。依他尼酸（依他尼酸（ethacrynicacid，利尿酸），利尿酸）毒性较大，临床少用。毒性较大，临床少用。8/19/202424中效能利尿药中效能利尿药 噻嗪类噻嗪类 thiazide本类药物作用相似，仅所用剂量不同，但均能本类药物作用相似，仅所用剂量不同，但均能达到同样效果。氢氯噻嗪达到同样效果。氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)是本类药物的原形药物，常用的噻嗪类尚有氢氟噻是本类药物的原形药物，常用的噻嗪类尚有氢氟噻嗪、环戊甲噻嗪；嗪、环戊甲噻嗪；其他如吲哒帕胺（其他如吲哒帕胺（indapamide）、）、氯噻酮氯噻酮（chlortalidone，氯酞酮）等它们虽无噻嗪环但氯酞酮）等它们虽无噻嗪环但有磺胺结构，其利尿作用与噻嗪类相似。有磺胺结构，其利尿作用与噻嗪类相似。8/19/202425氢氯噻嗪氢氯噻嗪hydrochlorothiazide药理作用与临床应用药理作用与临床应用 1.利尿：利尿：温和、持久温和、持久抑制抑制远曲小管远曲小管近端近端Na+/Cl共转运子共转运子抑制抑制NaCl重吸收重吸收尿排尿排Na+、Cl、水水、*K+ ，利尿，利尿*远曲小管近端远曲小管近端Na+促进远曲小管远端的促进远曲小管远端的Na+-K+交换，交换，K+分泌分泌 8/19/202426噻嗪类噻嗪类8/19/202427 水肿：水肿： 各种原因引起的轻、中度水肿，尤其是各种原因引起的轻、中度水肿，尤其是心源性水肿；心源性水肿； 抗充血性心力衰竭：抗充血性心力衰竭： 适于治疗轻、中度适于治疗轻、中度CHF；8/19/202428 2. 抗利尿抗利尿 ：肾性尿崩症和中枢性尿崩症肾性尿崩症和中枢性尿崩症 增加增加Na+排出，血钠浓度降低，胶体渗透压降排出，血钠浓度降低，胶体渗透压降低，减轻口渴感，使饮水减少；低，减轻口渴感，使饮水减少； 抑制磷酸二脂酶，增加远曲小管和集合管细胞抑制磷酸二脂酶，增加远曲小管和集合管细胞内的内的cAMP的含量，水通透性的含量，水通透性 ，重吸收，重吸收 ，少尿。，少尿。3. 降压降压 早期：利尿早期：利尿 血容量血容量减少减少 降压降压 长期：扩张外周长期：扩张外周血管血管降低外周阻力降低外周阻力血压下降血压下降 轻度高血压，用作基础降压药以增强其他降压药轻度高血压，用作基础降压药以增强其他降压药的效果。的效果。 8/19/202429不良反应不良反应1.电解质平衡紊乱电解质平衡紊乱： 低血低血K K+ +、低血、低血NaNa+ +、低氯碱血症、低血镁；、低氯碱血症、低血镁； 注意补钾或与留钾利尿药合用。注意补钾或与留钾利尿药合用。2.高尿酸血症高尿酸血症：尿酸排泄减少，尿酸排泄减少，痛风患者禁用；合用氨苯蝶啶。痛风患者禁用；合用氨苯蝶啶。3.高血糖高血糖：低血钾抑制胰岛素原转变为胰岛素，低血钾抑制胰岛素原转变为胰岛素，使其分泌减少，升高血糖。使其分泌减少，升高血糖。4.高血脂高血脂：三酰甘油、胆固醇、低密度脂蛋白三酰甘油、胆固醇、低密度脂蛋白5.其他其他：过敏反应，高血钙等过敏反应，高血钙等8/19/202430弱效能利尿药弱效能利尿药螺内酯螺内酯 spironolactone(安体舒通安体舒通) 其化学结构与醛固酮相似。其化学结构与醛固酮相似。作用作用 1. 利尿作用弱、慢、久利尿作用弱、慢、久2. 体内醛固酮水平体内醛固酮水平升高时，作用明显。升高时，作用明显。 8/19/202431A AIPIPAIP：醛固酮诱导蛋白：醛固酮诱导蛋白8/19/202432应用应用各种与醛固酮升高有关的水肿各种与醛固酮升高有关的水肿(肝、肾、心肝、肾、心性）性）;对充血性心力衰竭有辅助作用。对充血性心力衰竭有辅助作用。对充血性心力衰竭有辅助作用。对充血性心力衰竭有辅助作用。常与噻嗪类合用，增强疗效，防止低血钾。常与噻嗪类合用，增强疗效，防止低血钾。不良反应：不良反应： 久用可引起久用可引起高血钾，肾功能不全者易发生；高血钾，肾功能不全者易发生；肾功能不全者、高钾血者禁用。肾功能不全者、高钾血者禁用。 性激素样副作用。性激素样副作用。8/19/202433 氨苯喋啶氨苯喋啶 triamterene阿米洛利阿米洛利amiloride作用：作用：二药化学结构不同二药化学结构不同,但作用相似，二药的作用但作用相似，二药的作用并非竞争性拮抗醛固酮，它们对肾上腺切除的并非竞争性拮抗醛固酮，它们对肾上腺切除的动物仍有动物仍有保钾利尿保钾利尿作用；作用；均作用于远曲小管末端和集合管，阻滞管腔均作用于远曲小管末端和集合管，阻滞管腔Na+通道而减少通道而减少Na+的重吸收。同时由于减少的重吸收。同时由于减少Na+的的重吸收，使管腔的负电位降低，因此驱动重吸收，使管腔的负电位降低，因此驱动K+分分泌的动力减少，抑制了泌的动力减少，抑制了K+分泌，分泌，因而产生排因而产生排Na+、利尿、保利尿、保K+的作用。的作用。8/19/202434A AIPIPAIP：醛固酮诱导蛋白：醛固酮诱导蛋白8/19/202435应用：应用： 与中效能或高效能利尿药合用，治疗各类与中效能或高效能利尿药合用，治疗各类顽固性水肿或腹水；顽固性水肿或腹水； 因能促进尿酸排泄，尤其适用于痛风患者因能促进尿酸排泄，尤其适用于痛风患者的利尿。的利尿。不良反应：不良反应： 偶致高血钾，肾功能不全或高血钾倾向者禁偶致高血钾，肾功能不全或高血钾倾向者禁用用。8/19/202436第二节第二节脱水药脱水药（dehydrants） 脱水药又称渗透性利尿药（脱水药又称渗透性利尿药（osmoticdiuretics），），包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖、尿素等。糖、尿素等。静静脉脉注注射射给给药药后后，可可以以提提高高血血浆浆渗渗透透压压，产产生生组组织织脱脱水水作作用用。当当这这些些药药物物通通过过肾肾脏脏时时，增增加加水水和和部部分分离离子子的的排排出出，产产生生渗渗透透性性利利尿尿作作用。一般具备如下特点：用。一般具备如下特点：静脉注射后不易通过毛细血管进入组织；静脉注射后不易通过毛细血管进入组织；易经肾小球滤过；不易被肾小管再吸收。易经肾小球滤过；不易被肾小管再吸收。体内不被代谢。体内不被代谢。8/19/202437甘露醇（甘露醇（mannitol） 药理作用及临床应用药理作用及临床应用1脱水作用脱水作用：静静脉脉注注射射后后，能能迅迅速速提提高高血血浆浆渗渗透透压压，使使组组织织间间液液水水分分向向血血浆浆转转移移，而而产产生生组组织织脱脱水水作作用用，降降低颅内压和眼内压。低颅内压和眼内压。甘甘露露醇醇是是治治疗疗脑脑水水肿肿，降降低低颅颅内内压压安安全全而而有有效效的的首首选选药药物物。也也可可于于青青光光眼眼的的急急性性发发作作和和术术前应用。前应用。2.消消除除自自由由基基：自自由由基基清清除除剂剂，防防治治细细胞胞性性脑脑水水肿。肿。8/19/2024383. 3. 利尿作用利尿作用 扩扩充充血血容容量量循循环环血血容容量量肾肾血血流流量量、肾肾小小球滤过率球滤过率 尿量尿量 肾肾小小管管腔腔液液渗渗透透压压（不不被被重重吸吸收收）使使水水在在肾小管和集合管的重吸收减少肾小管和集合管的重吸收减少利尿利尿 扩扩张张肾肾血血管管肾肾髓髓质质血血流流量量使使髓髓质质间间液液NaNa+ +和和尿尿素素易易随随血血流流移移走走髓髓质质高高渗渗区区渗渗透透压压集集合管的重吸收水减少合管的重吸收水减少利尿利尿 预防急性肾衰竭。预防急性肾衰竭。3.3.渗透性渗透性腹泻腹泻：口口服服用用药药，则则造造成成渗渗透透性性腹腹泻泻，用用于于从从胃胃肠肠道道消除毒性物质消除毒性物质。8/19/202439不良反应：不良反应： 注射注射过快引起快引起一过性头痛、眩晕、视力模糊一过性头痛、眩晕、视力模糊 心功能心功能禁用禁用循环血容量循环血容量心心脏负荷脏负荷8/19/202440山梨醇山梨醇 ： 临床常用临床常用25%25%溶液，是甘露醇的同分异构体。溶液，是甘露醇的同分异构体。作用相似甘露醇，但较弱。价格便宜故常被选作用相似甘露醇，但较弱。价格便宜故常被选用。用。葡萄糖葡萄糖 临床常用的是临床常用的是50%50%高渗溶液，由于易被代谢，高渗溶液，由于易被代谢，作用弱而不持久。主要用于脑水肿和急性肺水作用弱而不持久。主要用于脑水肿和急性肺水肿的抢救，一般与甘露醇合用。肿的抢救，一般与甘露醇合用。8/19/202441思考题思考题1.利尿药的分类及各类药物的作用机利尿药的分类及各类药物的作用机制是什么？制是什么？ 2.呋塞米、氢氯噻嗪临床应用和不良呋塞米、氢氯噻嗪临床应用和不良反应？反应？3.呋塞米和甘露醇为什么都能治疗脑呋塞米和甘露醇为什么都能治疗脑水肿和防治急性肾衰？水肿和防治急性肾衰？8/19/202442第 22 章学习结束END！下一章下一章主菜单主菜单前一章前一章8/19/202443