重症肌无力重症肌无力(Myasthenia Gravis)(Myasthenia Gravis)上海第二医科大学九院临床学院上海第二医科大学九院临床学院神经病学教研组神经病学教研组 李李 威威1重症肌无力重症肌无力神神经经- -骨骨骼骼肌肌接接头头处处传传递递障障碍碍的的获获得得性性自自身身免免疫疫性性疾疾病病, ,以以部部分分或或全全身身骨骨骼骼肌肌易易疲疲劳劳, ,活活动动后后加加重重, ,休休息息后后恢复为临床特征恢复为临床特征。2神经神经-肌肉接头的突触示意图肌肉接头的突触示意图1 神经内膜；神经内膜； 2 神经膜和肌膜的连接；神经膜和肌膜的连接； 3 Schwanns核；核； 4 肌膜核肌膜核 l每个每个-运动神经元发出一根轴突运动神经元发出一根轴突l一个突触代表一个运动终板一个突触代表一个运动终板3肌膜的终板肌膜的终板突触后膜突触后膜神经神经- -骨骼肌接头（突触）的构成骨骼肌接头（突触）的构成神经末端神经末端- -突触前膜突触前膜突触间隙突触间隙递质递质456乙酰胆碱的代谢乙酰胆碱的代谢胆碱胆碱乙酰乙酰辅酶辅酶A胆碱乙酰化酶胆碱乙酰化酶ATP结合型结合型乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱酯酶胆碱酯酶神经冲动神经冲动胆碱胆碱乙酸乙酸乙酰胆碱的合成与储存在运动神经末梢内进行乙酰胆碱的合成与储存在运动神经末梢内进行.当兴奋传导到运动神经末梢时当兴奋传导到运动神经末梢时, 乙酰胆碱的释放乙酰胆碱的释放.乙酰胆碱受体的量和敏感性乙酰胆碱受体的量和敏感性.7重症肌无力的病因重症肌无力的病因一、重症肌无力一、重症肌无力是横纹肌突触后膜是横纹肌突触后膜nAchRnAchR自自体免疫性疾病体免疫性疾病 抗乙酰胆碱受体抗体抗乙酰胆碱受体抗体(nAchR-Ab)(nAchR-Ab)的作用下的作用下, ,乙酰胆碱受体的数量减少乙酰胆碱受体的数量减少, ,敏感性下降敏感性下降 50-60年代年代: 胸腺素增高抑制乙酰胆碱合成。胸腺素增高抑制乙酰胆碱合成。60年代以来年代以来: 提出自体免疫学说。提出自体免疫学说。 73年年建建立立电电鳗鳗鱼鱼实实验验:将将纯纯化化的的电电鳗鳗鱼鱼的的烟烟碱碱型型乙乙酰酰胆胆碱碱受受体体(nAchR)免免疫疫动动物物建建立立重重症症肌肌无无力力模模型型,并并以此测出重症肌无力病人血清中抗乙酰胆碱受体抗体。以此测出重症肌无力病人血清中抗乙酰胆碱受体抗体。8重症肌无力的病因重症肌无力的病因二、二、重症肌无力是重症肌无力是T T细胞依赖的自体免疫疾病细胞依赖的自体免疫疾病 *80%重症肌无力病人伴有胸腺异常。重症肌无力病人伴有胸腺异常。 *33%-75%胸腺瘤病例有重症肌无力现象胸腺瘤病例有重症肌无力现象 *重重症症肌肌无无力力患患者者周周围围血血中中存存在在高高度度优优势势的的nAchR特异性特异性T T淋巴细胞。淋巴细胞。9重症肌无力的病因重症肌无力的病因三三、遗遗传传基基因因在在自自体体免免疫疫发发生过程起重要作用生过程起重要作用。10*年龄：年龄：20-30岁；岁； 40-50岁。岁。*性别：男性别：男 : 女女 = 1 : 1.5*累及全身任何骨骼肌累及全身任何骨骼肌-眼外肌眼外肌,咀嚼肌咀嚼肌,咽喉肌咽喉肌; 面肌面肌,胸锁乳突肌胸锁乳突肌,斜方肌斜方肌-全身骨骼肌以四肢近端为主全身骨骼肌以四肢近端为主。*受累肌肉极易疲劳；受累肌肉极易疲劳；晨轻暮重晨轻暮重，症状波动，症状波动*感冒、精神刺激可使症状加重。感冒、精神刺激可使症状加重。*没有神经系统定位体征。没有神经系统定位体征。*女性患者经期症状加重；闭经、妊娠期减轻；女性患者经期症状加重；闭经、妊娠期减轻；产后加重。产后加重。临临 床床 表表 现现11成年肌无力：成年肌无力：Osserman分型分型. 型：单纯眼肌型。型：单纯眼肌型。 型：轻度全身型；型：轻度全身型；a型不伴有延髓肌麻痹；型不伴有延髓肌麻痹； b型伴有延髓肌麻痹。型伴有延髓肌麻痹。 型：急性进展型；型：急性进展型； 首发症状出现后数月内发展到所有骨骼肌首发症状出现后数月内发展到所有骨骼肌 型：晚发型；型：晚发型； 首发症状出现后相隔数年或数十年才出现全身首发症状出现后相隔数年或数十年才出现全身 肌无力。肌无力。 型：肌无力伴肌萎缩。型：肌无力伴肌萎缩。重症肌无力的分型重症肌无力的分型12重症肌无力的分型重症肌无力的分型儿童型肌无力：以单纯眼外肌麻痹为主。儿童型肌无力：以单纯眼外肌麻痹为主。少年型肌无力：少年型肌无力：14-18岁之间发病，岁之间发病， 以睑下垂，斜、复视为多见。吞咽困难，以睑下垂，斜、复视为多见。吞咽困难， 全身肌无力较儿童型多见。全身肌无力较儿童型多见。13重症肌无力的分型重症肌无力的分型肌无力危象：肌无力危象： 患患者者因因肌肌无无力力引引起起呼呼吸吸、吞吞咽咽困困难难而而不不能能维维持持基基本本生生活活、生生命命体体征征时时，称称为为肌肌无无力力危危象象。是重症肌无力的危重状态。是重症肌无力的危重状态。肌无力危象包括肌无力危象包括:肌无力危象肌无力危象: 抗胆碱酯酶药物剂量不足抗胆碱酯酶药物剂量不足胆碱能危象胆碱能危象: 胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂(ChEI)过量过量反拗性危象反拗性危象: 对抗胆碱酯酶药物不敏感对抗胆碱酯酶药物不敏感14 、确定是否重症肌无力确定是否重症肌无力1.病史：隐袭性起病，有病史：隐袭性起病，有晨轻暮重晨轻暮重的特点的特点2.疲劳试验（疲劳试验（Jollys试验）试验）3.胆碱酯酶抑制剂（胆碱酯酶抑制剂（ChEI）药物试验）药物试验4.AchR抗体浓度测定抗体浓度测定15诊诊断断和和鉴鉴别别诊诊断断 、确定是否重症肌无力确定是否重症肌无力 、有无重症肌无力的合并症有无重症肌无力的合并症 、与其他肌无力现象鉴别与其他肌无力现象鉴别16乙酰胆碱的代谢乙酰胆碱的代谢胆碱胆碱乙酰乙酰辅酶辅酶A胆碱乙酰化酶胆碱乙酰化酶ATP结合型结合型乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱酯酶胆碱酯酶神经冲动神经冲动胆碱胆碱乙酸乙酸乙酰胆碱的合成与储存在运动神经末梢内进行乙酰胆碱的合成与储存在运动神经末梢内进行.当兴奋传导到运动神经末梢时当兴奋传导到运动神经末梢时, 乙酰胆碱的释放乙酰胆碱的释放.乙酰胆碱受体的量和敏感性乙酰胆碱受体的量和敏感性.17 、有无重症肌无力的合并症有无重症肌无力的合并症 1.肌无力危象及其分型肌无力危象及其分型 肌无力危象肌无力危象 胆碱能危象胆碱能危象 反拗性危象反拗性危象 概概 念念 ChEI不足不足 ChEI过量过量 ChEI不敏感不敏感 瞳瞳 孔孔 大大 少少 正常或偏大正常或偏大 出出 汗汗 少少 多多 多少不定多少不定 流流 涎涎 无无 多多 少少 腹痛、腹泻腹痛、腹泻 无无 明显明显 无无 肌肉抽动或跳动肌肉抽动或跳动 无无 常见常见 无无 对抗胆碱酯酶药物对抗胆碱酯酶药物 良好良好 加重加重 不定不定 2胸腺肿瘤胸腺肿瘤3.甲状腺机能亢进甲状腺机能亢进4.其他神经系统或非神经系统免疫性疾病其他神经系统或非神经系统免疫性疾病18眼肌型肌营养不良眼肌型肌营养不良延髓麻痹综合症延髓麻痹综合症类重症肌无力类重症肌无力(Eaton -Lambert综合症综合症)：（钙通道抗体的产生，突触前膜中量子释放减少）（钙通道抗体的产生，突触前膜中量子释放减少）l常伴有肺癌常伴有肺癌l临临床床症症状状有有肢肢体体无无力力近近端端重重于于远远端端；活动后症状反而减轻为特点。活动后症状反而减轻为特点。.肉毒杆菌中毒肉毒杆菌中毒: 流行病学史。流行病学史。.周期性麻痹周期性麻痹 、与其他肌无力现象鉴别与其他肌无力现象鉴别19重症肌无力的药物治疗重症肌无力的药物治疗一、抗胆碱酯酶药物：一、抗胆碱酯酶药物： 新斯的明新斯的明 (Prostigmine) 15-30mg；3-4次次/日日 溴化吡啶斯的明溴化吡啶斯的明 (Pyridostigmine) 60-120 mg; 3-4次次/日日二、免疫抑制剂二、免疫抑制剂 甲基强的松龙甲基强的松龙 (Methylprednisolone) 0.5-1.0g/天天3-5天；以后改口服维持治疗天；以后改口服维持治疗 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 (Azathioprine) 50-100mg/日日三、禁用：对神经三、禁用：对神经-肌肉传递阻滞的药物肌肉传递阻滞的药物 201.保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅： 气管切开，人工呼吸机辅助呼吸。气管切开，人工呼吸机辅助呼吸。2.确定危象的性质，采取相应治疗措施。确定危象的性质，采取相应治疗措施。肌无力危象的处理肌无力危象的处理21胸腺摘除手术治疗胸腺摘除手术治疗深部钴深部钴60放射治疗。放射治疗。重症肌无力的其他治疗重症肌无力的其他治疗22重症肌无力有哪两个特点？重症肌无力有哪两个特点？哪些临床表现？如何诊断？哪些临床表现？如何诊断？何谓肌无力危象？有哪几种，何谓肌无力危象？有哪几种，如何鉴别？如何鉴别？禁用哪些药禁用哪些药思思 考考 题题23Thank you!25