小儿哮喘小儿哮喘八冶医院八冶医院 权永萍权永萍2009年年10月月2012年年3月修改月修改概概 念念支气管哮喘(以下简称哮喘)是一种在世界范围内严重危害公共健康的疾病。如果哮喘得不到很好控制，患者的日常生活将会受到很大影响，甚至危及生命。发达国家中发展最快，受累人群最多的医疗问题。我国逐年增多的趋势。全世界哮喘患者超过1亿。 基本特征：基本特征：气道高反应-测定是诊断依据、判断病情的指标；基本病变：基本病变：气道慢性炎症-导致高反应；病理基础：病理基础： 广泛气道狭窄黏膜充血、平滑肌收缩、黏液栓形成、微血管渗漏、肺实质弹性支持力丧失。病病 因因免疫因素：特应质是确定因素，嗜酸细胞、T淋巴细胞、肥大细胞浸润，高IgE；神经、精神、内分泌因素：迷走 N兴奋、情绪、月经、妊娠；诱发因素：感染、气候、运动、食物；遗传因素：为多基因遗传性疾病。临床表现临床表现先兆：婴幼儿多为感染，起病慢；年长儿急性发作多，接触变应原；鼻塞、喷嚏等；急性发作：气促、咳嗽、胸闷，呼吸困难，症状轻重不一；慢性发作：经常发作，缓解期短-肺气肿肺源性心脏病；持续状态：24小时以上危机生命。辅助检查辅助检查外周血嗜酸粒细胞增高；X线：肺过度换气，纹理增多； 并发支气管肺炎或肺不张时 -小片状阴影；l肺功能测定：潮气量降低、残气量增多；l皮肤试验：过敏原。诊断标准诊断标准婴幼儿哮喘：婴幼儿哮喘：婴幼儿哮喘：婴幼儿哮喘：喘息反复发作喘息反复发作 3 3 次，次，3 3 分；肺部出现哮鸣音，分；肺部出现哮鸣音，2 2 分；分；喘息症状突然发作，喘息症状突然发作，1 1 分；有其他特异性病史，分；有其他特异性病史，1 1 分；分；一二级亲属中有哮喘病史，一二级亲属中有哮喘病史，1 1 分。分。评分标准为：总分评分标准为：总分 5 5 分者诊断婴幼儿哮喘；分者诊断婴幼儿哮喘； 哮喘发作哮喘发作2 2 次，或总分次，或总分 4 4 分者初步诊断可疑哮分者初步诊断可疑哮喘（喘支）。如肺部有哮鸣音者可做下列实验：喘（喘支）。如肺部有哮鸣音者可做下列实验：0.1%0.1%肾上腺素。每次肾上腺素。每次0.01ml/kg 0.01ml/kg 皮下注射，皮下注射，15-15-20min20min钟后若喘息缓解或哮鸣音明显减少者加钟后若喘息缓解或哮鸣音明显减少者加2 2 分；分；予以沙丁胺醇气雾剂或其水溶液雾化吸入后，观予以沙丁胺醇气雾剂或其水溶液雾化吸入后，观察喘息或哮鸣音改变情况，如减少明显者可加察喘息或哮鸣音改变情况，如减少明显者可加2 2 分。分。 3岁以上儿童哮喘岁以上儿童哮喘 ： 1.喘息呈反复发作者（与某种变应原或刺喘息呈反复发作者（与某种变应原或刺激因素有关）。激因素有关）。 2.发作时肺部闻及喘鸣音。发作时肺部闻及喘鸣音。 3.平喘药有明显疗效，疑似病例可选用平喘药有明显疗效，疑似病例可选用0.1 肾上腺素皮下注射肾上腺素皮下注射0.01mlkg， 最大量不大于最大量不大于o.3ml次，或以舒喘灵气雾次，或以舒喘灵气雾剂或溶液雾化吸入剂或溶液雾化吸入15分钟，观察有无明显分钟，观察有无明显疗效。疗效。咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘CVA: 1.咳嗽持续或反复发作1月，常在夜间（或清晨）发作，痰少，运动后加重。临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效。 2.用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）。 3.有个人过敏史或家族过敏史，气道呈高反应性，变应原皮试阳性等可作辅助诊断。 4.痰嗜酸粒细胞阳性，肺功能正常。治治 疗疗治疗原则：治疗原则： 坚持长期、持续、规范、个体化。1.发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘；2.缓解期：长期控制症状、抗炎、降低气道高反应性、避免触发因素、自我保健。1-3月评估，控制至少3月，逐步降级治疗，没有控制，立即升级。小剂量吸入激素，1年内无症状反复，可考虑停药观察。 哮喘的阶梯治疗方案！哮喘的阶梯治疗方案！ 治疗目标：治疗目标：1.尽可能控制消除哮喘症状（包括夜间症状）;2.使哮喘发作次数减少，甚至不发作;3.肺功能正常或接近正常;4.能参加正常活动，包括体育锻炼;5.2激动剂用量最少，乃至不用;6.所用药物副作用减至最少，乃至没有。7.预防发展为不可逆性气道阻塞。 哮喘哮喘 控制控制吸入治疗是目前治疗哮喘最好的方法。糖皮质激素是最有效抗炎药物，轻-中度以上的哮喘需长期吸入糖皮质激素治疗。缓解期用中药健脾、补肾等扶正。轻度支气管哮喘的治疗轻度支气管哮喘的治疗1临床特征 间歇性短暂发作的喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷等，每周发作2次； 发作间歇期无症状； 活动时可有短暂(半小时)的症状(喘息、咳嗽、呼吸困难)；夜间喘息每月80预计值，PEF变异率(PEFR)6Lmin，每46小时吸入1次。中度支气管哮喘的治疗中度支气管哮喘的治疗 1临床特征 每周哮喘发作2次； 哮喘发作持续数天； 偶需急诊处理； FEVl 60，80，PEF变异率20，30。2治疗目的 缓解症状； 保持平日的最佳肺功能； 减少PEF变异率变化； 保持正常活动； 减少夜间发作； 减少使用2肾上腺素能受体激动剂的次数； 减少急性发作； 避免急诊处理。(1)糖皮质激素局部糖皮质激素：如用必可酮气雾剂，每日612揿(300600ug)，早晨1次应用，通过储雾罐吸入。或用碟式干粉吸入器。全身应用糖皮质激素：由于吸入糖皮质激素气雾剂后，至少要1周才能有效地降低气道反应性，缓解临床症状，故如症状持续，亦可在开始时，应用泼尼松1周左右，每日剂量为11.5mgkg，1次或分次服用。1周后逐渐减量，以至停用口服制剂，以吸入糖皮质激素气雾剂维持。 (2)2(2)2肾上腺素能受体激动剂肾上腺素能受体激动剂 吸入治疗：如用喘乐宁气雾剂，每次吸入治疗：如用喘乐宁气雾剂，每次1 12 2揿每揿每4 46 6小时吸入小时吸入1 1次。或用碟式干粉吸入器，次。或用碟式干粉吸入器， 如有夜间发作，可在睡前服用舒喘灵缓释片如有夜间发作，可在睡前服用舒喘灵缓释片- -全特宁全特宁4mg4mg。(3) (3) 色甘酸钠气雾剂吸入，每日色甘酸钠气雾剂吸入，每日4 4次，每次次，每次2 2揿，吸揿，吸入方法同上。入方法同上。(4) (4) 口服茶碱类药物，如用茶喘平，可按上述方法口服茶碱类药物，如用茶喘平，可按上述方法给药。给药。(5) (5) 细胞膜稳定剂，如用酮替芬，每细胞膜稳定剂，如用酮替芬，每1212小时用药小时用药1 1次。次。以上方案，以上方案，(1)(1)、(3)(3)及及(2)(2)、(4)(4)各各2 2项中，根据项中，根据病情，可合用或只选其中病情，可合用或只选其中1 1项。项。如按上述方案治疗如按上述方案治疗无效，可按重度支气管哮喘治疗方案处理。无效，可按重度支气管哮喘治疗方案处理。重度支气管哮喘的治疗重度支气管哮喘的治疗 1临床特征 持续不断的症状； 日常活动受限； 频发的夜间哮喘(每周2次)； 经常需要住院或急诊治疗(每月2次)； FEV，在60预计值以下，PEF变异率在常规用药后，其变化率仍在2030。2 2治疗目的治疗目的 改善肺功能；改善肺功能； 接近正常活动水平；接近正常活动水平； 减少减少PEFPEF变异率变化；变异率变化； 减少突然发作时口服糖皮质激素的用减少突然发作时口服糖皮质激素的用量；量； 减少夜间发作；减少夜间发作； 减少使用减少使用p p：肾上腺素能受体激动剂：肾上腺素能受体激动剂的次数；的次数； 减少急性发作；减少急性发作； 减少住院或急诊次数。减少住院或急诊次数。 3治疗措施(1) 糖皮质激素 局部糖皮质激素：如用必可酮气雾剂，每日可吸入816揿(400800ug)。早晨1次应用。通过储雾罐吸入，或用碟式干粉吸入器。 全身应用糖皮质激素：在开始时，应用泼尼松1周左右，每日剂量为l1.5mgkg，早晨1次或分次服用。1周后逐渐减量，以至停用口服制剂，以吸入糖皮质激素气雾剂维持。(2) 2肾上腺素能受体激动剂 吸入治疗：如用喘乐宁气雾剂，每日可用4-6次，或用碟式干粉吸入器，如用喘宁碟，则用200ug的剂型，每日46次。 全特宁每日2次，每12小时1次，每次4mg。1993 年，全球哮喘防治创议(GINA) 委员会成立；1995年美国和WHO报告哮喘管 理和预防的全球策略； 2006 年，GINA 执行委员会在原有指南基础上对哮喘管理和预防的全球策略进行了修订，强调根据哮喘临床控制哮喘临床控制而非哮喘病情严重度分级进行哮喘管理。哮喘的教育与管理哮喘的教育与管理哮喘临床控制哮喘临床控制 无(或2 次/周)日间症状; 无日常活动和运动受限; 无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒; 无需(或2 次/周)接受缓解药物治疗; 肺功能正常或接近正常;（5岁以下不强调） 无哮喘急性加重。 以哮喘临床控制为核心的哮喘治疗模式哮喘临床部分控制哮喘临床部分控制有日间症状2 次/周;有日常活动和运动受限; 有夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒; 需接受缓解药物治疗 2 次/周; PEF80%或FEV1个人最佳值； 哮喘急性加重1次/年。有任何急性发作需重新评估维持治疗是否足够。 哮喘未控制哮喘未控制一周内部分控制中有三项或以上；任一周有急性发作。(此周哮喘未控制）哮喘目标与管理哮喘目标与管理建立医患伙伴关系；发现和减少危险因素的接触；评估、治疗和监测哮喘；急性发作的处理。哮喘的教育与管理哮喘的教育与管理哮喘患者的教育与管理是提高疗效，减少复发，提高患者生活质量的重要措施。在医生指导下患者要学会自我管理、学会控制病应为每个初诊哮喘患者制定防治计划，应使患者了解或掌握以下内容：相信通过长期、适当、充分的治疗，完全可以有效地控制哮喘发作；了解哮喘的激发因素，结合每个人具体情况，找出各自的促激发因素，以及避免诱因的方法； 简单了解哮喘的本质和发病机制；熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法；学会在家中自行监测病情变化，并进行评定，重点掌握峰流速仪的使用方法，有条件的应记录哮喘日记；学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法；了解常用平喘药物的作用、正确用量、用法、不良反应；掌握正确的吸人技术(：MI)I或Space用法)；知道什么情况下应去医院就诊；与医生共同制定出防止复发，保持长期稳定的方案。评估、治疗和监测哮喘评估、治疗和监测哮喘递增到控制，控制3个月，递减治疗；没有接受过治疗的持续哮喘，开始应用二级，如严重，应用第三级；在任何一级治疗中，应该给予快速缓解症状的药物；建立最低治疗级别和剂量；哮喘病的阶梯治疗方案哮喘病的阶梯治疗方案（三度四级治疗方案）（三度四级治疗方案）降级治疗：病情稳定后1-3个月后将吸入糖皮质激素减至到用吸治疗的最低剂量连续治疗3个月，病情依然稳定，可以再降级治疗。假如选择的某级治疗方案经过2-4周的治疗仍未控制哮喘病情，在排除了患者吸入技术，患者的依从性和接触激发因素等原因后，就应升级治疗。在症状控制后，每隔3-6个月对病情，气道反应性和治疗情况进行一次复查，评价疗效决定升级或降级治疗。对吸入药物不能控制的，予增加口服最低剂量的糖皮质激素。哮喘治疗药物哮喘治疗药物快速缓解药物：1 2激动剂；2缓释茶碱；3M胆碱能受体阻断剂；4全身用皮质激素。长期控制药物：ICS 白三烯调节剂（孟鲁司特） 长效2激动剂 缓释茶碱舒利迭=沙美特罗+氟替卡松（辅舒酮）信必特=福莫特罗+普米克病情观察与处理病情观察与处理症状与体征：咳嗽、气促、夜间症状；三凹征和发绀、心率、肺部体征；PEF、FEV1、SaO2;低钾、酸中毒、脱水等。3个月评估，升级或降级；哮喘控制测试ACT。哮喘控制测试哮喘控制测试ACT共5题，25分；25分，完全控制；20-24分，部分控制或良好控制，维持治疗；小于20分，未控制，升级治疗。出院随访出院随访控制良好，4周一次；不好随诊；定期检查器械；定期检查患儿依从性；定期评价症状和检测值（PEF）；定期评估自我管理能力和理解程度；定期收集教育信息。