子宫异常出血的临床病理子宫异常出血的临床病理培训资料-子宫异常出血的临床病理一、概一、概 述述 子子宫异常出血是异常出血是妇产科科临床常床常见的症的症状状, ,病因病因较为复复杂。虽然其中然其中绝大多数是大多数是功能性的功能性的, ,尤其是在生育年尤其是在生育年龄的的妇女；但女；但确有少数确有少数为器器质性的病性的病变（表（表1 1）。）。临床床为了解出血的原因和治了解出血的原因和治疗的需要的需要, ,常通常通过刮取子刮取子宫内膜内膜组织来来进行行组织学学观察察, ,以以协助助诊治。治。培训资料-子宫异常出血的临床病理表表1 1 子子宫异常出血的常异常出血的常见病因病因年年龄龄（岁岁）临临床判断床判断病理病理诊诊断断20-4020-40不孕不孕黄体不足黄体不足助孕助孕药药物反物反应应35-4035-40功能性出血功能性出血排卵异常排卵异常早孕流早孕流产产滋养滋养细细胞疾病胞疾病产产后残留后残留黏膜下肌瘤黏膜下肌瘤内膜息肉内膜息肉炎症（肉芽炎症（肉芽肿肿）增生（上皮内增生（上皮内肿肿瘤）瘤）50+50+激素替代激素替代雌激素雌激素过过量量绝经绝经后出血后出血内膜息肉内膜息肉萎萎 缩缩增生（上皮内增生（上皮内肿肿瘤）瘤）恶恶性性肿肿瘤瘤培训资料-子宫异常出血的临床病理 由于子由于子宫内膜是机体激素敏感的靶器内膜是机体激素敏感的靶器官，其正常的官，其正常的组织形形态在在妇女的一生中，女的一生中，甚至在生育年甚至在生育年龄妇女的每个月中，都是女的每个月中，都是随着机体的激素状随着机体的激素状态而而变化和化和动态的；的；尤其是机体受到外源性内分泌尤其是机体受到外源性内分泌药物或内物或内源性因素干源性因素干扰的子的子宫内膜内膜, ,组织形形态学的学的变化在早期有化在早期有时很微妙很微妙, ,不易察不易察觉；培训资料-子宫异常出血的临床病理 而且而且经过刮刮宫所所获取的取的组织通常混有通常混有较多的血多的血块和人和人为的改的改变, ,常常使病理医常常使病理医师, ,有有时甚至是高年的病理医甚至是高年的病理医师, ,在在诊断断时感感到困惑。病理医到困惑。病理医师对于每份刮于每份刮宫物的物的诊断都需要不但熟知正常内膜的生理断都需要不但熟知正常内膜的生理变化化, ,还要了解患者的内分泌要了解患者的内分泌 状状态以及以及临床医床医师的送的送检目的。目的。培训资料-子宫异常出血的临床病理 临床医床医师也需要具有一定病理常也需要具有一定病理常识, ,根据根据自己的自己的临床判断掌握好刮床判断掌握好刮宫的的时机机, ,并提并提供供详细的的临床病史和末次、甚至前次月床病史和末次、甚至前次月经情况以及是否有情况以及是否有经过内分泌内分泌药物治物治疗等病史。等病史。这种种临床床- -病理之病理之间的密切的密切结合、合、理解和默契是提供正确理解和默契是提供正确诊断和治断和治疗的基的基本前提。本前提。培训资料-子宫异常出血的临床病理二、正常子二、正常子宫内膜内膜 青春期前儿童的子青春期前儿童的子宫内膜很薄内膜很薄, ,组织学上是由致密的学上是由致密的间质和小腺体构成。随和小腺体构成。随着青春期的到来着青春期的到来, ,卵巢卵巢发育成熟育成熟, ,雌激素的雌激素的水平也逐水平也逐渐增高增高, ,子子宫内膜增厚。当排卵内膜增厚。当排卵发生生时即形成一个由即形成一个由经期、增殖期和分期、增殖期和分泌期所构成的、有泌期所构成的、有规律的子律的子宫内膜周期内膜周期性性变化的形化的形态。培训资料-子宫异常出血的临床病理排排卵卵前前,受受机机体体雌雌激激素素的的影影响响,内内膜膜为增增殖殖期期；排排卵卵后后,已已受受雌雌激激素素准准备过的的内内膜膜受受机机体体孕孕激激素素的的影影响响,转化化为分分泌泌期期；当当体体内内雌雌、孕孕激激素素达达到到一一定定水水平平,在在神神经内内分分泌泌的的调解解下下,激激素素水水平平骤然然下下降降,内内膜膜崩崩解解,进入入经期期。这种种周周期期性性的的变化化限限于于生生育育年年龄妇女女子子宫内内膜膜的的功功能能层,基基底底层内内膜膜由于缺乏激素受体而不由于缺乏激素受体而不发生生变化。化。培训资料-子宫异常出血的临床病理( (一一) )子子宫内膜的周期性内膜的周期性变化化 ( (育育龄期期) ) 习惯上上, ,从月从月经第第1 1天起天起计算月算月经周期：周期：第第1-31-3天天为经期期, ,第第4-144-14天天为增殖期增殖期, ,第第15-15-2828天天为分泌期。分泌期。2828天天为1 1个周期。排卵一个周期。排卵一般般发生在周期第生在周期第 14 14天天, ,但也可有不同程度但也可有不同程度推后推后, ,因此增殖期的因此增殖期的长短正常就可有差异；短正常就可有差异；分泌期分泌期则较恒定恒定, ,正常正常维持持1414天天(+1(+1天天),),太太短或短或过长都不正常。都不正常。 培训资料-子宫异常出血的临床病理 经期：第期：第1 1天以内膜浅天以内膜浅层的腺体和的腺体和间质崩崩解和灶性出血解和灶性出血为特征特征, ,第第2 2 天功能天功能层广泛广泛出血并脱落出血并脱落, ,但基底但基底层保留完整；保留完整；经期的期的第第3-43-4天又称再生期或休整期天又称再生期或休整期, ,功能功能层已大已大部分脱落部分脱落, ,裸露的表面逐裸露的表面逐渐由上皮复盖由上皮复盖, ,可可以以见到腺体和到腺体和间质开始再生。开始再生。培训资料-子宫异常出血的临床病理 增殖期：一般持增殖期：一般持续 2 2 周周, ,正常可在正常可在10-210-2OdOd范范围内。早增殖期内。早增殖期( (第第4-7 4-7 天天/28/28天天) )内膜内膜较薄薄, ,通常通常1-1-2 2mmmm。腺体呈小直管状腺体呈小直管状, ,腺上皮和表面上皮腺上皮和表面上皮为矮矮柱状柱状, ,间质为疏松的小梭形疏松的小梭形细胞；中期胞；中期( (第第8-11 8-11 天天/28/28天天) ) 腺体伸腺体伸长并开始弯曲并开始弯曲, ,腺上皮呈柱状腺上皮呈柱状, ,拥挤成假复成假复层, ,并有核分裂并有核分裂, ,间质水水肿；晚期；晚期 ( (第第12-1412-14天天/28/28天天) ) 腺体的弯曲和腺上皮的腺体的弯曲和腺上皮的拥挤更更加明加明显, ,细胞核增大胞核增大, , 可可见核仁和核仁和较多核分裂多核分裂, ,同同时间质细胞增大胞增大, ,核分裂增多核分裂增多, ,而水而水肿相相对中期中期不明不明显。培训资料-子宫异常出血的临床病理 分泌期：排卵后的子分泌期：排卵后的子宫内膜在雌、孕激素的内膜在雌、孕激素的共同影响下共同影响下, ,腺体和腺体和间质继续发育成熟育成熟, , 为孕孕卵着床做准卵着床做准备。由于腺上皮比。由于腺上皮比间质细胞更敏胞更敏感感, ,组织学的学的变化第化第1 1周以腺上皮周以腺上皮为主主, ,第第2 2周周则间质的改的改变较明明显。排卵后的。排卵后的 24-36 24-36h h内内, ,形形态学上无反学上无反应。早期。早期( (排卵后排卵后2-42-4d)d)腺上皮腺上皮出出现一致一致(50%) (50%) 的核下空泡是排卵的的核下空泡是排卵的标志志, ,腺上皮仍可腺上皮仍可见核分裂。核分裂。培训资料-子宫异常出血的临床病理 中期中期( (排卵后第排卵后第5-95-9天天) ) 腺体腺体进一步弯曲一步弯曲, ,腺腺腔内有大量分泌物充填；核下空泡移至核腔内有大量分泌物充填；核下空泡移至核上上, ,细胞核回到基底部；胞核回到基底部；间质高度水高度水肿。晚。晚期期( (排卵后第排卵后第10-1410-14天天) )内膜内膜继续增厚增厚, ,可达可达5-5-1 1OmmOmm。腺体弯曲呈腺体弯曲呈锯齿状状, ,腔内分泌物减少腔内分泌物减少, ,分泌开始衰竭；螺旋分泌开始衰竭；螺旋动脉脉发育育, ,其周其周围的的间质出出现早期早期蜕膜膜样变。至。至经前前2-32-3d,d,间质的的蜕膜膜样变融合成片融合成片, ,伴有伴有颗粒性淋巴粒性淋巴细胞浸胞浸润, ,螺旋螺旋动脉脉进一步一步发育成熟。育成熟。培训资料-子宫异常出血的临床病理( (二二) )子子宫内膜的生理性内膜的生理性变化化 更年期：在增殖期更年期：在增殖期, ,可有少数腺体可有少数腺体轻度度扩张；在分泌期；在分泌期, ,可有少数腺体可有少数腺体发育育较差差, ,主主要表要表现在腺体的弯曲程度和腺上皮的分在腺体的弯曲程度和腺上皮的分泌状泌状态不佳。不佳。培训资料-子宫异常出血的临床病理 绝经绝经后：由于雌激素水平急后：由于雌激素水平急后：由于雌激素水平急后：由于雌激素水平急剧剧下降下降下降下降, , , ,子子子子宫宫内膜功能内膜功能内膜功能内膜功能层层和基底和基底和基底和基底层层的分化消失的分化消失的分化消失的分化消失, , , ,均由薄均由薄均由薄均由薄层层的小腺体和致密的小腺体和致密的小腺体和致密的小腺体和致密间质细间质细胞取代胞取代胞取代胞取代, , , ,这这种形种形种形种形态态被称作被称作被称作被称作单纯单纯萎萎萎萎缩缩。有的个。有的个。有的个。有的个体在停止排卵后的体在停止排卵后的体在停止排卵后的体在停止排卵后的1-21-21-21-2年内年内年内年内, , , ,雌激素水平呈逐雌激素水平呈逐雌激素水平呈逐雌激素水平呈逐渐渐降低降低降低降低, , , ,此此此此时时的内膜的内膜的内膜的内膜则则表表表表现为现为不不不不规则规则增生的增生的增生的增生的图图像像像像, , , ,并可有核并可有核并可有核并可有核分裂；分裂；分裂；分裂；这这种种种种图图像若出像若出像若出像若出现现在停在停在停在停经经3 3 3 3年以后年以后年以后年以后, , , ,则应则应考考考考虑虑有有有有内源性或外源性雌激素作用的可能性。内源性或外源性雌激素作用的可能性。内源性或外源性雌激素作用的可能性。内源性或外源性雌激素作用的可能性。长长期期期期绝经绝经 后后后后, , , ,由于萎由于萎由于萎由于萎缩缩的腺管的腺管的腺管的腺管颈颈部容易部容易部容易部容易发发生阻塞生阻塞生阻塞生阻塞, , , ,常可常可常可常可见见腺体腺体腺体腺体囊性囊性囊性囊性扩张扩张；部分有小息肉形成；部分有小息肉形成；部分有小息肉形成；部分有小息肉形成, , , ,尤其是在使用激素尤其是在使用激素尤其是在使用激素尤其是在使用激素替代替代替代替代疗疗法者中很常法者中很常法者中很常法者中很常见见, , , ,可引起可引起可引起可引起绝经绝经后出血。后出血。后出血。后出血。 培训资料-子宫异常出血的临床病理近期妊娠或近期妊娠或产后后:此期的子此期的子宫内膜广泛内膜广泛蜕膜膜样变并含有胎并含有胎盘绒毛、胎毛、胎盘床和伴随床和伴随Arias-Stella反反应的、分泌旺盛的子的、分泌旺盛的子宫内内膜腺体。膜腺体。(流流)产后残留物后残留物(包括胎包括胎盘绒毛、毛、蜕膜膜结节或胚或胚胎胎组织等等)常可常可导致子致子宫异异常出血。常出血。培训资料-子宫异常出血的临床病理三、功能性子三、功能性子宫内膜异常内膜异常 泛指泛指继发于卵巢功能异常的子于卵巢功能异常的子宫内膜形内膜形态学改学改变。由于卵巢。由于卵巢滤泡的生泡的生长和和维持依持依赖于机体下丘于机体下丘脑- -垂体垂体- -卵巢卵巢轴的正常功能的正常功能, ,当其当其紊乱紊乱时可引起内分泌失衡可引起内分泌失衡, ,卵巢卵巢滤泡的成熟泡的成熟在不同在不同阶段的障碍段的障碍( (停止或持停止或持续),),导致机体雌、致机体雌、孕激素水平孕激素水平绝对或相或相对减少或增多减少或增多, ,子子宫内内膜的形膜的形态也随之也随之发生相生相应的改的改变。培训资料-子宫异常出血的临床病理 临床上可引起子床上可引起子宫出血的常出血的常见病因有病因有: :子子宫内膜息肉、腺肌瘤、肌瘤、内膜息肉、腺肌瘤、肌瘤、宫内避孕器、流内避孕器、流产、异位妊娠、增生异位妊娠、增生/ /恶性性肿瘤、妊娠性滋养瘤、妊娠性滋养细胞疾胞疾病、病、恶性血液系性血液系统疾病、疾病、严重肝重肝肾疾病等。而疾病等。而“功能性出血功能性出血”则是指非器是指非器质性的且无名确病因的性的且无名确病因的, ,由激素功能的作用引起的子由激素功能的作用引起的子宫出血出血, ,其中以生育其中以生育年年龄妇女的无排卵月女的无排卵月经、黄体不足或延、黄体不足或延长最最为多多见, ,老年老年妇女女则以子以子宫内膜内膜 萎萎缩、崩解最、崩解最为常常见。正常。正常妇女可有偶然的排卵不正常女可有偶然的排卵不正常, ,并不足以并不足以导致子致子宫内膜的形内膜的形态学改学改变。培训资料-子宫异常出血的临床病理( (一一) )无排卵月无排卵月经 无排卵的周期是指卵巢有无排卵的周期是指卵巢有1 1或多个或多个滤泡泡发育但并无黄体形成育但并无黄体形成, ,子子宫内膜受内膜受滤泡泡合成的雌激素的作用而增生合成的雌激素的作用而增生, ,但缺乏黄体但缺乏黄体合成的孕激素作用合成的孕激素作用, , 不能不能进一步分化形成一步分化形成分泌期。分泌期。培训资料-子宫异常出血的临床病理 卵巢卵巢滤泡可以持泡可以持续发育而不断的合成雌激育而不断的合成雌激素从而素从而维持子持子宫内膜的增生状内膜的增生状态, ,也可退也可退缩闭锁中止雌激素的形成中止雌激素的形成 ; ; 当体内雌激当体内雌激素水平下降到不能素水平下降到不能维持子持子宫内膜内膜时则出出现无排卵月无排卵月经。出血的状况与雌激素刺激的。出血的状况与雌激素刺激的水平相关水平相关, ,相相对微弱的刺激微弱的刺激导致延致延长、断、断续的出血的出血, ,持持续高水平的刺激多引起高水平的刺激多引起闭经后大出血。二者均属雌激素突破性出血。后大出血。二者均属雌激素突破性出血。培训资料-子宫异常出血的临床病理 由于刮由于刮宫时的出血量和的出血量和时期不同期不同, ,送送检组织的量多少不一的量多少不一, ,组织增生的程度也增生的程度也与所受刺激的与所受刺激的时间长短有关。持短有关。持续长达达数月数年的可数月数年的可发展展为化生化生- -增生增生- -癌癌, ,若雌若雌激素在激素在这一一过程中受限程中受限, ,内膜可呈碎片状内膜可呈碎片状, ,腺体腺体结构紊乱构紊乱, ,需需认真真观察察这些腺体的特些腺体的特征征, ,避免造成低避免造成低诊断或断或过诊断。断。培训资料-子宫异常出血的临床病理 无排卵月无排卵月经的内膜形的内膜形态上上类似于增殖期似于增殖期内膜的碎片内膜的碎片, ,含有不完整的腺体和含有不完整的腺体和间质；由于背景塌陷由于背景塌陷, ,间质细胞可形成胞可形成紧密、深密、深染、裸核的染、裸核的细胞巢；由于腺体胞巢；由于腺体结构萎陷构萎陷, ,腺体呈腺体呈杂乱的碎片状乱的碎片状, ,周周围常无常无间质包包绕, ,上皮胞上皮胞浆内常含有核碎片。内常含有核碎片。这种在增殖种在增殖期背景上的腺体和期背景上的腺体和间质崩解提示无排卵崩解提示无排卵月月经。培训资料-子宫异常出血的临床病理 较长雌激素作用的内膜碎片状崩解不突雌激素作用的内膜碎片状崩解不突出出, ,若伴有灶性腺体若伴有灶性腺体扩张、不、不规则或分支、或分支、出芽出芽则分分类为不不规则增殖期子增殖期子宫内膜。内膜。无排卵月无排卵月经还常伴有上皮乳常伴有上皮乳头状合体状合体细胞胞变( (化生化生) )、嗜酸性、嗜酸性变、鳞化和化和间质含含纤维素性血栓的薄壁小静脉素性血栓的薄壁小静脉 , , 但螺旋但螺旋动脉脉的的发育和育和间质蜕膜膜样变不明不明显。培训资料-子宫异常出血的临床病理( (二二) )萎萎缩和增殖低下和增殖低下 见见于正常青春期前和于正常青春期前和于正常青春期前和于正常青春期前和绝经绝经后后后后妇妇女女女女, , , ,是月是月是月是月经经初初初初潮和潮和潮和潮和绝经绝经后出血的主要原因。在病理情况下后出血的主要原因。在病理情况下后出血的主要原因。在病理情况下后出血的主要原因。在病理情况下, , , ,多多多多见见卵巢卵巢卵巢卵巢滤滤泡不泡不泡不泡不发发育或放育或放育或放育或放疗疗后卵巢衰竭。病后卵巢衰竭。病后卵巢衰竭。病后卵巢衰竭。病变变的的的的子子子子宫宫内膜很薄内膜很薄内膜很薄内膜很薄, , , ,活活活活检时组织检时组织很少很少很少很少, , , ,甚至很甚至很甚至很甚至很难难取得。取得。取得。取得。镜镜下有下有下有下有时仅时仅有少有少有少有少许许表面上皮表面上皮表面上皮表面上皮, , , ,有有有有时时有小片致密的有小片致密的有小片致密的有小片致密的梭形梭形梭形梭形细细胞胞胞胞间质间质和个和个和个和个别别小管状腺体小管状腺体小管状腺体小管状腺体, , , ,腺上皮立方或腺上皮立方或腺上皮立方或腺上皮立方或矮柱状矮柱状矮柱状矮柱状, , , ,胞胞胞胞浆浆少少少少, , , ,核深染。若雌激素低于正常范核深染。若雌激素低于正常范核深染。若雌激素低于正常范核深染。若雌激素低于正常范围围但尚能有微弱但尚能有微弱但尚能有微弱但尚能有微弱诱导时诱导时, , , ,腺上皮可略呈复腺上皮可略呈复腺上皮可略呈复腺上皮可略呈复层层, , , ,偶偶偶偶见见核分裂。核分裂。核分裂。核分裂。 培训资料-子宫异常出血的临床病理( (三三) )不不规则增殖期增殖期 由于受持由于受持续的或的或过度的雌激素刺激度的雌激素刺激, ,子子宫内膜的生内膜的生长超出正常增殖期超出正常增殖期, , 但并没达但并没达到增生的到增生的标准准时, ,即即视为不不规则增殖期。增殖期。形形态上主要表上主要表现为腺体的腺体的轮廓和分布不廓和分布不规则, ,有灶性腺体密集；腺上皮复有灶性腺体密集；腺上皮复层、拥挤, ,细胞核增大、深染；胞核增大、深染；间质致密致密, ,有灶性水有灶性水肿。病。病变持持续可可发展展为子子宫内膜增生。内膜增生。培训资料-子宫异常出血的临床病理( (四四) )增增 生生 子子宫内膜增生是指内膜增生是指发生在子生在子宫内膜的内膜的一一组增生性病增生性病变, ,临床常表床常表现为子子宫不不规则出血。形出血。形态学上以腺体学上以腺体结构和腺上皮构和腺上皮细胞的异常改胞的异常改变为主要特征主要特征, ,少数可以少数可以缓慢慢发展展为癌。一般癌。一般认为, ,长期的雌激素刺期的雌激素刺激和内膜激和内膜组织中激素受体的异常可能是中激素受体的异常可能是主要的主要的发病因素。病因素。培训资料-子宫异常出血的临床病理 以往将子以往将子宫内膜增生分内膜增生分类为囊性增生、囊性增生、腺瘤腺瘤样增生及不典型增生。增生及不典型增生。 1986 1986年年NorrisNorris等等结合合组织学学诊断断标准的可重复准的可重复性及其与性及其与临床床预后的关系后的关系, ,提出了以增生提出了以增生性病性病变中有无腺上皮中有无腺上皮细胞异型性作胞异型性作为病病变的分的分类基基础。即具有。即具有细胞异型性的子胞异型性的子宫内膜增生内膜增生为不典型增生；不典型增生；单纯增生和增生和复合增生复合增生则均无均无细胞异型性胞异型性, ,但二者的腺但二者的腺体体结构形构形态改改变不同不同, ,前者前者还同同时伴有伴有间质成分的增生。成分的增生。培训资料-子宫异常出血的临床病理1.1.单纯增生：增生：单纯增生是由于无孕增生是由于无孕酮拮抗的拮抗的雌激素雌激素长期刺激所致的子期刺激所致的子宫内膜生理性反内膜生理性反应。雌激素水平的增高可以是内源性的雌激素水平的增高可以是内源性的( (如反复如反复的无排卵月的无排卵月经、雌激素相关的卵巢、雌激素相关的卵巢肿瘤、多瘤、多囊卵巢囊卵巢综合征合征 ), ),也可以是外源性的也可以是外源性的( (无孕无孕酮拮抗的雌激素治拮抗的雌激素治疗) )。其中无排卵月。其中无排卵月经是最是最常常见的原因的原因 , , 故此型增生多故此型增生多发生在月生在月经初初潮和潮和绝经期前的期前的妇女中；如女中；如发生排卵或生排卵或应用用孕激素治孕激素治疗, ,病病变可以退可以退缩。单纯增生一般增生一般不会不会发展展为癌。癌。培训资料-子宫异常出血的临床病理 病病变的子的子宫稍增大稍增大, ,内膜明内膜明显增厚增厚, ,有有时呈弥漫息肉状。刮呈弥漫息肉状。刮宫物量物量较大大, ,可混有可混有红色光滑的息肉状色光滑的息肉状组织。镜下病下病变呈弥呈弥漫性漫性, ,累及内膜的功能累及内膜的功能层与基底与基底层。由于。由于间质与腺体同与腺体同时增生而不表增生而不表现出腺体出腺体拥挤。腺体大小不一。腺体大小不一, ,轮廓廓较平滑。腺上皮平滑。腺上皮细胞的形胞的形态与正常的晚增殖期相似与正常的晚增殖期相似, ,不具不具有异型性。有异型性。培训资料-子宫异常出血的临床病理2.2.复合增生：复合增生的病因与复合增生：复合增生的病因与单纯增生大增生大致相似致相似, ,但由于病但由于病变呈局灶性呈局灶性, ,可能可能还与与组织中激素受体的分布有关。少数复合增生可以中激素受体的分布有关。少数复合增生可以发展展为不典型增生不典型增生, ,从而影响从而影响预后。后。19931993年年有有报道的道的2121例例4040岁以下以下妇女的子女的子宫内膜增生内膜增生中中,4,4例例为复合增生复合增生, ,均在短期均在短期药物治物治疗后后, ,病病变退退缩并先后受孕并先后受孕, ,足月分娩。其中足月分娩。其中3 3例例产后后2-32-3年病年病变复复发仍仍为复合增生。随复合增生。随诊9-38 9-38 年年尚未尚未见癌癌变。培训资料-子宫异常出血的临床病理 病病变的子的子宫内膜可以增厚或很薄内膜可以增厚或很薄, ,也可也可以呈息肉状。与以呈息肉状。与单纯增生不同的是增生不同的是, ,病病变为腺体成分的局灶性增生而不累及腺体成分的局灶性增生而不累及间质。刮刮宫物量可多可少物量可多可少, , 常混有正常、萎常混有正常、萎缩或或其他其他类型增生的子型增生的子宫内膜。病内膜。病变区腺体区腺体拥挤, ,可以可以“背靠背背靠背”, ,间质明明显减少。腺体减少。腺体的的轮廓不廓不规则, ,或弯曲呈或弯曲呈锯齿状状, ,或形成腺或形成腺腔内乳腔内乳头。但无腺上皮。但无腺上皮细胞的异型性。胞的异型性。培训资料-子宫异常出血的临床病理3.3.不典型增生：不典型增生的不典型增生：不典型增生的发生与复合生与复合增生相似增生相似, ,但部分病例可以但部分病例可以缓慢慢发展展为癌。癌。在重度不典型增生中在重度不典型增生中, ,其癌其癌变率可达率可达30%-30%-50%50%。因此。因此, ,严格来格来讲, ,此型增生此型增生应归属于属于子子宫内膜的上皮内内膜的上皮内肿瘤瘤( (endometrial endometrial intraepithelial neoplasia,EIN)intraepithelial neoplasia,EIN)。培训资料-子宫异常出血的临床病理 此型增生限于子此型增生限于子此型增生限于子此型增生限于子宫宫内膜腺体内膜腺体内膜腺体内膜腺体, , , ,腺上皮腺上皮腺上皮腺上皮细细胞的异胞的异胞的异胞的异型性是型性是型性是型性是诊诊断的关断的关断的关断的关键键。病。病。病。病变变呈局灶性或多灶性分布呈局灶性或多灶性分布呈局灶性或多灶性分布呈局灶性或多灶性分布, , , ,其其其其间间亦可亦可亦可亦可见见正常、萎正常、萎正常、萎正常、萎缩缩或其它或其它或其它或其它类类型增生的腺体。病型增生的腺体。病型增生的腺体。病型增生的腺体。病变变区腺体增多区腺体增多区腺体增多区腺体增多, , , ,间质间质减少。增生的腺体不但减少。增生的腺体不但减少。增生的腺体不但减少。增生的腺体不但轮轮廓不廓不廓不廓不规则规则, , , ,同同同同时时具有腺上皮具有腺上皮具有腺上皮具有腺上皮细细胞的异型性胞的异型性胞的异型性胞的异型性, , , ,即即即即细细胞排列的胞排列的胞排列的胞排列的极向紊乱或消失极向紊乱或消失极向紊乱或消失极向紊乱或消失, , , ,细细胞核增大胞核增大胞核增大胞核增大变圆变圆、不、不、不、不规则规则, , , ,核仁明核仁明核仁明核仁明显显, , , ,胞胞胞胞浆浆丰富嗜酸性。按病丰富嗜酸性。按病丰富嗜酸性。按病丰富嗜酸性。按病变变的程度的程度的程度的程度, , , ,不典型增生可不典型增生可不典型增生可不典型增生可分分分分为为 轻轻、中、重、中、重、中、重、中、重3 3 3 3度。度。度。度。轻轻度：腺体度：腺体度：腺体度：腺体轮轮廓稍不廓稍不廓稍不廓稍不规则规则, , , ,腺上皮腺上皮腺上皮腺上皮细细胞异型性胞异型性胞异型性胞异型性轻轻微。重度：腺体微。重度：腺体微。重度：腺体微。重度：腺体轮轮廓明廓明廓明廓明显显不不不不规规则则, , , ,分支状分支状分支状分支状, , , ,有腺腔内出芽和乳有腺腔内出芽和乳有腺腔内出芽和乳有腺腔内出芽和乳头头状状状状结结构构构构, , , ,腺上皮腺上皮腺上皮腺上皮细细胞胞胞胞异型性明异型性明异型性明异型性明显显。中度：病。中度：病。中度：病。中度：病变变程度介于二者之程度介于二者之程度介于二者之程度介于二者之间间。 培训资料-子宫异常出血的临床病理由于子由于子宫内膜增生内膜增生对雌激素有依雌激素有依赖性性,生育年生育年龄妇女的子女的子宫内膜增生内膜增生经刮刮宫及孕激素及孕激素类药物治物治疗后后,多数病多数病变可退可退缩,少数病少数病变持持续,极少数可极少数可缓慢慢发展展为分化分化较好的癌。好的癌。培训资料-子宫异常出血的临床病理( (五五) )黄体不足黄体不足是指卵巢排卵后孕激素相是指卵巢排卵后孕激素相对或或绝对不充分不充分时,子子宫内膜内膜发生的相生的相应变化。化。这种种变化可偶然化可偶然发生于正常生于正常妇女女,但持但持续的的这种状种状态临床上往往表床上往往表现为经前少量出前少量出血、血、经间出血、功能性出血以及早期流出血、功能性出血以及早期流产和不孕的重要原因。和不孕的重要原因。培训资料-子宫异常出血的临床病理要要观察察这种子种子宫内膜的分泌期内膜的分泌期变化化,活活检应选择在分泌表达最佳的晚分泌期在分泌表达最佳的晚分泌期进行；行；形形态上要注意比上要注意比较子子宫内膜的分泌是否内膜的分泌是否与与预定周期定周期(按基按基础体温和活体温和活检后的月后的月经推算推算)吻合吻合,内膜的腺体与腺体之内膜的腺体与腺体之间、腺体、腺体与与间质之之间是否同步。是否同步。培训资料-子宫异常出血的临床病理黄体不足黄体不足时,子子宫内膜的内膜的变化多化多样,有的表有的表现为腺体与腺体与间质不同步不同步,如：如：间质为晚泌期晚泌期,腺体腺体为中泌期；有的腺体和中泌期；有的腺体和间质是同步的是同步的,但其但其分泌状分泌状态落后于落后于预定周期定周期3-4d；也有的是也有的是子子宫内膜内同内膜内同时有增殖期、早泌期和中泌有增殖期、早泌期和中泌期的腺体存在期的腺体存在,这种情况又被称作不种情况又被称作不规则成成熟。由于形熟。由于形态上上变化多化多样而且影响因素也而且影响因素也较多多,活活检以描述和提示性以描述和提示性报告告为妥。妥。培训资料-子宫异常出血的临床病理( (六六) )延延迟或不或不规则脱落脱落延延延延迟迟或不或不或不或不规则规则脱落由于黄体衰退的不及脱落由于黄体衰退的不及脱落由于黄体衰退的不及脱落由于黄体衰退的不及时时可可可可导导致子致子致子致子宫宫内膜脱落延内膜脱落延内膜脱落延内膜脱落延迟迟,临临床多床多床多床多见见于葡萄胎或流于葡萄胎或流于葡萄胎或流于葡萄胎或流产产后；后；后；后；这这种衰退的不及种衰退的不及种衰退的不及种衰退的不及时时若若若若继发继发于功能不充分的黄体于功能不充分的黄体于功能不充分的黄体于功能不充分的黄体, ,则则可可可可导导致子致子致子致子宫宫内膜脱落不内膜脱落不内膜脱落不内膜脱落不规则规则, ,临临床多表床多表床多表床多表现为现为月月月月经经提前且提前且提前且提前且经经期延期延期延期延长长, ,其本其本其本其本质质仍是黄体不足。形仍是黄体不足。形仍是黄体不足。形仍是黄体不足。形态态上上上上, ,月月月月经经第第第第5 5天天天天刮刮刮刮宫宫仍可仍可仍可仍可见见分泌期子分泌期子分泌期子分泌期子宫宫内膜内膜内膜内膜, ,腺体腺体腺体腺体轮轮廓呈星芒状廓呈星芒状廓呈星芒状廓呈星芒状皱缩皱缩；随着出血、崩解明随着出血、崩解明随着出血、崩解明随着出血、崩解明显显, ,腺体腺体腺体腺体进进一步退一步退一步退一步退缩缩, ,星芒状星芒状星芒状星芒状轮轮廓廓廓廓较较不明不明不明不明显显, ,腺上皮胞腺上皮胞腺上皮胞腺上皮胞浆浆减少；常混有再生和早增殖期减少；常混有再生和早增殖期减少；常混有再生和早增殖期减少；常混有再生和早增殖期小腺体。伴有小腺体。伴有小腺体。伴有小腺体。伴有较较明明明明显显的的的的间质间质炎症炎症炎症炎症细细胞浸胞浸胞浸胞浸润润和腺体和腺体和腺体和腺体A-A-S S征提示与近期流征提示与近期流征提示与近期流征提示与近期流产产有关。有关。有关。有关。 培训资料-子宫异常出血的临床病理( (七七) )绝经前的功能性异常前的功能性异常 绝经前的功能性异常功能性异常在前的功能性异常功能性异常在绝经前前发生率增多生率增多, ,主要表主要表现为子富内膜增生子富内膜增生和分泌和分泌过度。分泌度。分泌过度度时, ,内膜增厚可达内膜增厚可达1 1cm;cm;分泌旺盛的腺体扭曲分泌旺盛的腺体扭曲扩张, ,腔内充腔内充满分分泌物泌物, ,弥漫累及功能弥漫累及功能层和基底和基底层, ,其其间杂有少有少数数发育不佳的小腺体；育不佳的小腺体；间质广泛广泛蜕膜膜样变, ,螺旋螺旋动脉明脉明显, ,有有时可可见灶性水灶性水肿。诊断断时需仔需仔细寻找滋养找滋养细胞和胞和绒毛毛, ,除外妊娠。除外妊娠。这种种现象的象的发生可能与生可能与绝经前垂体促性腺激素前垂体促性腺激素的的产生生过量或卵巢黄体囊量或卵巢黄体囊肿有关。有关。培训资料-子宫异常出血的临床病理四、四、肿瘤瘤 引起子引起子宫出血的最常出血的最常见良性病良性病变是是子子宫内膜息肉和黏膜下肌瘤内膜息肉和黏膜下肌瘤, ,恶性病性病变主主要是癌要是癌, ,其次其次为癌肉瘤和癌肉瘤和间质肉瘤等。肉瘤等。培训资料-子宫异常出血的临床病理( (一一) )息肉息肉 由局灶性子由局灶性子宫内膜内膜, ,通常是基底通常是基底层内内膜的膜的过度生度生长并突入并突入宫腔而形成；腔而形成； 近年近年的研究的研究证实其其为单克隆性病克隆性病变。临床常床常见于于4040岁以上以上妇女女, ,表表现为经间出血、月出血、月经过多或多或绝经后出血。由于息肉内含有后出血。由于息肉内含有厚壁血管厚壁血管, ,摘除不摘除不彻底仍可底仍可术后淋漓出血。后淋漓出血。培训资料-子宫异常出血的临床病理 送送检的刮的刮宫物在物在组织切片中辨切片中辨认息肉息肉有有时较困困难, ,应注意不要注意不要误认为局灶性增生局灶性增生或癌。息肉的形或癌。息肉的形态学特点是：学特点是：(1)(1)组织周周边至少三至少三侧有表面上皮有表面上皮, ,这在刮出物中如在刮出物中如为部部分息肉或分息肉或组织破碎有破碎有时不易不易见到；到；(2)(2)扩张的厚壁血管的厚壁血管, ,形形态似螺旋似螺旋动脉；脉；(3)(3)间质有不有不同程度的同程度的纤维化化, ,而不是活而不是活跃的小的小间质细胞。胞。息肉常伴有腺体息肉常伴有腺体结构的改构的改变, ,与周与周围正常内正常内膜的腺上皮周期不同步膜的腺上皮周期不同步, ,并常伴有化生。并常伴有化生。 培训资料-子宫异常出血的临床病理 需要需要强调的是的是, ,若在子若在子宫内膜息肉内出内膜息肉内出现腺体腺体拥挤、细胞核异常和胞核异常和/ / 或或间质高度密高度密集集, ,应注意警惕合并增生、癌和注意警惕合并增生、癌和/ /或腺肉瘤、或腺肉瘤、癌肉瘤的可能性癌肉瘤的可能性, ,其其发生率大生率大约占息肉的占息肉的5%5%。近几年有作者近几年有作者报告的子告的子宫内膜内膜浆液性腺癌中液性腺癌中, ,少数病例在早期大体上可呈息肉少数病例在早期大体上可呈息肉样, ,肿瘤瘤仅累累及息肉的部分表及息肉的部分表层上皮上皮, ,但同但同时可伴有腹膜可伴有腹膜浆液性癌；由于液性癌；由于对这种病例需种病例需进行正行正规的手的手术分期分期, ,活活检时应尽量避免漏尽量避免漏诊。此外。此外, ,息肉息肉样子子宫内膜内膜样癌与息肉的癌与息肉的鉴别是前者除了具有是前者除了具有恶性的腺上皮外性的腺上皮外, ,通常没有息肉的厚壁血管通常没有息肉的厚壁血管结构和构和纤维性性间质成分。成分。培训资料-子宫异常出血的临床病理 不典型增生伴有不典型增生伴有间质肌肌纤维母母细胞化胞化生生时, ,可以呈息肉可以呈息肉样突入突入宫腔腔 , , 被称作非被称作非典型性子典型性子宫内膜腺肌瘤内膜腺肌瘤样息肉或息肉息肉或息肉样腺肌瘤腺肌瘤, ,刮刮宫诊断断时很容易很容易误诊为癌的肌癌的肌层浸浸润。鉴别的要点是化生的肌的要点是化生的肌纤维母母细胞胞较子子宫壁的平滑肌排列紊乱壁的平滑肌排列紊乱, ,细胞核胞核较大且胞大且胞浆丰富。丰富。培训资料-子宫异常出血的临床病理但但临床床病病程程进展展缓和和,经随随诊(平平均均25.2个个月月)所所有有病病例例均均健健在在;虽然然治治疗不不彻底底可可病病变持持续或或复复发,目目前前尚尚未未见发展展为深深肌肌层或或子子宫外外病病变的的报道道。对希希望望保保留留生生育育的的妇女可以保守治女可以保守治疗和随和随诊观察。察。培训资料-子宫异常出血的临床病理( (二二) )子子宫内膜癌内膜癌 子子宫内膜癌是指具有浸内膜癌是指具有浸润肌肌层和和远处扩散的潜能的、原散的潜能的、原发于子于子宫内膜的上皮内膜的上皮性性肿瘤。按是否依瘤。按是否依赖雌激素分雌激素分为两型两型 ( (表表2)2)。培训资料-子宫异常出血的临床病理表表2 2 子子宫内膜癌的病因学分型内膜癌的病因学分型I I型型型型II II型型型型无拮抗雌素无拮抗雌素无拮抗雌素无拮抗雌素有有有有无无无无月月月月经经状状状状态态前前前前/ /围绝经围绝经绝经绝经后后后后前期病前期病前期病前期病变变不典型增生不典型增生不典型增生不典型增生上皮内癌上皮内癌上皮内癌上皮内癌肿肿瘤瘤瘤瘤级别级别低低低低高高高高肌肌肌肌层层浸浸浸浸润润常常常常较较浅表浅表浅表浅表常深常深常深常深层层组织组织学分型学分型学分型学分型子子子子宫宫内膜内膜内膜内膜样样/ /黏液性黏液性黏液性黏液性浆浆液性液性液性液性/ /透明透明透明透明细细胞胞胞胞生物学行生物学行生物学行生物学行为为进进展展展展较较慢慢慢慢侵侵侵侵袭袭性性性性强强基因改基因改基因改基因改变变PTENPTEN突突突突变变P53P53突突突突变变微微微微卫卫星不星不星不星不稳稳定定定定K-rasK-ras突突突突变变培训资料-子宫异常出血的临床病理1.组织学分学分类1988年年,国国际妇科病理科病理协会会(ISGP)依依据据肿瘤的瘤的组织学学类型提出的分型提出的分类见表表3。培训资料-子宫异常出血的临床病理表表3 3 子子宫内膜癌的内膜癌的组织学分学分类子子子子宫宫内膜内膜内膜内膜样样腺癌腺癌腺癌腺癌亚亚型型型型伴伴伴伴鳞鳞状上皮分化状上皮分化状上皮分化状上皮分化 腺癌伴腺癌伴腺癌伴腺癌伴鳞鳞状上皮分化状上皮分化状上皮分化状上皮分化 腺腺腺腺鳞鳞癌癌癌癌分泌型分泌型分泌型分泌型纤纤毛毛毛毛细细胞型胞型胞型胞型浆浆液性腺癌液性腺癌液性腺癌液性腺癌透明透明透明透明细细胞腺癌胞腺癌胞腺癌胞腺癌黏膜性腺癌黏膜性腺癌黏膜性腺癌黏膜性腺癌鳞鳞液性腺癌液性腺癌液性腺癌液性腺癌鳞鳞状状状状细细胞癌胞癌胞癌胞癌未分化癌未分化癌未分化癌未分化癌混合癌混合癌混合癌混合癌培训资料-子宫异常出血的临床病理 按按ISGPISGP的的组织学分学分类, ,子子宫内膜癌中占内膜癌中占绝大多数大多数(80%)(80%)的的为子子宫内膜内膜样腺癌腺癌, ,这类肿瘤的激素受体水平瘤的激素受体水平较高高, ,组织学上具有子学上具有子宫内膜的分化内膜的分化, , 并常伴有并常伴有鳞状上皮化生或其状上皮化生或其它它变异成分而分异成分而分类为各种各种亚型型, ,如分泌型、如分泌型、纤毛毛细胞型等。近几年又增加了乳胞型等。近几年又增加了乳头状状( (papillary)papillary)和支持和支持细胞型胞型 ( (Sertoliform)Sertoliform)二二个新的个新的亚型型, ,多数多数预后后较好。好。培训资料-子宫异常出血的临床病理 少数子少数子宫内膜癌表内膜癌表现为与其它苗勒与其它苗勒组织( (卵巢、卵管、卵巢、卵管、宫 颈和阴道和阴道) ) 相相类似的似的上皮分化上皮分化, ,而而肿瘤的激素受体水平瘤的激素受体水平较低。低。这些些类型的子型的子宫内膜癌内膜癌约占占20%,20%,多数侵多数侵袭性性较强, ,复复发率可高达率可高达60%60%。培训资料-子宫异常出血的临床病理2.组织学特征学特征 (1) (1)子子宫内膜内膜样腺癌：瘤腺癌：瘤组织由不由不规则的子的子宫内膜内膜样腺体构成腺体构成, ,腺体之腺体之间的的间质很少或很少或消失消失, ,有腺体有腺体“背靠背背靠背”和无和无间质成分的腺腔成分的腺腔内内“搭搭桥”或或“筛状状”结构。瘤构。瘤组织以以实性性结构构为主主, ,细胞异型性明胞异型性明显。子。子宫内膜内膜样腺癌的腺癌的亚型主要有以下几种：型主要有以下几种：培训资料-子宫异常出血的临床病理 子子子子宫宫内膜内膜内膜内膜样样腺癌伴腺癌伴腺癌伴腺癌伴鳞鳞状上皮分化：状上皮分化：状上皮分化：状上皮分化：较较常常常常见见, , , ,发发生率大生率大生率大生率大约为约为25%25%25%25%。肿肿瘤的瘤的瘤的瘤的鳞鳞状上皮分化与腺体的状上皮分化与腺体的状上皮分化与腺体的状上皮分化与腺体的分化相平行分化相平行分化相平行分化相平行, , , ,即分化好的腺癌伴有良性即分化好的腺癌伴有良性即分化好的腺癌伴有良性即分化好的腺癌伴有良性鳞鳞状上皮状上皮状上皮状上皮分化分化分化分化, , , ,分化差的腺癌分化差的腺癌分化差的腺癌分化差的腺癌则则伴有伴有伴有伴有鳞鳞癌；腺体中分化癌；腺体中分化癌；腺体中分化癌；腺体中分化时时, , , , 其其其其鳞鳞状上皮成分常具有一定异型性。状上皮成分常具有一定异型性。状上皮成分常具有一定异型性。状上皮成分常具有一定异型性。乳乳乳乳头头状状状状子子子子宫宫内膜内膜内膜内膜样样腺癌：腺癌：腺癌：腺癌：较较常常常常见见, , , , 又称又称又称又称“ “绒绒毛腺管状子毛腺管状子毛腺管状子毛腺管状子宫宫内膜内膜内膜内膜样样腺癌腺癌腺癌腺癌” ”或或或或“ “高分化乳高分化乳高分化乳高分化乳头头状腺癌状腺癌状腺癌状腺癌” ”。形形形形态态态态上上上上很像很像很像很像结肠结肠结肠结肠的的的的绒绒绒绒毛腺管状腺瘤毛腺管状腺瘤毛腺管状腺瘤毛腺管状腺瘤, , , ,乳乳乳乳头细头细头细头细而而而而长长长长, , , ,被复分被复分被复分被复分化化化化较较较较好的子好的子好的子好的子宫宫宫宫内膜内膜内膜内膜样样样样腺上皮。腺上皮。腺上皮。腺上皮。 培训资料-子宫异常出血的临床病理 分泌型子分泌型子宫内膜内膜样腺癌：瘤腺癌：瘤组织有明有明显的分的分泌性改泌性改变, ,很像排卵后很像排卵后7-87-8d d的子的子宫内膜。内膜。这种分种分泌性改泌性改变多多发生在生在绝经期前或用孕激素治期前或用孕激素治疗的的高分化子高分化子宫内膜内膜样腺癌腺癌, ,其分泌状其分泌状态受到机体激受到机体激素素环境的影响。境的影响。纤毛毛细胞型子胞型子宫内膜内膜样腺癌：腺癌：极少极少见。肿瘤的腺体由胞瘤的腺体由胞浆丰富、明丰富、明显嗜酸性嗜酸性的的纤毛毛细胞构成胞构成, ,细胞核胞核圆形或卵形或卵圆形形, ,有的胞有的胞浆内有空泡。内有空泡。支持支持细胞型子胞型子宫内膜内膜样腺癌：很腺癌：很少少见, ,形形态上很像卵巢的支持上很像卵巢的支持细胞瘤。胞瘤。这种种结构构较多多见于于发生在卵巢的子生在卵巢的子宫内膜内膜样腺癌腺癌, ,近年来近年来有少数原有少数原发于子于子宫内膜的病例内膜的病例报道。道。培训资料-子宫异常出血的临床病理 (2)(2)(2)(2)浆浆液性腺癌：又称乳液性腺癌：又称乳液性腺癌：又称乳液性腺癌：又称乳头头状状状状浆浆液性腺癌液性腺癌液性腺癌液性腺癌, , , ,发发生率占生率占生率占生率占子子子子宫宫内膜癌的内膜癌的内膜癌的内膜癌的 1.1%-10%1.1%-10%1.1%-10%1.1%-10%。组织组织学上学上学上学上, , , ,肿肿瘤以复瘤以复瘤以复瘤以复杂杂分分分分枝的乳枝的乳枝的乳枝的乳头头状状状状结结构构构构为为主主主主, , , ,于卵巢的于卵巢的于卵巢的于卵巢的浆浆液性乳液性乳液性乳液性乳头头状癌相状癌相状癌相状癌相似似似似, , , ,约约33%33%33%33%的病例含有砂粒体。的病例含有砂粒体。的病例含有砂粒体。的病例含有砂粒体。肿肿瘤具有侵瘤具有侵瘤具有侵瘤具有侵袭袭淋巴管淋巴管淋巴管淋巴管的的的的倾倾向向向向, , , , 复复复复发发率高率高率高率高, , , ,预预后差。后差。后差。后差。约约70%-87%70%-87%70%-87%70%-87%的病例的病例的病例的病例诊诊断断断断时时已有肌已有肌已有肌已有肌层层的浸的浸的浸的浸润润或淋巴管内瘤栓或淋巴管内瘤栓或淋巴管内瘤栓或淋巴管内瘤栓,50%,50%,50%,50%临临床床床床I I I I期的期的期的期的病例子病例子病例子病例子术时术时已有盆、腹腔播散、卵巢、已有盆、腹腔播散、卵巢、已有盆、腹腔播散、卵巢、已有盆、腹腔播散、卵巢、输输卵管、盆卵管、盆卵管、盆卵管、盆壁、大网膜、腹主壁、大网膜、腹主壁、大网膜、腹主壁、大网膜、腹主动动脉旁和脉旁和脉旁和脉旁和/ / / /或盆腔淋巴或盆腔淋巴或盆腔淋巴或盆腔淋巴结结及肝内及肝内及肝内及肝内播散。播散。播散。播散。 培训资料-子宫异常出血的临床病理 (3)透透明明细胞胞腺腺癌癌：占占子子宫内内膜膜癌癌的的1.0%-5.5%,形形态上上与与发生生在在卵卵巢巢的的透透明明细胞胞癌癌相似。相似。 (4) (4)黏液性腺癌：黏液性腺癌：肿瘤以含粘液的腺癌瘤以含粘液的腺癌为主主, ,发生率占子生率占子宫内膜癌的内膜癌的 1%-9% 1%-9%组织学学上与上与宫颈的粘液腺癌相似。的粘液腺癌相似。诊断断时需除需除外外转移性移性, ,原原发的子的子宫内膜粘液腺癌常与内膜粘液腺癌常与典型的子典型的子宫内膜内膜样腺癌或增生的子腺癌或增生的子宫内内膜混合存在膜混合存在, ,病病变之之间常有移行常有移行现象。象。培训资料-子宫异常出血的临床病理(5)鳞状状细胞胞癌癌：很很少少见,发生生率率占占子子宫内内膜膜癌癌的的0.1%。一一般般发生生在在老老年年妇女女,常常(25%)伴伴子子宫积脓或或子子宫鱼鳞病病。目目前前认为,肿瘤瘤的的发生生可可能能与与腺腺上上皮皮的的鳞化化有有关关,或或直直接接来来源源于于柱柱状状上上皮皮与与基基底底膜膜之之间的的储备细胞胞。肿瘤瘤的的预后后差差,放放、化化疗均均不不敏敏感感。临床床I期期的病例中的病例中,40%在在3年内死亡。年内死亡。培训资料-子宫异常出血的临床病理 (6)(6)未分化癌：非常少未分化癌：非常少见。主要包括小。主要包括小细胞型、梭形胞型、梭形细胞型和大胞型和大细胞型胞型, ,常与其他常与其他类型的子型的子宫内膜腺癌或内膜腺癌或恶性中胚叶混合性中胚叶混合同同时存在。存在。诊断断时需除外淋巴瘤或肉瘤。需除外淋巴瘤或肉瘤。肿瘤瘤转移率高移率高, ,预后差。后差。培训资料-子宫异常出血的临床病理谢谢！谢谢！培训资料-子宫异常出血的临床病理