胸背痛病例分析胸背痛病例分析急诊科急诊科病例特点：病例特点：1.患者刘某，男，患者刘某，男，32岁。因岁。因“胸闷、胸痛伴四肢抽搐麻木胸闷、胸痛伴四肢抽搐麻木1小时小时”入科。入科。2.患者患者1小时前运动（打羽毛小时前运动（打羽毛球）时突感胸闷，胸痛，疼球）时突感胸闷，胸痛，疼痛自行按摩后可减轻。伴四痛自行按摩后可减轻。伴四肢麻木、抽搐、乏力。肢麻木、抽搐、乏力。思考：思考：依据目前病史你考虑患者可能的诊断依据目前病史你考虑患者可能的诊断为？为？你认为还有哪些病史需要补充的？你认为还有哪些病史需要补充的？病史补充病史补充1.患者既往曾多次发生胸背部疼痛，多于饮患者既往曾多次发生胸背部疼痛，多于饮酒后发作，一次持续数分钟至数小时不等。酒后发作，一次持续数分钟至数小时不等。经休息或按摩理疗后可缓解。经休息或按摩理疗后可缓解。2.患者此次胸痛位于左肩胛区，呈撕裂样疼患者此次胸痛位于左肩胛区，呈撕裂样疼痛，向前胸壁放射，感胸闷，憋喘，呼吸痛，向前胸壁放射，感胸闷，憋喘，呼吸困难。无心慌、大汗，无头晕、头痛，无困难。无心慌、大汗，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐。腹痛、腹泻，无恶心、呕吐。体格检查：体格检查： 神志清晰，急性面容，血压152/96 mmHg ,呼吸约40次/分。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。心率约100次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。双肺呼吸音粗，无干湿罗音。腹平软，无压痛反跳痛，未及包块，肠鸣音正常，未闻及血管性杂音。四肢肌力正常，末梢肌紧张。辅助检查（辅助检查（11:30）血常规：血常规：WBC 10.48109/L电解质：正常电解质：正常血淀粉酶脂肪酶：正常血淀粉酶脂肪酶：正常心功能：心功能：CK:112 u/L,CK-MB:16u/L,乳酸乳酸脱氢酶：脱氢酶：235u/L心电图：见下页心电图：见下页思考：思考：目前的可能诊断为？目前的可能诊断为？你认为还有哪些辅助检查需要补充的？你认为还有哪些辅助检查需要补充的？辅助检查（辅助检查（13:19）凝血五项：正常凝血五项：正常心功能：心功能：CK-MB：6.6u/L ，肌钙蛋白：，肌钙蛋白：0.25 ug/L。胸痛三联：左前降支混合型斑块，考虑闭胸痛三联：左前降支混合型斑块，考虑闭塞。肺动脉未见明显异常。塞。肺动脉未见明显异常。心电图：心电图：辅助检查（辅助检查（16:52）CK : 2228 u/LCK-MB : 197 u/L乳酸脱氢酶：乳酸脱氢酶：197 u/L肌钙蛋白：肌钙蛋白：13.67 ug/L患者明确诊断为急性冠脉综合症，急性前患者明确诊断为急性冠脉综合症，急性前间壁心肌梗死。间壁心肌梗死。经过急诊介入治疗患者症状缓解，生命体经过急诊介入治疗患者症状缓解，生命体征平稳，入住心内科进一步治疗。征平稳，入住心内科进一步治疗。非非ST段抬高型急性冠脉综合征段抬高型急性冠脉综合征（NEST-ACS）包括：不稳定性心绞痛包括：不稳定性心绞痛 非非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死（NESTMI）心肌损伤标志物：心肌损伤标志物：心肌损伤标志物：心肌损伤标志物： 心肌血清标志物是鉴别心肌血清标志物是鉴别UA和和NSTEMI的主的主要标准。要标准。cTnT及及cTnI较传统的较传统的CK和和CK-MB更敏感、更可靠，更敏感、更可靠，UA时，心肌标志物时，心肌标志物一般无异常升高，一般无异常升高，cTnT及及cTnI升高表明心升高表明心肌损害，若肌损害，若cTnT及及cTnI超过正常值的超过正常值的3倍，倍，可考虑可考虑NSTEMI的诊断。血清心肌标志物是的诊断。血清心肌标志物是否升高，也是非否升高，也是非ST段抬高型段抬高型ACS危险分层危险分层的重要参考，肌钙蛋白的重要参考，肌钙蛋白T或或I升高提示预后较升高提示预后较差。差。CRP升高也是预后差的指标。升高也是预后差的指标。心电图：心电图：治疗：治疗：监护与一般治疗监护与一般治疗抗栓抗栓治疗：治疗： 阿司匹林阿司匹林 氯吡格雷（氯吡格雷（a） 替格瑞洛替格瑞洛(b) 替罗非班替罗非班 依替巴肽依替巴肽抗凝抗凝治疗：治疗： 低分子肝素低分子肝素 抗凝血酶抗凝血酶抗心肌缺血抗心肌缺血治疗：治疗： 硝酸酯类硝酸酯类 -受体阻滞剂受体阻滞剂其他其他药物治疗：药物治疗： ACEI 调脂药物调脂药物血运重建血运重建治疗：治疗： PCI CABG 谢谢谢谢