上消化道出血上消化道出血诊治处理诊治处理定义定义：指屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胆指屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等）病变引起的急性出血管和胰管等）病变引起的急性出血 胃十二指肠消化性溃疡（20%50%）、胃十二指肠糜烂（8%15%）、糜烂性食管炎（5%15%）、贲门粘膜撕裂（8%15%）、动静脉畸形/GAVE(5%)、其他（Dieulafoy病变、上消化道恶性肿瘤等） 非静脉曲张性出血非静脉曲张性出血（80%-90%）：静脉曲张性出血静脉曲张性出血分分类： ：大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人多大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人多以呕血黑便为主要表现，也有以头晕、乏力、晕厥等以呕血黑便为主要表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊不典型症状就诊此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳定循环和初始的药物止血治疗。并推荐使用本共识中的定循环和初始的药物止血治疗。并推荐使用本共识中的流程对患者进行评估、治疗和管理流程对患者进行评估、治疗和管理根根根根据据据据出出出出血血血血速速速速度度度度及及及及病病病病情情情情轻轻轻轻重重重重出血量少，生命体征平稳；出血量少，生命体征平稳；治疗原则：密切观察病情变化，治疗原则：密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症处理，给予抑酸、止血等对症处理，择期进行病因诊断和治疗择期进行病因诊断和治疗一般性一般性一般性一般性急性上消急性上消化道出血化道出血危险性危险性危险性危险性急性上消急性上消化道出血化道出血在在2424内上消化道大量出血致内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障血流动力学紊乱、器官功能障碍碍 临床占比临床占比15%15%20%20%根据根据临床临床实验室实验室内镜检查内镜检查指标指标高高 危危进行早期危险分层进行早期危险分层这种早期危险分层有助于对患者在最初这种早期危险分层有助于对患者在最初7272内早期干预和密切监测后获益，以及患者在内早期干预和密切监测后获益，以及患者在内镜诊治后可安全出院内镜诊治后可安全出院低低 危危急性消化性溃疡出血急性消化性溃疡出血食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB)(EGVB)侵蚀大血管的恶性肿瘤出血侵蚀大血管的恶性肿瘤出血合并凝血功能障碍的出血合并凝血功能障碍的出血慢性肝病出血慢性肝病出血以上多为累及较大血管的出血以上多为累及较大血管的出血* *凝血功能障碍凝血功能障碍(INR(INR1.5)1.5)是急性非静脉曲张性是急性非静脉曲张性上消化道出血死亡的独立危险因素上消化道出血死亡的独立危险因素 大量呕血大量呕血( (伴血块伴血块) )与黑便与黑便( (血便血便) )失血性周围循坏衰竭症状失血性周围循坏衰竭症状 出血量出血量 400400LL头晕、心悸、出汗、乏力、口干等头晕、心悸、出汗、乏力、口干等 700700LL上述症状显著，并且上述症状显著，并且 晕厥、肢体厥冷、皮肤苍白、血压下降等晕厥、肢体厥冷、皮肤苍白、血压下降等 10001000LL休克休克氮质血症：肠源性氮质血症氮质血症：肠源性氮质血症 肾前性氮质血症肾前性氮质血症 肾性氮质血症肾性氮质血症发热发热(T(T38.538.5) )血象变化：血象变化：RBCRBC、HbHb、HctHct初期可无变化初期可无变化 数小时后可持续降低数小时后可持续降低急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急评估典型症状（呕血、黑便伴典型症状（呕血、黑便伴或不伴有周围循环功能衰或不伴有周围循环功能衰竭）竭）不典型症状（头晕、乏力、不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）晕厥等）胃胃内容物、粪便隐血阳性内容物、粪便隐血阳性患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏立即开始心肺复苏意识意识判断判断A.气道气道B.呼吸呼吸C.循环循环意识意识判断判断对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断GlassgowGlassgow评分评分8 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施护措施意识状态评分表（意识状态评分表（Glassgow Glassgow 评分）评分）眼睛运动眼睛运动语言语言肢体运动肢体运动6 6按要求活动肢体按要求活动肢体5 5准确对答准确对答疼痛能定位躲避疼痛能定位躲避4 4自主睁眼自主睁眼文不对题文不对题疼痛躲避运动疼痛躲避运动3 3呼唤时可睁眼呼唤时可睁眼能说断续词语能说断续词语疼痛刺激肢体屈曲疼痛刺激肢体屈曲2 2刺痛时可睁眼刺痛时可睁眼能发音，不成词能发音，不成词疼痛刺激肢体强直疼痛刺激肢体强直1 1不睁眼不睁眼无语言无语言无运动无运动A.A.A.A.气道气道气道气道气道是否通畅，出现气道阻塞时应当采取必要措施保气道是否通畅，出现气道阻塞时应当采取必要措施保持气道开放持气道开放B.B.B.B.呼吸呼吸呼吸呼吸患者的呼吸、频率、呼吸节律是否正常，是否有呼吸患者的呼吸、频率、呼吸节律是否正常，是否有呼吸窘迫的表现（如三凹征），是否有氧合不良（末梢发窘迫的表现（如三凹征），是否有氧合不良（末梢发绀或血氧饱和度下降等），必要时实施人工通气支持绀或血氧饱和度下降等），必要时实施人工通气支持C.C.C.C.循环循环循环循环及时监测脉搏、血压、毛血管再充盈时间，以估及时监测脉搏、血压、毛血管再充盈时间，以估计失血量，判断血流动力学是否稳定计失血量，判断血流动力学是否稳定液体复苏液体复苏心率心率100100次次/ /分，收缩压分，收缩压90mmHg90mmHg（或在未使用药物（或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降降压的情况下收缩压较平时水平下降30mmHg30mmHg），四），四肢末梢厥冷，出现发作性晕厥或其他休克表现及持续肢末梢厥冷，出现发作性晕厥或其他休克表现及持续的呕血或便血。的呕血或便血。急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急评估紧急评估紧急评估紧急处置紧急处置紧急处置紧急处置常规常规OMIOMI吸氧（Oxygen）监护（Monitoring）建立静脉通路（Intravanous）常常常常规规规规处处处处理理理理心电图、血压、血氧饱和度持续监测心电图、血压、血氧饱和度持续监测对严重出血的病人，开放两条或以上静脉通路，必要时行中心静脉穿对严重出血的病人，开放两条或以上静脉通路，必要时行中心静脉穿刺置管，积极配血，液体复苏刺置管，积极配血，液体复苏意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录每小时尿量意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录每小时尿量患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免呕血误吸患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免呕血误吸意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人下胃管时慎重，避肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人下胃管时慎重，避免操作加重出血免操作加重出血常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品容量容量复苏复苏(先晶体后胶体)病情危重时，输液、输血相继或同时进行。病情危重时，输液、输血相继或同时进行。以下情况考虑输血：以下情况考虑输血： 收缩压收缩压90mmHg90mmHg或较基础收缩压下降或较基础收缩压下降30mmHg;30mmHg; Hb Hb70g/L70g/L；血细胞比容；血细胞比容25%25%； 心率心率120120次次/ /分。分。输注库存血较多时每输输注库存血较多时每输600ml600ml血时应静脉补充葡萄糖酸钙血时应静脉补充葡萄糖酸钙10ml10ml。对肝硬化或急性胃粘膜损伤的患者，尽可能采用新鲜血液对肝硬化或急性胃粘膜损伤的患者，尽可能采用新鲜血液; ;对活动性出血和血流动力学稳定的患者不要输注血小板；对活动性出血和血流动力学稳定的患者不要输注血小板；对活动性出血和血小板计数对活动性出血和血小板计数50*109/L50*109/L的患者输注血小板；的患者输注血小板；纤维蛋白原浓度纤维蛋白原浓度1g/L1g/L或活化部分凝血酶原时间或活化部分凝血酶原时间1.51.5倍正常值倍正常值的患者，给予新鲜冰冻血浆。的患者，给予新鲜冰冻血浆。输输 血血收缩压收缩压9090120 120 mmHgmmHg；脉搏；脉搏100 100 次次/min/min；尿量；尿量40 ml/h40 ml/h、血、血Na+Na+140 140 mmol/Lmmol/L；神志清楚或好转，无明显脱水貌。大量失血患者输血达到；神志清楚或好转，无明显脱水貌。大量失血患者输血达到80g/L80g/L，血细胞比容，血细胞比容252530%30%为宜，以免诱发再出血。为宜，以免诱发再出血。门脉高压食管静脉曲张出血患者血容量恢复要谨慎，避免过度输血或输液；门脉高压食管静脉曲张出血患者血容量恢复要谨慎，避免过度输血或输液；避免仅用生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多引起急避免仅用生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多引起急性肺水肿性肺水肿积极补液后患者血压仍不能提升到正常水平，可适当地选用血管活性药物积极补液后患者血压仍不能提升到正常水平，可适当地选用血管活性药物以改善重要脏器的血液灌注。以改善重要脏器的血液灌注。血容量充足及输血目标血容量充足及输血目标限制性液体复苏与液体控制限制性液体复苏与液体控制血管活性药物的使用血管活性药物的使用经验性联合用药（首选）、三腔二囊管、急诊内镜、介入、经验性联合用药（首选）、三腔二囊管、急诊内镜、介入、手术治疗手术治疗初初初初始始始始药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗病情危重患者，病情危重患者，特别是初次发特别是初次发病，既往病史病，既往病史不详患者不详患者高度怀疑静脉高度怀疑静脉曲张性出血时曲张性出血时 静脉应用生长抑素静脉应用生长抑素 质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPIPPI） 血管加压素血管加压素 抗生素抗生素病因明确之前，病因明确之前，可经验性联合可经验性联合用药用药以上基础上联用以上基础上联用明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案初初初初始始始始药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗生长抑素生长抑素及其类似物抑酸药物抑酸药物血管加压素及其类似物血管加压素及其类似物抗菌药物抗菌药物止血药物止血药物常常常常 用用用用 药药药药 物物物物生长抑素生长抑素作用作用机制机制临床临床应用应用生长抑素是由生长抑素是由1414个氨基酸组成的环状活性多肽，个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等泌等肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一之一急性非静脉曲张出血的治疗急性非静脉曲张出血的治疗生长抑素生长抑素特特 点点可迅速有效控制急性上消化道出血可迅速有效控制急性上消化道出血预防早期再出血的发生预防早期再出血的发生有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPGHVPG）升高，）升高，从而提高内镜治疗的成功率从而提高内镜治疗的成功率可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率对于高危患者，选用高剂量生长抑素可改善患者内脏对于高危患者，选用高剂量生长抑素可改善患者内脏血流血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量生长抑素用法生长抑素用法用法用法高危高危患者患者首剂量首剂量 250 250 g g快速静脉滴注（或缓慢推注）后，快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行持续进行250 250 g/h g/h 静脉滴注（或泵入），疗程静脉滴注（或泵入），疗程5 5天天高剂量输注（高剂量输注（500500g/hg/h）生长抑素在改善患者内）生长抑素在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量常规剂量可根据患者病情多次重复可根据患者病情多次重复250 250 g g冲击剂量快速冲击剂量快速静脉滴注，最多可达静脉滴注，最多可达3 3次次生长抑素类似物生长抑素类似物生长抑素生长抑素生长抑素生长抑素类似物类似物类似物类似物生长抑素类似物可作生长抑素类似物可作为急性静脉曲张出血为急性静脉曲张出血的常用药物的常用药物奥曲肽对非静脉曲奥曲肽对非静脉曲张出血的治疗作用张出血的治疗作用尚待进一步研究证尚待进一步研究证实实奥曲肽是人工奥曲肽是人工合成的八肽生合成的八肽生长抑素类似物长抑素类似物抑酸药物抑酸药物抑酸药物抑酸药物：提高胃内：提高胃内PHPH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，避免值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血与预防再出血，同时治疗消化性溃疡。血凝块过早溶解，有利于止血与预防再出血，同时治疗消化性溃疡。常用常用的的PPIPPI针剂有埃索美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。针剂有埃索美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。常用的常用的H H2 2RARA针剂有雷尼替丁、法莫替丁等针剂有雷尼替丁、法莫替丁等血管加压素及其类似物血管加压素及其类似物血管加压素及其类似物血管加压素及其类似物：包括垂体后叶素、血管加压素、特利加压：包括垂体后叶素、血管加压素、特利加压素等，可显著控制静脉曲张的出血，但不能降低病死率，且不良反应较多素等，可显著控制静脉曲张的出血，但不能降低病死率，且不良反应较多（心脏及外周器官缺血、心律不齐、高血压、肠缺血等），临床上多联合（心脏及外周器官缺血、心律不齐、高血压、肠缺血等），临床上多联合使用硝酸酯类减少不良反应，故常限定静脉持续使用血管加压素时间不应使用硝酸酯类减少不良反应，故常限定静脉持续使用血管加压素时间不应超过超过24h24h。抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物：肝硬化急性静脉曲张破裂出血者活动性出血时常存在胃粘膜：肝硬化急性静脉曲张破裂出血者活动性出血时常存在胃粘膜和食管粘膜炎性水肿，预防性使用抗菌素有助于止血，并可减少早期再出和食管粘膜炎性水肿，预防性使用抗菌素有助于止血，并可减少早期再出血及感染。可使用喹诺酮类抗菌素，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类。血及感染。可使用喹诺酮类抗菌素，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类。止血药物止血药物止血药物止血药物：止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用：止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血可有效控制出血可有效控制出血复发率高，有吸入性肺炎、气道阻塞等并发症，药物复发率高，有吸入性肺炎、气道阻塞等并发症，药物难以控制的大出血的急救措施，为内镜或介入手术治难以控制的大出血的急救措施，为内镜或介入手术治疗创造条件疗创造条件根据病情根据病情8 824h24h放气放气1 1次，拔管时机应在血止后次，拔管时机应在血止后24h24h，一般先放气观察一般先放气观察24h24h，若无出血即可拔管，若无出血即可拔管急诊内镜检查和治疗急诊内镜检查和治疗可应尽快完成内镜检查，且药物与内镜联合治疗是目前可应尽快完成内镜检查，且药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式首选的治疗方式治疗时机：相对治疗时机：相对12h12h内出现的静脉曲张破裂出血，成功复内出现的静脉曲张破裂出血，成功复苏后苏后24h24h内早期内镜检查适合大多数患者。在出血内早期内镜检查适合大多数患者。在出血24h24h内，内，血流动力学稳定后，无严重合并症的患者应尽快行急诊血流动力学稳定后，无严重合并症的患者应尽快行急诊内镜检查。对有高危征象的患者应在内镜检查。对有高危征象的患者应在12h12h内进行；对怀疑内进行；对怀疑肝硬化静脉曲张出血的患者应在住院后肝硬化静脉曲张出血的患者应在住院后12h12h内行急诊内镜内行急诊内镜检查。检查。介入治疗介入治疗无法控制的患者应及早考虑无法控制的患者应及早考虑推荐等待介入治疗期间可采用药物止血（生长抑素推荐等待介入治疗期间可采用药物止血（生长抑素+PPI+PPI）以提高介入成功率，降低再出血发生率）以提高介入成功率，降低再出血发生率外科手术治疗外科手术治疗以上多种措施仍不能控制的出血患者，应及时手术干以上多种措施仍不能控制的出血患者，应及时手术干预预外科分流手术可有效降低再出血率，但可增加肝性脑外科分流手术可有效降低再出血率，但可增加肝性脑病风险，与内镜及药物治疗相比并不能改善生存率病风险，与内镜及药物治疗相比并不能改善生存率急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急评估紧急处置紧急处置二次评估二次评估 在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后；在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后；或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开始进或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开始进行二次评估行二次评估全面评估全面评估全面评估全面评估病史病史 详细询问病史有助于对出血病因的初步判断详细询问病史有助于对出血病因的初步判断全面查体全面查体 重点注意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或重点注意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或 门脉高压体征、直肠指诊门脉高压体征、直肠指诊实验室和辅助检查实验室和辅助检查 血细胞分析、肝功能、肾脏功能和电解质、血细胞分析、肝功能、肾脏功能和电解质、 凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声病史病史全面查体全面查体实验室实验室辅助检查辅助检查病情严重程度的评估病情严重程度的评估病情严重程度的评估病情严重程度的评估 病情严重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围循环的改变病情严重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数（心率来判断失血量，休克指数（心率/ /收缩压）是判断失血量的重要指标之一收缩压）是判断失血量的重要指标之一分级分级失血量失血量（ml）血压血压（mmHg）心率心率（次（次/min）血红蛋白血红蛋白（g/L）症状症状休克休克指数指数轻度轻度500基本正常基本正常正常正常无变化无变化头昏头昏0.5中度中度500-1000下降下降10070-100晕厥、口渴、晕厥、口渴、少尿少尿1.0重度重度1500收缩压收缩压8012070肢冷、少尿、肢冷、少尿、意识模糊意识模糊1.5上消化道出血病情严重程度分级上消化道出血病情严重程度分级注：休克指数注：休克指数= =心率心率/ /收缩压收缩压是否存在活动性出血的评估是否存在活动性出血的评估 临床上出现下列情况考虑有活动性出血临床上出现下列情况考虑有活动性出血3 4521呕血或黑便次数增多，呕吐物转为鲜红色或转为稀便或暗红血便，或伴有肠鸣音活跃呕血或黑便次数增多，呕吐物转为鲜红色或转为稀便或暗红血便，或伴有肠鸣音活跃经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞计数、血红蛋白测定与HctHct继续下降，网织红细胞计数持续增高继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高胃管抽出物有较多新鲜血胃管抽出物有较多新鲜血再出血和死亡风险评估再出血和死亡风险评估Rockall评分评分临床上多采用临床上多采用RockallRockall评分系统来进行急性上消化道出评分系统来进行急性上消化道出血患者再出血和死亡危险性的评估血患者再出血和死亡危险性的评估Blatchford评分评分该评分基于简单的临床与实验室变量，无需内镜检查且该评分基于简单的临床与实验室变量，无需内镜检查且敏感性高，适合在急诊早期应用敏感性高，适合在急诊早期应用Child-Pugh分级分级Child-PughChild-Pugh分级是评价肝硬化门静脉高压症病人肝储备分级是评价肝硬化门静脉高压症病人肝储备功能的最常用手段有重要的预测预后价值功能的最常用手段有重要的预测预后价值器官功能障碍评估器官功能障碍评估（一）心血管功能障碍诊断标准：心血管功能障碍诊断标准： 1.收缩压100mmHg 2.平均动脉压70mmHg 3.发生休克、室性心动过速或室颤。 符合以上三项中的一项即可诊断心律失常、心肌梗死（二）呼吸功能障碍诊断标准：呼吸功能障碍诊断标准： 氧合指数300mmHg即可诊断（三）中枢神经功能障碍诊断标准：中枢神经功能障碍诊断标准： 1.意识出现淡漠或躁动、嗜睡、浅昏迷、深昏迷 2.格拉斯哥昏迷评分14分 具备以上两项中一项即可诊断器官功能障碍评估器官功能障碍评估（四）凝血系统功能障碍诊断标准：凝血系统功能障碍诊断标准： 1.血小板计数100*109/L 2.凝血时间、活化部分凝血酶原时间、凝血酶时间延长或缩短，3P试验阳性 具备上述两项中一项即可诊断。（五）肝脏系统功能障碍肝脏系统功能障碍： 1.TBIL20.5umol/L 2.白蛋白28g/L 具备以上两项中一项即可诊断器官功能障碍评估器官功能障碍评估（六）肾脏系统功能障碍肾脏系统功能障碍 1.血肌酐123.76umol/L 2.尿量500ml/24h 具备以上两项中一项即可诊断(七)胃肠功能障碍胃肠功能障碍 1.肠鸣音减弱或消失 2.胃引流液、便潜血阳性或出现黑便、呕血 3.腹内压（膀胱内压）11cmH2O 具备上述三项中的一项即可诊断