围手术期心血管功能的评估与处理引言n n美国每年大约有2500百万患者接受非心脏手术。其中，5万人发生围手术期心肌梗死，4万围手术期的死亡患者中有一半以上是因心脏事件所致。大多数围手术心脏性致残和致死事件与心肌缺血、充血性心衰或心律失常有关。围手术评价的目的有两个n n注：本评价和处理的资料和建议必须根据每位患者和手术前后的具体临床情况而定决定围手术心血管危险的临床因素n n大多数围手术心脏事件的高危患者可以通过简单的可评价的临床特点来确定n n 病史n n体格检查n n静息12导联心电图检查n n目前美国心脏学院和美国心脏协会将危险目前美国心脏学院和美国心脏协会将危险因素分为主要、中等和次要危险因素因素分为主要、中等和次要危险因素 围手术心血管危险因素的临床决定因素围手术心血管危险因素的临床决定因素（心肌梗死、心衰和死亡）（心肌梗死、心衰和死亡）主要主要n n不稳定性冠脉综合症不稳定性冠脉综合症不稳定性冠脉综合症不稳定性冠脉综合症 最近心肌梗死（最近心肌梗死（7 7天天1 1月）伴临床症状或非侵月）伴临床症状或非侵入性研究确定的重要缺血危险性的证据入性研究确定的重要缺血危险性的证据 不稳定型或严重心绞痛（不稳定型或严重心绞痛（或或级）级）n n失代偿性充血性心衰失代偿性充血性心衰失代偿性充血性心衰失代偿性充血性心衰n n严重心律失常严重心律失常严重心律失常严重心律失常 高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞 有基础心脏病的症状性室性心律失常有基础心脏病的症状性室性心律失常 心室率未控制的室上性心律失常心室率未控制的室上性心律失常n n严重的心瓣膜疾病严重的心瓣膜疾病严重的心瓣膜疾病严重的心瓣膜疾病中等n n轻度的心绞痛（或级）n n病史或病理性Q波提示陈旧性心肌梗死n n代偿性的或曾发生过充血性心衰n n糖尿病次要n n高龄n n心电图不正常（左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T异常n n异位心律（如房颤）n n心功能差（如提一袋物品不能爬一楼）n n脑卒中史n n未控制的顽固性高血压病史n n被确定作为预测高危围手术期危险因素包括：高被确定作为预测高危围手术期危险因素包括：高龄、心脏储备功能差、冠状动脉疾病史、充血性龄、心脏储备功能差、冠状动脉疾病史、充血性心衰、心律失常、瓣膜病、糖尿病、未控制的高心衰、心律失常、瓣膜病、糖尿病、未控制的高血压和脑卒中。血压和脑卒中。n n近期心肌梗死或不稳定心绞痛是主要危险因素，近期心肌梗死或不稳定心绞痛是主要危险因素，而轻型稳定性心绞痛和陈旧性心肌梗死是中度危而轻型稳定性心绞痛和陈旧性心肌梗死是中度危险因素。险因素。n n同样失代偿性心衰是主要危险因素，而代偿性心同样失代偿性心衰是主要危险因素，而代偿性心衰是中度危险因素。衰是中度危险因素。n n心律失常亦可能分为主要、中等和次要危险因素，心律失常亦可能分为主要、中等和次要危险因素，依心律失常的性质和严重程度及基础心脏病情况依心律失常的性质和严重程度及基础心脏病情况而定。而定。病史n n手术前患者活动耐量明显影响围手术期对心脏危险的评价。明显的非心脏性体力活动受限，将影响分析与基础心脏病相关的症状。n n无论什么原因导致的运动耐量下降，都将导致在非心脏手术时对心血管应激代偿能力的下降。体格检查n n高血压n n颈静脉压升高n n肺部啰音n n第三心音n n提示心瓣膜病的心脏杂音及血管杂音均可能明确患者有围手术的更高危险性伴随疾病n n糖尿病n n限制性或阻塞性肺病n n肾功能不全n n贫血优化治疗方案和控制非心脏疾病可降低围手术心血管疾病发生的危险性手术本身的危险性n n围手术心脏危险性与非心脏手术的类型有关围手术心脏危险性与非心脏手术的类型有关n n同择期手术相比，急诊手术围手术危险性增加同择期手术相比，急诊手术围手术危险性增加2 25 5倍倍n n其他高危的非心脏手术包括主动脉和外周血管手其他高危的非心脏手术包括主动脉和外周血管手术，长时间腹、胸或头颈部手术，此类手术有大术，长时间腹、胸或头颈部手术，此类手术有大量的液体交换量的液体交换n n美国心脏病学会美国心脏病学会美国心脏病学会美国心脏病学会/ /美国心脏协会工作组围手术心脏美国心脏协会工作组围手术心脏美国心脏协会工作组围手术心脏美国心脏协会工作组围手术心脏评价报告将非心脏手术分为高、中和低危评价报告将非心脏手术分为高、中和低危评价报告将非心脏手术分为高、中和低危评价报告将非心脏手术分为高、中和低危非心脏手术的心血管危险分层高危高危（报告的心脏危险性常（报告的心脏危险性常5%5%）n n急诊大手术，特别是老年人n n主动脉和其他主要血管手术n n外周血管手术n n预计长时间的伴大量液体交换和/或血液丢失的手术中危（报告的心脏危险性一般（报告的心脏危险性一般（报告的心脏危险性一般（报告的心脏危险性一般5%5%）n n颈动脉内膜切除术n n头颈手术n n开腹和开胸手术n n骨科手术n n前列腺手术低危（报告的心脏危险性一般（报告的心脏危险性一般（报告的心脏危险性一般（报告的心脏危险性一般1%1%）n n内镜检查n n表面操作n n角膜手术n n乳腺手术麻醉方法n n麻醉方法影响病人的心血管生理状态，因而可能麻醉方法影响病人的心血管生理状态，因而可能影响围手术心脏病的危险性。尽管没有一种最好影响围手术心脏病的危险性。尽管没有一种最好的保护心肌的麻醉方法，但对不同的患者可能有的保护心肌的麻醉方法，但对不同的患者可能有不同的有利麻醉方法不同的有利麻醉方法n n阿片类为基础的麻醉方式一般不影响心血管功能阿片类为基础的麻醉方式一般不影响心血管功能n n硬膜外麻醉对血流动力学影响较小，而腹部手术硬膜外麻醉对血流动力学影响较小，而腹部手术所需的较高节段脊髓麻醉对血流动力学影响较大，所需的较高节段脊髓麻醉对血流动力学影响较大，包括低血压和反射性心动过速。麻醉平面越高对包括低血压和反射性心动过速。麻醉平面越高对心血管影响越大心血管影响越大麻醉方法n n全身麻醉通常需要同时吸入和静脉注射n n吸入麻醉 NO心肌抑制最弱，氟烷最强。NO对病人血压影响也小n n注射止痛剂 吗啡耐受性最佳，对心肌收缩力无明显影响，且能扩张静脉，降低前负荷和心排量；芬太尼较少引起低血压和血管扩张，但比吗啡更可能引起心动过缓围手术期处理n n一般处理 冠心病 高血压 瓣膜病 先天性心脏病 特发性心肌病n n特殊处理 心力衰竭 心律失常 其他冠心病n n急性心肌梗死急性心肌梗死3 3个月内应避免做择期的非心脏手个月内应避免做择期的非心脏手术，梗死术，梗死3 36 6个月为相对禁忌时间，主张急性心个月为相对禁忌时间，主张急性心肌梗死肌梗死6 6个月后手术个月后手术n n已确诊为冠心病或有冠心病危险因素者大手术已确诊为冠心病或有冠心病危险因素者大手术（胸、腹腔手术，主动脉手术）后应进行心电图（胸、腹腔手术，主动脉手术）后应进行心电图检查及心肌酶学的动态监测检查及心肌酶学的动态监测n n冠心病人术前应尽可能调整用药最大限度地改善冠心病人术前应尽可能调整用药最大限度地改善心肌供血，有条件的应在择期非心脏术前行心肌供血，有条件的应在择期非心脏术前行PTCAPTCA或或CABGCABG，围手术期继续使用抗心绞痛药，围手术期继续使用抗心绞痛药物：物： 受体阻滞剂、钙拮抗剂和硝酸盐制剂，手受体阻滞剂、钙拮抗剂和硝酸盐制剂，手术当天可采用长效制剂或非口服剂型，术后尽早术当天可采用长效制剂或非口服剂型，术后尽早恢复这些药物的使用。伴有心功能不全者，需行恢复这些药物的使用。伴有心功能不全者，需行血流动力学监护血流动力学监护高血压病n n术前要明确病因，排除主动脉狭窄、肾动脉狭窄、术前要明确病因，排除主动脉狭窄、肾动脉狭窄、肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等引起的继发性高血压的病因，病因未明应推迟等引起的继发性高血压的病因，病因未明应推迟择期手术，以明确诊断和控制血压择期手术，以明确诊断和控制血压n n正确评估靶器官受损程度：眼底检查正确评估靶器官受损程度：眼底检查n n非急诊手术应在术前先控制血压，并在围手术期非急诊手术应在术前先控制血压，并在围手术期继续抗高血压治疗。对重度高血压（舒张压继续抗高血压治疗。对重度高血压（舒张压110mmHg)110mmHg)病人需满意控制血压数日或数周后再病人需满意控制血压数日或数周后再做择期手术做择期手术高血压病n n急诊手术用药方案：1.硝酸甘油10-20mg加入5GS250ml中静滴,5-10g/min，根据血压逐渐加大剂量2.利喜定25mg iv.，观察5分钟，未满意控制可重复一次，维持量100-250mg加入5GS250ml ivgtt.3.地尔硫卓10mg iv.后以50-100mg加入5GS250ml ivgtt.瓣膜病n n因瓣膜置换或房颤长期使用华法令者在术前停用。n n术前3日停用，待凝血酶原时间缩短到15秒或较正常对照值延长12秒时手术n n对有血栓形成的高危病人术前2日停用华法令，改用肝素静滴，术前4小时停用肝素n n急诊手术用Vit K1 110-25mg静注或输注新鲜干冻血浆15-20ml/kg以对抗华法令作用二尖瓣狭窄n n快速房颤时联合使用洋地黄和受体阻滞剂或地尔硫卓控制心室率n n重度二狭择期手术前应先做狭窄分离术或球囊扩张术n n慎用利尿剂和血管扩张剂二尖瓣关闭不全n n预防性使用抗生素n n利尿剂改善血流动力学n n伴心力衰竭时应用洋地黄和ACEI主动脉瓣狭窄n n择期手术前解除主动脉瓣狭窄n n维持窦性心律和正常循环血量至关重要主动脉瓣关闭不全n n恰当使用血管扩张剂n n避免心动过缓先天性心脏病n n紫绀型手术风险大n n应正规预防性使用抗生素，以防止感染性心内膜炎扩张型心肌病n n伴严重心律失常/心力衰竭原则上不应施行非心脏手术肥厚型心肌病n n继续使用受体阻滞剂、钙拮抗剂n n监测血流动力学n n预防使用抗生素心力衰竭n n凡有心力衰竭病史者应明确病因，若病因不能去除，并仍有心力衰竭者，除有禁忌证外，均应于术前2周使用洋地黄制剂、ACEI或ARB和利尿剂n n无症状者可给予ACEI和（或）ARB，暂不用利尿剂，EF5个/分，多行性室早，成对室早，先静脉给负荷量利多卡因50-100mg，继以1-4mg/min静滴持续至术后n n室上速出现血流动力学障碍时立即给予电复律n n同时积极治疗诱发因素心律失常n n完全房室传导阻滞和高度房室传导阻滞应安装起搏器后施行手术n n对二度型房室传导阻滞若心率较慢应在手术前植入临时起搏器n n完全性右束支传导阻滞伴左前分支传导阻滞可以植入临时起搏器其他n n起搏器植入术后病人术前应测试起搏功能n n电刀或电烙铁的接地电极应远离起搏器n n每次放电时间限制在1秒左右，两次之间间隔至少达10秒小结n n心脏事件是影响非心脏大手术病人生存率与死亡率的极其心脏事件是影响非心脏大手术病人生存率与死亡率的极其重要的因素。对行选择性或急诊非心脏手术前的所有病人，重要的因素。对行选择性或急诊非心脏手术前的所有病人，必须深入检查以明确病人是否存在心脏疾病，如果存在，必须深入检查以明确病人是否存在心脏疾病，如果存在，则需评估可能增加手术危险性的因素。对高危病人，除非则需评估可能增加手术危险性的因素。对高危病人，除非是抢救病人生命的急诊手术，都应暂缓手术并进行相应的是抢救病人生命的急诊手术，都应暂缓手术并进行相应的治疗，降低危险度后再进行手术，以降低病人心脏事件的治疗，降低危险度后再进行手术，以降低病人心脏事件的发生率。发生率。n n增加围手术期危险性的因素包括干扰常规治疗及手术期和增加围手术期危险性的因素包括干扰常规治疗及手术期和恢复期有关的生理和心理上的压力。必须注意到术后阶段恢复期有关的生理和心理上的压力。必须注意到术后阶段是心脏病危险性最大的阶段。心脏血管手术危险性不限于是心脏病危险性最大的阶段。心脏血管手术危险性不限于手术中，因此必须适当强调对整个围手术期各阶段特定情手术中，因此必须适当强调对整个围手术期各阶段特定情况的处理。况的处理。谢谢 谢！谢！