妇科病史及检查山东大学二医院朱琳Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望v病史采集和体格检查是妇科临病史采集和体格检查是妇科临床实践的基本技能。体格检查床实践的基本技能。体格检查既包括妇科检查，也包含全身既包括妇科检查，也包含全身各系统的检查。各系统的检查。 病史采集技能病史采集技能 采集病史时，医师要真诚、耐采集病史时，医师要真诚、耐心和具有同情心，必要时以启发或询问的方式调整心和具有同情心，必要时以启发或询问的方式调整或集中患者诉说内容。避免暗示和主观臆测。尽量或集中患者诉说内容。避免暗示和主观臆测。尽量少用医学术语。对不能口述的危重患者可询问其家少用医学术语。对不能口述的危重患者可询问其家属或亲友；遇病情危重者在初步了解病情后要立即属或亲友；遇病情危重者在初步了解病情后要立即抢救，外院转诊者，应获取病情介绍。抢救，外院转诊者，应获取病情介绍。 一 妇科病史 病史内容病史内容 1. 1.一般项目一般项目 2. 2.主诉主诉 围绕主要症状或体征及其发生和经围绕主要症状或体征及其发生和经过的时限。通常不超过过的时限。通常不超过2020字。主诉一般采用症状字。主诉一般采用症状学名称。学名称。 第一节 妇科病史 3.3.现病史现病史 原则上包括以下原则上包括以下7 7个方面：个方面： 1). 1). 起病时间与情况起病时间与情况 2). 2). 主要症状特点主要症状特点 3). 3). 伴随症状伴随症状 4). 4). 诊治经过诊治经过 5). 5). 一般情况一般情况 6). 6). 与疾病有鉴别意义的阴性症状与疾病有鉴别意义的阴性症状 7). 7). 与与本本次次发发病病有有关关的的过过去去发发病病情情况况及及其其治治疗疗经过经过 第一节 妇科病史 4. 4.既往史既往史 5. 5.月经史月经史 6. 6.婚育史婚育史 7. 7.个人史个人史 8. 8.家族史家族史第一节 妇科病史 第二节第二节 体体 格格 检检 查查 包括全身检查、腹部检查和盆腔检查。包括全身检查、腹部检查和盆腔检查。 （一）全身检查（一）全身检查（二）腹部检查（二）腹部检查 视诊；视诊； 扪诊；叩诊；听诊。扪诊；叩诊；听诊。（三三）盆盆腔腔检检查查 又又称称妇妇科科检检查查。盆盆腔腔检检查查范范围围包括外阴、包括外阴、 阴道、宫颈、宫体及两侧附件阴道、宫颈、宫体及两侧附件 1.1.检查注意事项检查注意事项检检查查前前应应解解净净小小便便，必必要要时时导导尿尿排排空空膀膀胱胱。大大便便充盈者应在排便或灌肠后检查。充盈者应在排便或灌肠后检查。妇科检查室温度要适中，环境要寂静。妇科检查室温度要适中，环境要寂静。取取膀膀胱胱截截石石位位。置置于于患患者者臂臂部部下下面面的的垫垫单单( (纸纸或或塑塑料纸料纸) )应是一次性使用，以免交叉感染。应是一次性使用，以免交叉感染。检检查查前前告告知知患患者者盆盆腔腔检检查查可可能能引引起起不不适适，不不必必紧紧张张。检检查时动作要轻柔。查时动作要轻柔。第二节 体 格 检 查 避避免免在在月月经经期期作作盆盆腔腔检检查查。若若为为阴阴道道异异常常流流血血，应应先先消消毒毒外外阴，并使用无菌器械和手套，以防感染。阴，并使用无菌器械和手套，以防感染。对对无无性性生生活活史史患患者者禁禁作作阴阴道道窥窥器器或或双双合合诊诊检检查查，应应行行直直肠肠- -腹腹部部扪扪诊诊。必必须须行行双双合合诊诊时时应应征征得得患患者者与与家家属属同同意意后后方方可可进进行行。男男医医师师对对患患者者进进行行检检查查时时须须有有女女性性工工作作人人员员在在场场，以以减减轻轻患患者者的紧张与避免不必要的误会。的紧张与避免不必要的误会。 对对疑疑有有子子宫宫或或附附件件病病变变的的腹腹壁壁肥肥厚厚或或高高度度紧紧张张患患者者，若若盆盆腔腔检检查查不不能能清清楚楚了了解解子子宫宫及及附附件件情情况况时时可可行行B B型型超超声声检检查查，必必要要时时可在麻醉下进行盆腔检查。可在麻醉下进行盆腔检查。 第二节 体 格 检 查 (1)(1)外阴部检查外阴部检查(2)(2)阴道窥器检查阴道窥器检查 1) 1) 检查阴道检查阴道 2) 2) 检查宫颈检查宫颈(3)(3)双合诊双合诊 是盆腔检查中最重要的项目。是盆腔检查中最重要的项目。 1) 1)子宫检查：应了解子宫大小、形状、位置、质地和活动度。子宫检查：应了解子宫大小、形状、位置、质地和活动度。 2)2)附附件件检检查查：正正常常生生育育期期卵卵巢巢偶偶可可扪扪及及。正正常常输输卵卵管管不不能能扪扪及。绝经后妇女卵巢不应扪及，若能扪及应进一步检查。及。绝经后妇女卵巢不应扪及，若能扪及应进一步检查。(4)(4)三合诊：即腹部、肠道、直肠联合检查。三合诊：即腹部、肠道、直肠联合检查。(5)(5)直直肠肠- -腹腹部部诊诊：适适用用于于无无性性生生活活史史、阴阴道道闭闭锁锁或或其其他他原原因因不不宜行双合诊的患者。宜行双合诊的患者。 第二节 体 格 检 查 双合诊检查双合诊检查三合诊检查三合诊检查3.3.记录记录外外阴阴：发发育育情情况况，婚婚产产式式（未未婚婚式式、已已婚婚未未产产式式或或经经产产式式）， 有异常时应详加描述。有异常时应详加描述。阴阴道道：是是否否通通畅畅，粘粘膜膜情情况况，分分泌泌物物量量、色色、性性状状，以以及及有有无无臭味。臭味。宫宫颈颈：大大小小、硬硬度度，有有无无糜糜烂烂、撕撕裂裂、息息肉肉、腺腺囊囊肿肿、有有无无接接角性出血、举痛等。角性出血、举痛等。宫体：位置、大小、硬度、活动度、有无举痛等。宫体：位置、大小、硬度、活动度、有无举痛等。附附件件：有有无无块块物物、增增厚厚或或压压痛痛。若若扪扪及及块块物物，记记录录其其位位置置、大大小小、硬硬度度、表表面面光光滑滑与与否否，活活动动度度，有有无无压压痛痛以以及及与与子子宫宫及及盆盆腔关系。左右分别记录。腔关系。左右分别记录。第二节 体 格 检 查 第三节 妇科常见症状及体征的鉴别要点 妇科常见症状包括阴道流血，异常白带，下腹部肿块、下腹痛及外阴瘙痒。 一 阴道流血 病 因 1.卵巢内分泌功能失调 包括无排卵性和排卵性功能有失调性子宫出血，以及月经间期子宫出血。 2.病理性妊娠 常见有流产、异位妊娠以及滋养细胞疾病等。 3.内生殖器炎症 有阴道炎、宫颈炎和子宫内膜炎等。 4.生殖器肿瘤 子宫肌瘤是引起阴道流血的良性肿瘤，其他多为恶性肿瘤，如阴道癌、宫颈癌、子宫内膜癌、子宫肉瘤及具有分泌雌激素功能的卵巢肿瘤所致。 5.外伤、异物。 6外源性性激素。 7.某些全身性疾病 如血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性盆血以及肝功能损害等。 临床表现及鉴别要点1.有周期规律的阴道流血（1）经量增多：表现为月经周期正常，但经量多或经期延长。此型流血多与子宫肌瘤、子宫腺肌病或放置宫内节育器有关。（2）月经间期出血：两次月经来潮的中期，常34日，出血量少于月经血量，此类称排卵期出血。（3）经前或经后点滴出血：可见于排卵性月经失调或放置宫内节育器的副反应。子宫内膜异位症也可出现类似情况。 一 阴道流血 临床表现及鉴别要点2.2.不不规规律律阴阴道道流流血血：多多见见于于无无排排卵卵性性功功血血，也也见见于于子子宫宫内内膜膜内内膜膜癌癌、宫颈癌。宫颈癌。3.3.接接触触性性出出血血：性性交交后后或或阴阴道道检检查查出出现现的的阴阴道道流流血血，色色鲜鲜红红，量量可可多多可少，常见于急性宫颈炎、早期宫颈癌、宫颈息肉或子宫粘膜下肌瘤。可少，常见于急性宫颈炎、早期宫颈癌、宫颈息肉或子宫粘膜下肌瘤。4.4.停停经经后后阴阴道道流流血血：首首先先考考虑虑与与妊妊娠娠相相关关的的疾疾病病，如如流流产产、异异位位妊妊娠娠或或滋滋养养细细胞胞疾疾病病等等；青青春春期期或或围围绝绝经经期期妇妇女女，应应考考虑虑无无排排卵卵性性功功能能失失调性子宫出血。对于后者应先排除生殖道恶性肿瘤。调性子宫出血。对于后者应先排除生殖道恶性肿瘤。5.5.阴阴道道出出血血伴伴白白带带增增多多：晚晚期期宫宫颈颈癌癌、子子宫宫内内膜膜癌癌、粘粘膜膜下下肌肌瘤瘤伴伴感感染、宫颈息肉。染、宫颈息肉。一 阴道流血 6.6.绝绝经经后后阴阴道道流流血血：一一般般流流血血量量较较少少，首首先先应应考考虑虑子子宫宫内内膜膜癌癌，也也可可见见于于老年性阴道炎或子宫内膜炎等。老年性阴道炎或子宫内膜炎等。7.7.外伤后阴道流血外伤后阴道流血 二 异常白带 女性阴道内常有少量分泌液，主要由阴道粘膜渗出物，宫颈管、子宫内膜及输卵管腺体分泌物等混合而成，称为白带。病 因1.炎症2.肿瘤3.腺体分泌增加4.异物刺激5.激素及计划生育措施。临床表现及鉴别要点 1、灰黄色或黄白色泡沫稀薄白带为滴虫阴道炎的特征多伴外阴瘙痒。 2、凝乳块或豆渣样白带为念珠菌阴道炎的特征多伴外阴奇痒或灼痛。 3、灰白色匀质分泌物 为细菌性阴道病的特征。有鱼腥味，可伴有外阴瘙痒或灼痛。4、透明粘性分泌物 外观与正常白带相似，但量显著增加。可考虑慢性宫颈炎、卵巢功能失调。偶见于宫颈高分化腺癌或阴道腺病等。5、脓性分泌物 色黄或黄绿，质稠伴臭味，为细菌感染所致可见于急性阴道炎、宫颈炎、宫颈管炎、宫颈癌或阴道癌并发感染、宫腔积脓、阴道内异物等。6、血性分泌物 阴道分泌物中混有血液，量多少不一，可由重度宫颈糜烂、宫颈息肉、癌、子宫内膜癌、子宫粘膜下肌瘤或输卵管癌所致。放置宫内节育器也可引起血性分泌物。7、水样白带量多、持续、淡乳白色，常伴有奇臭味。多见于宫颈管腺癌、晚期宫颈癌、阴道癌或子宫粘膜下肌瘤伴感染。间歇性排出清澈、黄红色液体，应考虑输卵管癌的可能。 8、白带伴有尿液、粪液见于尿瘘、粪瘘。三 下腹部肿块女性下腹部肿块可来自子宫及附件、肠道、腹膜后、泌尿系统及腹壁组织。原因：1、功能性如妊娠子宫、卵巢非赘生性囊肿。2、炎症性如输卵管积水、输卵管卵巢囊肿。3、阻塞性如下生殖道闭锁致宫腔、阴道积血。4、肿瘤性如子宫肌瘤、卵巢肿瘤。5、其他如卵巢子宫内膜异位囊肿。临床表现及鉴别要点：（一）下腹部正中包块1、妊娠子宫若同时伴阴道流血且子宫增大迅速者应怀疑葡萄胎。2、子宫肿瘤子宫肌瘤、妊娠滋养细胞肿瘤、子宫体肿瘤。三 下腹部肿块3、子宫腺肌病子宫均匀性增大、质硬，不超过12周妊娠大小，常伴进行性痛经。4、子宫畸形双子宫或残角子宫于子宫一侧扪及与之对称或不对称的包块。5、子宫阴道积血、积脓处女膜闭锁或阴道横隔使经血潴留，青春期无月经来潮，但有周期性下腹痛及下腹包块。老年妇女可因宫腔积腔致子宫增大。（二）附件区包块1.囊性肿块 一般为良性。如短期内增大应排除恶性可能。 (1)活动性囊性肿块：位于子宫侧旁，边界清楚，囊壁薄、光滑，无触痛的肿块，一般为卵巢肿块。囊肿壁无乳头，直径6cm，增大缓慢或停滞，于月经净后略有缩小的肿块多为卵巢非赘生性囊肿，囊肿壁有或无乳头，直径6cm，有增大趋势的肿块则多为卵巢赘生性囊肿。囊肿在短期内增大明显者应考虑卵巢恶性肿瘤可能。肿块有明显触痛，且患者有短期停经后阴道少量流血及腹痛史，应考虑输卵管妊娠。(2)固定性囊性肿块：囊肿张力大、伴压痛者，常见于子宫内膜异位囊肿；包块压痛明显伴发热，多为附件炎性包块，脓肿或盆腔结核性包块；右下腹包块，有明显压痛伴发热，兼有转移性下腹痛史则阑尾周围脓肿的可能性大。2、囊实性包块 (1)活动性囊实性包块 ：无症状者多见于卵巢肿瘤。 (2)固定性囊实性包块 ：伴腹水、肿块表面可扪及结节者多为卵巢恶性肿瘤；若肿块压痛明显，伴发热，亦应考虑输卵管卵巢脓肿或积脓。 3.实性肿块 首先要排除恶性可能 (1)活动性实性肿块：多为子宫浆膜下肌瘤或卵巢肿瘤。 (2)固定性实性肿块：肿块固定于子宫侧旁、表面不规则、尤其是盆腔内可扪及其他结节、伴有腹水或胃肠道症状者多为卵巢恶性肿瘤。三 下腹部肿块 四 下腹痛 （一）病因1.急性下腹痛 （1）腹腔内出血异位妊娠流产、破裂，卵巢滤泡或黄体破裂、子宫肿瘤穿透宫壁、子宫穿孔。（2）急性炎症 急性输卵管炎、急性性子宫肌炎、急性盆腔结缔组织炎、急性盆腔腹膜炎、输卵管卵巢积脓。（3）肿瘤并发症卵巢肿瘤蒂扭转、破裂，浆膜下子宫肌瘤蒂扭转、子宫肌瘤红色变性。（4）其他如附件扭转、卵巢子宫内膜异位囊肿破裂。2.慢性下腹痛慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、盆腔静脉瘀血综合征、晚期恶性肿瘤、术后盆腔粘连、残留卵巢综合征、宫颈或宫腔粘连、宫内节育器异位等。四 下腹痛 （二）临床表现及鉴别要点1.急性下腹痛 起病急，疼痛剧烈，常伴有恶心、呕吐、出汗及发热等症状。 (1)下腹痛伴停经史常伴有阴道流血，此类急性下腹痛多与病理妊娠有关。下腹正中阵发性坠痛多为子宫收缩所致，多见于流产、早产等。一侧下腹突然撕裂样锐痛常由异位妊娠破裂所致。(2)下腹痛伴休克应考虑腹腔内出血。常见于异位妊娠破裂、黄体破裂等，后者无停经史。开始时腹痛位于一侧，伴有肛门坠胀感，内出血血液刺激膈肌时，疼痛可放射至肩部。 (3)下腹痛伴发热由炎症所致见于急性盆腔炎、子宫内膜炎或输卵管卵巢脓肿。右侧下腹痛还应考虑急性阑尾炎可能。 (4)下腹痛伴附件肿块：常为卵巢非赘生性囊肿或卵巢肿瘤扭转，子宫浆膜下肌瘤扭转，也可能是输卵管妊娠。右侧下腹痛伴肿块还应考虑阑尾周围脓肿的可能。 2.慢性下腹痛 多为隐痛或钝痛，病程长。可分为非周期性与周期性两种。(1)周期性慢性下腹痛：疼痛呈周期性发作，且与月经关系密切。经期慢性下腹痛多由原发性痛经、子宫腺肌病、子宫内膜异位症所致。月经间期慢性下腹痛常伴阴道少量流血，持续34天，为排卵期疼痛。人工流产或刮宫术后周期性慢性下腹痛原因为宫颈或宫腔部分粘连，经血排出不畅，倒流入腹腔刺激所致。 (2)非周期性慢性下腹痛：常见于下腹部手术后组织粘连、子宫内膜异位症、慢性输卵管炎、残余卵巢综合征、盆腔静脉瘀血综合征及晚期妇科恶性肿瘤。五、外阴瘙痒 （一）病因1.局部慢性刺激刺激性阴道分泌物，如外阴、阴道念珠菌病、滴虫阴道炎等；尿液刺激；药物过敏或化学刺激，如肥皂、避孕套、卫生巾；不注意外阴局部清洁。2.外阴原发疾病外阴鳞状上皮增生、硬化性苔藓、神经性皮炎、疱疹、湿疹、肿瘤等。3.全身性疾病糖尿病、黄疸、尿毒症、白血病所致异常代谢刺激外阴。4.寄生虫病阴虱、疥疮、蛲虫病等。5.其他精神或心理因素。疾病好发部位病损特征外阴瘙痒病大小阴唇、阴蒂包皮、阴阜皮肤增厚、粗糙变硬、皮沟加深、灰白色苔藓样阴道炎原发于阴道，常累及外阴外阴充血、水肿、阴道充血，白带异常。外阴湿疹双侧大阴唇、也可累及小阴唇皮肤干燥、肥厚、呈苔藓样变，有鳞屑，在此基础上发生丘疹、水疱、糜烂、渗液、结痂神经性皮炎继发于各种原因的瘙痒，反复搔抓引起多为扁平丘疹，干燥，有细小鳞屑，皮损边界清楚，中央肥厚，边缘变薄外阴鳞状上皮增生及硬化性苔藓大小阴唇、会阴后联合等处，呈对称性前者皮肤增厚似皮革，后者皮肤黏膜萎缩、颜色变白阴虱寄生于阴毛根部阴虱体扁平，灰黄色，卵呈铁锈色，局部出现皮疹、抓痕、血痂疥疮疥螨寄生引起，发生于腹股沟、会阴部及股内侧干性疥疮：小丘疹、抓痕、血痂湿性疥疮：小水疱、湿疹、糜烂、脓疱外阴瘙痒鉴别要点