内耳眩晕症病历 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020 溆浦县岗东乡卫生院病历纸 姓名 性别 年龄 病室 床位 住院号 入院记录一 姓名 吴章忠 婚况 已婚 性别 男 职业 农民 年龄 63 岁 籍贯 溆浦 民族 汉 住址 西湖 1 组 入院时间 2012-09-08 记录时间 2012-09-08 病史陈述者 患者本人 可靠程度 认为可靠 主诉：眩晕，呕吐 2 天。 现病史： 患者昨晚无明显诱因出现眩晕，头痛，伴恶心欲吐，不敢睁眼，不敢活动，动则眩晕更剧，静卧则稍缓，面色苍白，皮肤湿冷，为求进一步治疗，由家属用摩托车送入我院治疗，病后神清楚，精神极差。 既往史：既往有“低血钾”病史，无“结核、肝炎、伤寒”等传染病史，无手术、外伤史，无输血、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生本地，无长住外地史，无特殊环境、毒物接触史。 婚育史：22 岁结婚，生 2 女，爱人及子女均健。 家族史：家族中无特殊病史可询。 体格检查： T 36.5C P 73 次/分 R 19 次/分 BP 115/60mmHg 溆浦县岗东乡卫生院病历纸 姓名 性别 年龄 病室 床位 住院号 入院记录二 发育正常，营养中等，神志清楚，精神较差，面色苍白，低头闭目, 皮肤湿冷，不敢活动，表情痛苦，检查合作。全身皮肤及巩膜无黄染，未见皮疹和出血点，浅表淋巴结不肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，无鼻翼煸动，鼻腔内无分泌物，鼻旁窦无压痛，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉未见明显充盈,气管居中，甲状腺不肿大。胸廓形态正常，触无异样，叩呈清音，双肺呼吸音清淅，未闻及干湿性罗音和痰鸣音。心前区无隆起，心界不大，心尖博动位于第五肋左锁骨中线内 0.5cm 处。心率 73 次/分，律齐，未闻及明显杂音。舟状腹，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，未扪及包块，上腹部稍有压痛，胆囊点和麦氏点无压痛和反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛。二阴未查，脊柱及四肢未见明显异常，生理反射可，未引出神经系统病理反射。 辅助检查：缺 入院诊断：内耳眩晕症 溆浦县岗东乡卫生院病历纸 姓名 性别 年龄 病室 床位 住院号 病程记录一 201298 7：00 一、病例特点： 1、 患者吴章忠，男，63 岁，病程 2 天。 2、 突然出现眩晕，头痛，伴恶心欲吐，不敢睁眼，不敢活动，动则眩晕更剧，静卧则稍缓，面色苍白，皮肤湿冷。 3、 既往有“低血钾”病史。 4、 体查：T 36.5 P 73 次/分 R 19 次/分 BP 115/60mmHg 神志清楚，精神较差，面色苍白，低头闭目, 皮肤湿冷，不敢活动，表情痛苦，双肺呼吸音清淅，未闻及干湿性罗音和痰鸣音。心率 73 次/分，律齐，未闻及明显杂音。腹部（-），双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。 5、 辅助检查：缺。 二、初步诊断：内耳眩晕症。 三、诊断依据： 1、患者吴章忠，男，63 岁，病程 2 天。2、突然出现眩晕，头痛，伴恶心欲吐，动则眩晕更剧，静卧则稍缓。3、神志清楚，精神较差，面色苍白，低头闭目, 皮肤湿冷，不敢活动，表情痛苦，双肺呼吸音清淅，未闻及干湿性罗音和痰鸣音。心率 73 次/分，律齐，未闻及明显杂音。腹部（-），双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。支持诊断。 四、病例分型：A 型 五、诊疗计划： 1、内科护理常规，级护理。 2、完善相关检查。 3、抗晕止呕，改善内耳血液循环及对症支持治疗。