急危重病合并感染的急危重病合并感染的降阶梯治疗策略降阶梯治疗策略 聊城市人民医院ICU吴铁军急诊危重病人感染是造成死亡的重要原因。随着抗生素大量使用,耐药菌株不断增加,给曾经辉煌的抗生素时代笼罩上了阴影。合理、有效地使用抗生素是抗感染治疗的一项新挑战。目标就是提高危重患者的存活率,防止产生耐药性。因此急危重病感染的治疗在初期阶段使用广谱抗生素是十分必要的,这已形成国际性的共识,即降阶梯治疗(deescalationtherapy)的策略。感染对危重病的影响感染一直是导致危重患者死亡最常见和重要的原因,而危重患者往往更易发生医院感染。据统计,95%以上医院感染的病原菌是细菌,其中60%65%为革兰阴性(G-)杆菌感染,主要是肠杆菌科细菌和假单胞菌。我院ICU上半年致病菌（171株）致病菌例数及所占比例铜绿假单胞菌58（33.92%）金黄色葡萄球菌35(20.47%)鲍曼复合醋酸钙不动杆菌11(6.43%)大肠埃希氏菌10(5.85%)肺炎克雷伯氏菌9(5.26%)嗜麦芽糖寡养单胞菌8(4.68%)阴沟肠杆菌7(4.09%)奇异变形菌5(2.92%)鲍曼不动杆菌4(2.34%)真菌4(2.34%)脑膜脓毒性金黄杆菌3(1.75%)粘质沙雷菌3(1.7%)表皮葡萄球菌2(1.17%)其它12(7.01%)欧洲一项15年的研究，对随机入选的5727例ICU成年危重病患者一组3361例局部与全身联合应用抗生素预防性治疗，可明显降低呼吸道感染发生率和患者总病死率;另2366例仅局部应用抗生素者，对降低感染率及总病死率均无明显影响。其结论:局部与全身联合预防治疗可以明显降低呼吸道感染发生率和危重患者的病死率,并建议此结论可作为一项危重病治疗的指南。由于治疗初期没有细菌培养和药敏结果，因此如果最初经验治疗不当，再换用对致病菌敏感的抗生素并不能提高患者的生存率。Dr. Kollef MH危重病抗生素应用不当的后果病情早期迅速进展多是早期延误了有效抗生素的治疗。感染持续存在说明抗生素选择不当。病情好转后再度恶化可能是诱导产生了内酰胺酶, 也可能存在耐药菌的双重感染或出现了局部并发症,而出现病情改善缓慢。降低死亡率的主要办法，就是根据当地的细菌流行病学资料，选择适当的抗生素进行最初的经验性治疗。Dr.Arne C.RodloffProfessor and Director Institute of Medical Microbiology and Epidemiology of Infectious Diseases University of Leipzig Leipzig, Germany另外由于危重病患者感染与SIRS的关系，感染即使最初仅为中度,但极易发生病情迅速恶化。因此抗感染治疗时应同等重要地考虑以下3个原则:1病原学治疗消除致病菌;2病理生理学治疗阻断使疾病进展的恶性循环;3对症治疗争取足够的时间以利痊愈。前两个方面的成功均可提高生存率,而最后一方面的成功可降低不适当医疗所导致的死亡。基于上述原则,对急诊危重患者采用抗感染降阶梯治疗应是最佳的选择。 降阶梯治疗策略的临床意义降阶梯治疗策略的临床意义 什么是起始经验治疗？什么是起始经验治疗？ 根据病人的具体感染情况，参考以前的治疗经验以及本区域的细菌耐药监测数据，推断可能的致病菌，然后再选用合适的抗生素。起始经验性治疗的目标起始经验性治疗的目标 提高患者的生存率提高患者的生存率 降低细菌产生耐药性降低细菌产生耐药性Dr. Jordi RelloProfessor of Critical Care ,University Rovira & virgili Tarragona, Spain起始适当治疗的步骤起始适当治疗的步骤留取培养标本留取培养标本。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案。治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案。 获得培养结果并分析微生物学资料获得培养结果并分析微生物学资料根据上述资料调整治疗方案根据上述资料调整治疗方案再次对患者病情进行评价再次对患者病情进行评价降阶梯治疗策略的概念降阶梯治疗策略的概念 抗感染的经验性治疗方案抗感染的经验性治疗方案 开始即使用广谱抗生素，要求覆盖所有可能的致病菌，不保留广谱抗生素作为最后选择。 随后根据微生物学检查结果改用针对性强，相对窄谱抗生素，Dr. Luciano GattinoniProfessor of Anesthesiology,Institute of Emergency Surgery,University of Milan, Italy实施降阶梯治疗策略的时机？实施降阶梯治疗策略的时机？早期到位而不越位重锤猛击（hittinghard)强调最迅速地使用尽可能好的经验性治疗。David PatersonVisiting Associate Professor Department of Medicine University of Pittsburgh Medical Center Pittsburgh,Pennsylvania, USA适当的抗生素治疗可以降低与革兰阴性菌全身性感染相关的病死率0.00149%(47-51%)28%(22-32%)总计总计0.00129%(23-31%)10%(0-13%)非致死性非致死性0.00167%(63-72%)42%(39-45%)最终致死性最终致死性NS85%(71-100%)84%(80-86%)迅速致死性迅速致死性P P值值值值不适当治疗的病死不适当治疗的病死不适当治疗的病死不适当治疗的病死率率率率适当治疗的病死率适当治疗的病死率适当治疗的病死率适当治疗的病死率 基础疾病基础疾病基础疾病基础疾病Bochud P-Y et al. Intensive Care Med 2001;27:S33-S48.降阶梯治疗策略的临床意义 防止病情迅速恶化，降低病死率。避免和减少细菌产生耐药，并降低费用。 降阶梯治疗策略的药物选择降阶梯治疗策略的药物选择 多变量分析后发现，起始治疗不当多变量分析后发现，起始治疗不当 是影响死亡率的最重要因素，是影响死亡率的最重要因素，最常出现最常出现 的失误是使用头孢菌素治疗耐药的革兰的失误是使用头孢菌素治疗耐药的革兰 阴性菌阴性菌。Dr. Kollef MH治疗不当：治疗不当： 头孢菌素使用不当的频率头孢菌素使用不当的频率耐头孢菌素的革兰阴性菌耐头孢菌素的革兰阴性菌 41% 41%耐其他药物的革兰阴性菌耐其他药物的革兰阴性菌 11% 11%MRSA 15%MRSA 15%念珠菌念珠菌 13% 13%VRE 6%VRE 6%其他其他 15% 15%Dr. Kollef MH起始适当治疗应考虑的因素患者特点患者特点当地细菌药敏和流行病学资料当地细菌药敏和流行病学资料抗生素治疗的剂量及疗程抗生素治疗的剂量及疗程联合治疗和单药治疗联合治疗和单药治疗2000-2001 NPRS 前前5位位耐药菌分布情况耐药菌分布情况(Gram-Negative isolates,N=2020, Patients=1603)菌株菌株 菌株数菌株数 病人数病人数铜绿假单孢铜绿假单孢 416 382大肠杆菌大肠杆菌 361 349不动杆菌不动杆菌 296 285肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 259 249阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 182 175VAP细菌发生耐药的危险因素1515天之内使用过抗生素天之内使用过抗生素住院的时间住院的时间机械通气时间机械通气时间 7 7天天1Trouillet J-L et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.2Lautenbach E et al. Clin Infect Dis 2001;32:1162-1171.所有患者接受机械通气的时间7 天，且已经接受过抗生素治疗。Trouillet J-L. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.对对对对VAPVAP危重病患者联合抗生素治疗危重病患者联合抗生素治疗危重病患者联合抗生素治疗危重病患者联合抗生素治疗050607080氨曲南氨曲南+ 阿米卡星阿米卡星+ 万古霉素万古霉素哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦 + 阿米卡星阿米卡星 + 万古霉素万古霉素头孢他啶头孢他啶 + 阿米卡星阿米卡星+ 万古霉素万古霉素亚胺培南亚胺培南 + 阿米卡星阿米卡星+ 万古霉素万古霉素敏感度敏感度(%)90100降阶梯治疗的药物选择降阶梯治疗的药物选择 对于ESBLs，头孢菌素并不是经验治疗的好选择，头孢吡肟的治疗失败率同三代头孢。 对于产AmpC酶的肠杆菌科细菌，头孢菌素和酶抑制剂复合制剂的治疗失败率也较高。 有关肠杆菌同时产生ESBLs的报道增多，头孢吡肟可能不是治疗肠杆菌的最佳选择。Dr.David PatersonVisiting Associate Professor, Department of Medicine,University of Pittsburgh Medical Center Pittsburgh,Pennsylvania,USA降阶梯治疗的药物选择降阶梯治疗的药物选择重症HAP免疫低下并发HAP先期已接受抗生素治疗机械通气大于1周的VAP可能产ESBLs菌株感染-应用碳青霉烯类指征降阶梯治疗策略的适用人群降阶梯治疗策略的适用人群哪些患者能够从经验性广谱抗生素治疗中受益？ 具有严重感染的危重病患者：呼吸机相关性肺炎 (VAP)医院获得性肺炎血行性感染重度社区获得性肺炎脑膜炎 降阶梯治疗策略的适用人群降阶梯治疗策略的适用人群有可能产生耐药的患者有可能产生耐药的患者 如：如： - - 先期已用抗生素治疗先期已用抗生素治疗 - - 有侵袭性操作有侵袭性操作 - - 长期住院长期住院 具有高危死亡风险的患者具有高危死亡风险的患者 如：如： - - 老年人老年人 - - APACHEAPACHE评分高评分高 - - 合并多脏器衰竭者合并多脏器衰竭者 - - 免疫低下者免疫低下者 总总 结结F 不恰当的经验治疗增加严重感染患者的病死率。F 起始适当的治疗：开始应用广谱抗生素进行治疗，进而根据临床和微生物学资料调整用药方案(降阶梯治疗策略)。 F 应根据患者的特点、当地细菌的流行病学资料选择治疗。包括选择适当的药物、剂量和疗程。F 降阶梯治疗策略可降低患者病死率；减少细菌产生耐药。F碳青霉烯类是降阶梯治疗策略的可选药物。F降阶梯治疗策略适用于高度怀疑耐药菌感染者以及威胁生命的重症感染。 总总 结结感染程度 剂量 给药时间间隔 每天总剂量 （亚胺培南）轻度250mg6小时1g中度500mg8小时1.5g1000mg12小时2g 泰能泰能 的用法与用量的用法与用量感染程度 剂量 给药时间间隔 每天总剂量 （亚胺培南）重度（由敏感菌引起的感染）500mg6小时2g重度和/或有生命危险的（针1000mg8小时3g对那些敏感性较差的病原体，主要是一些绿脓杆菌）1000mg6小时4g 泰能泰能 的用法与用量的用法与用量