儿童呕吐诊疗思路 湘南学院附属医院儿科 贺春华 1概述n呕吐(Vomiting)是小儿常见症状之一。可由于消化系统疾病引起，也可见于全身各系统和器官的多种疾病。其可以为单一的症状，也可以是多种危重疾病的复杂症状之一。故稍有疏忽，常可延误诊断，甚或危及生命。因此对呕吐必须认真分析，找出病因，及时处理。2n 呕吐(vomiting)是指由于食管、胃或肠道呈逆蠕动，伴有腹肌、膈肌强力收缩，迫使胃或部分小肠的内容物经口、鼻腔涌出的现象n 呕吐是一种保护性反射，但是频繁和剧烈的呕吐会使患儿难忍，甚至引起脱水、电解质紊乱和代谢性碱中毒3 病因和发病机制 任何感染或情绪紧张都可引起呕吐， 其中以消化系统、中枢神经系统疾病最多见 (1)消化道及消化道外感染 (2) 消化道梗阻 (3)消化道功能异常 (4)颅内病变或颅内高压时 (5)小脑或前庭功能异常 4(一一)呕吐的类型呕吐的类型 1.溢乳 在小婴儿，胃呈水平位，贲门松弛，吃奶后常溢出少量乳汁2.普通呕吐 吐前常恶心，继之吐一口或连吐几口，连吐或反复呕吐都是病态，多见于胃肠道感染3.喷射性呕吐 吐前多不恶心，大量胃内容物突然喷出，可见于小婴儿吞咽大量空气、胃扭转、幽门梗阻及颅内压增高等56(二)呕吐的时间和呕吐物的性质n要详细询问:早期出现呕吐；较晚期出现呕吐，后期呕吐物可有粪便；喂奶后就呕吐；常在饭后612小时呕吐n肥大性幽门狭窄时，只吐奶，不吐胆汁，而梗阻在十二指肠以下时则吐胆汁；出血性疾病或鼻衄呕吐物可带血或咖啡渣样物质7 (三)呕吐物的气味 n胃内容物吐出时多带酸味胃内容物吐出时多带酸味n胃内食物潴留时，吐物可有酸味胃内食物潴留时，吐物可有酸味n吐物带粪便时有粪味吐物带粪便时有粪味8(五) )呕吐时不同体征 n新生儿及婴儿体检须注意前囟、脑膜刺激征、巩膜黄染、瞳孔大小、对光反应等n新生儿早期应注意有无肛门畸形。疑肠套叠者，应及时进行直肠指检n腹部检查应注意：有无腹胀、肠型、蠕动波；肝脾大小、肿块，腹壁肌张力，触痛及反跳痛；肠鸣音减弱、消失或亢强、气过水声等n对幼儿及年长儿除重视中枢神经体征外，应注意检查口腔，扁桃体和咽峡部有无炎症以及腹部有无外科急腹症的体征等 9(六)不同年龄的常见呕吐婴儿期 n肥厚性幽门狭窄n幽门痉挛n喂养方法不当：尤其是人工喂养儿n感染和败血症中毒状态n脑神经疾病：如化脑、硬膜下积液、脑积水等n肠套叠n食管裂孔疝：X线食管造影，助于诊断n先天代谢性疾病n胃食管反流 10(六)不同年龄的常见呕吐n感染：特别是胃肠道炎症最易引起，呼吸道、泌尿道感染也可引起n急腹症n脑神经疾病：多见于脑膜炎、脑炎、颅内肿瘤、脑水肿等n再发性呕吐n前庭功能失调及小脑肿瘤n代谢异常性疾病：如代谢性酸中毒、尿毒症、糖尿病昏迷等n各种中毒n肠蛔虫症n腹型偏头痛n神经性厌食 11呕吐的特点及处理原则n新生儿呕吐n儿童呕吐12一、疾病概述n呕吐是指胃内容物和一部分小肠内容物在消化道内逆行而上，自口腔排出的反射性动作，是消化道机能障碍的一种表现。n新生儿的呕吐动作不典型。n为生后即吐，喂奶后呕吐加重，为非喷射性呕吐。n呕吐物为泡沫粘液样，含血液者则为咖啡色液体。n多于生后12天内，将吞入的羊水及产道内容物吐尽后，呕吐即消失。13前言n呕吐是新生儿期常见症状之一，n 引起新生儿呕吐的原因很多，很复杂，n 且与其他年龄组的小儿不尽相同，有此阶段独特的特点，n 以下谈谈引起新生儿呕吐的常见原因及处理原则。14二、病因病理n 引起新生儿呕吐的疾病很多，如喂养不当、胃粘膜受刺激、胃肠道功能失调、肠道内外感染性疾病、中枢神经系统和遗传代谢性疾病、胃肠道发育畸形等。n 有些疾病，如胃穿孔、迷走血管压迫食管、环形胰腺、消化道重复症、嵌顿疝、肠套叠、阑尾炎等，也可以引起呕吐 。15二、病因病理n解剖生理原因；n胚胎时期各脏器分化和发育的异常，容易造成消化道的畸形；n胎儿出生时的刺激，如吞咽了大量的羊水、血液、以及出生后内外环境的急剧变化，也容易诱发新生儿呕吐；n新生儿呕吐中枢发育不完善，容易受全身炎症或代谢障碍产生的毒素刺激引起呕吐。16二、病因病理n容易引起脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。n较长时间的呕吐可以导致营养不良，生长发育障碍。n新生儿的咽喉反射机能较差，出现呕吐时甚至将呕吐物吸入呼吸道，引起吸入性肺炎和窒息。17三、临床表现n溢乳 不属于真正的呕吐，不具有呕吐时神经肌肉参与的一系列兴奋反射过程。 溢乳在出后不久即可出现，主要表现为喂奶后即有12口乳水返流入口腔或吐出，喂奶后改变体位也容易引起溢乳。一般认为，溢乳的原因是新生儿食管的弹力组织及肌肉组织发育不全所致，无需给予特殊处理。18三、临床表现n吞咽动作不协调 也不属于真正的呕吐。主要见于早产儿，或见于有颅脑和颅神经病变的患儿，是咽部神经肌肉功能障碍，吞咽动作不协调所致，表现为经常有分泌物在咽部潴留，吞咽时部分乳汁进入食管，部分从鼻腔和口腔流出，部分流入呼吸道，引起新生儿肺炎。19三、临床表现n喂养不当 主要是由于喂乳次数过于频繁、喂乳量过多，乳方多变主要是由于喂乳次数过于频繁、喂乳量过多，乳方多变或浓度不适当；或浓度不适当；n 乳头过大、内陷，乳头下陷或乳头孔正对着小儿咽吼、乳头过大、内陷，乳头下陷或乳头孔正对着小儿咽吼、大量吞入空气；大量吞入空气；n 牛乳太热或太凉；牛乳太热或太凉；n 喂乳后即平卧或过多、过早地翻动小儿。喂乳后即平卧或过多、过早地翻动小儿。n 不是每次喂乳后均吐，吐量也不定，呕吐物为乳汁或不是每次喂乳后均吐，吐量也不定，呕吐物为乳汁或乳凝块。乳凝块。n 改进方法即可防止呕吐。改进方法即可防止呕吐。n 20三、临床表现咽下综合征 在分娩过程中，如有过期产、难产、宫内窘迫或窒息，胎儿吞入过多的羊水、污染的羊水、产道中的分泌物或血液，可以刺激胃粘膜引起呕吐。呕吐可以表现为生后即吐，喂奶后呕吐加重，为非喷射性呕吐。多于生后多于生后1-21-2天天内将吞入液体吐净后呕吐即停止，反复呕吐可内将吞入液体吐净后呕吐即停止，反复呕吐可用用1%1%碳酸氢钠溶液或生理盐水洗胃，洗碳酸氢钠溶液或生理盐水洗胃，洗1-21-2次次后，呕吐即可停止。后，呕吐即可停止。n21三、临床表现n胃内出血 新生儿出血症、应激性消化道溃疡、弥漫性血管内凝血等引起的胃肠道出血时，血液刺激胃粘膜可以引起新生儿呕吐。呕吐时往往伴有原发病的症状和体征，选择适当的实验室检查，可以做出明确诊断。 治疗用维生素K1、止血剂、抗酸及抑酸药等。22三、临床表现n药物作用 苦味药物可以刺激胃粘膜引起新生儿呕吐，如某些中药制剂。有些药物如红霉素、氯霉素、二性霉素B、吐根糖浆、氯化钙等本身就可以引起呕吐，一般停用后自然缓解。23三、临床表现n感染 感染引起的呕吐是新生儿科最常遇到的情况，感染可以来自胃肠道内或胃肠道外，以胃肠道内感染多见。胃肠道内的几乎所有感染都可以引起新生儿肠炎，呕吐为新生儿肠炎的早期症状，呕吐物为胃内容物，少数含有胆汁。随后出现腹泻，容易合并水、电解质紊乱。经治疗后呕吐多先消失。24三、临床表现n新生儿坏死性小肠结肠炎 目前认为感染在本病发病过程中起主要作用。多见于早产儿和低出生体重儿，以腹胀、腹泻、呕吐和便血为主要表现，感染中毒症状严重，重者常并发败血症、休克、腹膜炎、肠穿孔等。25新生儿坏死性小肠结肠炎新生儿坏死性小肠结肠炎 主要由新生儿窒息、肠道感染、喂养不当、血液粘稠度增高、再灌流损失等因素引起。常以腹胀、胃潴留为首发症状，随即出现呕吐、腹泻、血便等，呕吐物。常带胆汁或咖啡样物，多数患儿发展病情较快，可有精神萎靡、反应差、体温不升、黄疸、休克等。治疗一般予禁食、抗感染及营养支持等内科冶疗后可痊愈。如发生气腹、腹膜炎及经内科治疗继续恶化者应予手术治疗。26口炎口炎 (1)鹅口疮 系真菌感染，表现为口腔黏膜上出现白色乳凝块样物，较严重的鹅口疮如累及到咽后壁、食管、气管等处，可引起呕吐。 治疗用制霉菌素涂口腔或口服制霉菌素。(2)疱疹性口炎 系HSV感染所致，表现为高热，口腔黏膜出现散在或成簇的小水疱。主要是抗病毒治疗（阿昔洛韦）（3）溃疡性口炎 系金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等细菌感染所致。表现 为口腔黏膜大小不等，界限清楚的糜烂面或溃疡。主要是加强以 3%过氧化氢清洁口腔，同时全身用抗生素控制感染。n 27三、临床表现n胃食管返流 很多新生儿都出现过返流现象，但有明显征象的约占1/3001/1000，其原因可能与食管神经肌肉发育不全有关，有时和食管裂孔疝并存。90%以上的患儿生后第一周内即可出现呕吐，常在平卧时发生，呕吐物为乳汁，不含胆汁，呕吐物内可混有血液。一般不需处理，随着年龄的增长于生后6个月内消失。 n28三、临床表现n贲门失弛缓 多发生在青春期和成人，4岁前儿童仅占5%以下。表现为间歇性吞咽困难，喂奶后可有乳汁溢出，体重增长缓慢。钡餐透视下可见食管扩张，贲门狭小，食管无或少蠕动波，食管内有时可见液平，胃内少或无气体。可试用阿托品（1：2000）等抗胆碱能药物治疗，症状 随年龄增长而逐渐缓解。29三、临床表现n幽门痉挛 为幽门的暂时性功能失调所致。多在生后一周内发病，呈间歇性喷射性呕吐，并非每次喂奶后都吐。呕吐物为奶水，可有奶块，不含胆汁。用阿托品治疗有效。30三、临床表现n新生儿便秘 多为肠道蠕动功能不良所致。少数新生儿35天才排便一次，以牛奶喂养儿多见。便秘时间延长，则出现腹胀和呕吐，呕吐特点与胎粪性便秘相似，通便后症状解除，不久后又出现，大多数于满月后自然缓解。31胎粪性便秘胎粪性便秘 正常新生儿绝大多数在生后24小时内排胎便，若生后数日内不排胎便或排便量过少，则可出现腹胀呕吐。 呕吐物呈褐绿色或褐黄色粪便状物，腹壁见肠型及蠕动波，并可触及干硬的粪块。予生理盐水灌肠或甘油刺激使粘稠粪胎粪排出后，上述现象即消失。32三、临床表现n颅内压升高：新生儿较多见，新生儿颅内出血、颅内血肿、缺氧缺血性脑病、各种感染引起的脑膜炎、脑炎等，均可以引起颅内压增高。颅内压增高时的呕吐呈喷射状，呕吐物为乳汁或乳块，一般不含胆汁，有时带咖啡色血样物。患儿往往伴有烦躁不安或嗜睡、昏迷、尖叫、前囱饱满、颅缝开裂等神经系统症状和体征。 予止血、降颅压、控制惊厥、治疗预防和处理脑积水等治疗。33三、临床表现n遗传代谢病（1）氨基酸代谢障碍 （2）糖代谢障碍 （3）先天性肾上腺皮质增生症：有很多种类型，如21-羟化酶缺乏、11-羟化酶缺乏、18-羟化酶缺乏、18-氧化酶缺乏等。其中以21-羟化酶缺乏最为典型。 34三、临床表现n过敏性疾病 小儿对药物、牛奶蛋白、豆类蛋白过敏时可以出现呕吐，新生儿比较常见的是对牛奶蛋白过敏，常在生后26周发病，主要表现为喂给牛奶后2448小时出现呕吐、腹胀、腹泻。35三、临床表现食管闭锁及食管气管瘘：瘘：发生率为1/3000-1/4500，早产儿约占1/3。本病分为5种类型，型、型胃肠道不充气，、型胃肠道均充气。临床上以型最多见，约占全部患儿的85%90%。常于生后第一次喂乳时就出现乳汁反溢并出现突然发绀、呼吸困难、窒息及肺内湿性啰音等。以后每次喂奶时均有类似现象，且逐渐加重。很多患儿是在吸入性肺炎发生或加重来医院就诊时才发现，手术治疗存活率较低。36三、临床表现膈疝:发生率国内3.1/1000，国外1/2200，临床分为后外侧膈疝、胸骨后疝和食管裂孔疝。后外侧膈疝又称胸腹裂孔疝，占所有膈疝的70%90%，多发生在左侧，常伴有肠旋转不良、先天性心脏病和肺发育不良等。出生后出现阵发性呼吸急促和紫绀，如伴有肠旋转不良或进入胸腔的肠曲发生嵌顿，表现为剧烈呕吐，重者全身状况迅速恶化，病死率很高。37三、临床表现n食管裂孔疝 它是一种先天性膈肌发育缺陷，使部分胃通过食管裂孔进入胸腔。食管裂孔疝分为食管裂孔滑动疝、食管旁疝和混合型。85%患儿生后第一周内出现呕吐，10%在生后6周内发病。立位时不吐，卧位时呕吐明显，可呈喷射性呕吐，呕吐物为乳汁，可含有棕色或咖啡色血液。有的患儿可引起继发性幽门痉挛，临床极似幽门肥厚性狭窄。1/3婴儿可以出现吸入性肺炎。38肥厚性幽门狭窄肥厚性幽门狭窄 呕吐多于生后第二周左右，较幽门痉挛晚，呈进行性加重，伴脱水、营养不良。 呕吐物为乳汁或乳凝块，呈酸臭味，不含胆汁，每次喂乳后不久或喂 乳过程中即吐，量多。随着呕吐加重，可见明显的胃型及胃蠕动波，空腹体检时可在右上腹部触及枣核大小较硬的肿块。发现较早无并发症者手术治疗较简单，效果较好。39三、临床表现n幽门前隔膜 为较少的先天发育异常，隔膜多位于幽门疝1.53cm处，多数隔膜中央有孔。无孔隔膜生后即出现上消化道完全梗阻的症状，隔膜孔较小时在新生儿期就可发病，表现为进食后呕吐，常呈喷射状，呕吐性状和内容物类似肥厚性幽门狭窄，但腹部触诊摸不到肿物。40三、临床表现n胃扭转 胃扭转分为两型：器官轴型扭转和网膜轴型扭转以器官轴型多见，约占85%。新生儿因胃的韧带松弛，胃呈水平位，故容易发生胃扭转。多于生后即有吐奶或溢奶史，也可以在生后数周内开始呕吐，呕吐轻重不一，呈喷射状呕吐或非喷射状呕吐，多在喂奶后呕吐，喂奶后移动患儿时更为明显，呕吐物不含胆汁。41胃扭转处理胃扭转处理 体检时腹部无阳性体征。可用体位治疗（上半身抬高45度并向右侧卧）或加用米粉等增稠奶糊喂养，一般于生后3-4个月可自愈。症状重影响发育者行胃固定术。42三、临床表现n先天性肠闭锁 是新生儿期肠梗阻的常见病因，约占1/31/4，男婴多于女婴，发生率1/15001/2000，尤以低出生体重儿多见。闭锁可发生于肠管的任何部位，以回肠最多，占50%，十二指肠占25%，空肠较少，结肠罕见。早期诊断且闭锁位置较高者，手术治疗预后较好，诊断较晚且闭锁位置 较低者病死率极高。43肛门直肠闭锁及狭窄肛门直肠闭锁及狭窄 多数患儿生后体检时发现无肛门或仅有一多数患儿生后体检时发现无肛门或仅有一痕迹，无胎粪排出。多数早期发现，低位痕迹，无胎粪排出。多数早期发现，低位性闭锁者手术较简单，预后较好，高位性性闭锁者手术较简单，预后较好，高位性或合并瘘管者手术较复杂且预后较前者差。或合并瘘管者手术较复杂且预后较前者差。44肠旋转不良肠旋转不良 常于出后3-5天开始呕吐，每次喂乳后不久即吐。呕吐物含大量胆汁，曾有正常胎便排出，症状时轻时重呈间歇性反复发作。需手术治疗。45先天性巨结肠先天性巨结肠 生后胎粪多于24小时后排出，于2-6天内出现呕吐。呕吐物含胆汁或胎粪样，并伴有腹胀，肠鸣音亢进等，经盐水灌肠后排出大量气体及胎便后缓解，数日后又出现呕吐、腹胀、便秘。肛门指诊可觉出直肠内括约肌痉挛和直肠壶腹部的空虚感，反复发作。确诊后予手术根治手术 46四、诊断与鉴别n 新生儿全身各系统疾病均可出现呕吐症状，对呕吐的病因诊断须密切结合病史、母亲的孕产史、喂养史，仔细的体格检查和必要的辅助检查，以及密切观察呕吐的情况，加以全面分析，才能得出明确的诊断。 47四、诊断与鉴别n发病日龄 生后几小时内呕吐多见于咽下综合征，第一次喂奶后呕吐要注意有无食管闭锁，生后几天内呕吐多为先天性消化系统畸形和颅脑损伤，晚期新生儿呕吐以喂养不当和感染性疾病多见。 48四、诊断与鉴别n呕吐性质（1）溢乳 溢乳不属于真正的呕吐，不具有呕吐时神经肌肉参与的一系列兴奋反射过程。（2）典型呕吐 具备有上述呕吐动作的三个步骤，临床最多见。主要见于非梗阻性消化道疾病、消化道外感染性疾病等。（3）喷射性呕吐 为剧烈的典型呕吐，大量胃内容物由口鼻喷涌出，见于各种颅内病变和消化道高位梗阻。49四、诊断与鉴别n呕吐物内容（1）呕吐物不含胃酸和乳凝块 应考虑食管梗阻性疾病。（2）呕吐物含有胆汁 一般较轻的呕吐不含胆汁，呕吐量大且含有胆汁时，提示梗阻在十二指肠壶腹部以下。（3）粪性呕吐物 见于低位器质性肠梗阻。（4）血性呕吐物或呕血 见于新生儿自然出血症、全身出血性疾病、严重的感染性疾病，以及少见的先天性胃壁肌层缺损等。50四、诊断与鉴别n呕吐与进食的关系 消化道的病变部位越高，呕吐距离进食后发生的时间越短。食管和贲门疾病，通常于进食过程中或进食后立即发生。消化道外疾病所致的呕吐与进食无明显关系。51四、诊断与鉴别n呕吐与体位的关系 胃食管返流、食管裂孔疝、胃扭转等，常在卧位时呕吐明显，改变体位可以缓解。消化道梗阻、颅脑病变时呕吐与体位没有明显的联系。52四、诊断与鉴别n伴随症状和体征 应注意是否有其它消化道症状，如腹痛、腹泻、胎便排出延迟、便秘、便血等，有无全身症状，如精神状态、食欲、生长发育、发热、哭闹等情况。53四、诊断与鉴别n母亲的孕产史 母亲孕早期的感染，有可能影响胚胎的分化和发育，形成消化道和全身多脏器的畸形。羊水过多提示胎儿消化道闭锁。产时的宫内窘迫和窒息，可以造成颅脑损伤，引起呕吐。54四、诊断与鉴别n喂养史 应询问喂奶情况、母亲和新生儿的服药史，喂养不当可以引起呕吐。55四、诊断与鉴别n体格检查 对每一个呕吐的新生儿都应该进行全面的体格检查，观察有无全身感染的体征，神经系统疾病的征象和代谢性疾病的迹象，重点应注意腹部和神经系统体征。56四、诊断与鉴别n辅助检查（1）鼻导管检查 （2） X线检查 （3）超声检查 （4）胃镜57五、治疗与预防n病因治疗n积极处理原发疾病十分重要。n有先天畸形或腹部外科情况应适时进行手术治疗。n因肠道内、外感染所致者，须及时应用有效的抗感染药物。n如因喂养不当，应指导正确的喂养方法。n药物引起呕吐者，应停用有关药物。n若急性中毒，应及时洗胃和选择特效的拮抗剂。n有水和电解质平衡紊乱者，需及时予以纠正。58五、治疗与预防n对症治疗 n呕吐严重者须禁食4小时，除胃穿孔外，可用生理盐水或1-2%碳酸氢钠液洗胃。注意侧卧以防吐出物吸入气管内。n呕吐停止或减轻后，可给予少量、较稠微温易消化食物，或米汤等流质饮食。n有脱水或电解质紊乱者，应及时按需要补液和供给电解质。若有周围循环衰竭，应按循环衰竭处理。n呕吐频繁者须予以止吐、镇静剂、如鲁米那、冬眠灵、吗叮啉栓剂等，慎用胃复安。n解痉药物，如癫茄合剂、阿托品、654-2、普鲁本辛、1-2%普鲁卡因（1-2ml/岁/次）根据病情也可选用。但注意应用不当可掩盖症状，不利于明确诊断。n有颅内高压、脑水肿者，可用甘露醇、高渗葡萄糖液等脱水剂治疗。59一、病因n（一）消化系统疾病1先天性先天性食管闭锁或狭窄、先天性食管裂孔疝、先天性食道过短、先天性幽门肥大性狭窄、贲门松弛、幽门痉挛、环状胰腺、先天性肠闭锁或狭窄、肠旋转不良、肠重复畸形、胎粪性肠梗阻与由于胎粪粘稠阻塞肠管、先天性巨结肠、原发性腹膜炎、胎粪性腹膜炎、肛门闭锁等。602后天性消化性食管炎、食管壁静脉曲张、急性胃扩张、急性胃炎、胃或十二指肠溃疡、胆道蛔虫症、肠套叠、机械性或功能性肠梗阻等。3感染性感染性腹泻病、急性胆囊炎、病毒性肝炎、急性胰腺炎、沙门氏菌属感染、急性肠系膜淋巴结炎、腹膜炎和阑尾炎等。61（二）消化道外疾病1颅内疾病各种脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑肿瘤、脑水肿、脑外伤、颅内出血、胆红素脑病等。2呼吸道疾病上感、咽炎、扁桃体炎、支气管炎、肺炎等。3心肾疾病心肌炎、心包炎、心力衰竭、肾性高血压脑病、肾盂肾炎、肾盂积水、尿路结石、肾功能不全等。624内分泌及代谢性疾病肾上腺皮质功能不全、甲状旁腺功能亢进症、代谢性酸中毒、低钠及高钠血症、低钾血症、糖尿病引起酮症酸中毒、苯丙酮尿症、半乳糖血症等。5其他喂养不当、各种食物或药物中毒、一氧化碳中毒、美尼尔氏征、再发性呕吐、晕车、晕船等。63二、诊断病因复杂，须结合起病年龄、病史特点、体格检查、伴随症状及必要的实验室检查结果，全面进行分析。64（一）病史1年龄不同的年龄有不同的呕吐原因。新生儿期呕吐，除在分娩过程中，咽入羊水、胎粪或血液刺激胃部所致外，常与产伤、感染和发育障碍等因素有关，如颅内出血、新生儿败血症、腹膜炎、消化道与颅脑畸形等。婴儿期以喂养不当，哭闹，用手指扣挖口腔为最常见，其次为呼吸道及胃肠道感染为多见。幼儿及较长儿童，除鼻衄时大量血液吞入刺激胃部而呕吐外，以扁桃体炎、各种脑膜炎及脑炎、胃肠道感染为多见，其次为各种中毒652呕吐方式溢乳系哺乳量过多及贲门松弛所致，常表现胃内乳汁，由口角少量外溢。一般呕吐此种呕吐常伴有恶心，呕吐物量多少不定。喷射状呕吐是指大量呕吐物从口鼻喷涌而出，除医生检查咽部按压舌面不当及家长喂药刺激外，常见于吞入大量空气，幽门肥大性狭窄及中枢神经系统疾病。66呕吐物性质呕吐物为粘液，乳汁者在新生儿应考虑到食管闭锁或食管-气管瘘。吐物为奶汁、乳凝块、食物而无胆汁者，多见于幽门痉挛及梗阻、贲门失弛缓、十二指肠上端梗阻。呕吐物含有胆汁者见于剧烈呕吐者，胆道蛔虫症及高位小肠梗阻。呕吐物带粪汁则多见于下段或更低位的肠梗阻。吐出物内有较多血液时应考虑到消化道溃疡，食管下端静脉曲张症。吐物为咖啡色血液，显示胃内渗血或有小血管破裂。674呕吐与进食的关系病前有无进食特殊物或药物史。若进食后立即呕吐，常见于吞入空气，新生儿早期应考虑到食管闭锁或狭窄。进食3-4小时后呕吐者，常见幽门肥大性狭窄、急性胃肠炎、下消化道梗阻。呕吐与进食无关者，见于消化道外疾病。685伴随症状呕吐的同时伴有发热，头痛，神经系统体征阳性则提示颅内感染。呕吐伴有发热，恶心，上腹部不适者需注意病毒性肝炎。呕吐伴有发热，腹痛，腹泻者应想到消化道感染。呕吐伴有血便，可能为痢疾、肠套叠、坏死性肠炎、美克氏憩室炎、过敏性紫癜等。69 以不明原因的反复呕吐者应考虑到颅内肿瘤，结核性脑膜炎。若呕吐的同时有高热，惊厥，昏迷或休克者需考虑到败血症或严重感染。6询问过去病史有无蛔虫病史，肝炎，结核病，周期性呕吐以及个人出生时情况等。70（二）体检 在全面体检的基础上，应特别注意腹部体征及神经系统检查，必要时进行眼底检查及直肠指检。71 新生儿及婴儿体检须注意前囟，脑膜刺激征，皮肤紫绀，出血点，心音强弱与速率，四肢发凉体征。同时应注意呼吸节律，有无凝视，巩膜黄染，瞳孔大小，对光反应等。腹部检查应注意：有无腹胀、肠型、蠕动波；肝脾大小、肿块，腹壁肌张力，触痛及反跳痛；肠鸣音减弱、消失或亢强、气过水声等。新生儿早期应注意有无肛门畸形。疑肠套叠者，应及时进行直扬指检。对幼儿及年长儿除重视中枢神经体征外，应注意检查口腔，扁桃体和咽峡部有无炎症以及腹部有无外科急腹症的体征等。72（三）辅助检查 1粪、尿常规及其他检查疑肠道感染或肠寄生虫可行大便常规或集卵检查。疑尿路感染或周期性呕吐须检查尿常规及酮体。疑肝肾疾患、糖尿病及电解质紊乱者，可相应作肝功、肾功、血糖、血钾、血钠、血氯、二氧化碳结合力及PH值等检查。疑苯丙酮尿症或半乳糖症者可选作尿三氯化铁试验，尿粘液酸试验有助于诊断。732X检查疑颅内占位性病变或脑出血，有条件者可进行CT或核磁共振检查。疑有先天性食管闭锁或食管一气管瘘时，可用8号导尿管，在X线透视下，由鼻咽腔插入食道，若多次返折或810cm处受阻，可经导管注入碘油0.51ml有助于诊断及确定畸形部位。疑有食管贲门松弛症或先天性幽门肥大性狭窄时，可作钡餐检查，以明确诊断。疑及肠梗阻时，应作腹部X线透视或摄片，高位者可见盆腔内缺乏气体；低位者可见梗阻以上肠段扩张、充气且有液平面，梗阻以下肠段则无气体。74三、小儿时期特有的几种以呕吐为主的疾病75（一）食管闭锁 临床上分四型，以食管盲端与食管盲端气管瘘为多见。其特点：阵发性青紫，口腔不断有唾液流出（吞咽之唾液充盈盲端食管所致）；第一次喂水或喂乳，患儿吮吸12次后即呕吐，并因气管被堵塞，出现呛咳、面色青紫、以致窒息，待咽喉物吸出或吐出后，可暂时好转；如疑为食管闭锁，前述导尿管试验性插入可明确诊断。其孕母多有羊水过多史。76（二）先天性幽门肥大性狭窄临床特点为：多于生后23周开始出现呕吐，初始仅偶尔吐奶，以后呕吐次数增多，呈现频繁剧烈或喷射性呕吐。呕吐后饥饿欲食。呕吐物为奶汁、奶块，无胆汁。食欲虽佳，但营养不良，逐渐出现脱水状，由于大量酸基丧失，可出现碱中毒，甚至发生手足搐搦症或喉痉挛。上腹部可见球形隆起，及自左向右的胃蠕动波或有逆蠕动，常于喂奶或刺激腹壁时更易出现。右上腹肋下缘，常可触及21cm大小橄榄样肿块，边缘光滑，质地坚韧。但未触及肿块，亦不能排除本病。必要时可作钡餐透视检查。77（三）再发性呕吐 又名周期性呕吐，多见于310岁。数周或数月发作一次，每次历时约27天自愈，呕吐可骤然停止。常有上呼吸道感染、多食、疲劳或精神受刺激等诱因。发作时呕吐剧烈，日约2050次，摄取任何食物或水均能吐出，吐物为胃内容，常含胆汁或血丝，偶或吐出大量血液。常伴有口渴、头痛或腹痛，甚至发生脱水、酸中毒。神经系统检查，胃肠钡餐检查正常或仅有十二指肠段痉挛现象。酮血症及酮尿症常出现于呕吐发作之前。部分病例可有脑电图异常。78（四）先天性肛门闭锁是一种较为多见的先天性畸形。其病理改变简单复杂不一。简单者仅一层肛门膜未破，复杂者可有各种不同的瘘管或伴其他畸形。计有四种类型：第一型为肛门直肠狭窄；第二型仅肛膜未破；第三型为直肠盲袋与肛门正常位置有相当的距离；第四型外表有肛门，但直肠有闭锁，两端有相当距离。其诊断依据：生后一直不排胎粪，随后腹胀，呕吐频繁；生后发现无肛门，用指尖抵在相当于肛门处，可发现患婴啼哭时有冲击感；温一莱（Wayensteen-Rice）三氏X线检查法，患婴取倒置位，作腹部及盆腔部摄片，可发现肠内气体终止于闭锁部，此法既可确定诊断，又用于手术定位及选择治疗方法；合并有瘘管者，在尿道口或阴道处有胎粪排出。79其诊断依据：生后一直不排胎粪，随后腹胀，呕吐频繁；生后发现无肛门，用指尖抵在相当于肛门处，可发现患婴啼哭时有冲击感；温一莱（Wayensteen-Rice）三氏X线检查法，患婴取倒置位，作腹部及盆腔部摄片，可发现肠内气体终止于闭锁部，此法既可确定诊断，又用于手术定位及选择治疗方法；合并有瘘管者，在尿道口或阴道处有胎粪排出。80（五）胎粪性便秘 新生儿生后不久，吐淡黄色或墨绿色粘液，12天不排胎粪，或最初只排很少绿色或墨绿色胶冻样便。以后腹胀逐渐明显，喂乳或喂水不久即呕吐。用肛管或开塞露通便后，可排出大量粘胶样墨绿色大便，腹胀逐渐减轻，喂水或喂乳不再呕吐。81（六）其他羊水刺激胎儿在宫内或分娩过程中吞入大量羊水，出生后最初2天，未进食即吐。吐物为粘液或棕色血样粘液，其他均正常。大多吐几次后12天内停止。用2%碳酸氢钠洗胃有效。常有宫内窒息、难产或过期产史。可发生吸入性肺炎。喂养不当婴儿吸奶时间过长或吸吮空乳房或吸奶太快或喂奶量太多，亦有喂奶后不久更换尿布，臀部抬高而致呕吐。82四、治疗83（一）病因治疗 积极处理原发疾病十分重要。有先天畸形或腹部外科情况应适时进行手术治疗。因肠道内、外感染所致者，须及时应用有效的抗感染药物。如因喂养不当，应指导正确的喂养方法。药物引起呕吐者，应停用有关药物。若急性中毒，应及时洗胃和选择特效的拮抗剂。有水和电解质平衡紊乱者，需及时予以纠正。84（二）对症处理 1呕吐严重者须禁食4小时，除胃穿孔外，可用生理盐水或1-2%碳酸氢钠液洗胃。注意侧卧以防吐出物吸入气管内。2呕吐停止或减轻后，可给予少量、较稠微温易消化食物，或米汤等流质饮食。3有脱水或电解质紊乱者，应及时按需要补液和供给电解质。若有周围循环衰竭，应按循环衰竭处理。4呕吐频繁者须予以止吐、镇静剂、如鲁米那、冬眠灵、吗叮啉栓剂等，慎用胃复安。85 5解痉药物，如癫茄合剂、阿托品、654-2、普鲁本辛、1-2%普鲁卡因（1-2ml/岁/次）根据病情也可选用。但注意应用不当可掩盖症状，不利于明确诊断。6有颅内高压、脑水肿者，可用甘露醇、脱水剂治疗。7针刺常选用内关、中腕、足三里等穴位。86 谢谢陪伴！87