腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 诊断及治疗进展诊断及治疗进展病史特点：病史特点：患者，男性，患者，男性，46岁岁现病史：现病史：患者患者1 1月前搬重物后感腰部胀痛，伴月前搬重物后感腰部胀痛，伴 左下肢放射痛，行走后疼痛加剧，休息后左下肢放射痛，行走后疼痛加剧，休息后 缓解，缓解，1 1周前腰痛及左下肢放射痛明显加周前腰痛及左下肢放射痛明显加 重，发作更加频繁，疼痛也愈加剧烈重，发作更加频繁，疼痛也愈加剧烈既往史：否认外伤史既往史：否认外伤史个人史：有吸烟史个人史：有吸烟史婚育史：适龄结婚生育婚育史：适龄结婚生育家族史：否认两系三代家族肿瘤疾病家族史：否认两系三代家族肿瘤疾病体格检查：体格检查：腰背部侧弯畸形，前屈稍受限腰背部侧弯畸形，前屈稍受限腰腰1-1-腰腰5 5棘突及骶棘肌未及压痛棘突及骶棘肌未及压痛左侧直腿抬高试验左侧直腿抬高试验2020（+ +），左小腿前），左小腿前外侧、左足背内侧痛触觉减退外侧、左足背内侧痛触觉减退左足拇趾背伸肌力减弱左足拇趾背伸肌力减弱左踝反射无增强或减弱左踝反射无增强或减弱腰椎正侧位片腰椎正侧位片腰椎腰椎CT腰椎腰椎MR腰椎腰椎MR讨论：讨论：患者临床诊断是什么？应与哪些疾病鉴别？患者临床诊断是什么？应与哪些疾病鉴别？鉴别诊断：鉴别诊断：腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症腰椎后关节紊乱腰椎后关节紊乱椎管内肿瘤椎管内肿瘤椎体转移瘤椎体转移瘤腰椎结核腰椎结核腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症腰痛伴一侧下肢放射痛腰痛伴一侧下肢放射痛放射痛沿坐骨神经传导放射痛沿坐骨神经传导可有脊柱侧弯畸形可有脊柱侧弯畸形，活动受限，活动受限MR提示椎间盘突出，压迫脊膜囊及神经提示椎间盘突出，压迫脊膜囊及神经腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症间歇性跛行是最突出的症状间歇性跛行是最突出的症状主诉多而体征少主诉多而体征少严重的中央型狭窄可出现大小便失禁严重的中央型狭窄可出现大小便失禁脊髓碘油造影和脊髓碘油造影和CT扫描等检查可见牛角扫描等检查可见牛角征征腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症腰椎后关节紊乱腰椎后关节紊乱疼痛多发生于棘突旁疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处厘米处可有放射痛，但一般不超过膝关节可有放射痛，但一般不超过膝关节不伴感觉、肌力减退、反射消失等神经不伴感觉、肌力减退、反射消失等神经根受损体征根受损体征在病变的小关节突附近注射在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因普鲁卡因5毫升，症状消失毫升，症状消失椎管内肿瘤椎管内肿瘤慢性进行性加重慢性进行性加重无间歇好转或自愈现象无间歇好转或自愈现象常有大小便失禁常有大小便失禁CT检查或磁共振检查可见占位性病灶检查或磁共振检查可见占位性病灶椎管内肿瘤椎管内肿瘤椎体转移瘤椎体转移瘤疼痛逐渐加剧，夜间加重疼痛逐渐加剧，夜间加重患者体质衰弱，严重时可有恶病质表现患者体质衰弱，严重时可有恶病质表现原发肿瘤常见肺癌、前列腺癌、乳腺癌原发肿瘤常见肺癌、前列腺癌、乳腺癌X线平片可见椎体溶骨性破坏，线平片可见椎体溶骨性破坏，ECT可见可见骨代谢异常骨代谢异常椎体转移瘤椎体转移瘤腰椎结核腰椎结核早期局限性腰椎结核造成剧烈腰痛及下肢早期局限性腰椎结核造成剧烈腰痛及下肢放射痛放射痛伴有结核病的全身反应伴有结核病的全身反应X线片上可见椎体或椎弓根的破坏线片上可见椎体或椎弓根的破坏CT扫描可显示椎体早期局限性结核病灶扫描可显示椎体早期局限性结核病灶腰椎结核腰椎结核患者诊断结论患者诊断结论腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症(LDH)(LDH)腰椎间盘突出腰椎间盘突出症定义症定义: : 由于腰椎退行性改变或外力作用引起腰椎由于腰椎退行性改变或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调所致腰椎纤维环间盘内、外压力平衡失调所致腰椎纤维环破裂，髓核突出，从而压迫腰椎内神经根、破裂，髓核突出，从而压迫腰椎内神经根、血管、脊髓或马尾神经所致的一系列临床血管、脊髓或马尾神经所致的一系列临床症状。症状。髓核突出压迫神经示意图髓核突出压迫神经示意图讨论：讨论：LDH的典型临床表现、体征及辅助检查？的典型临床表现、体征及辅助检查？腰椎间盘突出症临床表现腰椎间盘突出症临床表现腰背部疼痛腰背部疼痛下肢放射性疼痛下肢放射性疼痛麻木及感觉异常麻木及感觉异常肌肉瘫痪肌肉瘫痪间歇性跛行间歇性跛行脊柱姿势改变脊柱姿势改变腰椎间盘突出症的体征腰椎间盘突出症的体征腰椎侧突腰椎侧突腰部活动受限腰部活动受限压痛及骶棘肌痉挛压痛及骶棘肌痉挛直腿抬高试验及加强实验直腿抬高试验及加强实验神经系统表现神经系统表现各腰椎间盘突出的体征各腰椎间盘突出的体征突出间盘突出间盘受压神经根受压神经根感觉障碍区感觉障碍区肌力减弱肌力减弱反射异反射异常常腰腰34腰腰4小腿前内侧小腿前内侧伸膝力伸膝力膝腱膝腱腰腰45腰腰5小腿外侧，足小腿外侧，足背内侧背内侧（足母）趾及（足母）趾及足的背伸力足的背伸力膝或跟膝或跟腱腱腰腰5骶骶1骶骶1小腿后侧，足小腿后侧，足背外侧背外侧（足母）趾及（足母）趾及足的跖屈力足的跖屈力跟腱跟腱腰椎间盘突出症辅助检查腰椎间盘突出症辅助检查影像学检查影像学检查 腰椎正侧位片或动力位片腰椎正侧位片或动力位片 腰椎腰椎CTCT平扫或增强平扫或增强 腰椎磁共振腰椎磁共振 脊髓碘油造影、脊髓碘油造影、B B型超声检查型超声检查电生理检查电生理检查腰椎间盘突出症的诊断条件腰椎间盘突出症的诊断条件病史病史症状症状必备条件必备条件体征体征影像学检查影像学检查辅助诊断辅助诊断电生理检查电生理检查有助鉴别有助鉴别病人疼痛反复发作，病人疼痛反复发作，请问如何治疗？请问如何治疗？保守？保守？手术？手术？讨论：讨论：保守治疗的适应症及方法？保守治疗的适应症及方法？保守治疗保守治疗评价：评价：LDHLDH的基本治疗方法，多数病人可的基本治疗方法，多数病人可经保守疗法缓解或治愈总有效率经保守疗法缓解或治愈总有效率80%-90%80%-90%目的：使腰椎间盘突出部分和受刺激的目的：使腰椎间盘突出部分和受刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或缓解对神经根的刺激和压迫或缓解对神经根的刺激和压迫保守治疗适应症保守治疗适应症年轻、初次发作或病程较短者年轻、初次发作或病程较短者休息后症状可自行缓解者休息后症状可自行缓解者X X线检查无椎管狭窄者线检查无椎管狭窄者保守治疗具体方法保守治疗具体方法绝对卧床休息绝对卧床休息持续牵引持续牵引推拿按摩推拿按摩口服消炎止痛药物口服消炎止痛药物硬膜外封闭治疗硬膜外封闭治疗小针刀治疗小针刀治疗保守转为手术的指征保守转为手术的指征一般正规保守治疗一般正规保守治疗68周症状加重，应周症状加重，应考虑其它方法，目前认为考虑其它方法，目前认为2个月以内手术个月以内手术疗效明显优于晚期手术者疗效明显优于晚期手术者手术适应证手术适应证保守疗法无效、反复发作、症状严重、失去自保守疗法无效、反复发作、症状严重、失去自理能力者理能力者神经损伤症状明显恶化，疑有椎间盘纤维环完神经损伤症状明显恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者全破裂髓核碎片突出至椎管者中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者合并严重腰椎管狭窄症者合并严重腰椎管狭窄症者手术禁忌症手术禁忌症首次发作未经保守治疗者首次发作未经保守治疗者无明显神经受损症状者无明显神经受损症状者合并有广泛腰肌纤维炎和风湿病者合并有广泛腰肌纤维炎和风湿病者老年腰椎间盘突出症并有严重肥大性脊柱炎者老年腰椎间盘突出症并有严重肥大性脊柱炎者四大手术治疗方向四大手术治疗方向腰椎间盘髓核摘除传统开放术腰椎间盘髓核摘除传统开放术腰椎间盘髓核摘除腰椎间盘髓核摘除+椎间植骨融合内固定术椎间植骨融合内固定术“微创微创”技术技术腰椎间盘结构重建腰椎间盘结构重建（参考文献：中国脊柱脊髓杂志（参考文献：中国脊柱脊髓杂志 20032003）讨论：讨论：各种手术方式的优缺点？各种手术方式的优缺点？腰椎间盘髓核摘除传统开放手术腰椎间盘髓核摘除传统开放手术开窗减压术开窗减压术半椎板切除术半椎板切除术全椎板切除术全椎板切除术腰椎间盘髓核摘除术演示腰椎间盘髓核摘除术演示单侧椎间盘突出单侧椎间盘突出双侧椎间盘突出双侧椎间盘突出腰椎间盘髓核摘除术演示腰椎间盘髓核摘除术演示 纵形皮肤纵形皮肤切口切口 显露椎板与黄韧带显露椎板与黄韧带 腰椎间盘髓核摘除术演示腰椎间盘髓核摘除术演示 扩大椎板间隙扩大椎板间隙切除黄韧带切除黄韧带 腰椎间盘髓核摘除术演示腰椎间盘髓核摘除术演示显露硬脊膜和神经根显露硬脊膜和神经根 显露突出的椎间盘显露突出的椎间盘 腰椎间盘髓核摘除术演示腰椎间盘髓核摘除术演示切开突出的椎间盘，髓核钳摘除髓核切开突出的椎间盘，髓核钳摘除髓核刮匙括出游离纤维环组织刮匙括出游离纤维环组织 常规腰椎间盘髓核摘除术优势常规腰椎间盘髓核摘除术优势手术治疗标准术式手术治疗标准术式近近70年的临床资料和大量病例随访证明其年的临床资料和大量病例随访证明其总体优、良率在总体优、良率在80%-90%，术后，术后15年优年优良率仍然在良率仍然在75%-90% （参考文献：中国脊柱脊髓杂志（参考文献：中国脊柱脊髓杂志 20032003）常规腰椎间盘髓核摘除术缺点常规腰椎间盘髓核摘除术缺点对骨性结构破坏过多对骨性结构破坏过多容易发生术后腰椎不稳容易发生术后腰椎不稳微创小切口椎间盘髓核摘除微创小切口椎间盘髓核摘除仅剥离患侧骶棘肌，仅剥离患侧骶棘肌， 显露椎板间隙，显露椎板间隙， 小椎板拉钩插小椎板拉钩插于横突间关节突外，于横突间关节突外， 牵开椎旁肌，牵开椎旁肌， 用小骨凿将椎板用小骨凿将椎板下缘作开窗，下缘作开窗， 再用椎板咬骨钳扩大成再用椎板咬骨钳扩大成1.5 cm1.5 cm1.5 cm 1.5 cm 的骨窗，的骨窗， 用神经剥离器游离黄韧带的上、下及外缘，用神经剥离器游离黄韧带的上、下及外缘， 切除黄韧带，切除黄韧带， 分离粘连，分离粘连， 于棉片保护下牵开神经根，于棉片保护下牵开神经根， 显露突出椎间盘，显露突出椎间盘， 环形切开后纵韧带及纤维环后摘除环形切开后纵韧带及纤维环后摘除髓核，髓核， 侧隐窝狭窄的，侧隐窝狭窄的， 沿神经根走行凿除增生内聚沿神经根走行凿除增生内聚的小关节突内的小关节突内1 13 3， 扩大侧隐窝和神经根管直至神经扩大侧隐窝和神经根管直至神经根完全松弛，根完全松弛， 能上下活动能上下活动0.5 cm0.5 cm。微创小切口椎间盘髓核摘除疗法的优点能减少手术创伤能减少手术创伤降低了术中和术后的并发症发生率降低了术中和术后的并发症发生率手术时间短，可门诊手术手术时间短，可门诊手术可即刻缓解症状，可即刻缓解症状，康复时间短康复时间短皮肤切口小，皮肤切口小，仅仅68mm长长（参考文献：临床医学工程（参考文献：临床医学工程 20092009）椎间植骨融合椎间植骨融合+内固定术实图内固定术实图椎间植骨融合椎间植骨融合+内固定术的优势内固定术的优势脊柱内固定技术及融合技术，避免了原脊柱内固定技术及融合技术，避免了原有术式所致的减压不彻底及脊柱稳定性有术式所致的减压不彻底及脊柱稳定性差等不足差等不足 （参考文献（参考文献： Spine，1990）椎间植骨融合椎间植骨融合+内固定术的缺点内固定术的缺点相邻节段椎间盘退变加速相邻节段椎间盘退变加速融合节段假关节形成融合节段假关节形成导致的术后顽固性腰腿痛导致的术后顽固性腰腿痛 （参考文献：中国脊柱脊髓杂志（参考文献：中国脊柱脊髓杂志20032003）椎间盘结构重建椎间盘结构重建重建椎间盘生理功能重建椎间盘生理功能 异体椎间盘移植异体椎间盘移植 人工椎间盘置换人工椎间盘置换 人工髓核人工髓核延缓或逆转椎间盘退变延缓或逆转椎间盘退变 基因治疗基因治疗 （参考文献：中国脊柱脊髓杂志（参考文献：中国脊柱脊髓杂志20032003）微创微创技术技术髓核化学溶解术（髓核化学溶解术（Chemonucleolysis）经皮椎间盘切吸术（经皮椎间盘切吸术（PLD）经皮激光椎间盘减压术（经皮激光椎间盘减压术（PLDD）内窥镜下椎间盘切除术内窥镜下椎间盘切除术(MED）内窥镜下椎间盘切除术优内窥镜下椎间盘切除术优势势当今脊柱外科微创技术发展的趋势当今脊柱外科微创技术发展的趋势手术野放大手术野放大15倍，直视效果清晰逼真倍，直视效果清晰逼真创伤小，出血少，维持了脊柱的稳定性创伤小，出血少，维持了脊柱的稳定性术后卧床时间短，恢复快术后卧床时间短，恢复快（参考文献：中国临床康复参考文献：中国临床康复20022002）局部麻醉内窥镜下椎间盘摘除局部麻醉内窥镜下椎间盘摘除的手术过程的手术过程 北京北京301医院骨科医院骨科2010年年3月月局部注射麻醉药物局部注射麻醉药物1%利多卡因利多卡因C臂臂X光机引导下穿刺到椎间盘光机引导下穿刺到椎间盘置入导丝并置入置入导丝并置入4级套管级套管正侧位工作通道位置正侧位工作通道位置内窥镜内使用钬激光内窥镜内使用钬激光镜下示大量的蓝染椎间盘组织镜下示大量的蓝染椎间盘组织内窥镜下取出游离椎间盘组织内窥镜下取出游离椎间盘组织术毕内窥镜下椎间盘结构术毕内窥镜下椎间盘结构术中摘除的所有椎间盘组织术中摘除的所有椎间盘组织术后评价手术的效果术后评价手术的效果讨论总结：讨论总结：适合患者的治疗方法有那些？适合患者的治疗方法有那些？常规手术腰椎间盘髓核摘除常规手术腰椎间盘髓核摘除腰椎间盘髓核摘除腰椎间盘髓核摘除+椎间植骨融合内固定椎间植骨融合内固定内窥镜下椎间盘切除术内窥镜下椎间盘切除术ThankyouForAttention!讨论：讨论：为筛选诊断，患者需要的检查有哪些？为筛选诊断，患者需要的检查有哪些？