常见心血管症状及疾病的常见心血管症状及疾病的分析与处理分析与处理1心血管系统常见症状心血管系统常见症状胸痛胸痛呼吸困难呼吸困难晕厥晕厥心悸心悸水肿水肿2一、胸痛一、胸痛部位部位性质性质程度程度持续时间持续时间放射部位放射部位诱发和缓解因素诱发和缓解因素伴随症状伴随症状3体查与辅助检查体查与辅助检查心肺异常体征心肺异常体征心电图（动态、多次）心电图（动态、多次）血象血象胸部胸部X线检查线检查心脏心脏B超超CTMRI4临床分析思路临床分析思路心脏疾病心脏疾病心血管性心血管性血管疾病血管疾病胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病胸膜疾病胸膜疾病呼吸系统及其呼吸系统及其肺部疾病他胸腔脏肺部疾病他胸腔脏器性器性胸腔其他脏器疾病胸腔其他脏器疾病胸痛胸痛皮肤肌肉神经疾病皮肤肌肉神经疾病胸壁疾病胸壁疾病骨骼及关节疾病骨骼及关节疾病非胸腔脏器疾病非胸腔脏器疾病腹部疾病腹部疾病胸部外疾病胸部外疾病全身性疾病全身性疾病5心血管疾病所致胸痛特点心血管疾病所致胸痛特点多有高血压、心脏病史多有高血压、心脏病史;疼疼痛痛部部位位多多位位于于胸胸骨骨后后或或心心前前区区,少少数数位于剑突下位于剑突下,并可向左肩放射并可向左肩放射;常常因因体体力力活活动动而而诱诱发发或或加加剧剧,休休息息后后可可好好转或终止转或终止;血压常有改变血压常有改变(降低或增高降低或增高);心心脏脏听听诊诊可可发发现现心心音音、心心率率和和心心律律异异常常改变改变,部分病人可闻及心脏杂音部分病人可闻及心脏杂音;心电图多有异常。心电图多有异常。6急性胸痛的常见重要疾病急性胸痛的常见重要疾病心绞痛心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死肺栓塞肺栓塞主动脉夹层主动脉夹层7心绞痛特点心绞痛特点胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。大（手掌大小）而界限不清。放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。部。胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。感，病人难受。持续时间：多为持续时间：多为3-5分钟，分钟，1-15分钟（分钟（95%）。）。诱因：体力或情绪。诱因：体力或情绪。缓解因素：休息或含服硝酸甘油缓解因素：休息或含服硝酸甘油。8典型心绞痛典型心绞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟分钟2.劳力或情绪激动时诱发劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解休息或含服硝酸甘油后缓解具备上述三条为典型心绞痛具备上述三条为典型心绞痛有二条为不典型心绞痛有二条为不典型心绞痛少于一条为非心原性胸痛少于一条为非心原性胸痛9急性心肌梗死急性心肌梗死其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生安静或睡眠中发生疼痛程度重、范围广疼痛程度重、范围广持续时间长，超过持续时间长，超过30分钟分钟病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感及濒死感少数病人疼痛部位及性质不典型，易与少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆急腹症混淆101112急性心肌梗死的诊断急性心肌梗死的诊断典型的临床表现。典型的临床表现。心电图异常。心电图异常。心肌酶升高。心肌酶升高。三项中任何二项存在即可确诊三项中任何二项存在即可确诊AMI13急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征无无 ST抬高抬高ST 抬高抬高不稳定心绞痛不稳定心绞痛急性心肌梗塞急性心肌梗塞非非 Q波心梗波心梗有有Q波心梗波心梗无无 ST 抬高的心梗抬高的心梗Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.14肺栓塞肺栓塞胸痛发生率胸痛发生率88三种不同的征候群三种不同的征候群1.急急性性肺肺梗梗死死：为为较较大大的的栓栓子子完完全全阻阻断断肺动脉。表现为胸痛、咯血。肺动脉。表现为胸痛、咯血。2急性不明原因的呼吸困难急性不明原因的呼吸困难3急性肺心病急性肺心病体体征征：低低热热、发发绀绀、心心动动过过速速、颈颈静静脉脉恕张和低血压，恕张和低血压，P2亢进，胸膜摩擦音亢进，胸膜摩擦音。15辅助检查辅助检查血气：低氧血症、低碳酸血症。血气：低氧血症、低碳酸血症。心心电电图图：SIQIIITIII；II导导联联T波波倒倒或或V1V4T波倒置。波倒置。胸胸部部平平片片：血血流流减减少少；栓栓塞塞近近端端动动脉脉增增粗；肺梗死性病变。粗；肺梗死性病变。心心脏脏B超超：右右心心血血栓栓；右右室室扩扩张张，右右室室壁壁运动减弱或异常运动。运动减弱或异常运动。D二聚体：二聚体：500 gL。16重要检查重要检查螺旋螺旋CT磁共振磁共振肺动脉造影肺动脉造影17主动脉夹层主动脉夹层胸痛最严重胸痛最严重持续时间长持续时间长血压高（舒张压升高更明显）血压高（舒张压升高更明显）部位可延伸至腹部部位可延伸至腹部可伴有浆膜腔积液（血）可伴有浆膜腔积液（血）18伴胸痛的非心血管疾病伴胸痛的非心血管疾病反流性食道炎反流性食道炎贲门痉挛贲门痉挛心脏官能神经症心脏官能神经症胸廓综合征等。胸廓综合征等。19二、呼吸困难二、呼吸困难上呼吸道疾病上呼吸道疾病气道障碍气道障碍气管、支气管阻塞气管、支气管阻塞肺原性疾病肺原性疾病肺泡膨胀障碍肺泡膨胀障碍肺泡换气障肺泡换气障气体弥散障碍气体弥散障碍呼吸困难呼吸困难心力衰竭心力衰竭心原性心原性非心衰性非心衰性非肺原性疾病非肺原性疾病神经精神性神经精神性非心肺性非心肺性中毒性疾病中毒性疾病20心原性呼吸困难特点心原性呼吸困难特点1.有心脏疾病史及其体征有心脏疾病史及其体征;2.呼呼吸吸困困难难在在平平卧卧时时加加重重,坐坐位位或或立立位位时时减轻减轻;3.肺基部有中、小湿性罗音肺基部有中、小湿性罗音;4.X线线检检查查发发现现心心影影扩扩大大,肺肺门门及及其其附附近近充充血或兼有肺水肺征血或兼有肺水肺征;5.心电图或超声心动图上有异常改变。心电图或超声心动图上有异常改变。21特别注意特别注意心源性与肺源呼吸困难可同时存在心源性与肺源呼吸困难可同时存在多见于老年人多见于老年人心脏疾病与合并支气管炎症与痉挛心脏疾病与合并支气管炎症与痉挛单一治疗疗效不好单一治疗疗效不好22晕厥晕厥急急起起短短暂暂的的意意识识丧丧失失称称为为晕晕厥厥。常常由由于于心心输输出出量量减减少少、心心脏脏停停搏搏、突突然然剧剧烈烈的的血血压压下下降降或或脑脑血血管管普普遍遍暂暂时时性性闭闭塞塞等等引引起起一一过过性性大大脑脑供血不足所致。供血不足所致。23晕厥的诊断依据晕厥的诊断依据发作突然发作突然意识丧失时间短意识丧失时间短不能维持正常姿势或倒地不能维持正常姿势或倒地在短时间内恢复在短时间内恢复24注意与下列几种情况相鉴别注意与下列几种情况相鉴别(1)昏迷昏迷:意识障碍通常持续时间较长。意识障碍通常持续时间较长。(2)休休克克:早早期期意意识识清清楚楚或或仅仅表表现现为为精精神神迟迟钝钝;有有周周围循环衰竭的表现围循环衰竭的表现,且明显而持久。且明显而持久。(3)眩眩晕晕:感感自自身身和和/或或周周围围景景物物旋旋转转,常常伴伴有有恶恶心心、呕吐等症状呕吐等症状,一般无意识障碍。一般无意识障碍。(4)癫癫痫痫:发发作作时时,抽抽搐搐先先于于意意识识丧丧失失,而而晕晕厥厥则则恰恰好好相相反反。癫癫痫痫发发作作时时,常常有有强强直直性性抽抽搐搐伴伴眼眼球球上上翻翻,咬咬舌舌和和尿尿失失禁禁。癫癫痫痫不不发发作作时时,患患者者有有一一过过性性意意识识丧丧失失,但但并并不不倒倒地地,且且血血压压无无变变化化,发发作作及及终终止止极快极快,无发作后症状。无发作后症状。(5)发作性睡病发作性睡病:无意识丧失无意识丧失,随时可被唤醒。随时可被唤醒。25晕厥晕厥血流梗阻或心肌无力血流梗阻或心肌无力心原性心原性心律失常心律失常心血管性疾病心血管性疾病血管舒缩障碍血管舒缩障碍血管性血管性血管反射异常血管反射异常晕厥晕厥脑器质损害脑器质损害脑原性脑原性脑功能性障碍脑功能性障碍非心血管疾病非心血管疾病代谢紊乱代谢紊乱血原性血原性重度贫血重度贫血26心原性晕厥特点心原性晕厥特点可可在在任任何何体体位位时时发发作作,但但平平卧卧位位发发用用者者常常提提示示为心原性为心原性;用力常为发作诱因用力常为发作诱因;前驱症状多不明显或可有很短暂的心悸前驱症状多不明显或可有很短暂的心悸;主要伴随症状是面色苍白、发绀和呼吸困难主要伴随症状是面色苍白、发绀和呼吸困难;常有心脏病史和常有心脏病史和/或心脏病体征或心脏病体征;心电图多有异常心电图多有异常,可表现为各种心律失常可表现为各种心律失常;X线心脏检查和超声心动图检查多有异常发现。线心脏检查和超声心动图检查多有异常发现。27心原性晕厥者检查心原性晕厥者检查二维超声心动图二维超声心动图动态心电图动态心电图心电生理检查心电生理检查(食道心房调搏术食道心房调搏术或心内电生理检查或心内电生理检查)等。等。28血管性晕厥血管性晕厥包包括括两两大大类类病病变变即即血血管管舒舒缩缩障障碍碍(单单纯纯性性晕晕厥厥、体体位位性性低低血血压压和和仰仰卧卧位位低低血血压压综综合合征征等等)和和血血管管反反射射异异常常(颈颈动动脉脉窦窦综综合合征征、吞吞咽咽性性晕晕厥厥、排排尿尿性性晕晕厥厥、咳咳嗽嗽性性晕厥等晕厥等)。29血管性晕厥特点血管性晕厥特点仔仔细细问问诊诊,常常能能发发现现晕晕厥厥发发作作的的诱诱因因如如体体位位改改变变、咳咳嗽嗽、排排尿尿或或应应激激状状态等态等;往往于站立或坐位发作往往于站立或坐位发作;发作时血压下降发作时血压下降,心率减慢或不变心率减慢或不变;置置病病人人于于平平卧卧位位或或头头低低位位,神神志志恢恢复复较快较快;无明显后遗症状。无明显后遗症状。30心悸心悸是否为心律失常所致。是否为心律失常所致。确确定定器器质质性性疾疾病病所所致致的的心心悸悸或或是是属属功能性心悸。功能性心悸。心脏听诊心脏听诊,了解心率、心律和心音了解心率、心律和心音心电图检查。心电图检查。动态心电图或心脏电生理检查动态心电图或心脏电生理检查。31心悸的原因和症状心悸的原因和症状原因原因症状症状早搏早搏漏跳漏跳心跳强而脸有力心跳强而脸有力颈部发胀颈部发胀心脏跳跃心脏跳跃规则的心动过速规则的心动过速 心跳加快心跳加快（房扑、室速、房速）（房扑、室速、房速）心跳强而有力心跳强而有力不规则的心动过速（房速）不规则的心动过速（房速）心跳加快心跳加快交感兴奋：焦虑时窦速交感兴奋：焦虑时窦速心跳强而有力（心率不快）心跳强而有力（心率不快）32水肿水肿心心原原性性水水肿肿特特点点是是首首先先出出现现于于身身体体下下垂垂部部位位,如如下下肢肢尤尤踝踝部部明明显显,卧卧床床者者水水肿首先出现于骶部。肿首先出现于骶部。心心衰衰严严重重且且病病程程长长者者,可可伴伴有有胸胸腔腔、腹腹腔腔及及心心包包积积液液。临临床床上上常常有有心心悸悸、气气促等症状。促等症状。体体检检可可发发现现心心脏脏扩扩大大,心心脏脏杂杂音音,颈颈静静脉脉怒怒张张,肝肝脏脏肿肿大大伴伴压压痛痛,肝肝颈颈返返流流征征阳性。阳性。33非心衰性心血管疾病性水肿非心衰性心血管疾病性水肿缩窄性心包炎缩窄性心包炎下腔静脉阻塞（布加氏综合征）下腔静脉阻塞（布加氏综合征）静脉炎等静脉炎等,部分降压药物亦可引起水肿。部分降压药物亦可引起水肿。34心血管疾病的新进展心血管疾病的新进展冠心病的治疗冠心病的治疗慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗高血压的治疗高血压的治疗心血管疾患者的心理障碍心血管疾患者的心理障碍抗栓治疗抗栓治疗心肺复苏心肺复苏心脏介入治疗心脏介入治疗35ACS的治疗对策的治疗对策ST段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动脉综合征开通已经闭塞的冠状动脉开通已经闭塞的冠状动脉避免形成避免形成Q波波溶栓或者直接溶栓或者直接PTCAST段不抬高的急性冠状动脉综合征段不抬高的急性冠状动脉综合征避免冠状动脉闭塞避免冠状动脉闭塞避免形成避免形成ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死不能溶栓不能溶栓抗栓抗栓+抗缺血抗缺血+PCI36ST段不抬高段不抬高ACS的治疗对策的治疗对策ST段不抬高急性冠状动脉综合征的段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预介入干预高危病人高危病人GPII/IIIa基础上的早期干预基础上的早期干预入院入院24小时以内（小时以内（TACTICS-TIMI18）药物治疗稳定后较早期干预（药物治疗稳定后较早期干预（FRISC-II）入院后入院后1周内周内保守药物治疗保守药物治疗+紧急干预紧急干预充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人37阿司匹林阿司匹林减少血管性事件的发生率减少血管性事件的发生率25-30%，其中包括减少，其中包括减少急性心肌梗塞死亡率，其急性心肌梗塞死亡率，其30天死亡率与链激酶大天死亡率与链激酶大致相同致相同减少球囊血管成形术后并发症减少球囊血管成形术后并发症但约有但约有30-40%患者对阿司匹林不敏感，其出现血患者对阿司匹林不敏感，其出现血管性事件明显高于敏感者。另外有部分患者则对管性事件明显高于敏感者。另外有部分患者则对阿司匹林产生抵抗性，上述患者有必应用对阿司匹林产生抵抗性，上述患者有必应用对ADP受体拮抗作用的药物受体拮抗作用的药物噻氯匹定噻氯匹定(抵克立得抵克立得)，氯吡，氯吡格雷和格雷和Gllb/llla拮抗剂拮抗剂38波立维的益处波立维的益处阿司匹林更有益阿司匹林更有益波立维更有益波立维更有益相对危险度降低相对危险度降低 (%)(%)- 30- 30- 20- 20- 10- 100 01010202030304040脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中5.2心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死19.2血管死亡血管死亡血管死亡血管死亡7.6所有事件所有事件所有事件所有事件8.7- 40- 40对每一终点的益处显示对每一终点的益处显示对每一终点的益处显示对每一终点的益处显示 ： 相对危险度降低相对危险度降低39低分子肝素低分子肝素的适应证的适应证l普通外科和骨科病人（有中高度危险因素）预防静脉普通外科和骨科病人（有中高度危险因素）预防静脉血栓栓塞血栓栓塞l深静脉血栓形成和肺栓塞的治疗深静脉血栓形成和肺栓塞的治疗 (DVT)l血液透析期间预防用药血液透析期间预防用药l治疗不稳定型心绞痛治疗不稳定型心绞痛 (UA)和非和非Q波心肌梗死波心肌梗死(NQWMI)l缺血性脑卒中缺血性脑卒中l其他用途其他用途 : 预防其它高危病人的血栓形成预防其它高危病人的血栓形成l如房颤、急性心肌梗死、如房颤、急性心肌梗死、PCI术中术中40（2）急症用药）急症用药：硝酸甘油、低分子肝素、氯吡格雷硝酸甘油、低分子肝素、氯吡格雷（3）改善心肌缺血，缓解症状）改善心肌缺血，缓解症状A：老三类药物：老三类药物受体阻滞剂、钙拮受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸酯类抗剂、硝酸酯类B：新三类药物：新三类药物曲美他嗪、他汀类、曲美他嗪、他汀类、ACEI41强调生活方式干预强调生活方式干预心血管健康的四大基石：合理心血管健康的四大基石：合理饮食，戒烟限酒，适量运动，饮食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡。是预防冠心病的最心理平衡。是预防冠心病的最好措施，也是与任何药物治疗好措施，也是与任何药物治疗同时进行的基础。同时进行的基础。42冠心病基础用药冠心病基础用药A：阿司匹林（：阿司匹林（75325mg/d）;ACEIB:受体阻滞剂受体阻滞剂C：降胆固醇治疗：降胆固醇治疗43冠心病治疗新进展冠心病治疗新进展 降脂治疗降脂治疗心血管临床和研究领域的热门。心血管临床和研究领域的热门。在冠心病的防治中降低胆固醇特别在冠心病的防治中降低胆固醇特别是是LDL-C是至关重要的。是至关重要的。降低胆固醇的疗效与其坚持服药时降低胆固醇的疗效与其坚持服药时间有关，更与间有关，更与LDL-C降低的幅度密降低的幅度密切相关。切相关。44降脂治疗降脂治疗在动脉粥样硬化相关性疾病的治疗方面，他在动脉粥样硬化相关性疾病的治疗方面，他汀类的疗效如降低死亡、心肌梗死的危险已汀类的疗效如降低死亡、心肌梗死的危险已超越所有其他类的药物。超越所有其他类的药物。要使要使LDL-C有更大幅度的降低，需寻找新的有更大幅度的降低，需寻找新的更强效降脂药物，或者联合用药。更强效降脂药物，或者联合用药。升高升高HDL-C治疗会成为冠心病治疗的新动向。治疗会成为冠心病治疗的新动向。45ATPIII建议建议:首要目标首要目标:降低降低LDL-C LDL-C2.6mmol/L(100mg/dL)重点对象重点对象:冠心病和冠心病等危症冠心病和冠心病等危症JAMA 2001;285:2486-249746NCEPATPIII2004报告要点高危患者高危患者:LDL-C目标目标:2.6mmol/L,极高危患者可选极高危患者可选1.8mmol/L基线基线LDL2.6mmol/L的患者也考虑在内的患者也考虑在内高高TG或低或低HDL的患者考虑采用贝特类或烟酸类的患者考虑采用贝特类或烟酸类 中度高危患者中度高危患者: LDL-C 目标目标: 3.4 mmol/L, 可选可选 2.6 mmol/L 高危和中度高危患者高危和中度高危患者: 药物治疗强度至少应降低药物治疗强度至少应降低LDL-C 30-40% 不论不论LDL-C水平如何，均应改变生活方式以减少危险因素水平如何，均应改变生活方式以减少危险因素47LDL-C需达到需达到1.8mmol/L目标人群目标人群极高危患者极高危患者确诊的动脉粥样硬化心血管疾病确诊的动脉粥样硬化心血管疾病+多个危险因素多个危险因素(例如例如.糖尿病糖尿病)+严重的和控制不良的危险因素严重的和控制不良的危险因素(例如例如,吸烟吸烟)+代谢综合征代谢综合征(高甘油三酯高甘油三酯,低低HDL-C)+急性冠脉综合征急性冠脉综合征(PROVEIT)48介入治疗介入治疗PCIPTCA支架支架对于急性心肌梗死尽早对于急性心肌梗死尽早PCI的疗效的疗效肯定。肯定。493外科手术外科手术冠脉旁路术，冠脉血管重建，冠脉旁路术，冠脉血管重建，微创术进展快，效果好微创术进展快，效果好。50（四）展望（四）展望1内皮祖细胞移植，促进心脏内皮祖细胞移植，促进心脏新生血管形成。新生血管形成。2干细胞移植？干细胞移植？51心衰的治疗心衰的治疗急性心衰的治疗急性心衰的治疗米力农用于急性心肌梗死的米力农用于急性心肌梗死的合并的心衰有一定的好处。合并的心衰有一定的好处。52慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗成熟的方案：成熟的方案：3个半药个半药ACEI、受受体阻滞剂、利尿剂和洋地黄体阻滞剂、利尿剂和洋地黄想挤入成为第想挤入成为第4个药物的有：醛固酮个药物的有：醛固酮拮抗剂、拮抗剂、ARB、他汀类、肿瘤坏死、他汀类、肿瘤坏死因子拮抗剂因子拮抗剂53治疗心力衰竭：治疗心力衰竭：选用何种选用何种 -受体阻滞剂受体阻滞剂l美托洛尔美托洛尔、比索洛尔比索洛尔和和卡维地洛卡维地洛均可治疗心力衰竭均可治疗心力衰竭l当前问题：大多数应该得到当前问题：大多数应该得到 -阻滞剂治疗的心衰患阻滞剂治疗的心衰患者未能得到治疗者未能得到治疗l目前重点：将循证医学结论用于临床实践，目前重点：将循证医学结论用于临床实践，使使 -阻阻滞剂尽可能多地应用于有适应证的心力衰竭患者滞剂尽可能多地应用于有适应证的心力衰竭患者。l根据患者特征根据患者特征/ /临床经验临床经验/ /药品价格选用一种药品价格选用一种 -阻滞阻滞剂剂54慢性心力衰竭慢性心力衰竭 可降低猝死的危险性可降低猝死的危险性, , 因而可提高心因而可提高心衰患者的存活率。衰患者的存活率。1717个已发表的有关个已发表的有关受体阻滞剂对心受体阻滞剂对心衰病人存活率影响的临床试验进行综衰病人存活率影响的临床试验进行综合分析合分析, , 发现在发现在8.98.9个月内个月内受体阻滞受体阻滞剂可使心衰病人的死亡危险性降低剂可使心衰病人的死亡危险性降低31%31%。55受体阻滞剂治疗慢性心衰的用法受体阻滞剂治疗慢性心衰的用法药药 物物 初始剂量初始剂量 调节剂量调节剂量 用法用法阿替洛尔阿替洛尔( (氨酰心安氨酰心安, Atenolol) 6.25mg 12.5mg, 25mg 2, Atenolol) 6.25mg 12.5mg, 25mg 2次次/d/d美托洛尔美托洛尔( (美多心安美多心安, Metoprolol) 12.5mg 25mg, 50mg 2, Metoprolol) 12.5mg 25mg, 50mg 2次次/d/d卡维地洛卡维地洛(Carvidilol) 3.15mg 12.5mg, 25mg 2(Carvidilol) 3.15mg 12.5mg, 25mg 2次次/d/d拉贝洛尔（柳胺苄心定，拉贝洛尔（柳胺苄心定，LabetalolLabetalol）10mg 50mg, 100mg 210mg 50mg, 100mg 2次次/d/d比索洛尔（比索洛尔（BisoprololBisoprolol） 1.25mg 5mg, 10mg 21.25mg 5mg, 10mg 2次次/d/d56高血压的治疗高血压的治疗血压降低最为重要。血压降低最为重要。血压降得低些，临床获益会大些。血压降得低些，临床获益会大些。主张联合用药。主张联合用药。个体化用药是目前研究的重点。个体化用药是目前研究的重点。57降压药的种类降压药的种类利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体阻滞剂（血管紧张素受体阻滞剂（ARB）钙拮抗剂钙拮抗剂受体阻滞剂。受体阻滞剂。58降压药的联合应用降压药的联合应用现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：利尿药和利尿药和阻滞剂阻滞剂利尿药和利尿药和ACEI或或ARB钙拮抗剂（二氢吡啶）和钙拮抗剂（二氢吡啶）和阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂和钙拮抗剂和ACEI或或ARB钙拮抗剂和利尿药钙拮抗剂和利尿药阻滞剂和阻滞剂和阻滞剂阻滞剂必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如2受体激动受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂，以及剂、咪达唑啉受体调节剂，以及ACEI与与ARB59老年人的降压治疗老年人的降压治疗v各年龄段均受益于主要五种药物。各年龄段均受益于主要五种药物。v注意原有的和用药后出现的体位性低血压。注意原有的和用药后出现的体位性低血压。v血压达标目标：血压达标目标：150/90mmHg150/90mmHg。v8080岁以上的高龄老年人降压是否得益尚有岁以上的高龄老年人降压是否得益尚有待研究待研究60冠心病人的降压治疗冠心病人的降压治疗稳定性心绞痛时稳定性心绞痛时-首选首选阻滞剂或长效钙拮抗剂阻滞剂或长效钙拮抗剂急性冠脉综合征时急性冠脉综合征时-选用选用阻滞剂和阻滞剂和ACEI心梗后病人心梗后病人-ACEI、阻滞剂和醛固酮拮抗剂阻滞剂和醛固酮拮抗剂61心力衰竭患者的降压治疗心力衰竭患者的降压治疗症状少者轻微者症状少者轻微者-ACEI和和阻滞剂阻滞剂症状严重者症状严重者-联合使用联合使用ACEI、阻滞剂、阻滞剂、ARB和和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂醛固酮拮抗剂与袢利尿剂62糖尿病高血压患者的降压治疗糖尿病高血压患者的降压治疗目标：将血压降至目标：将血压降至130/80mmHg以下以下常须联合用药常须联合用药减少心血管事件：噻嗪类利尿药、减少心血管事件：噻嗪类利尿药、阻滞剂、阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂、钙拮抗剂防止肾损害：防止肾损害：ACEI（1型糖尿病）、型糖尿病）、ARB（2型糖尿病）型糖尿病）63慢性肾病患者的降压治疗慢性肾病患者的降压治疗ACEI、ARB有利于防止肾病进展有利于防止肾病进展重度病人须合用袢利尿剂重度病人须合用袢利尿剂64脑卒中患者的降压治疗脑卒中患者的降压治疗有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史（非有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史（非急性期）者，不论血压是否增高均应进急性期）者，不论血压是否增高均应进行降压治疗行降压治疗65心血管疾病患者的心理障碍心血管疾病患者的心理障碍在临床上有心血管疾病的患者合并在临床上有心血管疾病的患者合并心理问题如抑郁和焦虑症很常见，心理问题如抑郁和焦虑症很常见，误诊率高，能获得正确治疗者不多。误诊率高，能获得正确治疗者不多。66血栓性疾病成为心血管关注的问题血栓性疾病成为心血管关注的问题“无血栓即可无心血管急性事件无血栓即可无心血管急性事件”心血管医师应了解血栓形成的基础，掌心血管医师应了解血栓形成的基础，掌握抗栓药物的合理应用。握抗栓药物的合理应用。易损血液：易发生血栓形成的血液。易损血液：易发生血栓形成的血液。血小板激活、凝血酶活性增加、内皮损血小板激活、凝血酶活性增加、内皮损伤、炎症因子增加、纤维蛋白原增加伤、炎症因子增加、纤维蛋白原增加.治疗血栓有三大类：抗血小板药、抗凝治疗血栓有三大类：抗血小板药、抗凝药和溶栓药。药和溶栓药。67抗血小板药、抗凝药、溶栓剂抗血小板药、抗凝药、溶栓剂抗血小板药抗血小板药阿司匹林、抵克力得、氯吡格雷、潘生丁、血阿司匹林、抵克力得、氯吡格雷、潘生丁、血小板糖蛋白小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（替非曲班）受体拮抗剂（替非曲班）抗凝药抗凝药肝素（低分子肝素）、华法令、直接凝血酶原肝素（低分子肝素）、华法令、直接凝血酶原抑制剂抑制剂.溶栓剂溶栓剂尿激酶、链激酶、组织型纤维蛋白溶解酶原激尿激酶、链激酶、组织型纤维蛋白溶解酶原激活物（活物（tPA、rtPT)、葡激酶、葡激酶68心肺复苏成功的关键心肺复苏成功的关键心心脏脏骤骤停停后后开开始始复复苏苏的的时时间间是是成成功功的的关关键：键：4分钟内开始复苏者，约分钟内开始复苏者，约50%可被救活；可被救活；46分钟开始复苏者，分钟开始复苏者，10%可以救活；可以救活；超过超过6分钟者存活率仅分钟者存活率仅4%；10分分钟钟以以上上开开始始复复苏苏者者，存存活活的的可可能能性性更小。更小。69707172人工呼吸注意事项人工呼吸注意事项注注意意观观察察吹吹气气效效果果包包括括胸胸廓廓抬抬举举和和回回落落情情况况，观观察察有有无无气气道道梗梗阻阻并并及及时时纠纠正正和和处理。处理。目目前前主主张张长长时时间间低低气气量量慢慢吹吹气气方方法法，持持续续 时时 间间 应应 达达 2秒秒 以以 上上 ， 吹吹 气气 量量 约约 为为10ml/kg(700-1000ml)，这这样样可可减减少少胃胃膨膨胀对膈肌活动的影响。胀对膈肌活动的影响。吹吹气气量量过过大大，频频率率过过快快可可致致肺肺泡泡破破裂裂，对儿童更应注意，救护者也易于疲劳。对儿童更应注意，救护者也易于疲劳。注意交叉感染的预防注意交叉感染的预防。7374胸按压（胸按压（chestcompression)左手掌置于胸骨上左手掌置于胸骨上2/32/3与下与下1/31/3交界交界处处右手掌压在左手背上右手掌压在左手背上按压时两肘伸直，用肩部力量垂直按压时两肘伸直，用肩部力量垂直向下向下使胸骨下压使胸骨下压3-4cm3-4cm左右左右按压次数以按压次数以80-10080-100次次/min/min75胸按压的有效指标胸按压的有效指标周周围围大大动动脉脉( (颈颈动动脉脉、股股动动脉脉) )摸摸到到搏搏动动，肱动脉血压在肱动脉血压在8Kpa( 60mmHg)8Kpa( 60mmHg)左右；左右；患患者者面面色色、口口唇唇、指指甲甲及及皮皮肤肤等等色色泽泽再再度转红；度转红；扩大瞳孔再度缩小，眼睫毛反射恢复；扩大瞳孔再度缩小，眼睫毛反射恢复；肌张力好，患者挣扎；肌张力好，患者挣扎；呼吸改善或出现自主呼吸，昏迷变浅。呼吸改善或出现自主呼吸，昏迷变浅。76胸按压注意事项胸按压注意事项：按压时力量要垂直；按压时力量要垂直；按压时要平稳；按压时要平稳；按压有节律地持续进行；按压有节律地持续进行；胸按压应与人工呼吸协调配合。胸按压应与人工呼吸协调配合。77胸按压和人工呼吸应同时进行胸按压和人工呼吸应同时进行 胸按压与人工呼吸的比例胸按压与人工呼吸的比例15:215:2，如果只有一个操作，如果只有一个操作，则作则作1515次胸按压，接着作次胸按压，接着作2 2次次人工呼吸。人工呼吸。单纯胸按压较胸按压与人工单纯胸按压较胸按压与人工呼吸同时进行要好！呼吸同时进行要好！78胸内心脏按压胸内心脏按压 胸胸外外按按压压的的完完全全康康复复率率1 10 0- -1 14 4% %，而而胸胸内内按按压压则则为为2 28 8% %。主主要要指指征征：胸胸部部创创伤伤所所致致的的心心脏脏骤骤停停；因因胸胸骨骨或或脊脊柱柱畸畸形形影影响响胸胸外外按按压压效效果果；心心脏脏病病理理情情况况需需作作胸胸内内按按压压：如如心心脏脏停停跳跳伴伴有有心心肌肌损损伤伤、心心室室壁壁瘤瘤、严严重重二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄、肺肺动动脉脉栓栓塞塞、心心包包填填塞塞等等；严严重重肺肺气气肿肿、张张力力性性 气气 胸胸 、 血血 胸胸 、 胸胸 部部 挤挤 压压 等等 。79气管插管的指征及注意事项气管插管的指征及注意事项常规方法无法给予足够通气；常规方法无法给予足够通气；病人无法保护气道；病人无法保护气道；有意识病人不能正常通气；有意识病人不能正常通气；行行胸胸按按压压同同时时进进行行气气管管插插管管时时要要求求快速准确，时间不应超过快速准确，时间不应超过30秒。秒。80复苏药物应用的作用与目的复苏药物应用的作用与目的提高重要器官的灌注；提高重要器官的灌注；有利于除颤；有利于除颤；预防心律失常发生；预防心律失常发生；纠正代谢紊乱；纠正代谢紊乱；对对心心动动过过缓缓或或停停搏搏者者增增加加心心脏脏和传导系统的兴奋性和传导性。和传导系统的兴奋性和传导性。81D(drugs)D(drugs)药物药物心脏骤停后常用的急救药物：心脏骤停后常用的急救药物：肾上腺素肾上腺素利多卡因利多卡因阿托品阿托品82心肺复苏用药心肺复苏用药药药物物治治疗疗应应放放在在CPRCPR、除除颤颤、气气道道处处理理之之后后，一一旦旦这这些些处处理理进进行行后后，便便可可建立静脉输液并给予药物。建立静脉输液并给予药物。用用药药途途径径分分为为静静脉脉给给药药、气气管管内内给给药药、心心腔腔内内给给药药三三种种，目目前前主主张张首首选选静静脉脉给给药药。所所有有药药物物尽尽可可能能由由静静脉脉途途径径给给予，除非来不及建立静脉途径予，除非来不及建立静脉途径。83及时建立静脉通路至关重要及时建立静脉通路至关重要有气管插管的也可利用气管内给药，可经有气管插管的也可利用气管内给药，可经气管给药的有：肾上腺素、阿托品、利多气管给药的有：肾上腺素、阿托品、利多卡因、溴苄胺卡因、溴苄胺. .心腔内注射不仅打断胸外心脏按压，而且心腔内注射不仅打断胸外心脏按压，而且有损伤冠状动脉和心肌，甚至引起心包积有损伤冠状动脉和心肌，甚至引起心包积血、气胸等危险性。只有在紧急情况下，血、气胸等危险性。只有在紧急情况下，静脉和气管内给药的途径无法建立时，才静脉和气管内给药的途径无法建立时，才考虑心腔内给药。考虑心腔内给药。84肾上腺素肾上腺素v首选。首选。v兴兴奋奋受受体体，使使外外周周血血管管收收缩缩，外外周体循环阻力增加。周体循环阻力增加。v肾肾上上腺腺素素能能使使细细颤颤转转变变为为粗粗颤颤，电电击除颤较易获得成功。击除颤较易获得成功。v用用法法:1mg:1mg，静静脉脉或或气气管管内内给给药药，每每隔隔3-53-5分钟分钟1 1次次, ,每次用量可增倍。每次用量可增倍。85胺碘酮胺碘酮在循证支持方面在循证支持方面比其他抗心律失常药物占优势比其他抗心律失常药物占优势更高更高的复苏成功可能性的复苏成功可能性更高更高的入院存活率的入院存活率2000年心肺复苏和心血管急救国际指年心肺复苏和心血管急救国际指南南心室纤颤心室纤颤/无脉搏室性心动过速无脉搏室性心动过速86电复律前药物准备：最好能在用完负荷量后行电复电复律前药物准备：最好能在用完负荷量后行电复律律药物转复（口服或静脉给药）药物转复（口服或静脉给药）有器质性心脏病、心功能不全的患者首选胺碘酮有器质性心脏病、心功能不全的患者首选胺碘酮拟用胺碘酮转复者，用完负荷量而未复律时也可拟用胺碘酮转复者，用完负荷量而未复律时也可试用电复律试用电复律胺碘酮在转复中的应用胺碘酮在转复中的应用87 室颤或无脉室速的抢救室颤或无脉室速的抢救 对对心心性性猝猝死死证证明明为为室室颤颤或或无无脉脉性性室室速速，经经连连续续3次次有有效效放放电电除除颤颤并并在在加加用用肾肾上上腺腺素素后后再再次除颤未能成功复律者：次除颤未能成功复律者：即即刻刻用用胺胺碘碘酮酮300mg静静脉脉注注射射，以以5%葡葡萄萄糖稀释，于糖稀释，于10min注射完毕。注射完毕。如如 仍仍 无无 效效 除除 再再 次次 试试 用用 除除 颤颤 外外 ， 可可 于于1015min后后重重复复追追加加胺胺碘碘酮酮150mg，仍仍应应稀释后于稀释后于10min注射完。注射完。88E(electricity)E(electricity)电技术电技术电击除颤电击除颤人工心脏起搏人工心脏起搏89电击除颤电击除颤( (电复律电复律) )迅速电击除颤是心脏骤停患者活存迅速电击除颤是心脏骤停患者活存的主要决定因素。的主要决定因素。用较高能量的电流通过心脏，使心用较高能量的电流通过心脏，使心肌纤维在瞬间同时除极，重建窦性肌纤维在瞬间同时除极，重建窦性心律。心律。首次首次250-300J250-300J，室颤波细，可先静，室颤波细，可先静注肾上腺素注肾上腺素0.5-1mg0.5-1mg或利多卡因或利多卡因5050100mg100mg重复电击（最好不超过重复电击（最好不超过3 3次）。次）。90人工心脏起搏人工心脏起搏高高度度房房室室传传导导阻阻滞滞或或病病态态窦窦房房结结综综合合征征伴伴阿阿一一斯斯氏氏征征的的病病人人，紧紧急安装体外按需型临时起搏器。急安装体外按需型临时起搏器。心室停顿，无效的室性自主心律。心室停顿，无效的室性自主心律。心肌病等心肌不可逆损害者无效。心肌病等心肌不可逆损害者无效。91复苏后的处理复苏后的处理v维持有效循环维持有效循环v抗心律失常抗心律失常v纠正低心排出量纠正低心排出量v防治休克防治休克92心脏介入治疗心脏介入治疗冠心病：冠心病：PCI（PTCA支架）、支架改进、支架）、支架改进、心律失常：起搏器（心律失常：起搏器（AVB、病窦）、病窦）、ICD（室速、（室速、室颤）、射频消融（室上速、房扑、房颤、室速）室颤）、射频消融（室上速、房扑、房颤、室速）先心病（先心病（ASD、VSD、PDA）封堵）封堵风心病（二尖瓣狭窄）球囊扩张风心病（二尖瓣狭窄）球囊扩张肥厚型心肌病化学消融肥厚型心肌病化学消融慢性心衰起搏器同步化治疗慢性心衰起搏器同步化治疗93