人民卫生出版社人民卫生出版社第十九章第十九章 精神药物治疗精神药物治疗北京大学精神卫生研究所北京大学精神卫生研究所周东丰周东丰人民卫生出版社人民卫生出版社授课提纲授课提纲n概述概述n抗精神病药物抗精神病药物n抗抑郁药物抗抑郁药物n心境稳定剂心境稳定剂n抗焦虑药物抗焦虑药物n认知改善药物认知改善药物人民卫生出版社人民卫生出版社概概 述述 n精神药物定义精神药物定义 作用于中枢神经系统而影响精神活动的作用于中枢神经系统而影响精神活动的药物药物 n历史历史 2020世纪世纪5050年代氯丙嗪用于治疗精神分裂年代氯丙嗪用于治疗精神分裂症症人民卫生出版社人民卫生出版社概概 述述 n精神药物分类精神药物分类l抗精神病药（抗精神病药（antipsychotic drugsantipsychotic drugs）l抗抑郁药（抗抑郁药（antidepressant drugsantidepressant drugs）l心境稳定剂（心境稳定剂（mood stabilizersmood stabilizers）l抗焦虑药（抗焦虑药（anxiolytic drugsanxiolytic drugs）l认知改善药物认知改善药物 人民卫生出版社人民卫生出版社概概 述述 n精神药物用药原则精神药物用药原则l个体化的药物治疗方案个体化的药物治疗方案 l靶症状和药物选择靶症状和药物选择 l剂量滴定、有效剂量判定和最低有效量的剂量滴定、有效剂量判定和最低有效量的维持治疗维持治疗 l用药方式及剂型选择用药方式及剂型选择 l疗效与安全性的综合评估疗效与安全性的综合评估 人民卫生出版社人民卫生出版社概概 述述 n影响药物疗效因素影响药物疗效因素l药效学和与药代的个体差异的基因组学特药效学和与药代的个体差异的基因组学特征征 l药物作用谱和靶症状药物作用谱和靶症状 l其他影响药物起效的因素其他影响药物起效的因素人民卫生出版社人民卫生出版社概概 述述 n影响药物安全性的因素影响药物安全性的因素l蛋白结合率相关的安全性问题蛋白结合率相关的安全性问题 l药物相互作用药物相互作用l联合用药的安全性问题联合用药的安全性问题l过量服用的毒性反应过量服用的毒性反应 人民卫生出版社人民卫生出版社授课提纲授课提纲n概述概述n抗精神病药物抗精神病药物n抗抑郁药物抗抑郁药物n心境稳定剂心境稳定剂n抗焦虑药物抗焦虑药物n认知改善药物认知改善药物人民卫生出版社人民卫生出版社抗精神病药物抗精神病药物n作用机制与分类作用机制与分类l传统抗精神病药物传统抗精神病药物 l新型抗精神病药物新型抗精神病药物l长效抗精神病药物长效抗精神病药物人民卫生出版社人民卫生出版社抗精神病药抗精神病药物n传统抗精神病药物传统抗精神病药物l 阻断大脑中枢神经系统多巴胺阻断大脑中枢神经系统多巴胺D2D2受体受体l 通过对中脑边缘系统过高的多巴胺传通过对中脑边缘系统过高的多巴胺传 递产生抑制作用而治疗精神病性症状递产生抑制作用而治疗精神病性症状 人民卫生出版社人民卫生出版社n传统抗精神病药物分类传统抗精神病药物分类l低效价抗精神病药物低效价抗精神病药物 l高效价抗精神病药物高效价抗精神病药物 抗精神病药抗精神病药物人民卫生出版社人民卫生出版社抗精神病药抗精神病药物n低效价抗精神病药物低效价抗精神病药物lD2D2受体的选择性较低受体的选择性较低 l临床治疗剂量大临床治疗剂量大 l心血管和肝脏毒性大心血管和肝脏毒性大 l抗胆碱能作用强抗胆碱能作用强 l锥体外系副作用相对较轻锥体外系副作用相对较轻 人民卫生出版社人民卫生出版社抗精神病药抗精神病药物n高效价抗精神病药物高效价抗精神病药物lD2D2受体的选择性较高受体的选择性较高 l临床治疗剂量小临床治疗剂量小 l幻觉妄想等精神病性症状的治疗作用突幻觉妄想等精神病性症状的治疗作用突出出 l镇静作用不强镇静作用不强 l心血管和肝脏毒性作用较小心血管和肝脏毒性作用较小 l锥体外系副作用相对较重锥体外系副作用相对较重 人民卫生出版社人民卫生出版社抗精神病药物抗精神病药物n新型抗精神病药物分类新型抗精神病药物分类lSDASDA类抗精神病药物类抗精神病药物 利培酮利培酮 喹硫平、齐拉西酮、左太平喹硫平、齐拉西酮、左太平 l多受体阻断作用的药物多受体阻断作用的药物 氯氮平、奥氮平、喹硫平氯氮平、奥氮平、喹硫平 lDADA部分激动剂或部分激动剂或DADA稳定剂稳定剂 阿力哌唑、氨磺必利阿力哌唑、氨磺必利 人民卫生出版社人民卫生出版社抗精神病药物抗精神病药物nSDASDA抗精神病药物抗精神病药物l中枢中枢5 5HTHT与多巴胺与多巴胺D2D2受体阻断剂受体阻断剂 l特定脑区引起特定脑区引起DADA释放释放 l改善多维症状，包括认知症状改善多维症状，包括认知症状 l不加重阴性症状不加重阴性症状 l锥体外系副作用和催乳素升高锥体外系副作用和催乳素升高 人民卫生出版社人民卫生出版社抗精神病药物抗精神病药物n多受体阻断抗精神病药物多受体阻断抗精神病药物l多种神经受体阻断作用多种神经受体阻断作用l5 5HT2HT2和和D2D2受体阻断作用受体阻断作用l多维症状的疗效多维症状的疗效 l过度镇静过度镇静、体重增加、糖、脂代谢紊乱体重增加、糖、脂代谢紊乱 人民卫生出版社人民卫生出版社抗精神病药物抗精神病药物nDA部分激动剂或部分激动剂或DA稳定剂稳定剂l 对额叶皮层对额叶皮层DADA活动减低的通路产生对活动减低的通路产生对 DA DA功能的激活作用，功能的激活作用，l 对中脑边缘系统对中脑边缘系统DADA功能过高的通路产功能过高的通路产 生对生对DADA活动的抑制作用，达到治疗精活动的抑制作用，达到治疗精 神分裂症的疗效神分裂症的疗效l 不易产生锥体外系不良和催乳素升高不易产生锥体外系不良和催乳素升高人民卫生出版社人民卫生出版社抗精神病药物抗精神病药物n长效抗精神病药物长效抗精神病药物l慢性精神分裂症的维持治疗慢性精神分裂症的维持治疗 l服药依从性差的慢性病例服药依从性差的慢性病例 l疗效、副反应与母药相同疗效、副反应与母药相同 lEPSEPS反应第一周最重：利培酮的长效注反应第一周最重：利培酮的长效注射剂射剂 人民卫生出版社人民卫生出版社抗精神病药物抗精神病药物n抗精神病药物临床应用的一般原则抗精神病药物临床应用的一般原则l早诊断早治疗早诊断早治疗 l药物的选择药物的选择 l单一用药和联合用药单一用药和联合用药 l剂量选择剂量选择 l疗程疗程 人民卫生出版社人民卫生出版社抗精神病药物抗精神病药物n不良反应及其处理不良反应及其处理l锥体外系副反应锥体外系副反应 l过度镇静过度镇静 l心血管方面副反应心血管方面副反应 l内分泌改变内分泌改变 l体重增加和糖脂代谢异常体重增加和糖脂代谢异常 人民卫生出版社人民卫生出版社抗精神病药物抗精神病药物n不良反应及其处理不良反应及其处理l体重增加和糖脂代谢异常体重增加和糖脂代谢异常 l胆碱能改变有关的副反应胆碱能改变有关的副反应 l肝脏损害肝脏损害 l癫痫发作癫痫发作l恶性综合征恶性综合征 l粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症 人民卫生出版社人民卫生出版社抗精神病药物抗精神病药物n主要新型抗精神病药物主要新型抗精神病药物l利培酮：利培酮：risperidone risperidone l帕利哌酮：帕利哌酮：paliperidone paliperidone l氯氮平：氯氮平：clozapine clozapine l奥氮平：奥氮平：olanzapine olanzapine 人民卫生出版社人民卫生出版社抗精神病药物抗精神病药物n主要新型抗精神病药物主要新型抗精神病药物l喹硫平：喹硫平：quetipinequetipinel阿力哌唑：阿力哌唑：aripiprazol aripiprazol l齐拉西酮：齐拉西酮：ziprasidone ziprasidone l氨磺必利：氨磺必利：Amisulpride Amisulpride 人民卫生出版社人民卫生出版社授课提纲授课提纲n概述概述n抗精神病药物抗精神病药物n抗抑郁药物抗抑郁药物n心境稳定剂心境稳定剂n抗焦虑药物抗焦虑药物n认知改善药物认知改善药物人民卫生出版社人民卫生出版社 抗抑郁药物抗抑郁药物 n抗抑郁药的作用机制抗抑郁药的作用机制l通过不同途径提高神经元突触间隙单胺类通过不同途径提高神经元突触间隙单胺类神经递质浓度，以期达到治疗目的神经递质浓度，以期达到治疗目的 人民卫生出版社人民卫生出版社抗抑郁药物抗抑郁药物n抗抑郁药分类抗抑郁药分类l单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂(MAOI)(MAOI)l三环类抗抑郁药（三环类抗抑郁药（TCATCA） l选择性选择性5-HT5-HT再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（SSRIsSSRIs） l5-HT5-HT与与NENE再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（SNRIsSNRIs） 人民卫生出版社人民卫生出版社抗抑郁药物抗抑郁药物n抗抑郁药分类抗抑郁药分类l5-HT2A5-HT2A受体拮抗剂及受体拮抗剂及5-HT5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂（SARIsSARIs）l NENE与与DADA再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（NDRIsNDRIs）l选择性去选择性去NENE再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（NRINRI） lNENE能和特异性能和特异性5-HT5-HT能抗抑郁药（能抗抑郁药（NaSSANaSSA）l非典型抗抑郁药非典型抗抑郁药 l植物药植物药 人民卫生出版社人民卫生出版社抗抑郁药物抗抑郁药物n抗抑郁药用药原则抗抑郁药用药原则l适应证：抑郁症及焦虑适应证：抑郁症及焦虑l早诊断早治疗早诊断早治疗 l全程治疗全程治疗 l靶症状和药物选择靶症状和药物选择l剂量滴定和治疗剂量的选择剂量滴定和治疗剂量的选择 人民卫生出版社人民卫生出版社抗抑郁药物抗抑郁药物n抗抑郁药用药原则抗抑郁药用药原则l剂量滴定和治疗剂量的选择剂量滴定和治疗剂量的选择 l合并用药问题合并用药问题 l安全性问题安全性问题人民卫生出版社人民卫生出版社抗抑郁药物抗抑郁药物n影响抗抑郁药安全性的因素影响抗抑郁药安全性的因素l与神经递质受体作用相关的不良反应与神经递质受体作用相关的不良反应 l与药效学相关的药物相互作用与不良反与药效学相关的药物相互作用与不良反应应 l与药代动力学相关的药物相互作用与不与药代动力学相关的药物相互作用与不良反应良反应 l戒断综合征戒断综合征 人民卫生出版社人民卫生出版社抗抑郁药物抗抑郁药物n新型抗抑郁药物新型抗抑郁药物l氟西汀：氟西汀：fluoxetine fluoxetine l帕罗西汀：帕罗西汀：paroxetine paroxetine l氟伏沙明：氟伏沙明：fluvoxamine fluvoxamine l舍曲林：舍曲林：sertraline sertraline l西酞普兰：西酞普兰：citalopram citalopram l艾思西酞普兰：艾思西酞普兰：esitalopramesitalopram人民卫生出版社人民卫生出版社抗抑郁药物抗抑郁药物n新型抗抑郁药物新型抗抑郁药物l文拉法辛：文拉法辛：SNRISNRI抗抑郁药抗抑郁药l度洛西汀：度洛西汀：duloxetine duloxetine l安非他酮：安非他酮：amfebutamone,amfebutamone,即布普品即布普品（BupropineBupropine） l瑞波西汀：瑞波西汀：reboxetine reboxetine 人民卫生出版社人民卫生出版社抗抑郁药物抗抑郁药物n新型抗抑郁药物新型抗抑郁药物l曲唑酮：曲唑酮：trazodone trazodone l米氮平：米氮平：mitrazapinemitrazapinel噻奈普汀噻奈普汀tianeptinetianeptinel吗氯贝胺：吗氯贝胺：moclobemide moclobemide 人民卫生出版社人民卫生出版社授课提纲授课提纲n概述概述n抗精神病药物抗精神病药物n抗抑郁药物抗抑郁药物n心境稳定剂心境稳定剂n抗焦虑药物抗焦虑药物n认知改善药物认知改善药物人民卫生出版社人民卫生出版社心境稳定剂心境稳定剂n定义定义l心境稳定剂也被称为抗躁狂药，这类药心境稳定剂也被称为抗躁狂药，这类药物基本上用于双相情感障碍，包括对躁物基本上用于双相情感障碍，包括对躁狂相和抑郁相的治疗以及预防复发狂相和抑郁相的治疗以及预防复发 人民卫生出版社人民卫生出版社心境稳定剂心境稳定剂n心境稳定剂分类心境稳定剂分类l锂盐：碳酸锂锂盐：碳酸锂l抗癫痫药类心境稳定剂抗癫痫药类心境稳定剂 丙戊酸盐、卡马西平、拉莫三嗪、加巴喷丁丙戊酸盐、卡马西平、拉莫三嗪、加巴喷丁 l钙通道拮抗剂：异博定、尼莫地平钙通道拮抗剂：异博定、尼莫地平 l非典型抗精神病药物非典型抗精神病药物 人民卫生出版社人民卫生出版社心境稳定剂心境稳定剂n心境稳定剂使用适应证心境稳定剂使用适应证l主要用于双相情感障碍治疗包括躁狂相、主要用于双相情感障碍治疗包括躁狂相、抑郁相的治疗、快速循环型、混合型的治抑郁相的治疗、快速循环型、混合型的治疗疗 l预防复发预防复发l难治性抑郁症、精神分裂症的某些类型也难治性抑郁症、精神分裂症的某些类型也可以加用情感稳定剂可以加用情感稳定剂 人民卫生出版社人民卫生出版社心境稳定剂心境稳定剂n锂盐锂盐l适应证：躁狂抑郁症的躁狂发作，有躁狂史适应证：躁狂抑郁症的躁狂发作，有躁狂史的躁狂抑郁患者的维持治疗的躁狂抑郁患者的维持治疗 l常用剂量：急性期治疗为常用剂量：急性期治疗为1800mg/d1800mg/d，分次服，分次服用。维持治疗：用。维持治疗：9009001200mg/d1200mg/d， 监测血锂监测血锂浓度浓度l药物的治疗剂量与中毒剂量接近，容易发生药物的治疗剂量与中毒剂量接近，容易发生中毒中毒 人民卫生出版社人民卫生出版社心境稳定剂心境稳定剂n心境稳定剂治疗双相情感障碍心境稳定剂治疗双相情感障碍l定期监测血药物浓度：碳酸锂定期监测血药物浓度：碳酸锂 l合并用药：以心境稳定剂为主，躁狂相时合并用药：以心境稳定剂为主，躁狂相时可合并非典型抗精神病药物可合并非典型抗精神病药物l维持期：治疗双相障碍维持期治疗大约需维持期：治疗双相障碍维持期治疗大约需要要2 23 3年年 人民卫生出版社人民卫生出版社授课提纲授课提纲n概述概述n抗精神病药物抗精神病药物n抗抑郁药物抗抑郁药物n心境稳定剂心境稳定剂n抗焦虑药物抗焦虑药物n认知改善药物认知改善药物人民卫生出版社人民卫生出版社抗焦虑药物抗焦虑药物n定义定义l消除或减轻紧张、焦虑、惊恐、稳定情绪消除或减轻紧张、焦虑、惊恐、稳定情绪和具有镇静催眠作用的药物。和具有镇静催眠作用的药物。l治疗焦虑障碍和惊恐障碍治疗焦虑障碍和惊恐障碍人民卫生出版社人民卫生出版社抗焦虑药物抗焦虑药物n抗焦虑药物的分类抗焦虑药物的分类l苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物 氯硝西泮、地西泮氯硝西泮、地西泮 、阿普唑仑等、阿普唑仑等l5 5HTHT部分激动剂部分激动剂 丁螺环酮、坦度螺酮丁螺环酮、坦度螺酮人民卫生出版社人民卫生出版社抗焦虑药物抗焦虑药物n抗焦虑药物的分类抗焦虑药物的分类l作用于作用于BDZBDZ受体的非受体的非BDZBDZ催眠药催眠药 l受体阻滞剂受体阻滞剂 l有抗焦虑作用的抗抑郁药有抗焦虑作用的抗抑郁药l有抗焦虑作用的非典型抗精神病药有抗焦虑作用的非典型抗精神病药 人民卫生出版社人民卫生出版社抗焦虑药物抗焦虑药物n抗焦虑药物的使用原则抗焦虑药物的使用原则l适应证适应证 广泛性焦虑、惊恐障碍、强迫症、广泛性焦虑、惊恐障碍、强迫症、社交焦虑障碍、创伤后应激障碍、睡眠社交焦虑障碍、创伤后应激障碍、睡眠障碍，急性兴奋状态的辅助治疗，抑郁障碍，急性兴奋状态的辅助治疗，抑郁状态的辅助治疗，精神分裂症合并焦虑状态的辅助治疗，精神分裂症合并焦虑症状的辅助治疗以及抗精神病药物不良症状的辅助治疗以及抗精神病药物不良反应的对症治疗反应的对症治疗人民卫生出版社人民卫生出版社抗焦虑药物抗焦虑药物n抗焦虑药物的使用原则抗焦虑药物的使用原则l抗焦虑药物的选择和用药趋势抗焦虑药物的选择和用药趋势 l个体化用药个体化用药l安全性问题：药物依赖和药物滥用安全性问题：药物依赖和药物滥用 l药物相互作用问题药物相互作用问题人民卫生出版社人民卫生出版社授课提纲授课提纲n概述概述n抗精神病药物抗精神病药物n抗抑郁药物抗抑郁药物n心境稳定剂心境稳定剂n抗焦虑药物抗焦虑药物n认知改善药物认知改善药物人民卫生出版社人民卫生出版社认知改善药物认知改善药物n定义定义l认知改善药共两类：一为改善注意力的药认知改善药共两类：一为改善注意力的药物，主要为精神激活药；另一类为记忆改物，主要为精神激活药；另一类为记忆改善药，主要为胆碱酯酶抑制剂。认知改善善药，主要为胆碱酯酶抑制剂。认知改善药还包括其他药物如新型抗抑郁药和不典药还包括其他药物如新型抗抑郁药和不典型抗精神病药型抗精神病药人民卫生出版社人民卫生出版社认知改善药物认知改善药物n精神激活药物精神激活药物l即中枢神经系统兴奋剂，主要用于改善注即中枢神经系统兴奋剂，主要用于改善注意力意力l药物滥用会导致精神障碍，如幻觉、妄想、药物滥用会导致精神障碍，如幻觉、妄想、欣快感，长期应用会引起药物依赖和成瘾欣快感，长期应用会引起药物依赖和成瘾l临床上主要用于治疗儿童注意缺陷多动障临床上主要用于治疗儿童注意缺陷多动障碍、发作性睡病等碍、发作性睡病等 人民卫生出版社人民卫生出版社认知改善药物认知改善药物n主要的精神激活药物主要的精神激活药物l哌醋甲酯（哌醋甲酯（methylphenidatemethylphenidate）l托莫西汀托莫西汀 atomoxetine atomoxetine 非中枢兴奋药物非中枢兴奋药物l哌醋甲酯：阻断去甲肾上腺素和多巴胺的回吸通过哌醋甲酯：阻断去甲肾上腺素和多巴胺的回吸通过影响多巴胺神经元促进多巴胺释放影响多巴胺神经元促进多巴胺释放 。起始剂量为。起始剂量为5 510mg/d10mg/d，日剂量范围为，日剂量范围为101060mg60mgl托莫西汀：机制尚不明，可能与选择性抑制突触前托莫西汀：机制尚不明，可能与选择性抑制突触前去甲肾上腺素转运体有关。起始剂量为去甲肾上腺素转运体有关。起始剂量为202040mg/40mg/日，日剂量范围为日，日剂量范围为404080mg 80mg 人民卫生出版社人民卫生出版社认知改善药物认知改善药物n精神激活药物使用原则精神激活药物使用原则l适应证适应证 儿童注意缺陷多动障碍（儿童注意缺陷多动障碍（ADHDADHD）发作性睡病）发作性睡病 l禁忌证禁忌证l三岁以下儿童不推荐使用三岁以下儿童不推荐使用l警惕药物依赖和药物滥用警惕药物依赖和药物滥用 人民卫生出版社人民卫生出版社改善记忆药改善记忆药n胆碱脂酶抑制剂胆碱脂酶抑制剂 （安理申、他克林（安理申、他克林 ）n谷氨酸受体拮抗剂：美金刚谷氨酸受体拮抗剂：美金刚n自由基清除剂自由基清除剂 n神经营养因子神经营养因子 n代谢增强剂：喜得镇代谢增强剂：喜得镇 n其它：碳酸锂、非典型抗精神病药物其它：碳酸锂、非典型抗精神病药物人民卫生出版社人民卫生出版社认知改善药物认知改善药物n改善记忆药物使用原则改善记忆药物使用原则l适应证适应证 ：AlzheimerAlzheimer病、血管性痴呆以及病、血管性痴呆以及其他疾病伴发的痴呆其他疾病伴发的痴呆l疗效：可以延缓但不能逆转痴呆疗效：可以延缓但不能逆转痴呆 人民卫生出版社人民卫生出版社谢 谢！