妊娠痫证妊娠痫证【目的要求目的要求】1 1熟悉妊娠痫证多由子肿、子晕病情加熟悉妊娠痫证多由子肿、子晕病情加重发展而来，危及母胎生命。重发展而来，危及母胎生命。2 2掌握妊娠痫证的诊断、辨证论治以及掌握妊娠痫证的诊断、辨证论治以及防重于治的原则。防重于治的原则。定义 在妊娠晚期、临产时，或新产后，突然在妊娠晚期、临产时，或新产后，突然眩晕倒仆，昏不知人，两目上视，牙关紧眩晕倒仆，昏不知人，两目上视，牙关紧闭，四肢抽搐，全身强直，须臾醒，醒后闭，四肢抽搐，全身强直，须臾醒，醒后复发，甚或昏迷不醒者，称为复发，甚或昏迷不醒者，称为“妊娠痫证妊娠痫证”， 亦称亦称“子痫子痫”、“子冒子冒”。定义若发生在妊娠晚期或临产前若发生在妊娠晚期或临产前-产前子痫产前子痫 （多见）（多见）若发生在新产后若发生在新产后-产后子痫产后子痫 急急 症症妊娠高血压、子痫前期、子痫妊娠高血压、子痫前期、子痫-妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征历史源革历史源革 诸病源候论诸病源候论妊娠痉候妊娠痉候“妊娠而发者，妊娠而发者，闷冒不识人。须臾醒，醒复发，亦是风伤太阳之闷冒不识人。须臾醒，醒复发，亦是风伤太阳之经做痉也。经做痉也。” 刘完素认为刘完素认为“肾水衰而心火旺，肝无所养所肾水衰而心火旺，肝无所养所致。致。” 万事女科万事女科“子痫乃气虚夹痰夹火症也子痫乃气虚夹痰夹火症也”。 沈氏女科辑要沈氏女科辑要“一为阴亏，二为气滞，三一为阴亏，二为气滞，三为痰饮为痰饮”。 阴虚不足为本，风火痰为标。阴虚不足为本，风火痰为标。病因病机病因病机主要是阴虚不足，肝阳上亢，肝风内动；主要是阴虚不足，肝阳上亢，肝风内动；或痰火上扰，蒙蔽清窍。或痰火上扰，蒙蔽清窍。二二 病因病机病因病机主要是阴虚不足，肝阳上亢，肝风内动；主要是阴虚不足，肝阳上亢，肝风内动；或痰火上扰，蒙蔽清窍。或痰火上扰，蒙蔽清窍。内在因素内在因素体质因素体质因素 孕后精血下注养胎孕后精血下注养胎脏气本虚脏气本虚痰热雍盛，上蒙清窍痰热雍盛，上蒙清窍 肝阳上亢，生风化火肝阳上亢，生风化火肾精愈亏，肾精愈亏，心肝失养心肝失养阴虚内热灼津阴虚内热灼津成痰或成痰或 脾虚脾虚湿聚湿聚痰热上蒙清窍痰热上蒙清窍生风化火，生风化火，风火相煽风火相煽子子 痫痫孕后的生理孕后的生理诊断要点l l病史：妊娠中晚期有高血压、水肿或蛋白尿病史：妊娠中晚期有高血压、水肿或蛋白尿史。史。2 2症状症状 在妊娠晚期、临产前或新产后在妊娠晚期、临产前或新产后1-21-2天突然眩晕天突然眩晕倒仆，昏不知人，两目上视，牙关紧闭，四肢倒仆，昏不知人，两目上视，牙关紧闭，四肢抽搐，全身强直，须臾醒，醒后复发，甚或昏抽搐，全身强直，须臾醒，醒后复发，甚或昏迷不醒者。迷不醒者。 诊断要点 典型表现：眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，继而口典型表现：眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，继而口角及面部肌颤动，数秒钟后牙关紧闭，双手紧握，双臂屈曲，角及面部肌颤动，数秒钟后牙关紧闭，双手紧握，双臂屈曲，全身及四肢肌肉强直和强烈抽动。抽搐时呼吸暂停，面色青全身及四肢肌肉强直和强烈抽动。抽搐时呼吸暂停，面色青紫，神志丧失。约紫，神志丧失。约1 1分钟左右抽搐强度减弱，肌肉松驰，随即分钟左右抽搐强度减弱，肌肉松驰，随即深长吸气，发出鼾声，恢复呼吸而后逐渐苏醒。抽搐频繁持续深长吸气，发出鼾声，恢复呼吸而后逐渐苏醒。抽搐频繁持续时间较长者，往往陷入深昏迷。时间较长者，往往陷入深昏迷。诊断要点诊断要点3 3检查检查 妊娠前或妊娠妊娠前或妊娠2020周前可有或无高血压史，妊周前可有或无高血压史，妊娠娠2020周后血压升高到周后血压升高到140/90mmHg140/90mmHg，或基础血压，或基础血压升高升高30/15,30/15,伴蛋白尿、水肿伴蛋白尿、水肿-子痫前兆。子痫前兆。 子痫发作前血压可明显升高，子痫发作前血压可明显升高，160/110mmHg160/110mmHg，尿蛋白，尿蛋白5g/24h5g/24h，或有血小板减少、血清转，或有血小板减少、血清转氨酶升高、凝血障碍等。氨酶升高、凝血障碍等。 鉴别诊断鉴别诊断癫痫合并妊娠：癫痫患者孕前有类似发作史，无高血压、蛋白尿、水肿等症状和体征。辨证论治子痫为产科危急重症。应重在预防。子痫为产科危急重症。应重在预防。 其证候特点是风、火、痰上扰，蒙其证候特点是风、火、痰上扰，蒙蔽清窍。治疗原则以平肝熄风，安神蔽清窍。治疗原则以平肝熄风，安神定痉为主。定痉为主。 应配合西医解痉、降压、镇静，控应配合西医解痉、降压、镇静，控制抽搐，防治并发症，挽救母儿生命。制抽搐，防治并发症，挽救母儿生命。适时终止妊娠。适时终止妊娠。1肝风内动证主要证候：妊娠晚期、临产时，或新产后，颜面主要证候：妊娠晚期、临产时，或新产后，颜面潮红，眩晕头痛，烦躁不安，突然四肢抽搐，昏潮红，眩晕头痛，烦躁不安，突然四肢抽搐，昏不知人，牙关紧闭，时作时止。舌红，苔少，脉不知人，牙关紧闭，时作时止。舌红，苔少，脉弦细而数。弦细而数。证候分析：肾阴不足，水不涵木，肝阳上亢，故证候分析：肾阴不足，水不涵木，肝阳上亢，故见颜面潮红，眩晕头痛，烦躁不安；肝风内动，见颜面潮红，眩晕头痛，烦躁不安；肝风内动，筋脉拘急，以致四肢抽搐；风火相煽，扰犯神明，筋脉拘急，以致四肢抽搐；风火相煽，扰犯神明，故昏不知人。舌红苔少，脉弦细数，是为阴虚阳故昏不知人。舌红苔少，脉弦细数，是为阴虚阳亢，肝风内动之征亢，肝风内动之征 治法：平肝熄风。治法：平肝熄风。 方药：羚角钩藤汤（方药：羚角钩藤汤（重订通俗伤寒论重订通俗伤寒论）。）。 羚羊角羚羊角 钩藤钩藤 桑叶桑叶 菊花菊花 贝母贝母 生地生地 茯茯神神 白芍白芍 鲜竹茹鲜竹茹 甘草甘草 方中羚羊角、钩藤平肝清热，熄风镇痉；方中羚羊角、钩藤平肝清热，熄风镇痉；桑叶、菊花清肝明日；竹茹、贝母清热化桑叶、菊花清肝明日；竹茹、贝母清热化痰；生地、白芍养阴清热；茯神宁心安神；痰；生地、白芍养阴清热；茯神宁心安神；甘草和中缓急。全方共奏平肝熄风止痉之甘草和中缓急。全方共奏平肝熄风止痉之效效 2痰火上扰证主要证候：妊娠晚期，或临产时，或新产后，面主要证候：妊娠晚期，或临产时，或新产后，面浮肢肿，头晕胸闷，突然倒仆，昏不知人，四肢浮肢肿，头晕胸闷，突然倒仆，昏不知人，四肢抽搐，牙关紧闭，息粗痰鸣，时作时止。舌红，抽搐，牙关紧闭，息粗痰鸣，时作时止。舌红，苔黄腻，脉弦滑而数。苔黄腻，脉弦滑而数。 证候分析：痰湿内蕴，则面浮肢肿，头晕胸闷；证候分析：痰湿内蕴，则面浮肢肿，头晕胸闷；郁久化热，痰火上蒙清窍，故见突然倒仆，昏不郁久化热，痰火上蒙清窍，故见突然倒仆，昏不知人，息粗痰鸣；火盛风动，则牙关紧闭，四肢知人，息粗痰鸣；火盛风动，则牙关紧闭，四肢抽搐。舌红苔黄腻，脉弦滑而数，俱为痰火内盛抽搐。舌红苔黄腻，脉弦滑而数，俱为痰火内盛之征。之征。治法：清热开窍，豁痰熄风治法：清热开窍，豁痰熄风 。方药：半夏白术天麻汤送服安宫牛黄丸；方药：半夏白术天麻汤送服安宫牛黄丸；或者牛黄清心丸（或者牛黄清心丸（痘疹世医心法痘疹世医心法）加）加竹沥。竹沥。牛黄牛黄 郁金郁金 黄连黄连 黄芩黄芩 栀子栀子 朱砂朱砂方中牛黄、竹沥清心化痰开窍；黄芩、黄方中牛黄、竹沥清心化痰开窍；黄芩、黄连、山栀子清心肝之热；朱砂安神镇惊；连、山栀子清心肝之热；朱砂安神镇惊；佐郁金开心胸之郁。具有清心涤痰，熄风佐郁金开心胸之郁。具有清心涤痰，熄风开窍之功开窍之功 痰涎壅盛者，配安宫牛黄丸化痰开窍。每痰涎壅盛者，配安宫牛黄丸化痰开窍。每次半丸或次半丸或1丸，鼻饲或灌服。丸，鼻饲或灌服。 案案 例例某孕妇已重身七月余，肢面浮肿，血压偏高，时有头晕头痛。一日晚间，因有事怫意，致头晕目眩加剧，兼有腹痛腰酸，遂至某医院急诊。经妇产科检查：浮肿（+），血压184/110mmHg,尿蛋白（+），并见头晕头痛，口干欲饮，诊为先兆子痫，拟留住院，因少数民族饮食不便而返家。讵料凌晨突感头痛欲裂，牙关发紧，旋即昏仆，四肢抽搐，目晴上吊、全身痉挛，唇色紫绀，少时自醒，移时又发，未及半日已发作五次，每次约持续12分钟。测血压170190/110120mmHg,家属即予镇静降压药物而入睡。后神志尚清，头痛心烦，泛漾欲呕，口干咽干，便结溲赤，舌红苔黄，脉弦滑而数。断为肝肾阴虚、肝火内炽，风阳暴越，胃失和降。病势虽急，幸赖家属知医救护及时，当不殒命。书方：熊胆0.6g（研末），琥珀粉1.5g，冲入竹沥水15g，即服，后服下方：钩藤15g，黄芩、黄连各9g，杭白芍24g，秦当归、刘寄奴、桃仁泥各9g，草红花6g，天竺黄、白僵蚕、苏地龙各9g，桑寄生12g，麦门冬9g，清半夏9g，嘱服一剂，以观其效。二诊，第二日再视病人，见其形神倦疲，询之纳少便干、睡眠不实、身有微热，舌红苔白少津，脉弦略细而数，此气液两亏，虚热外浮。遂于上方去芩、连之苦寒，清夏之辛燥，地龙之通窜，加太子参12g，东白薇15g，益气生津、透热除烦；黑芝麻12g，郁李仁9g，滋阴养血、润肠通便，嘱服二剂。药后搐未再发，观察数日，出险入夷。服中药期间，除少量镇静药外，未伴服其它西药。数月后，母子均颇健康。临证思路预后