临床常见致病菌革兰阳性菌：革兰阳性菌： 金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌 化脓性链球菌、肺炎链球菌、肠球菌化脓性链球菌、肺炎链球菌、肠球菌 粪链球菌、屎链球菌粪链球菌、屎链球菌革兰阴性菌：革兰阴性菌：流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌卡它莫拉菌卡它莫拉菌 肠杆菌科细菌：肠杆菌科细菌： 大肠、变形、沙雷、伤寒大肠、变形、沙雷、伤寒 绿脓杆菌绿脓杆菌 不动杆菌不动杆菌厌氧菌：脆弱类杆菌厌氧菌：脆弱类杆菌院内感染致病菌构成( (全国全国9 9城市城市1313家三甲医院家三甲医院) )葡萄球菌已成为院内感染首要致病菌！李家泰：中国细菌耐药监测研究，中华医学杂志，2001年1月19.2%13.8%13.4%12.2%9.7%6.1%25.6%葡萄菌属 19.2%(351/1830)绿脓杆菌 13.8%(252/1830)克雷白菌属 13.4%(224/1830)大肠杆菌 12.2%(246/1830)不动杆菌属 9.7%(177/1830)肠球菌属 6.1%(112/1830)其他致病菌 25.6%附附B B抗生素的分类抗生素的分类按化学结构分类：按化学结构分类：l l - -内酰胺类：青霉素，头孢菌素，内酰胺类：青霉素，头孢菌素， 其它其它 - -内内酰胺类酰胺类l l氨基糖甙类氨基糖甙类l l大环内酯类大环内酯类/ /林可霉素类林可霉素类/ /万古霉素类万古霉素类l l四环素类四环素类l l氟喹诺酮类氟喹诺酮类l l磺胺类磺胺类l l其它抗生素和抗菌药：抗结核药其它抗生素和抗菌药：抗结核药 - - - -内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类l l - -内酰胺类主要通过抑制细菌体内参与细胞骨架合成的转肽酶而内酰胺类主要通过抑制细菌体内参与细胞骨架合成的转肽酶而起作用。起作用。1.1.青霉素类：按抗菌谱和抗菌作用的特点将青霉素分为青霉素类：按抗菌谱和抗菌作用的特点将青霉素分为5 5类类（1 1）作用于球菌和不耐青霉素酶的青霉素：青霉素作用于球菌和不耐青霉素酶的青霉素：青霉素GG，青霉素，青霉素 ，对需，对需氧氧G+G+和部分和部分GG 有较好的抗菌活性。有较好的抗菌活性。（2 2）耐青霉素酶青霉素：甲氧西林和苯唑西林等，因耐青霉素酶青霉素：甲氧西林和苯唑西林等，因MRSAMRSA和和MRSEMRSE的出现该类抗生素的使用受到限制。的出现该类抗生素的使用受到限制。（3 3）广谱但对绿脓杆菌无活性的青霉素：主要是氨苄西林和阿莫西林。广谱但对绿脓杆菌无活性的青霉素：主要是氨苄西林和阿莫西林。（4 4）对绿脓杆菌具有活性的青霉素：代表性的是哌拉西林。对绿脓杆菌具有活性的青霉素：代表性的是哌拉西林。（5 5）主要作用于主要作用于GG杆菌的青霉素：包括美落西林和替莫西林，对肠杆杆菌的青霉素：包括美落西林和替莫西林，对肠杆菌有良好的作用。菌有良好的作用。青霉素青霉素青霉素青霉素GG的主要适应证的主要适应证的主要适应证的主要适应证l l化脓性链球菌感染：由化脓性链球菌感染：由化脓性链球菌感染：由化脓性链球菌感染：由A A组组组组 溶血链球菌引起的咽炎，蜂窝组织炎，化脓性溶血链球菌引起的咽炎，蜂窝组织炎，化脓性溶血链球菌引起的咽炎，蜂窝组织炎，化脓性溶血链球菌引起的咽炎，蜂窝组织炎，化脓性关节炎，肺炎，产褥热及败血症。以上重症感染，静脉给药关节炎，肺炎，产褥热及败血症。以上重症感染，静脉给药关节炎，肺炎，产褥热及败血症。以上重症感染，静脉给药关节炎，肺炎，产褥热及败血症。以上重症感染，静脉给药120-160120-160万单万单万单万单位，位，位，位，qidqid； 咽炎的治疗至少咽炎的治疗至少咽炎的治疗至少咽炎的治疗至少1010天；化脓性链球菌引起的脑膜炎与心内膜炎天；化脓性链球菌引起的脑膜炎与心内膜炎天；化脓性链球菌引起的脑膜炎与心内膜炎天；化脓性链球菌引起的脑膜炎与心内膜炎应用大剂量应用大剂量应用大剂量应用大剂量1000-20001000-2000万单位万单位万单位万单位/ /天，疗程天，疗程天，疗程天，疗程6-86-8周。周。周。周。( (万古霉素可作为替代疗法万古霉素可作为替代疗法万古霉素可作为替代疗法万古霉素可作为替代疗法) )l l其它链球菌感染：其它链球菌感染：其它链球菌感染：其它链球菌感染： B B组组组组 溶血链球菌，肺炎链球菌，草绿色链球菌和粪链溶血链球菌，肺炎链球菌，草绿色链球菌和粪链溶血链球菌，肺炎链球菌，草绿色链球菌和粪链溶血链球菌，肺炎链球菌，草绿色链球菌和粪链球菌引起的呼吸道感染。治疗粪链球菌应联合氨基糖甙类，以提高疗效。球菌引起的呼吸道感染。治疗粪链球菌应联合氨基糖甙类，以提高疗效。球菌引起的呼吸道感染。治疗粪链球菌应联合氨基糖甙类，以提高疗效。球菌引起的呼吸道感染。治疗粪链球菌应联合氨基糖甙类，以提高疗效。l l脑膜炎双球菌或其他敏感菌引起的脑膜炎：青霉素脑膜炎双球菌或其他敏感菌引起的脑膜炎：青霉素脑膜炎双球菌或其他敏感菌引起的脑膜炎：青霉素脑膜炎双球菌或其他敏感菌引起的脑膜炎：青霉素GG在脑膜炎症透过血脑在脑膜炎症透过血脑在脑膜炎症透过血脑在脑膜炎症透过血脑屏障的作用明显增强，起始应用大剂量屏障的作用明显增强，起始应用大剂量屏障的作用明显增强，起始应用大剂量屏障的作用明显增强，起始应用大剂量1000-20001000-2000万单位万单位万单位万单位/ /天，分天，分天，分天，分4 4次。次。次。次。l l其它感染：梅毒螺旋体等。其它感染：梅毒螺旋体等。其它感染：梅毒螺旋体等。其它感染：梅毒螺旋体等。2. 2. 2. 2. 头孢霉素类：从第头孢霉素类：从第头孢霉素类：从第头孢霉素类：从第1 1代到第代到第代到第代到第3 3代头孢霉素抗代头孢霉素抗代头孢霉素抗代头孢霉素抗G+G+球菌活球菌活球菌活球菌活性逐渐减弱而抗性逐渐减弱而抗性逐渐减弱而抗性逐渐减弱而抗GG杆菌的活性递增。杆菌的活性递增。杆菌的活性递增。杆菌的活性递增。（1 1 1 1）1 1 1 1代头孢：口服头孢拉丁（先锋代头孢：口服头孢拉丁（先锋代头孢：口服头孢拉丁（先锋代头孢：口服头孢拉丁（先锋6 6 6 6号），注射头孢唑啉。号），注射头孢唑啉。号），注射头孢唑啉。号），注射头孢唑啉。特点：对特点：对特点：对特点：对G+G+包括对青霉素包括对青霉素包括对青霉素包括对青霉素GG敏感菌与对青霉素敏感菌与对青霉素敏感菌与对青霉素敏感菌与对青霉素GG耐药的产酶金葡的耐药的产酶金葡的耐药的产酶金葡的耐药的产酶金葡的作用优于作用优于作用优于作用优于2 2代和代和代和代和3 3代头孢；对金葡产生的代头孢；对金葡产生的代头孢；对金葡产生的代头孢；对金葡产生的 - - - -内酰胺酶稳定性大于内酰胺酶稳定性大于内酰胺酶稳定性大于内酰胺酶稳定性大于2 2 2 2代和代和代和代和3 3 3 3代头孢；对阴性杆菌产生的代头孢；对阴性杆菌产生的代头孢；对阴性杆菌产生的代头孢；对阴性杆菌产生的 - - - -内酰胺酶稳定性差，抗阴性内酰胺酶稳定性差，抗阴性内酰胺酶稳定性差，抗阴性内酰胺酶稳定性差，抗阴性杆菌弱；对绿脓和厌氧无效；肾毒性。杆菌弱；对绿脓和厌氧无效；肾毒性。杆菌弱；对绿脓和厌氧无效；肾毒性。杆菌弱；对绿脓和厌氧无效；肾毒性。（2 2 2 2）2 2 2 2代头孢：注射用头孢呋辛；口服有头孢克洛（希刻劳），头代头孢：注射用头孢呋辛；口服有头孢克洛（希刻劳），头代头孢：注射用头孢呋辛；口服有头孢克洛（希刻劳），头代头孢：注射用头孢呋辛；口服有头孢克洛（希刻劳），头孢呋辛酯。孢呋辛酯。孢呋辛酯。孢呋辛酯。特点：提高了对阴性杆菌产生的特点：提高了对阴性杆菌产生的特点：提高了对阴性杆菌产生的特点：提高了对阴性杆菌产生的 - - - -内酰胺酶稳定性；抗阴性杆菌作内酰胺酶稳定性；抗阴性杆菌作内酰胺酶稳定性；抗阴性杆菌作内酰胺酶稳定性；抗阴性杆菌作用增强；对阳性球菌包括产酶耐药的金葡仍有抗菌活性，作用用增强；对阳性球菌包括产酶耐药的金葡仍有抗菌活性，作用用增强；对阳性球菌包括产酶耐药的金葡仍有抗菌活性，作用用增强；对阳性球菌包括产酶耐药的金葡仍有抗菌活性，作用比三代强；对厌氧菌有一定作用；对绿脓杆菌无效；肾毒性较比三代强；对厌氧菌有一定作用；对绿脓杆菌无效；肾毒性较比三代强；对厌氧菌有一定作用；对绿脓杆菌无效；肾毒性较比三代强；对厌氧菌有一定作用；对绿脓杆菌无效；肾毒性较一代小。一代小。一代小。一代小。（3 3 3 3）3 3 3 3代头孢霉素：临床常用头孢噻肟，头孢曲松，头孢他定，代头孢霉素：临床常用头孢噻肟，头孢曲松，头孢他定，代头孢霉素：临床常用头孢噻肟，头孢曲松，头孢他定，代头孢霉素：临床常用头孢噻肟，头孢曲松，头孢他定，头孢哌酮等头孢哌酮等头孢哌酮等头孢哌酮等特点：特点：特点：特点：对阴性杆菌产生的对阴性杆菌产生的对阴性杆菌产生的对阴性杆菌产生的 - - - -内酰胺酶高度稳定性；强大的抗阴内酰胺酶高度稳定性；强大的抗阴内酰胺酶高度稳定性；强大的抗阴内酰胺酶高度稳定性；强大的抗阴性杆菌的作用；抗菌普扩大，对绿脓杆菌和厌氧菌有不同程性杆菌的作用；抗菌普扩大，对绿脓杆菌和厌氧菌有不同程性杆菌的作用；抗菌普扩大，对绿脓杆菌和厌氧菌有不同程性杆菌的作用；抗菌普扩大，对绿脓杆菌和厌氧菌有不同程度的抗菌作用；对度的抗菌作用；对度的抗菌作用；对度的抗菌作用；对G+G+作用较作用较作用较作用较1 1 1 1代和代和代和代和2 2 2 2代头孢霉素弱；体内分代头孢霉素弱；体内分代头孢霉素弱；体内分代头孢霉素弱；体内分布广，多数品种组织通透性好。布广，多数品种组织通透性好。布广，多数品种组织通透性好。布广，多数品种组织通透性好。l l抗绿脓杆菌的作用：抗绿脓杆菌的作用：抗绿脓杆菌的作用：抗绿脓杆菌的作用：头孢他定头孢他定头孢他定头孢他定 头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮 其它其它其它其它3 3代头孢霉素代头孢霉素代头孢霉素代头孢霉素（4 4 4 4）新型）新型）新型）新型 - - - -内酰胺类：内酰胺类：内酰胺类：内酰胺类：l l碳青霉烯类：亚胺培南碳青霉烯类：亚胺培南碳青霉烯类：亚胺培南碳青霉烯类：亚胺培南/ / / /西司他丁西司他丁西司他丁西司他丁抗菌谱：抗菌谱：抗菌谱：抗菌谱：金黄葡，肺炎链球菌，化脓性链球菌，肠球菌，厌氧球菌，难辨梭状芽孢金黄葡，肺炎链球菌，化脓性链球菌，肠球菌，厌氧球菌，难辨梭状芽孢金黄葡，肺炎链球菌，化脓性链球菌，肠球菌，厌氧球菌，难辨梭状芽孢金黄葡，肺炎链球菌，化脓性链球菌，肠球菌，厌氧球菌，难辨梭状芽孢杆菌及其他杆菌及其他杆菌及其他杆菌及其他G-G-菌；对嗜麦芽黄单孢菌无效。菌；对嗜麦芽黄单孢菌无效。菌；对嗜麦芽黄单孢菌无效。菌；对嗜麦芽黄单孢菌无效。 适用于严重适用于严重适用于严重适用于严重G(-)G(-)G(-)G(-)菌感染，混合感染，耐药菌感染菌感染，混合感染，耐药菌感染菌感染，混合感染，耐药菌感染菌感染，混合感染，耐药菌感染 中枢神经系统毒性、肾毒性中枢神经系统毒性、肾毒性中枢神经系统毒性、肾毒性中枢神经系统毒性、肾毒性l l单环类：氨曲南单环类：氨曲南单环类：氨曲南单环类：氨曲南特点：特点：特点：特点：抗需氧阴性杆菌窄谱抗生素。抗需氧阴性杆菌窄谱抗生素。抗需氧阴性杆菌窄谱抗生素。抗需氧阴性杆菌窄谱抗生素。l l - - - -内酰胺酶抑制剂：克拉维酸，舒巴坦，他唑巴坦内酰胺酶抑制剂：克拉维酸，舒巴坦，他唑巴坦内酰胺酶抑制剂：克拉维酸，舒巴坦，他唑巴坦内酰胺酶抑制剂：克拉维酸，舒巴坦，他唑巴坦特点：特点：特点：特点：本身无或很微弱的抗菌活性，联合制剂增强抗菌作用并扩大抗菌谱。本身无或很微弱的抗菌活性，联合制剂增强抗菌作用并扩大抗菌谱。本身无或很微弱的抗菌活性，联合制剂增强抗菌作用并扩大抗菌谱。本身无或很微弱的抗菌活性，联合制剂增强抗菌作用并扩大抗菌谱。l l头孢霉素和头孢霉素和头孢霉素和头孢霉素和 - - - -内酰胺酶抑制剂联合制剂：克拉维酸内酰胺酶抑制剂联合制剂：克拉维酸内酰胺酶抑制剂联合制剂：克拉维酸内酰胺酶抑制剂联合制剂：克拉维酸/ / / /替卡西林，克拉维酸替卡西林，克拉维酸替卡西林，克拉维酸替卡西林，克拉维酸/ / / /氨苄氨苄氨苄氨苄西林，舒巴坦西林，舒巴坦西林，舒巴坦西林，舒巴坦/ / / /氨苄西林，舒巴坦氨苄西林，舒巴坦氨苄西林，舒巴坦氨苄西林，舒巴坦/ / / /头孢哌酮，他唑巴坦头孢哌酮，他唑巴坦头孢哌酮，他唑巴坦头孢哌酮，他唑巴坦/ / / /哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林3.3. 大环内酯类：大环内酯类：具有具有12-1612-16碳内酯环共同化学碳内酯环共同化学结构的抗菌素。结构的抗菌素。l l常用代表药物：红霉素，麦迪霉素，螺旋霉常用代表药物：红霉素，麦迪霉素，螺旋霉素等；红霉素的衍生物包括罗红霉素，阿奇素等；红霉素的衍生物包括罗红霉素，阿奇霉素，氧甲红霉素（克拉霉素）。霉素，氧甲红霉素（克拉霉素）。l l特点：属抑菌剂，窄谱，作用于需氧特点：属抑菌剂，窄谱，作用于需氧G+G+球菌球菌及阴性球菌，某些厌氧菌及军团菌，支原体，及阴性球菌，某些厌氧菌及军团菌，支原体，衣原体等。衣原体等。l l耐药菌株明显增加。耐药菌株明显增加。 l l林可霉素：仅适用于厌氧菌和林可霉素：仅适用于厌氧菌和G+G+球菌引起的感球菌引起的感染。染。l l万古霉素：稳可信万古霉素：稳可信 对革兰阳性菌，包括对革兰阳性菌，包括MRSA,MRSE,MRSA,MRSE,肠球菌、耐药肠球菌、耐药肺炎链球菌均具有强大活性肺炎链球菌均具有强大活性 应用应用4040年，未发现耐药年，未发现耐药 主要用于主要用于MRSA/MRSE,MRSA/MRSE,肠球菌肠球菌 严重严重G(+)G(+)感染感染什么是MRSA，MRSE，MSSA?qqMRSAMRSA：Methicillin Resistant Staphylococcus AureusMethicillin Resistant Staphylococcus Aureus耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌qqMRSEMRSE：Methicillin resistant Staphylococcus EpidermidisMethicillin resistant Staphylococcus Epidermidis耐甲氧西林表皮葡萄球菌耐甲氧西林表皮葡萄球菌qqMSSAMSSA：Methicillin Sensitive Staphylococcus AureusMethicillin Sensitive Staphylococcus Aureus对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌*资料来源：实用抗菌药物学，第二版，1998* *耐甲氧西林葡萄球菌的含义：耐甲氧西林葡萄球菌的含义：1.1.对所有对所有b b- -内酰胺类内酰胺类( (青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类) )抗生素耐抗生素耐药药2.2.对绝大多数的大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素类也对绝大多数的大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素类也耐药耐药NCCLS药敏指南“金黄色葡萄球菌或所有凝固酶阴性葡萄球菌如对苯唑西林(或甲氧西林)耐药，则对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类和含酶抑制剂的复方制剂均应报告耐药，而不考虑其体外药敏结果”。4. 4. 氟喹诺酮类氟喹诺酮类：第：第3 3代含氟原子，抗菌活性明显增强。代含氟原子，抗菌活性明显增强。l l常用药物：氧氟沙星和环丙沙星常用药物：氧氟沙星和环丙沙星l l第第4 4代氟喹诺酮：左氟沙星和司氟沙星。代氟喹诺酮：左氟沙星和司氟沙星。特点：特点：抗抗抗抗G-G-G-G-球菌球菌球菌球菌 不可用于儿童不可用于儿童不可用于儿童不可用于儿童 耐药性上升耐药性上升耐药性上升耐药性上升l l磺胺药：常与甲氧苄啶磺胺药：常与甲氧苄啶（TMPTMP）合用，是合用，是卡氏肺囊虫肺炎的首选药物。卡氏肺囊虫肺炎的首选药物。l l甲硝唑：对原虫包括滴虫，阿米巴赫大多数甲硝唑：对原虫包括滴虫，阿米巴赫大多数专性厌氧菌有强大的杀灭作用，主要用于专性厌氧菌有强大的杀灭作用，主要用于吸入性肺炎，肺脓肿和脓胸的首选药物。吸入性肺炎，肺脓肿和脓胸的首选药物。合理使用抗生素的临床药理概念与基本原则合理使用抗生素的临床药理概念与基本原则合理使用抗生素的临床药理概念与基本原则合理使用抗生素的临床药理概念与基本原则l l全面了解患者，治病原和抗生素三者的相互关系。全面了解患者，治病原和抗生素三者的相互关系。全面了解患者，治病原和抗生素三者的相互关系。全面了解患者，治病原和抗生素三者的相互关系。l l正确的诊断正确的诊断正确的诊断正确的诊断l l致病原与抗生素的相互关系。致病原与抗生素的相互关系。致病原与抗生素的相互关系。致病原与抗生素的相互关系。l l致病原与机体的关系。致病原与机体的关系。致病原与机体的关系。致病原与机体的关系。l l机体与抗生素的关系，选出最适宜的药物。机体与抗生素的关系，选出最适宜的药物。机体与抗生素的关系，选出最适宜的药物。机体与抗生素的关系，选出最适宜的药物。l l感染疾病发生的规律及细菌的耐药性。感染疾病发生的规律及细菌的耐药性。感染疾病发生的规律及细菌的耐药性。感染疾病发生的规律及细菌的耐药性。抗生素使用中存在的问题抗生素使用中存在的问题l l不熟悉细菌对抗生素存在固有耐药性和获得耐药性的动态，不能根据细菌对不熟悉细菌对抗生素存在固有耐药性和获得耐药性的动态，不能根据细菌对不熟悉细菌对抗生素存在固有耐药性和获得耐药性的动态，不能根据细菌对不熟悉细菌对抗生素存在固有耐药性和获得耐药性的动态，不能根据细菌对抗生素敏感度变迁来选择抗生素：克雷白杆菌肺炎对氨苄西林耐药是细菌固抗生素敏感度变迁来选择抗生素：克雷白杆菌肺炎对氨苄西林耐药是细菌固抗生素敏感度变迁来选择抗生素：克雷白杆菌肺炎对氨苄西林耐药是细菌固抗生素敏感度变迁来选择抗生素：克雷白杆菌肺炎对氨苄西林耐药是细菌固有的特性。有的特性。有的特性。有的特性。l l不了解抗生素的发展动态，针对性不强：氯唑西林耐青霉素酶，不易被金黄不了解抗生素的发展动态，针对性不强：氯唑西林耐青霉素酶，不易被金黄不了解抗生素的发展动态，针对性不强：氯唑西林耐青霉素酶，不易被金黄不了解抗生素的发展动态，针对性不强：氯唑西林耐青霉素酶，不易被金黄葡产生的葡产生的葡产生的葡产生的 内酰胺酶破坏，轻度的抑酶作用，比苯唑西林好；对阴性杆菌，内酰胺酶破坏，轻度的抑酶作用，比苯唑西林好；对阴性杆菌，内酰胺酶破坏，轻度的抑酶作用，比苯唑西林好；对阴性杆菌，内酰胺酶破坏，轻度的抑酶作用，比苯唑西林好；对阴性杆菌，头孢霉素代数越高越好。头孢霉素代数越高越好。头孢霉素代数越高越好。头孢霉素代数越高越好。l l未能很好掌握感染性疾病发生发展的规律：烧伤病人早期感染的绿脓杆菌为未能很好掌握感染性疾病发生发展的规律：烧伤病人早期感染的绿脓杆菌为未能很好掌握感染性疾病发生发展的规律：烧伤病人早期感染的绿脓杆菌为未能很好掌握感染性疾病发生发展的规律：烧伤病人早期感染的绿脓杆菌为敏感菌，而晚期为耐药菌。敏感菌，而晚期为耐药菌。敏感菌，而晚期为耐药菌。敏感菌，而晚期为耐药菌。l l给药途径：给药途径：给药途径：给药途径： 内酰胺类抗生素为繁殖期杀菌药应间歇给药；不注意给药浓内酰胺类抗生素为繁殖期杀菌药应间歇给药；不注意给药浓内酰胺类抗生素为繁殖期杀菌药应间歇给药；不注意给药浓内酰胺类抗生素为繁殖期杀菌药应间歇给药；不注意给药浓度。度。度。度。合理使用抗生素的方法合理使用抗生素的方法l l分析致病菌并根据敏感度给药：社区获得性呼吸道分析致病菌并根据敏感度给药：社区获得性呼吸道急性与慢性感染急性发作，致病菌大多为急性与慢性感染急性发作，致病菌大多为G+G+球菌。球菌。l l长期使用抗生素或免疫抑制的住院患者继发的肺部长期使用抗生素或免疫抑制的住院患者继发的肺部感染，多为耐药的感染，多为耐药的G-G-杆菌、耐药金葡或多重耐药的杆菌、耐药金葡或多重耐药的表皮葡（表皮葡（MRSAMRSA、MRSE)MRSE)。l l分析感染疾患的发展规律及其基础病的关系选药。分析感染疾患的发展规律及其基础病的关系选药。l l熟悉抗生素的抗菌作用与药理特点。熟悉抗生素的抗菌作用与药理特点。社区获得性肺炎抗生素的使用社区获得性肺炎抗生素的使用1.1.1.1.社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎（community-acquired community-acquired pneumoniapneumonia，CAPCAP）的病原学诊断）的病原学诊断）的病原学诊断）的病原学诊断l l痰细菌学检查标本痰细菌学检查标本痰细菌学检查标本痰细菌学检查标本l l合格的痰标本：合格的痰标本：合格的痰标本：合格的痰标本：鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞10101025252525个个个个/ / / /低低低低倍视野倍视野倍视野倍视野; ; ; ;或二者比例或二者比例或二者比例或二者比例1:2.51:2.51:2.560岁，岁，CAP（吸（吸烟，酒精中毒）烟，酒精中毒）肺炎球菌，流感杆菌，肺炎球菌，流感杆菌， 支原体，口腔厌氧菌，支原体，口腔厌氧菌，军团菌，衣原体，莫拉军团菌，衣原体，莫拉菌属，大肠杆菌，病毒菌属，大肠杆菌，病毒阿奇或克拉酶素，阿奇或克拉酶素，耐青霉素肺炎球菌：耐青霉素肺炎球菌：司帕沙星司帕沙星奥格门汀，奥格门汀，肺炎链球菌：头孢呋肺炎链球菌：头孢呋辛辛CAP，非，非ICU同上同上红霉素或阿奇霉素，红霉素或阿奇霉素，二代，三代头孢霉素二代，三代头孢霉素左氧沙星左氧沙星CAP，需，需ICU除上外，金葡菌，鹦鹉除上外，金葡菌，鹦鹉衣原体，考克斯体衣原体，考克斯体三代头孢三代头孢+（红霉素（红霉素或阿奇霉素）或阿奇霉素） 万古万古左氟沙星，如疑吸入：左氟沙星，如疑吸入：氟喹诺酮氟喹诺酮+克林三代克林三代头孢头孢+（红霉素或阿（红霉素或阿奇霉素）奇霉素） 万古万古肺部感染的经验性用药（二）肺部感染的经验性用药（二）肺部感染的经验性用药（二）肺部感染的经验性用药（二）相关情况相关情况相关情况相关情况常见致病菌常见致病菌常见致病菌常见致病菌首选方案首选方案首选方案首选方案替代方案替代方案替代方案替代方案院内获得性院内获得性院内获得性院内获得性（HAP HAP ）阴性需氧杆菌（大肠阴性需氧杆菌（大肠阴性需氧杆菌（大肠阴性需氧杆菌（大肠杆菌，克雷白菌，不杆菌，克雷白菌，不杆菌，克雷白菌，不杆菌，克雷白菌，不动杆菌，假单胞菌属）动杆菌，假单胞菌属）动杆菌，假单胞菌属）动杆菌，假单胞菌属），军团菌，金葡菌，军团菌，金葡菌，军团菌，金葡菌，军团菌，金葡菌泰能，美洛培南，抗绿脓杆菌泰能，美洛培南，抗绿脓杆菌泰能，美洛培南，抗绿脓杆菌泰能，美洛培南，抗绿脓杆菌的青霉素的青霉素的青霉素的青霉素+ +氨基糖甙类，抗绿氨基糖甙类，抗绿氨基糖甙类，抗绿氨基糖甙类，抗绿脓的三代头孢脓的三代头孢脓的三代头孢脓的三代头孢+ +氨基糖甙类，氨基糖甙类，氨基糖甙类，氨基糖甙类，哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林/ /他坐巴坦他坐巴坦他坐巴坦他坐巴坦+ +氨基糖甙氨基糖甙氨基糖甙氨基糖甙类，四代头孢类，四代头孢类，四代头孢类，四代头孢+ +（红或阿奇霉（红或阿奇霉（红或阿奇霉（红或阿奇霉素）素）素）素）青霉素过敏，氨曲南青霉素过敏，氨曲南青霉素过敏，氨曲南青霉素过敏，氨曲南代（抗绿脓杆菌的青代（抗绿脓杆菌的青代（抗绿脓杆菌的青代（抗绿脓杆菌的青霉素或三代头孢或替霉素或三代头孢或替霉素或三代头孢或替霉素或三代头孢或替卡西林卡西林卡西林卡西林/ /棒酸或哌拉棒酸或哌拉棒酸或哌拉棒酸或哌拉西林西林西林西林/ /他坐巴坦），他坐巴坦），他坐巴坦），他坐巴坦），环丙替氨基糖甙类，环丙替氨基糖甙类，环丙替氨基糖甙类，环丙替氨基糖甙类，HAPHAP（中性（中性（中性（中性粒细胞粒细胞粒细胞粒细胞500/mm500/mm3 3) )免疫缺陷免疫缺陷免疫缺陷免疫缺陷以上致病菌以上致病菌以上致病菌以上致病菌+ +真菌真菌真菌真菌（念珠菌，曲菌），（念珠菌，曲菌），（念珠菌，曲菌），（念珠菌，曲菌），PCPPCP，支原体，深部，支原体，深部，支原体，深部，支原体，深部真菌真菌真菌真菌以上方案，两性霉素以上方案，两性霉素以上方案，两性霉素以上方案，两性霉素B B非经验非经验非经验非经验用药，万古霉素用药，万古霉素用药，万古霉素用药，万古霉素SMZ-TMPSMZ-TMP，氨苯砜，氨苯砜，氨苯砜，氨苯砜+ +甲氨苄啶甲氨苄啶甲氨苄啶甲氨苄啶克拉克拉克拉克拉+ +磷酸伯喹磷酸伯喹磷酸伯喹磷酸伯喹吸入性肺炎吸入性肺炎吸入性肺炎吸入性肺炎脆弱类杆菌，消化链脆弱类杆菌，消化链脆弱类杆菌，消化链脆弱类杆菌，消化链球菌，梭杆菌属球菌，梭杆菌属球菌，梭杆菌属球菌，梭杆菌属克林克林克林克林头孢西丁，抗绿脓杆头孢西丁，抗绿脓杆头孢西丁，抗绿脓杆头孢西丁，抗绿脓杆菌的青霉素或三代头菌的青霉素或三代头菌的青霉素或三代头菌的青霉素或三代头孢或替卡西林孢或替卡西林孢或替卡西林孢或替卡西林/ /棒酸棒酸棒酸棒酸或哌拉西林或哌拉西林或哌拉西林或哌拉西林/ /他坐巴他坐巴他坐巴他坐巴坦，青霉素坦，青霉素坦，青霉素坦，青霉素l l头孢克洛（希刻劳）头孢克洛（希刻劳）头孢克洛（希刻劳）头孢克洛（希刻劳）为介于为介于为介于为介于1 1 1 1代和代和代和代和2 2 2 2代的代的代的代的头孢菌素，其抗菌谱与头孢菌素，其抗菌谱与头孢菌素，其抗菌谱与头孢菌素，其抗菌谱与2 2 2 2代较为接近，对代较为接近，对代较为接近，对代较为接近，对临床常见临床常见临床常见临床常见G-G-菌的作用比菌的作用比菌的作用比菌的作用比1 1 1 1代口服头孢霉代口服头孢霉代口服头孢霉代口服头孢霉素强，对素强，对素强，对素强，对G+G+的作用比的作用比的作用比的作用比1 1 1 1代强，将之列为代强，将之列为代强，将之列为代强，将之列为2 2 2 2代头孢菌素。代头孢菌素。代头孢菌素。代头孢菌素。希克劳独特的结构特点希克劳独特的结构特点q快速的细胞外膜穿透能力q对-内酰胺酶高度稳定q与PBPs有高度亲和力q免疫增强作用外膜脂多糖膜通道糖肽-内酰胺酶外周胞浆青霉素结合蛋白内膜希刻劳希刻劳其他口服抗生素其他口服抗生素与细菌细胞壁的一种或多种青霉素结合蛋白(PBPs)结合，抑制细菌细胞壁的合成，从而杀灭细菌。希刻劳的作用机制希刻劳希刻劳 药代动力学参数药代动力学参数0510150123456500mg250mg小时血浆浓度(mg/L)q半衰期：0.6-0.9hr(正常肾功能)2.3-2.8hr(肾衰)q口服 250mg，500mg血清峰浓度：7-13mg/L；达峰时间：30-60minq吸收率：95%q蛋白结合率：20-25%q排泄方式：60-85%药物以原形经肾脏排泄。希刻劳抗菌谱革兰氏阳性需氧菌革兰氏阴性需氧菌厌氧菌葡萄球菌流感嗜血杆菌拟杆菌属( (凝固酶阳性凝固酶阳性( (包含产包含产 - -内酰胺酶，且内酰胺酶，且 ( (脆弱拟杆菌除外脆弱拟杆菌除外) )凝固酶阴性凝固酶阴性对氨苄西林耐药的菌株对氨苄西林耐药的菌株) )产青霉素酶菌株产青霉素酶菌株) )肺炎链球菌化脓性链球菌卡他莫拉氏菌黑色消化球菌克雷白杆菌属消化链球菌属大肠杆菌痤疮丙酸杆菌淋病奈瑟菌奇异变形杆菌柠檬酸菌属希刻劳希刻劳 抗菌作用抗菌作用流感嗜血杆菌(不产-内酰胺酶菌株)2流感嗜血杆菌(产-内酰胺酶菌株)4肺炎链球菌2卡他莫拉氏菌(产-内酰胺酶菌株)2卡他莫拉氏菌(不产-内酰胺酶菌株)0.5化脓性链球菌0.5金黄色葡萄球菌1.6克雷伯杆菌8大肠杆菌8变形杆菌4细菌种类MIC90(mg/ml)1. Antimicrob Agents Chemother. 1990; 34:2075-20802. Eur J Clin Microbio (Infect Dis). 1990; 9: 685-691 3. Cefaclor: Into the next decade. Royal Society of Medicine Services International Congress and Symposium 1992 流感嗜血杆菌 副流感嗜血杆菌卡他莫拉菌金葡菌大肠杆菌酶(-) 酶(+) 酶(-) 酶(+) (MSSA)敏感率9290.298.290.699.596.585.3耐药率2.34.50.73.101.08.198年全球十个国家（不包括中国）年全球十个国家（不包括中国）6种常见致病菌对希刻劳种常见致病菌对希刻劳的敏感性监测结果表的敏感性监测结果表明，经过多年临床应用后，希刻劳明，经过多年临床应用后，希刻劳对流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡他莫拉对流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌仍然保持了良好的抗菌活性。敏感率均在菌、金黄色葡萄球菌仍然保持了良好的抗菌活性。敏感率均在90%以上（包括产以上（包括产酶菌株）。酶菌株）。希刻劳希刻劳 体外抗菌活性体外抗菌活性希刻劳希刻劳 在在血液及组织中浓度血液及组织中浓度部位浓度(mg/ml)血清峰浓度：713中耳渗出液： 9.1上呼吸道腺体组织：7.5上颌窦组织： 6.0支气管粘液：4.41、Data on file. Lilly Research Lab2、Scand Infect Dis, 1983; Suppl 39:48-52q上呼吸道感染q下呼吸道感染q皮肤及皮肤软组织感染q鼻窦炎q中耳炎q泌尿道感染希刻劳希刻劳 适应症适应症治疗上呼吸道感染希刻劳在腺体组织中浓度高达7.5mg/ml。希刻劳治疗咽炎/扁桃体炎临床有效率达97%97%常见致病菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌3040%2035%525%515%1.Date on file, Lilly Research Laboratories 2.Esposito S, et al. Clin Ther, 1998; 20(1): 7279治疗急性支气管炎希刻劳在支气管粘液中浓度高达4.4mg/ml。1. Cazzola, J. Chemother. 1991; 3:245-249 2. Infect Dis Clin Pract 1994; 3(4): 270-276希刻劳治疗急性支气管炎临床有效率达92%92%常见致病菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌其他34%6%17%24%19%1. Adapted from Antimicrob, Agents Chemother, 14: 454 1978.2. Data on file, Lilly Research Laboratories皮肤及皮肤软组织感染可达较高血中浓度可达较高血中浓度105000.51246血浆浓度希刻劳单剂口服(空腹)后平均血浆浓度小时250mg9.8%7.7%68.3%14.2%多重菌感染化脓性链球菌金黄色葡萄球菌其他常见致病菌希刻劳希刻劳 治疗创伤和皮肤及软组织感染的临床有效率高达治疗创伤和皮肤及软组织感染的临床有效率高达 98%98%吸烟吸烟- -流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌- -AECB(COPD)尼古丁刺激流感嗜血杆菌生长J Clin Pathol 1979; 32: 728-731q粘液腺过度分泌q纤毛运动功能障碍q增加上皮的渗透性q即刻超敏反应(IgE增高)q增加感染的机会吸烟导致气道功能病变流感嗜血杆菌对呼吸道的损伤流感嗜血杆菌对呼吸道的损伤q流感嗜血杆菌可直接破坏带纤毛的上皮细胞产生纤毛毒素产生组胺q组胺：使支气管平滑肌痉挛粘液分泌增加增加上皮渗透性1.Thorax. 1985,40:125-1312.JAOA. 1992; 92:897-9053.Contemp Intern Med. Nov. 1993; 5: 8-16纤毛细胞纤毛细胞脓性粘液释出覆盖纤毛细胞脓性粘液释出覆盖纤毛细胞纤毛细胞腐化及脱落纤毛细胞腐化及脱落杯状细胞杯状细胞感染反应感染反应慢性呼吸道感染的机制慢性呼吸道感染的机制l l宿主防御系统缺陷或免疫功能降低宿主防御系统缺陷或免疫功能降低l l细菌直接损害细菌直接损害l l繁殖侵袭繁殖侵袭l l毒素破坏粘液纤毛清除系统毒素破坏粘液纤毛清除系统（MCCMCC）l l刺激宿主细胞免疫反应刺激宿主细胞免疫反应l l刺激免疫反应，释放大量细胞因子刺激免疫反应，释放大量细胞因子l lIL-1IL-1、TNFTNF、IL-6IL-6、IL-8IL-8、G-CSFG-CSFl l中性粒细胞和巨噬细胞趋化中性粒细胞和巨噬细胞趋化l l恶性循环恶性循环l l细菌细菌损伤损伤易感易感细菌寄殖细菌寄殖炎症炎症趋化趋化细胞因子细胞因子加重组加重组织损伤织损伤迁延不愈或反复发作迁延不愈或反复发作慢性支气管炎的恶性循环慢性支气管炎的恶性循环Adapted from Peter Cole, Eur. J Int Med 1992; 3(Suppl 1): 7-12吸烟、病毒、污染、吸烟、病毒、污染、灰尘及非典型感染是灰尘及非典型感染是支气管炎的诱发因素支气管炎的诱发因素纤毛功能减退纤毛功能减退细菌寄殖细菌寄殖气道炎症气道炎症弹性蛋白弹性蛋白酶释放酶释放肺损伤肺损伤85%-95%流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌卡塔莫拉菌卡塔莫拉菌随呼吸道阻塞加随呼吸道阻塞加重流感嗜血杆菌重流感嗜血杆菌分离增多分离增多希刻劳希刻劳 彻底阻断恶性循环彻底阻断恶性循环Infect Dis Clin Pract 1998; 7(2):101-109希刻劳治疗AECB临床有效率达92%92%病原菌敏感性资料（病原菌敏感性资料（99年年3月月-2000年年6月）月）敏感率敏感率%抗生素抗生素流感杆菌流感杆菌N=1577卡他莫拉卡他莫拉N=485肺炎球菌肺炎球菌N=651希刻劳希刻劳999995阿莫西林阿莫西林75895流感嗜血杆菌的敏感率流感嗜血杆菌的敏感率敏感敏感中敏中敏耐药耐药希刻劳希刻劳98%-2%罗红霉素罗红霉素6-7%75-85%8-16%头孢克洛的免疫增强作用其他产品其他产品希刻劳希刻劳 人体正常防御能力人体正常防御能力头孢克洛的免疫调节作用头孢克洛的免疫调节作用l头孢烯基团作用l刺激PMN髓过氧化酶活性l减少LTB4的产生，从而减少氧基团和组胺形成，降低炎症反应和损伤l恢复免疫低下者吞噬细胞的趋化作用和氧化能力P. Periti et al. Immunopharmacology of Oral Betalactams. J Chemother 1998；10(2):91-96.生长培养基（MH）+抗生素和人PMN白细胞对大肠埃希菌杀菌浓度的影响LC 401LC 407LC 401LC 407LC 401LC 407不加PMNs4.002.008.002.000.250.50加PMNs0.500.5016.002.000.500.50MBC降低到1/81/40/00/00/00/0头孢克洛头孢克洛阿莫西林阿莫西林-克拉维酸克拉维酸头孢克肟头孢克肟MBC mg/l培养基培养基Perti P. Journal of Chemotherapy 1998;10(2):91-96生长培养基（MH）+抗生素和人PMN白细胞对卡他莫拉菌杀菌浓度的影响LC 7007LC 7009LC 7007LC 7009LC 7007LC 7009不加PMNs1.002.000.500.250.500.25加PMNs0.250.1250.500.250.500.50MBC降低到1/41/160/00/00/00/0头孢克洛头孢克洛阿莫西林阿莫西林-克拉维酸克拉维酸头孢克肟头孢克肟MBC mg/l培养基培养基Perti P. Journal of Chemotherapy 1998;10(2):91-96 体外离体体外离体体外离体体外离体PMNPMN中性粒中性粒中性粒中性粒细胞的髓过氧化物酶活性细胞的髓过氧化物酶活性细胞的髓过氧化物酶活性细胞的髓过氧化物酶活性健康成年志愿者单剂口服头孢克洛或氨苄西林健康成年志愿者单剂口服头孢克洛或氨苄西林500mg头孢克洛头孢克洛氨苄西林氨苄西林020406080100120140160060120180Periti P. J Chemother. 1997;9 (Suppl 4):1-23 希克劳的免疫调节作用希克劳的免疫调节作用l l希克劳对增加机体的特异和非特异性免疫应答。希克劳对增加机体的特异和非特异性免疫应答。希克劳对增加机体的特异和非特异性免疫应答。希克劳对增加机体的特异和非特异性免疫应答。l l希克劳增加中性粒细胞，巨嗜细胞吞噬细菌的活性。希克劳增加中性粒细胞，巨嗜细胞吞噬细菌的活性。希克劳增加中性粒细胞，巨嗜细胞吞噬细菌的活性。希克劳增加中性粒细胞，巨嗜细胞吞噬细菌的活性。l l希克劳能够增加单核细胞核和希克劳能够增加单核细胞核和希克劳能够增加单核细胞核和希克劳能够增加单核细胞核和T T淋巴细胞间的协调作用。淋巴细胞间的协调作用。淋巴细胞间的协调作用。淋巴细胞间的协调作用。 l l希克劳能够改善感染导致的机体免疫调节的紊乱。希克劳能够改善感染导致的机体免疫调节的紊乱。希克劳能够改善感染导致的机体免疫调节的紊乱。希克劳能够改善感染导致的机体免疫调节的紊乱。l l希克劳改善机体的炎症状态，过敏或自身防御机制。希克劳改善机体的炎症状态，过敏或自身防御机制。希克劳改善机体的炎症状态，过敏或自身防御机制。希克劳改善机体的炎症状态，过敏或自身防御机制。Dabrowski MPDabrowski MP，et al. J Chemother. 2001 Dec;13(6):615-20.et al. J Chemother. 2001 Dec;13(6):615-20. 希刻劳免疫作用的临床效果希刻劳免疫作用的临床效果l l多数体外和动物实验已经证明希刻劳对宿主的免疫功多数体外和动物实验已经证明希刻劳对宿主的免疫功能有改善作用能有改善作用l l意大利米兰大学在意大利米兰大学在HIVHIV感染的儿童中考察了这种免疫感染的儿童中考察了这种免疫作用的临床效果作用的临床效果l l1997-19981997-1998年反复发作中耳炎的年反复发作中耳炎的HIVHIV感染儿童入选，感染儿童入选，用希刻劳预防治疗用希刻劳预防治疗l l结果所有儿童的急性中耳炎发作次数减少，多数患者结果所有儿童的急性中耳炎发作次数减少，多数患者的髓过氧化物酶等免疫指标改善的髓过氧化物酶等免疫指标改善Zuccotti G, Clinical and pro-host effects of cefaclor in prophylaxis of recurrent otitis media in HIV-infected children. J Int Med Res. 2001;29(4):349-54. 希刻劳希刻劳 治疗儿童呼吸道感染治疗儿童呼吸道感染l l多中心、开放性非对照研究多中心、开放性非对照研究l l160160名名2 2个月个月-12-12岁的儿童参加研究岁的儿童参加研究l l107107名儿童按方案完成治疗名儿童按方案完成治疗l l适应证多为中耳炎和其他上呼吸道感染适应证多为中耳炎和其他上呼吸道感染l l7%7%分离到病原菌分离到病原菌l l第第4 4天临床有效率天临床有效率96%96%，第，第1010天临床有效率天临床有效率97%97%Najam Y, et al. The efficacy and safety of cefaclor in respiratory infections amongst Pakistani children. J Pak Med Assoc. 2000;50(9):289-93. 是唯一证实既具有直接抗菌作用又能增强免疫调节功能的口服-内酰胺类抗生素。是否具备对宿主有利的免疫调节功能是选择抗生素的重要参考指标希刻劳Perti P. Journal of Chemotherapy 1998;10(2):91-96让我们生活在更加洁净的世界中！让我们生活在更加洁净的世界中！