陕西中医学院附属医院陕西中医学院附属医院急性心力衰竭急性心力衰竭病例介绍病例介绍：陈某，女，陈某，女，7878岁。岁。20052005年年4 4月月2929日日1010：3030由由120120送至我院急诊。送至我院急诊。主诉：主诉：突发喘促突发喘促2 2小时。小时。症状：症状：2 2小时前突发喘促，心悸，端坐，动小时前突发喘促，心悸，端坐，动后喘甚，伴冷汗，四肢湿冷。舌暗，苔薄白，后喘甚，伴冷汗，四肢湿冷。舌暗，苔薄白，脉沉弦。脉沉弦。 既往史：既往史：既往有高血压病史既往有高血压病史，否，否认冠心病、糖尿病病史。认冠心病、糖尿病病史。病例介绍病例介绍：查体：血压查体：血压193/110mmHg193/110mmHg，双肺闻及大片湿性双肺闻及大片湿性罗音罗音，心界向左下扩大，心率，心界向左下扩大，心率132132次次/ /分，分，呈呈奔马率奔马率，各瓣膜听诊区无明显杂音。检查：，各瓣膜听诊区无明显杂音。检查：B B型钠尿肽型钠尿肽1200pg/ml1200pg/ml；血常规、急诊生化及心；血常规、急诊生化及心酶指标等检查呈阴性。心电图：酶指标等检查呈阴性。心电图：1.1.窦性心动窦性心动过速；过速；2.2.左室高电压；左室高电压；胸片：双侧肺门呈蝴胸片：双侧肺门呈蝴蝶状阴影，提示有急性肺水肿。蝶状阴影，提示有急性肺水肿。一、识别危急重症？一、识别危急重症？如何识别？如何识别？呼吸困难的病因分类呼吸困难的病因分类（1 1）心源性：心力衰竭、冠心病、心脏瓣膜病、心）心源性：心力衰竭、冠心病、心脏瓣膜病、心律失常律失常（2 2）肺源性：肺梗塞、气道阻塞）肺源性：肺梗塞、气道阻塞(COPD(COPD、支气管哮喘、支气管哮喘) )、气胸、肺实质疾病、气胸、肺实质疾病( (肺炎、肺纤维化、肺部肿瘤肺炎、肺纤维化、肺部肿瘤) )、胸腔积液、胸壁活动受限（如肋骨骨折）胸腔积液、胸壁活动受限（如肋骨骨折）（3 3）其它：肥胖、贫血、酸中毒（阿斯匹林过量、）其它：肥胖、贫血、酸中毒（阿斯匹林过量、糖尿病酮症酸中毒）、精神心理因素引起的过度通气、糖尿病酮症酸中毒）、精神心理因素引起的过度通气、中枢神经系统疾患中枢神经系统疾患 一、识别危急重症？一、识别危急重症？如何识别？如何识别？总结该患者病情特点总结该患者病情特点（1 1）陈某，女，）陈某，女，7878岁岁（2 2）患者突发气促，呈端坐呼吸，伴四肢湿冷，）患者突发气促，呈端坐呼吸，伴四肢湿冷，（3 3）既往有高血压病史，否认冠心病、糖尿病病史、）既往有高血压病史，否认冠心病、糖尿病病史、COPDCOPD。（4 4）查体：血压）查体：血压193/110mmHg193/110mmHg，双肺闻及大片湿性罗，双肺闻及大片湿性罗音，心界向左下扩大，心率音，心界向左下扩大，心率132132次次/ /分。分。 初步诊断考虑：急性心力衰竭？初步诊断考虑：急性心力衰竭？急性心力衰竭的概念急性心力衰竭的概念：是各种心脏病变在不同诱因是各种心脏病变在不同诱因影响下发生心脏结构或功能异常，导致影响下发生心脏结构或功能异常，导致心输出量减少心输出量减少、组织器官灌注不足、肺毛细血管楔压增加和急性淤血组织器官灌注不足、肺毛细血管楔压增加和急性淤血的临床综合征。急性心力衰竭可以发生在的临床综合征。急性心力衰竭可以发生在既往无心脏既往无心脏病病的患者，首次新出现急性心衰或一过性的急性心功的患者，首次新出现急性心衰或一过性的急性心功能异常；也可以发生在有心脏病的患者，在能异常；也可以发生在有心脏病的患者，在慢性心力慢性心力衰竭的基础上出现急性失代偿衰竭的基础上出现急性失代偿二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭概述概述急性心力衰竭临床分类急性心力衰竭临床分类（发生频率顺序排列发生频率顺序排列）失代偿性急性心力衰竭（收缩性心衰约占失代偿性急性心力衰竭（收缩性心衰约占50.4%50.4%）急性肺水肿急性肺水肿高血压性急性心衰高血压性急性心衰心源性休克心源性休克急性右心衰急性右心衰高心排血量性急性心衰高心排血量性急性心衰二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭概述概述常见病因与诱发因素常见病因与诱发因素（1 1）、急性弥漫性心肌损害）、急性弥漫性心肌损害心肌收缩无力心肌收缩无力，如急，如急性心肌炎、广泛性心肌梗死等。性心肌炎、广泛性心肌梗死等。（2 2）、急起的机械性阻塞）、急起的机械性阻塞心脏压力负荷过重心脏压力负荷过重，排，排血受阻，如血压急剧升高、严重的瓣膜狭窄、心室流血受阻，如血压急剧升高、严重的瓣膜狭窄、心室流出道梗阻、心房内球瓣样血栓或黏液瘤嵌顿、动脉总出道梗阻、心房内球瓣样血栓或黏液瘤嵌顿、动脉总干或大分支栓塞等。干或大分支栓塞等。（3 3）、急起的）、急起的心脏容量负荷加重心脏容量负荷加重如外伤、急性如外伤、急性心肌梗死或感染性心内膜炎瓣膜损害、腱索断裂、心肌梗死或感染性心内膜炎瓣膜损害、腱索断裂、乳头肌功能不全、间隔穿孔、主动脉窦动脉瘤破裂入乳头肌功能不全、间隔穿孔、主动脉窦动脉瘤破裂入心腔，以及静脉输血或输入含钠液体过快或过多。心腔，以及静脉输血或输入含钠液体过快或过多。二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭病因病理病因病理常见病因与诱发因素常见病因与诱发因素（4 4）、急起的心室舒张受限制如急性大量心包）、急起的心室舒张受限制如急性大量心包积液或积血、快速异位心律等。积液或积血、快速异位心律等。（5 5）、严重的心律失常如心室颤动以及其他严）、严重的心律失常如心室颤动以及其他严重的室性心律失常、心室暂停、显著的心动过缓等，重的室性心律失常、心室暂停、显著的心动过缓等，使心脏暂停排血或排血量显著减少。使心脏暂停排血或排血量显著减少。（6 6）、其它因素如对慢性心功能不全治疗缺乏）、其它因素如对慢性心功能不全治疗缺乏依从性，感染，大型手术，肾功能减退，哮喘，药物依从性，感染，大型手术，肾功能减退，哮喘，药物滥用，酒精滥用等。滥用，酒精滥用等。二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭病因病理病因病理心脏收缩力突然严重下降心脏收缩力突然严重下降 LVEDPLVEDP迅速升高迅速升高 心排血量急剧减少心排血量急剧减少 肺静脉压快速升高肺静脉压快速升高 血压下降血压下降 急性肺水肿急性肺水肿 休克休克LVEDP:左心室舒张末期压左心室舒张末期压二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭 病因病理病因病理病病机机症状症状：突然出现突然出现呼吸困难呼吸困难，被迫端坐、极度烦，被迫端坐、极度烦躁、咳嗽、咯白色泡沫或躁、咳嗽、咯白色泡沫或粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰。体征体征：听诊心率加快，听诊心率加快，心尖部舒张期奔马律心尖部舒张期奔马律，两肺满布两肺满布湿罗音及哮鸣音湿罗音及哮鸣音。奔马律：心肌严重受损的标志。奔马律：心肌严重受损的标志。二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭临床表现临床表现KillipKillip分级分级I I级：级：没有心衰。没有心脏失代偿的临床表现没有心衰。没有心脏失代偿的临床表现 IIII级：级：有心衰。可闻及有心衰。可闻及啰音啰音，S3S3奔马律奔马律和和肺肺 充血。啰音局限在双下充血。啰音局限在双下1/21/2肺野。肺野。IIIIII级：级：严重心衰。明显的严重心衰。明显的肺水肿肺水肿，伴，伴满肺满肺 湿啰音湿啰音。 IVIV级：级：心源性心源性休克休克。低血压低血压SBPSBP（90mmHg90mmHg），）， 外周血管收缩：少尿、发绀和出汗。外周血管收缩：少尿、发绀和出汗。二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭临床表现临床表现不同临床类型的临床特点不同临床类型的临床特点(1)(1)心力衰竭急性失代偿心力衰竭急性失代偿( (新发新发或或慢性慢性心力衰竭失代偿心力衰竭失代偿) )：具有急性心力衰竭的症状和体征，但较轻微，不：具有急性心力衰竭的症状和体征，但较轻微，不符合心源性休克、肺水肿或高血压危象的标准。符合心源性休克、肺水肿或高血压危象的标准。(2)(2)伴有高血压病或高血压危象的急性心力衰竭：伴有高血压病或高血压危象的急性心力衰竭：具具有急性心力衰竭的症状和体征并伴有有急性心力衰竭的症状和体征并伴有高血压病或高血高血压病或高血压病危象。压病危象。(3)(3)伴有肺水肿的急性心力衰竭：伴有肺水肿的急性心力衰竭：其特点是其特点是严重的呼严重的呼吸困难，并有满肺的爆裂音和端坐呼吸吸困难，并有满肺的爆裂音和端坐呼吸，治疗前呼吸，治疗前呼吸室内空气血氧饱和度小于室内空气血氧饱和度小于90%90%。二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭临床表现临床表现不同临床类型的临床特点不同临床类型的临床特点(4)心源性休克：心源性休克：是急性心衰严重的临床表现，临床是急性心衰严重的临床表现，临床特点特点有意识异常，血压降低有意识异常，血压降低、四肢湿冷、胸部指压征、四肢湿冷、胸部指压征阳性、皮肤花纹或粘膜苍白、紫绀，少尿，脉搏快等。阳性、皮肤花纹或粘膜苍白、紫绀，少尿，脉搏快等。(5)伴有高心输出量的急性心力衰竭：伴有高心输出量的急性心力衰竭：特征是特征是高心输高心输出量出量，通常心率较快、四肢温暖、肺充血，有时在感，通常心率较快、四肢温暖、肺充血，有时在感染性休克中伴有低血压。染性休克中伴有低血压。(6)右心衰竭：右心衰竭：特征是特征是低心输出量低心输出量综合征，并伴有颈综合征，并伴有颈静脉压增加、肝大和低血压。静脉压增加、肝大和低血压。二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭临床表现临床表现一线检查对急性呼吸困难的诊断与鉴别诊断一线检查对急性呼吸困难的诊断与鉴别诊断二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭辅助检查辅助检查检查方法临 床 意 义X-ray急性左心衰（肺水肿、心影增大；kerleyB线）、急性哮喘（肺透亮度增强）气胸（肺压缩）、肺炎（实变）ECG冠心病（ST-T改变）、肺梗塞（窦速并SQT）、Af血气分析PO2 PCO2PH(通气障碍：COPD、严重哮喘)、PO2 PCO2PH（过度换气）、PO2 PCO2PH-（LVF、PE）肺功能二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭辅助检查辅助检查进一步检查项目进一步检查项目 生生化化、心心酶酶、B B型型脑脑钠钠肽肽(BNP)(BNP)、心心脏脏超超声声、有有创创性性血流动力学检查血流动力学检查BNPBNP主主要要由由心心室室肌肌细细胞胞尤尤其其是是左左心心室室肌肌细细胞胞分分泌泌。正正常常血血浆浆BNPBNP范范围围为为0.5-30pg/ml(0.15-8.7pmol/l) 0.5-30pg/ml(0.15-8.7pmol/l) 。BNPBNP可可作作为为急急诊诊呼呼吸吸困困难难确确立立或或排排除除心心衰衰的的诊诊断断指指标标，BNP100pg/mlBNP100pg/ml和和NT-NT-前前BNP300pg/mlBNP300pg/ml可可作作为为诊诊断断分分界界线线，有有助助于于不不典典型型心心衰衰的的诊诊断断。BNPBNP可可作作为为心心脏脏的的功功能能状状态态的的监监测测指指标标，同同时时可可预预测测慢慢性性心心力力衰衰竭竭、心心梗梗后后心心力力衰衰竭竭的的预预后后。监监测测BNPBNP还还可可有有助于判断药物或其他治疗手段的效果。助于判断药物或其他治疗手段的效果。二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭辅助检查辅助检查心脏骤停心脏骤停心室纤颤心室纤颤晕厥等晕厥等二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭常见危重并发症常见危重并发症诊诊 断断 依依 据据 有心脏病基础有心脏病基础有引起急性发作的诱因有引起急性发作的诱因 有急性左心衰的临床表现有急性左心衰的临床表现二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断该患者诊断该患者诊断 1.1.急性左心衰竭急性左心衰竭 2. 2.高血压病高血压病3 3级极高危组级极高危组 高血压性心脏病高血压性心脏病 二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别 支气管哮喘 心源性哮喘病史 有家族史，个人过敏史， 一般无过敏史，有高血压 哮喘发作史。无心脏病史 冠心病、风心病或先心病史发病年龄 多见于儿童或青少年起病 多于40岁以后起病发作时间 任何时间均可发作， 常在夜间出现 多发于秋冬季节 阵发性呼吸困难咯痰情况 小量黏液痰 肺水肿时可咯粉红色泡沫痰肺部体征 双肺弥漫性哮鸣音 双肺底多湿哕音心脏体征 正常 左心增大、心动过速、奔马 律、心脏器质性杂音x线检查 肺野清晰，或肺气肿征 肺淤血、左心或全心增大药物疗效 支气管解痉剂有效 洋地黄、利尿剂、吗啡有效B型钠尿肽 100pgml 100pg/ml二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断急性肺水肿与非心源性肺水肿急性肺水肿与非心源性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿非心源性肺水肿非心源性肺水肿基础心脏病基础心脏病有有无无奔马律奔马律有有无无颈静脉怒张颈静脉怒张有有无无平卧位平卧位不能不能能能末梢循环末梢循环不良不良良好良好二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断急性心力衰竭治疗急性心力衰竭治疗4 4个阶段个阶段紧急治疗期紧急治疗期 院内治疗稳定期院内治疗稳定期 出院前规划期出院前规划期 长期治疗期长期治疗期早期治疗的目的早期治疗的目的缓解症状，避免或限制进一步的心肌损伤缓解症状，避免或限制进一步的心肌损伤逐渐过渡到临床稳定，据病因制定治疗方案逐渐过渡到临床稳定，据病因制定治疗方案坚持长期的神经内分泌拮抗剂的治疗坚持长期的神经内分泌拮抗剂的治疗三、急性心力衰竭急救治疗三、急性心力衰竭急救治疗-西医西医三套车三套车负重加鞭负重加鞭（正性肌力药物）（正性肌力药物）负重减速负重减速（负性肌力药物）（负性肌力药物）轻装加速轻装加速血管扩张剂血管扩张剂急性心衰的急救措施急性心衰的急救措施（1 1）、高流量氧（）、高流量氧（30%-70%30%-70%乙醇湿化），乙醇湿化）， 必要时机械通气；必要时机械通气； （2 2）、无禁忌证静脉注射吗啡；）、无禁忌证静脉注射吗啡； （3 3）、硝酸甘油舌下含服或静脉滴注；）、硝酸甘油舌下含服或静脉滴注； （4 4）、静脉注射速尿（）、静脉注射速尿（4080mg4080mg）；）； （5 5）、控制快速心律失常；）、控制快速心律失常；三、急性心力衰竭急救治疗三、急性心力衰竭急救治疗-西医西医急性心衰的急救措施急性心衰的急救措施（6 6）、正性肌力药，如多巴胺或者多巴酚丁胺）、正性肌力药，如多巴胺或者多巴酚丁胺 （7 7）、洋地黃，尤其在快速房顫，但是）、洋地黃，尤其在快速房顫，但是AMIAMI在在 24 24小時內不宜使用；小時內不宜使用； （8 8）、机械輔助治疗，如球囊反搏、临时心肺）、机械輔助治疗，如球囊反搏、临时心肺 輔助裝置等；輔助裝置等； （9 9）、氨茶碱，）、氨茶碱，0.25 iv0.25 iv。 （1010）、超滤：顽固性液体负荷过重的急性心衰）、超滤：顽固性液体负荷过重的急性心衰 患者可考虑超滤；患者可考虑超滤； （1111）、搜寻基本病因及治疗。）、搜寻基本病因及治疗。三、急性心力衰竭急救治疗三、急性心力衰竭急救治疗-西医西医AHFAHF治疗时的一般内科问题治疗时的一般内科问题感染：常见呼吸道或泌尿道感染、败血症或院内感感染：常见呼吸道或泌尿道感染、败血症或院内感 染。老年心衰病人感染，建议常规血培养。染。老年心衰病人感染，建议常规血培养。糖尿病：糖尿病：AHFAHF合并代谢紊乱，常发生高血糖，应使用合并代谢紊乱，常发生高血糖，应使用 短效胰岛素控制血糖，血糖正常能改善危重短效胰岛素控制血糖，血糖正常能改善危重 症合并糖尿病的存活率。症合并糖尿病的存活率。分解代谢状态：持续心衰时，肠道吸收减少，要维分解代谢状态：持续心衰时，肠道吸收减少，要维 持热量和氮的平衡。血清白蛋白浓度和氮平持热量和氮的平衡。血清白蛋白浓度和氮平 衡有助于监测代谢状态。衡有助于监测代谢状态。肾功能衰竭：两者之间存在密切的相互关系，密切肾功能衰竭：两者之间存在密切的相互关系，密切 监测肾功能，应考虑保护肾功能。监测肾功能，应考虑保护肾功能。 三、急性心力衰竭急救治疗三、急性心力衰竭急救治疗AHFAHF的基础疾病的基础疾病 冠心病冠心病 心瓣膜病心瓣膜病 人造瓣膜血栓形成所致人造瓣膜血栓形成所致AHFAHF的治疗的治疗 主动脉夹层主动脉夹层 AHF AHF 与高血压与高血压 肾功能衰竭肾功能衰竭 心律失常和心律失常和AHF AHF 三、急性心力衰竭急救治疗三、急性心力衰竭急救治疗AHFAHF的外科治疗的外科治疗（与（与AMIAMI并发症相关的并发症相关的AHF AHF ）游离壁破裂游离壁破裂心肌梗死后室间隔破裂心肌梗死后室间隔破裂急性二尖瓣返流急性二尖瓣返流三、急性心力衰竭急救治疗三、急性心力衰竭急救治疗急性心衰预后主要取决于急性心衰预后主要取决于病因病因和基础和基础病理生理病理生理急性心衰的病人可以恢复得较好，急性心衰的病人可以恢复得较好，合并严重基础疾病的合并严重基础疾病的终末期心衰终末期心衰病人预后不佳。病人预后不佳。急性心肌梗死急性心肌梗死合并严重的心力衰竭的病人死亡率合并严重的心力衰竭的病人死亡率相当高，相当高，1212个月死亡率达到个月死亡率达到30%30%。有报道有报道急性肺水肿急性肺水肿院内死亡率达院内死亡率达12%12%，1 1年死亡率年死亡率达达40%40%。四、急性心力衰竭预后四、急性心力衰竭预后六、急性心力衰竭总结六、急性心力衰竭总结 3急性心力衰竭的急救措施（即刻）： （1）、高流量氧（30%-70%乙醇湿化），必要时机械通气；（2）、无禁忌证静脉注射吗啡； （3）、硝酸甘油舌下含服或静脉滴注； （4）、静脉注射速尿（4080mg）； （5）、控制快速心律失常；六、急性心力衰竭总结六、急性心力衰竭总结心力衰竭的誘因 感染紊亂心失常， 過勞劇變負擔重， 貧血甲亢肺栓塞， 治療不當也心衰。急性心衰治療原則 端坐位，腿下垂， 強心利尿打嗎啡， 血管擴張氨茶堿， 激素結扎來放血， 激素,鎮靜,吸氧。