西安工会医院 临床输血管理制度 输血科 2016 年 10 月 1 目 录 第一部分西安市工会医院临床用血管理办法 3 第二部分输血相关核心制度 8 临床用血审核制度 8 标本采集、输血查对制度 11 血液储存质量监测与信息反馈制度 12 临床输血过程中的质量管理制度 14 临床输血治疗病程记录制度 15 控制输血严重危害（SHOT）的预案 16 识别输血不良反应的标准 19 输血传染性疾病的管理措施和上报制度 21 血液输注无效预防管理措施 23 第三部分临床用血管理制度 25 一、临床用血全过程的质量管理制度 25 二、临床用血相关制度 32 临床输血查对制度 32 输血前告知制度 34 临床用血申请管理制度 35 大剂量输血审批制度 36 受血者输血前检查制度 37 输血记录单保存制度 38 临床科室及医师临床用血评价及公示制度 临床合理用血知识培训制度 42 医院无偿献血知识培训制度 43 互助献血的相关制度 44 应急用血预案 45 紧急抢救配合性输血管理制度 49 紧急采血制度 51 自身输血管理制度 52 输血科关键设备故障应急预案 53 三、输血指南 54 第一节、成分输血指南 54 （一）成分输血基础知识 54 （二）成分输血注意事项 58 第二节自身输血指南 60 第三节、临床输血指南 63 内科输血指南 63 临床外科、妇产科输血指南 65 临床儿科输血指南 68 第四部分输血科工作制度 70 输血科工作职责 70 输血科医疗质量与安全管理小组 70 血液储备预约制度 71 输血科库存血量管理制度 72 血液库存动态预警制度 73 2 血液冷链环节的控制 73 血液贮存质量监测制度 74 血样接收制度 75 输血前相容性检测管理制度 76 配血核对、双配双签制度 76 发血、取血核对制度 77 退血管理制度 77 输血血样及血袋管理制度 78 档案文件管理制度 78 血液报废制度 78 输血不良反应血样复验制度 79 控制输血严重危害的登记报告和调查处理制度 80 室内及室间质控制度和措施 80 3 西安工会医院临床用血管理办法 为加强医院临床用血管理，推进临床科学合理安全有效用血,保护血液资源，保障临床用血安全和医疗质量，根据中华人民共和国献血法 、 医疗机构临床用血管理办法 、 临床输血技术规范 ，制定本办法。 第一条 为加强组织管理，明确岗位职责，健全管理制度，特成立医院临床用血管理委员会。 （一）院长为临床用血管理第一责任人； （二）科主任为科室临床用血管理第一责任人; (三）医务科具体负责临床用血的管理工作。其主要职责： 1、协助临床用血管理委员会制定医院相关制度、技术规范和标准。 2、医院临床用血管理和质量评价工作，促进提高临床合理用血水平。 3、医院临床用血重大安全事件的调查分析,提出处理意见； 4、承担卫生行政部门交办的有关临床用血管理的其他任务。 （四）医院临床用血管理委员会成员 主任委 员：院 长 副主任委员：副院长（常务） 副院长 副院长 医务科长 委 员：输血科主任 4 质控科长 护理部主任 控感科长 内主任 外科主任 妇产科主任 麻醉科主任 急诊科主任 检验科主任 管理委员会下设办公室，办公室设在医务科。 办公室主任：医务科长 副主任：输血科主任 专干:张 静 （五）临床用血管理委员会职责 1、医院临床用血管理委员会负责全院临床用血的管理工作。 2、贯彻落实临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准。 3、制定医院临床用血管理的规章制度和管理规范，并监督指导实施。 4、加强临床用血状况的分析、评估、监测工作,指导开展临床用血质量评价工作,重点加强输血前评估和输血后效果评价工作,提高临床合理用血水平。 5、加强临床输血不良事件和输血后传染病管理工作。 6、定期组织分析、评估特殊输血病例或不合理输血病例。 7、及时组织专家对重大输血差错、事故进行鉴定，及时向医院提交总结性报告和结论. 8、监督指导输血科和临床用血科室的日常输血工作，不断促进输血新技术的推广和应用。 9、向医院提交年度业务工作报告。 5 医务科、输血科共同负责临床合理用血日常管理工作。 第二条 临床用血管理 (一）加强临床用血管理，建立并完善管理制度和工作规范，并保证落实。 (二)医院使用的血液必须由陕西省卫生厅指定的西安市中心血站提供。医院科研用血由所在陕西省卫生厅核准后方能使用。 （三）科学制订临床用血计划，建立临床合理用血的评价制度， 提高临床合理用血水平。 （四）输血科应建立血液库存动态预警机制，保障临床用血需求和正常医疗秩序。 （五）对血液预订、接收、入库、储存、出库及库存预警等进行管理，保证血液储存、运送符合国家有关标准和要求。 (六)接收血站发送的血液后，必须对血袋标签进行核对。对符合国家有关标准和要求的血液入库,做好登记；并按不同品种、血型和采血日期（或有效期)，分别有序存放于专用储藏设施内。禁止将血袋标签不合格的血液入库。 血袋标签核对的主要内容是： （1）血站的名称； (2)献血编号或者条形码、血型； （3）血液品种; （4）采血日期或者制备日期； （5)有效期； （6）储存条件。 （七）全血、红细胞的储藏温度应当控制在 26，血小板的储藏温度应当控制在 20-24。储血保管人员应当做好血液储藏温度 6 的 24 小时监测记录.储血环境应当符合卫生标准和要求。 (八）认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证,根据患者病情和实验室检测指标，对输血指征进行综合评估，制订输血治疗方案. 第三条 临床用血申请管理制度 （一）同一患者一天申请备血量少于 800 毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,上级医师核准签发后，方可备血。 (二）同一患者一天申请备血量在 800 毫升至 1600 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,经上级医师审核,科室主任核准签发后，方可备血。 （三)同一患者一天申请备血量达到或超过 1600 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请， 科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血. (四）以上规定不适用于急救用血. 第四条 在输血治疗前,医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。 因抢救生命垂危患者需要紧急输血， 且不能取得患者或者其近亲属意见的， 经医务部负责人或者总值班批准后， 可以立即实施输血治疗。 第五条 积极推行节约用血的新型医疗技术。 开展自体输血技术，建立并完善管理制度和技术规范,提高合理用血水平，保证医疗质量和安全. 积极动员符合条件的患者接受自体输血技术， 提高输血治疗效果和安全性。 第六条 积极推行成分输血，保证医疗质量和安全。 7 第七条 加强无偿献血知识的宣传教育工作，规范开展互助献血工作.西安市中心血站负责互助献血血液的采集、检测及用血者血液调配等工作。 第八条 建立临床用血不良事件监测报告制度。临床发现输血不良反应后，应当积极救治患者，及时向有关部门报告，并做好观察和记录。 第九条 制订应急用血工作预案。保证自然灾害、突发事件等大量伤员和特殊病例、 稀缺血型等应急用血的供应和安全。 因应急用血，报请陕西省卫生厅在医疗机构之间调剂血液。 第十条 建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存. 第十一条 建立培训制度，加强对医务人员临床用血和无偿献血知识的培训，将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容。 第十二条 建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。 禁止将用血量和经济收入作为输血室或者检验科工作的考核指标。 第十三条 监督管理 （一）由医务部和输血室对临床科室用血情况的督导检查。 (二）医院临床用血管理委员会定期对临床科室用血工作进行评价。 （三）将临床科室用血情况纳入医院考核指标体系。 8 输血相关核心制度 第一条 临床用血审核制度 根据中华人民共和国献血法 、 医疗机构临床用血管理办法 、临床输血技术规范 ，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度. 一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。 二、临床医师和输血科工作人员应严格掌握输血适应证，积极开展成分输血和自体输血等技术。 三、输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单,由主治医师审核，连同受血者血样送交输血科备血。 1、同一患者一天申请备血量少于 800 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 2、同一患者一天申请备血量在 800 毫升至 1600 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,经上级医师审核，科室主任核准签发后,方可备血. 3、同一患者一天申请备血量达到或超过 1600 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部批准,方可备血. 四、因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的,经医务部负责人或者总值班批准后，可以立即实施输血治疗。 五、 在输血治疗前， 医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、 9 方式和风险,并签署临床输血治疗知情同意书。 六、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，严格执行卫生部的临床输血技术规范文件，确保临床贮血、配血、发血、输血安全有效. 七、医护人员到输血科取血时，严格执行核查制度，取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、 性别、 病案号、门急诊病室、 床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出，血液一旦发出，原则上不得退回。 八、 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时,由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。 九、输血完毕，医护人员将输血记录单（交叉配血记录单)贴在病历中随病历保存。 十、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师积极治疗抢救，并与输血科联系做好输血反应相关检查（见输血反应相关检查）,并逐项填写患者输血不良反应回报单,送输血科保存,输血科每月统计上报医务部备案。 输血反应相关检查: 1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录； 2、核对受血者及供血者 ABO 血型、RhD 血型.用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测 ABO 10 血型、RhD 血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）; 3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量； 4、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定; 5、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； 6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白； 7、必要时，溶血反应发生后 5-7 小时测血清胆红素含量。 11 第二条 标本采集、输血查对制度 1、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管,当面核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型和诊断,采集血样。多人配血时,一次只能采集一名患者的血标本。采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。 2、医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科时，双方进行逐项核对登记. 3、输血科交叉配血时要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样上的各种信息,复查受血者和供血者 ABO 血型（正、反定型） ，并常规检查患者 Rh（D)血型，正确无误时进行交叉配血. 4、输血科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。 5、配血合格后，由医护人员到输血科取血，取血与发血的双方必须共同查对:受血者是否正确，包括姓名、性别、病案号、床号、血型；必须附相容性检测的记录；领取的血液的血型、编号必须与输血记录单上相符,且外观及有效期等均符合标准，准确无误时双方共同签字后方可离开。 6、血袋有下列情况之一的一律不得发出：标签破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒;未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况. 7、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。 12 8、 输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。 3 13 第三条 血液储存质量监测与信息反馈制度 1、来自西安市中心血站进入我院输血科的血液及成分，必须认真核查血液标签、血液外观、血袋封口及包装，检查合格后进行入库登记，发现不符立即与血站联系,不合格血液及时退回血站。 2、输血科人员将不同的血液及成分分层存放在符合条件的储血冰箱,标识明显.每天检查血液外观,颜色、血浆分层、血袋有无破损、有无溶血、凝块. 3、每日定期记录储血冰箱温度 4 次,保持 26，储血冰箱定期消毒、定期进行细菌培养监测，并进行交接班记录。 4、对有输血反应或疑与血液质量相关问题及时记录并反馈给供血单位。 14 第四条 临床输血过程中的质量管理制度 1、血液取回后，由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常。准确无误双人签名后方可输血。 2、 输血时， 两名护士带病历到患者床旁， 再次核对患者床号、姓名、性别、年龄、病案号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液无误后,用符合标准的输血器按操作规范进行输血。 操作完毕再次核对无误后方可离开。 3、输血器械必须符合国家标准，符合医院招标流程。 4、多人同时输血时，一次只能为一名患者输血. 5、在血液输注过程中不得添加任何药物，只能用 0.9等渗生理盐水冲洗管道。 6、输血过程中加强巡视,监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。 7、取回的血应尽快输注，不得自行贮血，从取回至输注完毕不能超过 4 小时。 8、输血一般情况下不必加温血液，但大量输血时可引起低体温并发症，需进行血液复温. 9、输血全过程的信息应及时准确记录在病历中。 15 第五条 临床输血治疗病程记录制度 根据医院等级评审的要求,临床科室应该做好输血病程记录 1）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量,输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。 2）不同输血方式的选择与记录。 3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。 4)手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致. 16 第六条控制输血严重危害（SHOT）的预案 为保障受血者安全，开展科学、合理输血，提高输血风险意识、安全意识，特制定控制输血严重危害(SHOT）预案。 一、输血严重危害定义：指输血过程中或输血后发生的与输血有关的严重不良反应，包括输血副作用、经血传播疾病血液输注无效. 二、各科室职责： 1、临床科室：医护人员密切观察输血过程，及时发现输血不良反应。负责受血者发生输血不良反应的诊断、处理及报告. 2、输血科：负责输血不良反应的相关检测、协助诊断和协助处理及输注无效的原因调查，进行统计及上报，并反馈给血站。协助医院对输血传染疾病的调查与上报。 3、检验科:负责对输血前传染病指标的检测，并做好质控工作。 4、医院临床用血管理委员会及医务科：负责协调对输血严重危害（SHOT）的处置与鉴定工作。 5、控感科：负责传染病疫情上报. 三、控制输血严重危害措施 1、严格执行医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范等法规要求，医院临床用血管理委员会负责全院临床输血管理工作，对临床输血全过程进行规范化管理。 17 2、临床用血来源于卫生行政部门指定的采供血机构，不自行采血（自体输血除外）. 3、监测输血的医务人员需经过培训，能识别潜在的输血不良反应症状。 4、严格掌握输血适应证，提倡科学合理用血和自体输血. 5、 血液入库、 发放和输血过程中应认真核查血液标签、 血液外观、血袋封口及包装等，严格执行输血相关操作规程。 6、 贮血冰箱内严禁存放其它物品;每周消毒一次;冰箱内空气培养每月一次. 7、输血前必须进行不规则抗体筛查试验。 8、 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，准确无误方可输血。 9、献血员和受血者标本依法至少保存 7 天，以便出现输血反应时重新进行测试。 10、加强医院消毒与清洁管理,明确规定消毒与清洁的区域、设施设备和物品及其消毒清洁方法和频次，保持工作区域卫生符合国家相应要求。加强一次性使用输血器具等物品的管理，使用后及时按医疗废物管理规定消毒焚毁. 11、按照临床输血技术规范要求,患者输血前做好经血传播疾病项目（HBsAg、抗HCV、抗-HIV、梅毒螺旋体抗体等）的检测，并保存相关原始资料。 12、对患者输血前经血传播疾病检测项目（HBsAg、抗HCV、抗-HIV、梅毒螺旋体抗体等）为阳性结果者，主治医生应及时告知患者和亲属或监护人,检测结果和对患者的谈话内容、时间、患者或其亲属签名等应记录在病历中. 四、输血不良反应应急预案及处理流程 18 输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应， 详见 识别输血不良反应的标准 ，如出现异常情况应及时处理: 1、立即停止输血,用静脉注射生理盐水维持静脉通路。 2、报告科主任、护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。按要求填写输血反应报告单，送输血科。 3、若是一般过敏反应，应密切观察患者病情变化并做好记录,安慰患者，减少患者的焦虑。病情紧急的患者准备好抢救的药品及物品，进行紧急救治,并吸氧。 4、 怀疑溶血等严重反应时， 在积极治疗抢救的同时， 做以下工作: （1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。 （2）核对受血者及供血者 ABO 血型、Rh(D)血型。通知输血科对原血液标本进行复检、 不完全抗体筛查及交叉配血试验.抽取剩余血液送输血科重新进行血型检定和交叉配血. （3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。 （4)检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价。 （5）如怀疑由细菌污染引起的，取剩余血进行细菌培养鉴定. （6)尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白. （7）必要时,溶血反应发生后 5-7 小时测血清胆红素含量。 3、输血科在接到发生严重输血溶血反应的报告后，应迅速进行调查，以确定原因，结果要及时告知临床科室、输血科主任,并报告医务科。 19 4、输血完毕,对有输血不良反应的，主管医生应逐项填写“输血不良反应回报单”,24 小时内送输血科保存。输血科每月统计上报医务科。 5、输血科在接到发生输血不良反应的报告并初步核实后,要立即通知血站，并协同医务科、临床科室等做好证据保全的工作。 第七条 识别输血不良反应的标准 常见的输血反应包括非溶血性发热反应、变态反应和过敏反应、溶血反应、细菌污染、循环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调、输血相关性急性肺损伤和传播感染性疾病等。 1、非溶血性发热反应 发热反应多发生在输血后 12 小时内，往往先有发冷或寒战,继以高热,体温可高达 39-40；体温比输血前上升 1者；伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。症状持续少则十几分钟，多则 12 小时后缓解. 2、变态反应和过敏反应 变态反应主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒。过敏反应并不常见，其特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生，主要表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状。 3、溶血反应 绝大多数是输入异型血所致。 典型症状是输入几十毫升血后,出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等，可致死亡。麻醉中的手术患者唯一的早期征象是伤口渗血和低血压。 20 4、细菌污染反应 如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些类似发热反应的症状。但因多数是毒性大的致病菌，即使输入 1020ml,也可立刻高热、寒战乃至发生休克。 5、循环超负荷 心脏代偿功能减退的患者，输血过量或速度太快，可因循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿.表现为剧烈头部胀痛、 呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿罗音、静脉压升高，胸部拍片显示肺水肿征象，严重者可致死. 6、出血倾向 大量快速输血可因凝血因子过度稀释或缺乏，导致创面渗血不止或术后持续出血等凝血异常。 7、电解质及酸碱平衡失调 库血保存时间越长,血浆酸性和钾离子浓度越高。 大量输血常有一过性代谢性酸中毒，若机体代偿功能良好，酸中毒可迅速纠正.对血清钾高的患者， 容易发生高钾血症,大量输血应提高警惕.此外，输注大量枸椽酸后，可降低血清钙水平，影响凝血功能；枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠， 可引起代谢性碱中毒,会使血清钾降低。 8、输血相关性急性肺损伤 是一种输血后数小时出现的非心源性肺水肿，病因是某些白细胞抗体导致的免疫反应。表现为输血后出现低氧血症、发热、呼吸困难、呼吸道出现液体。 21 第八条 输血传染性疾病的管理措施和上报制度 上报制度: 医护人员对有输血后感染的病例及时填写输血反应回报单送 输血科，输血科应进行详细记录并上报医务科，并通知西安市中心血站，以备追溯传染源头。 管理措施: 1、输血传染疾病发生者，从采供血机构和用血机构追溯传染 源头. 2、核查相关献血者资料及相同受血者感染情况 3、检查受血者输血前传染病指标检测情况. 4、具体流程如下： 献血员（血站） 疑似患者输血传染病 （确认 HIV、HCV 等传染病） 患者（医院） 献血员目前是否阳性 用到其他患者目前的情况 当时实验记录及质控 输血前传染病监测及当时实验记录和质控 当时实验记录及质控 在输血后到目前为止是否有其他感染途径或机会 22 输血传染病上报流程 上报 控感科 医护人员对输血后感染逐项填写输血后医院感染报告卡和新发传染病报告卡 24 小时内上报 作为不良事件 上报医务科 血标本 送回输血科 输血科 登记、保存 输血科 每月统计上报 当地血站 23 第九条 血液输注无效预防管理措施 一、血液输注无效的判断 血液输注无效主要指输注的血液成分对机体不起作用，如输 注血小板后血小板计数不升高或者降低。 输注红细胞后,血色素升高达不到预期，这种现象统称为输注无效. （一）血小板输注无效（PTR） 患者在连续两次接受足够剂量的血小板输注后，仍处于无反 应状态，即：临床出血表现未见改善;表现为血小板计数未见明显增高，有时反而会下降；输入的血小板在体内存活期很短;通常用CCI（校正血小板计数增加值）评估。 CCI=(输血后血小板计数输血前血小板计数）体表面积 （m2)输入的血小板总数（1011)，CCI10 输注有效，CCI10提 示输注无效。 （二）红细胞输注无效 输注红细胞后 24 小时应该复查患者 Hb 值并计算血红蛋白恢 复率， 以评估红细胞输注的疗效。 血红蛋白恢复率=W(kg)V （输血后 Hb 值输血前 Hb 值）/输入 Hb 总量,血红蛋白恢复率20%则考虑无效.(V：每公斤体重的血容量，成人 0.07L/kg 体重，婴幼儿 0.08L/kg 体重；每单位红细胞 Hb 总量按 24g 计) 24 二、血液输注无效预防管理措施 1、选用单一供者血液制品，尽可能减少患者与多个供血者抗 原接触. 2、用自体输血。 3、有条件时去除血液制品中的白细胞。或进行紫外线照射灭 活抗原提呈细胞功能。 4、尽可能避免在受血者存在脾肿大、感染、发热、药物反应 等情况下输血。 5、进行交叉配型，采用配合性成分血液输注。 6、 临床科室应将输血无效病例进行原因分析、 采取相应措施， 并报输血科及医院临床用血管理委员会进行综合分析评定。 25 第二部分 临床用血管理制度 一、临床用血全过程的质量管理制度 根据 中华人民共和国献血法 、 医疗机构临床用血管理办法 、卫生部临床输血技术规范的要求，医院临床用血管理委员会特制定本制度。 （一)医院临床用血管理机构 医院临床用血管理委员会是医院临床用血的管理机构。 （二）血液来源： 陕西省卫生厅文件规定，我院所用血液来自于西安市中心血站。 （三）输血申请及权限 1、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成份输血和自体输血等。患者病情需要输血治疗时,经治医师应逐项填写输血申请单由中级职称以上医师审核签字后,连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血（必须注明用血种类和用血量以及使用时间） 。 2、 （1）同一患者一天申请备血量少于 800 毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 （2）同一患者一天申请备血量在 800 毫升至 1600 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,经上级医师审 26 核，科室主任核准签发后，方可备血。 （3）同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。 3、实习、进修医生无申请输血权限。 (四）受血者血样采集与送检流程 确定输血后,护士持输血申请单和贴好标签的试管,病床边当面核对患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、血型，采集约3ml 血样。多人配血时，一次只能采集一名患者的血标本. 送检：由医务人员将输血申请单、受血者血样送输血科备用。禁止病人家属送配血标本。 输血科人员接收标本时和送检人员再次核对输血申请单及标本的各种信息，并对临床医师申请用血种类、用血量进行核实，备好相应血源，对紧缺的血液及制品要及时与申请医师取得联系,由经治医师向患者讲明情况。 (五)受血者输血前检查制度 1、输血前按卫生部规定对患者进行常规检查和输血感染疾病的检测，了解患者的健康状况，其内容包括:血型（ABO、Rh 血型） 、Hb、HCT、血小板、ALT、乙肝、Anti-HCV、AntiHIV1/2、梅毒。 2、严格执行预输血病人输血前常规检查血型制度，以便输血时核对血型，杜绝差错事故发生。 3、输血病人按照要求规范开展：受血者的 ABO、RhD 血型鉴定的复检试验，盐水法和特殊介质法的交叉配血试验. 4、 对有输血史、 妊娠史或短期内需要接收多次输血者,必须按规定作抗体筛查检测。 27 5、受血者和供血者标本在血液发出后26冰箱保存至少7天，以便随时查对. （六）交叉配血 1、输血相容性检测的试剂、仪器均应符合要求，相容性检测报告内容完整性100% 2、 输血科工作人员要逐项对输血申请单、 受血者血样进行认真核对（患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、血型等)。 复查受血者和供血者 ABO 血型（正、反定型） 、Rh（D）血型。 3、输注悬浮红细胞、洗涤红细胞、手工分离浓缩血小板、全血等患者应进行交叉配血试验，执行双配双签字制度，单独值班时，配血人员自己进行复核检测和审核签字. 4、 交叉试验相合后,要认真核对所做内容， 开具交叉配血报告单，填写复查血型、抗体筛选、配血试验结果，签上复检者和检验者全名并记录配血时间. 5、做好交叉配血的记录工作。 （七）急诊配血 1、同型血液的紧急配血： 紧急情况下的交叉配血应于30分钟完成配血，配血完成后,输血科应立即通知用血的科室取血； 情况特别紧急时， 取血人员在输血科等候随时取血，应在15分钟或更短时间内完成配血。 2、异型血液配合性输血： ABO或Rh 血型系统患者大失血时,若西安市中心血站不能立即送到同型的血液,应启动临床应急用血预案。 3、对“三无”患者、欠费患者需紧急输血的须由医务科/总值班批准，输血科执行配血、发血。 28 （八)血液入库、核对、贮存 1、输血科值班人员对全血、成份血入库前要认真核对验收，其内容包括：血袋(外观、封闭及包装）是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称、许可证号、编号、血型、血液品种、血量、采血日期及有效时间)等。 2、按不同类型进行登记入库，并分别贮存于输血科专用冰箱内的相应位置,标识明显。 3、保存温度26，并每天监测和记录(晨8时、中午12时、下午17:30时、晚上24时）冰箱温度各一次。 4、贮血冰箱每周清洗消毒一次,冰箱内空气培养每月一次。 （九）输血科警戒储血量 1、输血科正常储血量：A、B、O 各型悬浮红细胞正常存储量：各1216单位，AB 型悬浮红细胞存储量46个单位；输血科值班人员根据日常用量与血站联系及时送血,保证临床日常用血。 2、警戒存量:A、B、O 各型悬浮红细胞警戒存量：各6单位。AB型2个单位;低于警戒储血量时，输血科值班人员及时向科主任报告，并立即通知西安市中心血站请求紧急送血;临床用血必须请示科室主任。 3、 极低警戒存量： A、 B、 O 各型悬浮红细胞警戒存量:各3单位,AB型1个单位;输血科主任与血站积极联系送血同时上报医务科及主管院长；临床用血必须由主管院长审批. 4、血液“零”库存时，在血站送血未到的情况下，应急处理的办法:若有第二天的手术备血,可以先把备血作为急诊用血， 血液存量得到补充后立即恢复补充备血。 (十)发血 29 1、输血科发血时，应当认真检查申请单的填写项目，合格后方可发血。 2、配血合格后，由医护人员凭医嘱单到输血科取血，取血时，收发双方共同核对患者的姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、血型和血站的名称、许可证号、血袋编号、血型、血液成分、血量、血液质量、血袋完整性、血液有效时间以及配血试验结果等，准确无误时，收发双方共同签字. 3、血液发出后,患者与供血者血样保存于 26冰箱至少 7 天。 4、血液发出后不得退回,以保证下一个用血者的安全。 （十一)输血 1、输血前，由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，准确无误方可输血。 2、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床前核对患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、血型等,确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血,并在配血报告单上记录血液输入时间和操作者全名.输注血液的开始前十五分钟必须注意观察，从发血到输血结束的最长时限不超过 4 小时。 3、 临床科室领取的血液应尽快输用,原则上于出库后30分钟内开始输注。 临床科室不得自行贮存血液和在其中添加其他药物， 如要稀释或冲洗输血管道只能用静脉注射用生理盐水。 4、输血过程中要进行监护,应注意观察患者状况，及时发现输血不良反应,如出现异常情况应立即减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路； 通知医师和输血科人员,及时检查、 治疗和抢救，查找原因，做好输血全过程的信息记录工作。 5、疑为溶血性或细菌污染性输血反应,应立即停止输血,及时报 30 告医师,积极组织抢救。同时应做好以下工作：用无菌操作封闭好血袋并保存于26冰箱内， 对有疑问的血液及时上报中心血站并做好检测工作；输血科重新核对受供双方血型,供受血样与患者新采集的血样重测 ABO 血型、Rh(D）血型、不规则抗体筛查及交叉配血试验等相应检查. 6、对有输血反应者应填写患者输血反应回报单，送至输血科保存，输血科每月统计后报医务科。 7、 输血完毕后， 医护人员将配血报告单贴在患者病历中,并将血袋送回输血科保存二十四小时后按医疗垃圾做统一处理， 病人的输血资料需保存十年。 （十二）自体输血和亲友互助献血 为了保护血液资源； 对必须输血者应积极开展成分输血和自体输血。 要求成份输血率达到90%以上， 手术科室自体输血率达25%35。 术前自身贮血由输血科负责采血和贮血,经治医师负责输血过程的医疗监护.手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。 亲友互相献血由经治医师对患者家属进行动员去西安市中心血站实施。 (十三）输血前谈话 1、 输血前,经治医师应向患者或其家属 （代理人） 告知输血目的、输同种异体血的不良反应和经输血传播疾病的可能性， 征得患者或其家属 （代理人） 的同意， 由医患双方共同签署 输血治疗知情同意书并载入病历。 无家属签字的无自主意识患者的紧急输血， 应报医务科或总值班同意备案，并载入病历。 2、经治医师应向患者或其家属（代理人）告知临床用血标准和 31 要求：临床用血按陕西省规定标准收取费用。 3、对于 Rh（D）阴性、稀有血型患者的输血，应采用自身输血、同型输血。临床遇到稀有血型患者， 若紧急输用配合型异型血液时应向患者或其家属（代理人）讲明，征得同意,在异型稀有血液输注知情同意书签字后方可输注。 4、因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医务部批准后可先行输血治疗,夜间或节假日由总值班批准。 (十四)对临床输血的监管 （1）临床输血必须遵循医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范的要求,正确把握输血指征，合理用血。 （2）临床输血治疗必须有病程记录。 （3)医务科对手术科室和非手术的输血进行监督管理， 执行卫生部 医疗机构临床用血管理办法 ,公示科室及医生临床用血的情况,并纳入绩效考核. （4）临床用血过程中如发现有违反本细则规定要求的，经医务科查实后按医院有关规定处理； 造成病人投诉或导致医疗事故的， 按医院相关规定或相关法律规定执行。 32 二、临床用血相关制度 临床输血查对制度 一、采集血标本 1、护士逐项核准输血申请单，准备试管，携采血器具到患者床旁，当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、病案号,采集血标本。 2、多人配血时，一次只能采集一名患者的血标本。 3、采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。 二、送检血标本 及时送检血标本.医护人员将受血者血样与输血申请单送交输血科时,双方进行逐项核对。 三、交叉配血 1、输血科交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样,复查受血者和供血者 ABO 血型（正、反定型）及 Rh(D）血型，进行交叉配血。 2、输血科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。 33 四、取血 由输血科发血者和取血者共同查对以下内容准确无误时，双方共同签字。血液一旦发出,原则上不得退回。 1、患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号等。 2、血袋标签标记的血型与受血者的血型是否一致。 3、血袋上的信息与配血记录单是否相符. 4、血袋有下列情况之一的，一律不得发出： （1)标签破损、字迹不清； （2)血袋有破损、漏血； （3）血液中有明显凝块； （4）血浆呈乳糜状或暗灰色； （5)血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒； （6） 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血； (7)红细胞层呈紫红色； (8）过期或其它须查证的情况。 五、输血 1、双人核对:血液取回后，由两名医护人员共同核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。核对准确无误双人签字后方可输血。 2、输血时,两名医护人员带病历到患者床旁，再次核对患者床号、姓名、性别、年龄、病案号、血型等，确认与配血报告相符，用符合标准的输血器按操作规范进行输血。操作完毕再次核对无误后方可离开。 3、多人同时输血时，一次只能为一名患者输血。 34 4、在血液输注过程中不得添加任何药物，需要时，只能用 0。9等渗生理盐水冲洗管道。 5、输血过程中加强巡视，监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。 6、 取回的血应尽快输注,不得自行贮血,从取回至输注完毕不能超过 4 小时. 输血前告知制度 输血是临床医师根据病情需要挽救生命的医疗手段， 但鉴于目前血液采集与检测技术限制,仍不能完全避免输血所存在的风险。如输血不良反应及输血传播疾病等。 1、临床医师实施输血治疗前，必须向患者或其法定委托代理人告知输血目的、输注同种异体血的不良反应和经血液传播疾病的可能性，征得患者或其法定委托代理人的同意，并在输血治疗知情同意书上签字(患方与经治医师共同签署） ，方能实施输血治疗。 2、对于 Rh(D)阴性、稀有血型患者的输血，可采用自身输血、同型输血或配合性输血.配合型输异型血液时应征得患者或家属同意,并签署异型稀有血液输注知情同意书方可输注。 3、因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医务科（夜间或节假日报总值班批准）批准后可先行输血治疗。 35 临床用血申请管理制度 1、临床科室在为患者确定输血时,应严格掌握输血适应症，告知患者输血风险性，完成输血传染病等相关检查，与患者签订输血治疗同意书。 2、 患者病情需输血治疗时， 由经治医师决定需输血量、 成份、性质。 同一患者一天申请备血量少于 800 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量在 800 毫升至 1600 毫升的， 由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后,方可备血。 同一患者一天申请备血量达到或超过 1600 毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科门批准，方可备血。 36 大剂量输血审批制度 1、同一患者一天申请备血量达到或超过 1600 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后， 报医务部门批准， 送至输血科， 输血科根据库存血情况进行备血。 2、对于术前备血不足，术中大量用血达到或超过 1600 毫升的紧急用血情况必须在术后 24h 内履行补办报批手续. 3、输血科对大剂量用血情况进行定期总结和评定，并及时向医务科及医院用血管理委员会上报。 37 受血者输血前检查制度 1、输血前按卫生部规定对患者进行常规检查和输血感染疾病的检测,了解患者的健康状况，其内容包括:血型（ABO、Rh 血型）、Hb、HCT、血小板、ALT、乙肝、Anti-HCV、AntiHIV1/2、梅毒。 2、严格执行预输血病人输血前常规检查血型制度，以便输血时核对血型，杜绝差错事故发生。 3、对输血病人按照要求规范开展：受血者的 ABO、RhD 血型鉴定的复检试验，盐水法和特殊介质法的交叉配血试验。 3、对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者,必须按规定作抗体筛查检测. 4、用于输血相容性检测的试剂和仪器均要符合标准。 38 输血记录单保存制度 根据卫生部卫医发2000184 号文件， 临床输血技术规范第三十六条规定， 输血完毕后,医护人员将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中，凡在我院输注血液制剂的，所有输血记录单均必须随病历保存。 39 临床合理用血评价、公示与用血权限管理制度 为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理用血，将临床合理用血情况纳入临床医师个人业绩考核与用血权限认定的指标体系。特制订本制度: 一、临床用血评价制度 评价临床科室和医师合理用血和输血后疗效评估的实施情况. 医疗机构临床用血管理办法 第二十八条明确提出:医疗机构应 40 当建立临床用血医学文书管理制度， 确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历，临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。 1 用血合理性的评价：主要评价是否严格按照输血适应证进行输血,输血适应证按照临床输血技术规范的要求执行。 2 输血后疗效的评价：主要评价在输血后是否有输血治疗的疗效评价及有无输血不良反应的发生、处理、记录。 二、评价方法 1、评价内容：（1）临床输血申请单的填写是否规范；（2)输血前是否有免疫学检查；(3)输血前患者是否签署临床输血治疗知情同意书；(4）是否有相关实验室检查,是否有临床输血指征;（5）大剂量用血是否有审批；(6)是否有患者输血适应症的评估,输血过程和输血后疗效评价情况。 2、科室评价：临床科室每月对医师合理用血情况进行评价、总结、 分析,并将医师合理用血评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。 3、输血科评价:医务科授权输血科定期对医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将评价结果报送医务科;并对临床科室用血计划进行评价. 4、医务科评价：根据报送材料和抽查，医务科每季度对临床科室及医师合理用血情况进行评价、总结、分析,并将评价结果用于科室质量管理评定和医师用血权限的认定管理. 41 三、 公示与管理以上检查结果将在医院院周会或医院 OA 系统进行公示，并按医院用血奖惩措施进行处理,措施如下： 1、对于 1 个月出现用血不合理情况的医师，给予批评教育，督促其认真学习相关知识。 2、连续 2 个月出现用血不合理情况的医师,给予用血权限降一级处理，医务科将给予批评教育，组织其学习相关知识并进行考核， 考核合格后若连续 3 月内未出现用血不合理情况,再恢复其用血权限。 3、连续 3 个月出现用血不合理情况或未按照用血规定用血，违反用血技术操作规范的医师取消用血资格，医务科将给予批评教育，医师做自我批评报告，组织其学习相关知识并进行考核，考核合格后若 6 月内未出现用血不合理情况,再恢复其用血权限。 评价结果将作为科室质量管理评定和医师个人用血权限认定的重要指标，以便更好提升临床用血的科学管理，促进临床合理、安全、有效用血。 西安市工会医院临床用血评价表 患者姓名 性别 年龄 科别 住院号 临床诊断 经治医师 用血日期 输血成分及数量 申请单填写是否规范 是(）否（） 申请是否分级审核 是（）否（) 同意书是否已签署 是（）否（) 大量用血是否有审批 有(）无（） 输血前传染病检查 有（）无() 输血添加药物 有（）无（） 42 输血指征： 实验室检测结果： Hb：HCT：PLT： PT:Fib：APTT: 其他输血指征： 输血疗效评价：有（）无（）不完整（） 输血治疗效果: 输血不良反应：有（)无(）类型： 处理:有（)无（）回报：有(）无(） 备注： 评价：合理（）不合理（）其他： 检查日期： 检查者： 临床合理用血知识培训制度 为了进一步加强我院临床用血管理， 推进临床科学合理用血，保护血液资源,保障临床用血安全和医疗质量,要定期开展临床科室的科学合理用血培训。 一、培训形式: 1、采取举办各类讲座、知识问答等不同形式,对全体医务人员采进行培训。 43 2、 临床医务人员每年至少参加 1 次以上的临床用血相关知识培训。 3、 输血科不定期到临床科室进行输血知识讲座以提高我院临床用血水平。 二、培训内容： 1、 相关临床用血制度的法律法规以及我院的相关规定、 制度; 2、临床输血适应证 3、临床输血并发症 4、输血病人的血样采集及送检程序; 5、取血时应注意事项 6、输血时应注意事项 7、 输血新理念及节约用血新技术 医院无偿献血知识培训制度 为了进一步加强我院临床用血管理， 推进临床科学合理用血，缓解血源紧张局面，节约血液资源，保障临床用血安全.对无偿献血知识培训工作采取举办各类讲座、知识问答及宣传教育等不同形式,对各类人员进行知识培训教育. （一）培训对象：全院职工、患者、家属等 （二）培训内容: 1、无偿献血相关知识 44 2、无偿献血制度和政策 3、血液基本知识。 4、成分输血与成分献血 5、临床输入成分血的意义 6、献血小常识 7、献血者的健康标准，流程及献血前、中、后的注意事项、献血者的健康标准、献血程序（流程）. 8. 献血前后及献血过程注意事项、献血前注意事项. 9、 无偿献血者的优惠待遇， 无偿献血后哪些人可以免费用血；报销血费需要什么手续。 互助献血的相关制度 根据中华人民共和国献血法第十五条规定：为保障公民临床急救用血需要，国家提倡并指导择期手术的患者自身储血，动员家庭、亲友、所在单位以及社会互助献血。 1、互助献血是无偿献血的一项补充性制度，是在血液供应紧张的状况下所采取的血液供应机制，在保障用血供应充足的情况下，不提倡互助献血. 2、互助献血是献血相关法律、法规规定的无偿献血的形式之一，不得以任何形式转化为有偿献血。 45 3、患者亲友可在血站献血（任何血型），并凭献血证为患者换取等量指定血型用血. 4、为确保血液质量和献血者及受血者的安全，医院及患者和亲属应确保献血者为自愿无偿献血，请勿雇佣他人献血，违反相关法律法规者，可被追究相应的刑事责任. 互助献血的基本程序： 由献血人员填写西安市互助献血申请登记表后,到西安市中心血站献血。 随后,西安市中心血站会向医院发配相应血量供于患者手术. 应急用血预案 在临床危重患者的抢救过程中，可能出现缺血或疑难配血的情况。根据我院实际情况，特制定我院应急用血预案,在血液资源紧缺的情况下,及时保障抢救患者生命。 1、自然灾害和群发性事故而造成大量伤亡需要大量用血时， 立即暂停我院择期手术用血和非抢救治疗用血，并报院领导和医务科，全力保证紧急用血.同时立即联系西安市中心血站调配血液。血站负责我院的平诊用血的运送任务，若遇血站车辆紧缺,则由医务科/总值班（节假日、夜间）协调急救车取血。 2、疑难配血时，配血人员应立即报告科主任，并积极采取各 种措施（增加实验进行解决或送样本到西安市中心血站），同时告知临床科室及时进行抗休克、扩容补充晶胶体液、以维持血容 46 量， 或采取低血容量稀释技术和血液回收技术,以保证治疗的顺利进行，从而赢得疑难配血时间和后续血液供应时间，保障患者安全。 3、输血科关键设备应配备两台及两路电以防故障发生。遇 到关键设备或电路故障,立即报告科主任,通知相关部门紧急抢修并采取相应应急措施。 如遇冰箱较长时间停电,应采取加冰块到冰箱中或转移血液等措施保持储血温度达到储存要求；若遇停电或离心机出现故障需紧急配血时，应立即到附近科室或医院配血以解决急救病人的输血问题。 4、输血科与血站及临床科室建立正常沟通机制,及时与血站沟通血液库存状况及临床需求，随时启动血液库存预警方案,积极协调临床用血及时、安全、有效.在紧急抢救生命而血站又不能及时满足同型血输注的情形下，首先通知临床医生并报告医务科（节假日及夜间报总值班） ，经医务科/总值班批准，征得患者或家属知情并签署同意书,可采取自身输血、紧急采血或配合性输血。 5、 “三无”患者的紧急抢救用血由主管医生报医务科(节假日及夜间报总值班）批准，开通绿色通道. 6、ABO 血型系统缺血时，首先启动血液库存预警方案。ABO系统患者大失血且同型血液不能满足时， 首先通知临床医生并报输血科主任，在取得患者或家属知情同意并签署异型输血知情同意书后，报医务科/总值班批准,进行配合性输血。 ABO 血型系统配合性输血原则 受血者血型 红细胞 血浆及冷沉淀 47 首选 次选 三选 首选 次选 A A O 无 A AB B B O 无 B AB O O 无 无 O A/B/AB AB AB A 或 B O AB 无 7、Rh 阴性稀有血型输血，我院没有库存，应立即由输血科联系西安市中心血站。 （1）西安市中心血站库存有该类 Rh 阴性血时，由我院输血 科紧急调配，同时临床应积极采取低血容量稀释技术和血液回收等技术，以节约宝贵的 Rh 阴性血源. （2)西安市中心血站库存无该类 Rh 阴性血时,输血科向医务科汇报血液缺乏情况， 同时通知临床医生并报输血科主任.若为大失血患者需要采取配合性输血,在取得患者或家属知情同意并签署异型输血知情同意书后,报医务科/总值班批准,采取以下原则： A、如果患者血清中有抗-D，必须输注相合的 Rh 阴性红细胞、 冰冻红细胞或配合性的 Rh 阴性洗涤红细胞 （选择同 ABO 血型系统 配合性输血原则)；可以输注 Rh 阳性献血员的血浆和冷沉淀. B、患者血清中如无抗-D 抗体，急诊抢救生命时，优先采取 A 条款, 在 A 条款不能满足时，也可输注 Rh 阳性红细胞.Rh 阳性红细胞 配合性输注原则同 ABO 血型系统配合性输血原则。 附：应急用血联系方式 输血科电话：87910521 科主任电话：18292170705 48 总值班电话:87910599 医务科电话：87910613 血站电话: 85224024,85261573 输异型血治疗同意书 患者（家属)你好,经检测你的血型为 ，属稀有血型，因血站目前无法提供同型的血液，为了抢救生命，需要采取紧急配合性输血。 1、输注 Rh 阳性红细胞是抢救生命的必要条件。 2、 输注 Rh 阳性红细胞不会出现溶血性输血反应而危及生命，但可能会刺激机体发生免疫反应而产生 Rh 抗体,给以后用血或妊娠带来不良后果， 对产生 Rh 抗体者再次用血只能选择 Rh 阴性血,否则会发生溶血反应；对没有生育史的女性，可能导致妊娠的流产、早产或新生儿溶血病等不良后果；其它不可预测的意外; 49 3、 如果患者或家属对上述情况充分理解并同意配合性输血治疗，谅解意外，请履行签字手续。 患者或家属意见： 上述情况医生已讲明.我（患者、授权人）经过慎重考虑对可能发生的治疗风险表示充分理解， 愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，同意此治疗措施并签字负责。 意见： 患者或受委托人: 与患者关系： 年 月 日 紧急抢救配合性输血管理制度 输血是抢救生命治疗疾病不可缺少的措施,输血科与血站及临床科室建立正常沟通机制，及时沟通血液库存情况及临床需求，积极协调临床用血及时、安全、有效,在紧急抢救生命而血站又不能及时满足同型血输注的情形下,医院建立紧急抢救配合性输血管理制度，以应对临床突发急诊用血需求，满足临床工作需要。 一、 概念 1.配合性输血是指供受血者双方 ABO 血型相同时交叉配血相合或不相合情况下的输血原则. 50 2。非同型输血是指在紧急情况下,O 型供血者血液给非 O 型受血者使用的输血原则,或 ABO 血型相同，Rh 阴性受血者接受 Rh 阳性血液的输血原则。 二、原则 1。ABO 血型系统缺血时，首先启动血液库存预警方案。ABO 系统患者大失血且同型血液不能满足时,首先通知临床医生并报输血科主任，在取得患者或家属知情同意并签署异型输血知情同意书后，报医务科/总值班批准，进行配合性输血。 ABO 血型的配输原则 受血者血型 红细胞 血浆及冷沉淀 首选 次选 三选 首选 次选 A A O 无 A AB B B O 无 B AB O O 无 无 O A、B、AB AB AB A、B 、O AB 无 2。Rh 阴性稀有血型输血，我院没有库存,应立即由输血科联系西安市中心血站。 （1）西安市中心血站库存有该类 Rh 阴性血时，由我院输血 科紧急调配，同时临床应积极采取低血容量稀释技术和血液回收等技术，以节约宝贵的 Rh 阴性血源。 （2）西安市中心血站库存无该类 Rh 阴性血时，输血科向医务科汇报血液缺乏情况，同时通知临床医生并报输血科主任。若为大失血患者需要采取配合性输血， 在取得患者或家属知情同意并签 51 署异型输血知情同意书后,报医务科 /总值班批准，采取以下原则： A、如果患者血清中有抗-D,必须输注相合的 Rh 阴性红细胞、 冰冻红细胞或配合性的 Rh 阴性洗涤红细胞 （选择同 ABO 血型系统 配合性输血原则）；可以输注 Rh 阳性献血员的血浆和冷沉淀。 B、 患者血清中如无抗-D 抗体,急诊抢救生命时， 优先采取 A 条款, 在 A 条款不能满足时，也可输注 Rh 阳性红细胞。Rh 阳性红细胞 配合性输注原则同 ABO 血型系统配合性输血原则。 紧急采血制度 为保证应急用血，医疗机构可以临时采集血液，但必须同时符合以下条件: (一）危及患者生命，急需输血； （二）所在地血站无法及时提供血液,且无法及时从其他医疗机构调发血液，而其他医疗措施不能替代输血治疗; (三）具备开展交叉配血及乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗体和梅毒螺旋体抗体的检测能力； (四）遵守采供血相关操作规程和技术标准. 医疗机构应当在临时采集血液后 10 日内将情况报告县级以上人民政府卫生行政部门。 52 自身输血管理制度 医疗机构应当积极推行节约用血的新型医疗技术.建立并完善管理制度和技术规范,提高合理用血水平,保证医疗质量和安全。 同时应当动员符合条件的患者接受自体输血技术,提高输血治疗效果和安全性。 1、临床输血技术规范规定我院应积极开展自身输血. 2、按临床输血技术规范自身输血指南的相关规程执行. 3、输血科对择期手术患者开展储存式自身输血，各科有适宜自体输血患者，应积极与输血科联系。医师掌握适应证，采血前主治医师告知患者并签字，输血科在科室采血或到床边采血，按无菌要求执行。 4、自身储血采集后标明患者相关信息后保存于储血冰箱中,输血前认真核对后进行。 5、麻醉科开展等容血液稀释和回收式自身输血，在手术室执 53 行，手术病人出血量达 800ml 均应应用自体输血技术。 6。自体输血率达到 2535。 输血科关键设备故障应急预案 1、科室关键设备有： 配血组离心机壹台 ;实验组离心机壹台 37 摄氏度水浴箱壹台； 37 摄氏度孵育器壹台 卡式离心机壹台 ；储血冰箱壹台 ；储血浆冰箱壹台 血小板震荡仪壹台 ；卡式血型鉴定机器壹台 输血科设备均为二路电配备。 2、应急措施： (1）当科室离心机故障时，可进行合理调配,及时进行报修。若遇科室或医院停电,可到临科或邻近医院紧急配血。 （2）当遇储血冰箱故障时或冰箱较长时间停电,应采取加冰块到冰箱中或转移血液等措施保持储血温度达到储存要求； （3)卡式血型鉴定机器故障时，为了及时安全出报告，可利用手工操作来完成血型鉴定。 54 输血指南 第一节、成分输血指南 （一）成分输血基础知识 1、成分输血的定义: 血液由不同血细胞和血浆组成。 将供者血液的不同成分应用科学方法分开,依据患者病情的实际需要,分别输入有关血液成分，称为成分输血。 2、成分输血的优点 成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点,各地应积极推广。 3、成分输血的临床应用 （1）红细胞 品名 特点 保存方式及保存期 作用及适应证 备注 浓 缩 红 细胞（CRC) 每袋含 200ml 全血中全部 RBC，总量 110ml120ml,红细胞压积 0。70.8。 含血浆 30ml 及抗凝剂810ml,运氧能力和体内存活率等同一袋全血。 42 CPDA：35 天 作用：增强运氧能力。 适用:各种急性失血的输血； 各种慢性贫血;高钾血症、肝、肾、心功能障碍者输血；小儿、老年人输血 交叉配合试验 55 规格：110120ml/袋 少 白 细 胞红细胞（LPRC） 过滤法：白细胞去除率96。399。6%，红细胞回收率90%； 4224 小时 作用： （同 CRC) 适用：1。由于输血产生白细胞抗体,引起发热等输血不良反应的患者；2.防止产生白细胞抗体的输血 交叉配合试验 红 细 胞 悬液(CRCs） 400ml 或 200ml 全血离心后除去血浆，加入适量红细胞添加剂后制成.规格：400ml 或 200ml全血制备 42 CPDA：35 天 （同 CRC) 交叉配合试验 洗 涤 红 细胞（WRC） 400ml 或 200ml 全血经离心去除血浆和白细胞，用无菌生理盐水洗涤34次， 最后加150ml生理盐水悬浮。白细胞去除率80%,血浆去除率90%，RBC 回收率70% 规格： 由 400ml 或 200ml全血制备 （同 LPRC） 作用：增强运氧能力。 适用:对血浆蛋白有过敏反应的贫血患者； 自身免疫性溶血性贫血患者； 阵发性睡眠性血红蛋白尿症;高钾血症及肝肾功能障碍需要输血者 主侧配血试验 冰 冻 红 细胞 （FTRC) 去除血浆的红细胞加甘油保护剂,在80保存,保存期 10 年,解冻后洗涤去甘油,加入 100ml红细胞添加剂。白细胞去除率98；血浆去除99%;RBC 回收80;残余甘油量1%。洗除了枸橼酸盐或磷酸盐、K+、NH3 等. 规格:200ml/袋 解冻后 4224小时 作用：增强运氧能力 适用：同 WRC 稀有血型患者输血； 新生儿溶血病换血;自身输血 做主侧配血试验 （2)血小板 56 手 工 分离 浓 缩血 小 板（ PC 1) 由 200ml 或 400ml 全血制备。血小板含量为 2。 01010/袋 2025ml 222（轻振荡)24 小时(普通袋） 或5天(专用袋制备) 作用：止血. 适用:血小板减少所致的出血; 血小板功能障碍所致的出血。 交叉配合试验 机 器 单采 浓 缩血 小 板（ PC 2） 用细胞分离机单采技术,从单个供血者循环液中采集，每袋内含血小板2。51011 （同 PC1) （同 PC1） ABO血型相同 (3）白细胞 机 器 单采 浓 缩白 细 胞悬液(GRANs) 用细胞分离机单采技术由单个供血者循环血液中采集。每袋内含粒细胞11010。 22224小时 作用:提高机体抗感染能力。 适用:中性粒细胞低于 0.5109/L,并发细菌感染,抗生素治疗48 小 时无效者. 交叉配合试验 （4）血浆 新鲜冰冻血浆(FFP） 含有全部凝血因子。血浆蛋白为 68g/%； 纤维蛋白原 0.20。4g%; 其他凝血因子 0.71单位/ml 规格： 自采血后 68 小时内（ACD 抗凝剂:6 小时内;CPD 抗凝剂:8 小时内)速冻成块 规格:200ml，100ml，50ml,25ml 20 以下一年 作用： 扩充血容量， 补充凝血因子。适用： 补充凝血因子； 大面积创伤、烧伤。 要求与受血者ABO血型相同或相容 普通冰冻血浆（FP) FFP 保存一年后即为普通冰冻血浆 规格：200ml,100ml，50ml，25ml 20 以下四年 作用： 补充稳定的凝血因子和血 浆蛋白。 作用： 主要用于补充稳定的凝血因子缺乏,如、要求与受血者ABO血型相 57 因子缺乏；手术、外伤、烧伤、 肠梗阻等大出血或血浆大量丢失 同 冷沉淀 （Cryo) 每袋由 200ml血浆制成。含有：因子 80100单 位 ； 纤 维 蛋 白 原 约250mg；血浆 20ml 规格：20ml 20 以下一年 适用： 甲型血友病； 血管性血友病纤维蛋白原缺乏症 要求与受血者ABO血型相同或相容 58 （二）成分输血注意事项 1、红细胞输注 (1） 输注前需将血袋轻轻颠倒数次， 使红细胞与添加剂充分混匀。必要时在输注过程中也要不时轻轻摇动血袋使红细胞悬起， 以避免出现越输越慢的现象。 59 （2）洗涤红细胞是开放性制备的,故应尽快输注。因故未能及时输注只能在 4条件下保存 24 小时。 （3）用输血器输注，不应与其它药物混合输用. 2、血小板输注 （1）输注前要轻轻摇动血袋使血小板悬起，切忌粗鲁摇动，以防血小板损伤。 （2)摇匀时出现云雾状为合格，无云雾状为不合格。如有细小的凝块可用手指隔袋轻轻捏散。 (3） 血小板功能随保存时间的延长而降低,从输血科取来的血小板应尽快输用。 (4）用输血器以病人可以耐受的最快速度（因年龄、心肺功能而定）输入，以便迅速达到一个止血水平。 (5）若因故(如病人正在高热）未能及时输用，最好存放 22血小板专用储存箱内，条件不备时则在常温下放置,每隔 10 分钟左右轻轻摇动血袋，防止血小板聚集，不能放在 4冰箱暂存。 （6） 要求 ABO 同型输注,Rh 阴性患者需要输注 Rh 阴性血小板，在 Rh 阴性血源紧张情况下,为抢救病人生命,可输注机采 Rh 阳性血小板悬液。 3、血浆输注 （1）输注前肉眼观察应为淡黄色的半透明液体，如发现颜色异常或有凝块不能输用。 （2）融化后的新鲜冰冻血浆应尽快用输血器输入，以避免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性。 （3）因故融化后未能及时输用,可在 4输血科专用冰箱暂时保存,但不得超过 24 小时,更不可冰冻保存. 60 4、冷沉淀输注 （1）融化后的冷沉淀要用输血器以病人可以耐受的最快速度输入。 （2）因故未能及时输用的冷沉淀不宜在室温下放置过久，不宜放 4冰箱,也不宜再冰冻， 因为因子 VIII 最不稳定,很容易丧失活性。 （3）冷沉淀应 ABO 血型同型输注。 第二节自身输血指南 自身输血可以避免血源传播性疾病和免疫抑制， 对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源.自身输血有三种方法：贮血式自身输血、急性等容血液稀释(ANH）及回收式自身输血。 一、 贮存式自身输血 术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间输用。 61 1、只要患者身体一般情况好,血红蛋110g/L 或红细胞压积0。33，行择期手术，患者签字同意，都适合贮存式自身输血. 2、按相应的血液储存条件，手术前 3 天完成采集血液。 3、每次采血不超过 500ml(或自身血容量的 10%)，两次采血间隔不少于 3 天. 4、在采血前后可给患者铁剂、维生素 C 及叶酸（有条件的可应用重组人红细胞生成素)等治疗。 5、血红蛋白100g/L 的患者及有细菌性感染的患者不能采集自身血. 6、对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。 二、 急性等容血液稀释（ANH） ANH 一般在麻醉后、手术主要出血步骤开始前，抽取患者一定量自身血在室温下保存备用，同时输入胶体液或等渗晶体补充血容量，使血液适度稀释，降低红细胞压积,使手术出血时血液的有形成份丢失减少。然后根据术中失血及患者情况将自身血回输给患者。 1、 患者身体一般情况好， 血红蛋白110g/L(红细胞压积0。 33） ，估计术中有大量失血，可以考虑进行 ANH。 2、手术降低血液粘稠度，改善微循环灌流时，也可采用。 3、血液稀释程度，一般使红细胞压积不低于 0。25。 4、术中必须密切监测血压、脉搏、血氧饱和度、红细胞压积尿量的变化，必要时应监测患者静脉压。 5、下列患者不宜进行血液稀释：血红蛋白100g/L，低蛋白血症，凝血机能障碍，静脉输液通路不畅及不具备监护条件的. 三、 回收式自身输血 62 血液回收是指用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤等处理，然后回输给患者。血液回收必须采用合格的设备， 回收处理的血必须达到一定的质量标准。 回收血禁忌证： 1、血液流出血管外超过 6 小时。 2、怀疑流出的血液被细菌、粪便、羊水或毒液污染。 3、怀疑流出的血液含有癌细胞。 4、流出的血液严重溶血。 注 自身贮血的采血量应根据患者耐受性及手术需要综合考虑。有些行自身贮血的患者术前可能存在不同程度的贫血，术中应予以重视. 适当的血液稀释后动脉氧含量降低， 但充分的氧供不会受到影响，主要代偿机制是输出量和组织氧摄取率增加。ANH 还可降低血液粘稠度使组织灌注改善。 纤维蛋白原和血小板的浓度与红细胞压积平行性降低，只要红细胞压积0。20，凝血不会受到影响。与自身贮血相比，ANH 方法简单、耗费低;有些不适合自身贮血的患者，在麻醉医师严密监护下,可以安全地进行 ANH 方法简单、耗费低；有些不适合自身贮血的患者,在麻醉医师的严密监护下,可以安全地进行ANH;疑有菌血症的患者不能进行自身贮血,而 ANH 不会造成细菌在血内繁殖；肿瘤手术不宜进行血液回收，但可以应用 ANH. 回收的血液虽然是自身血， 但血管内的血及自身贮存的血仍有着差别.血液回收有多种技术方法，其质量高低取决于对回收血的处理好坏，处理不当的回收血输入体内会造成严重的后果。目前先进的血液回收装置已达到全自动化程度,按程度自动过滤、分离、洗涤红 63 细胞。如出血过快来不及洗涤，也可直接回输未洗涤的抗凝血液. 术前自身贮血、术中 ANH 及血液回收可以联合应用. 第三节、临床输血指南 内科输血指南 一、 红细胞： 1、用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白60g/L 或红细胞压积0.2 时可考虑输血； 2、血红蛋白在 70100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定. 64 二、 血小板: 血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板， 血小板输注指征: 血小板计数50109/L 一般不需输注 血小板 1050109/L 根据临床出血情况决定，可考虑输注 血小板计数5109/L 应立即输血小板防止出血 预防性输注不可滥用,防止产生同种免疫导致输注无效，有出血表现时应一次足量输注并测 CCI 值。 CCI=(输注后血小板计数输注前血小板计数)（1011）体表面积（M2）/输入血小板总数 注：输注后血小板计数为输注后一小时测定值，CCI10 者为输注有效 。 三、 新鲜冰冻血浆： 用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等)引起的多种凝血因子、或抗凝血酶缺乏,并伴有出血表现时输注。一般需输入 1015ml/kg 新鲜冰冻血浆。 四、 普通冰冻血浆： 主要用于补充稳定的凝血因子。 五、 洗涤红细胞： 用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等） ，包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、 高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。 六、 机器单采浓缩白细胞悬液: 65 主要用于中性粒细胞缺乏（中性粒细胞0.5109/L、并发细菌感染且抗菌素治疗难以控制者，充分权衡利弊后输注. 七、 冷沉淀： 主要用于儿童及成人轻型甲型血友病,血管性血友病,纤维蛋白原缺乏症及因子缺乏症患者。严重甲型血友病需加用因子浓缩剂. 八、 全血: 用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白70g/L 或红细胞压积0。22,或出现失血性休克时考虑输注， 但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。 临床外科、妇产科输血指南 一、 浓缩红细胞 用于需要提高血液携氧能力， 血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。 1、血红蛋白100g/L,可以不输. 2、血红蛋白70g/L,应考虑输。 3、血红蛋白在 70100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定. 二、 血小板 用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现. 1、血小板计数100109/L,可以不输。 66 2、血小板计数50109/L，应考虑输. 3、血小板计数在 50100109/L 之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。 4、如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下,输血小板不受上述限制。 三、新鲜冰冻血浆（FFP） 用于凝血因子缺乏的患者。 1、PT 或 APTT正常 1。5 倍，创面弥漫性渗血； 2、患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后； 3、病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍； 4、紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP:58ml/kg） 。 四、 全血 用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者,或患者存在持续活动性出血,估计失血量超过自身血容量的 30%。 回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定. 注：红细胞的主要功能是携带氧到组织细胞.贫血及容量不足都会影响机体氧输送，但这两者的生理影响不一样的.失血达总血容量 30才会有明显的低血容量表现，年轻体健的患者补充足够液体(晶体液或胶体液）就可以完全纠正其失血造成的血容量不足.全血或血浆不宜用作扩容剂.血容量补足之后，输血目的是提高血液的携氧能力，首选红细胞制品.晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注,也适用于大量输血. 无器官器质性病变的患者，只要血容量正常，红细胞压积达0.20( 血红蛋白60g/L） 的贫血不影响组织氧合.急性贫血患者,动脉血氧含量的降低可以被心输出血的增加及氧离曲线右移而代偿； 心肺功 67 能不全和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度100g/L 以保证足够的氧输送。 手术患者在血小板50109/L 时,一般不会发生出血增多血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗)对出血的影响比血小板计数更重要手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影响血小板功能的相关因素(如体外循环、肾衰、严重肝病用药）等,都是决定是否输血小板的指征。分娩功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严重肝病用药）等,都是决定是否输血小板的指征.分娩妇女血小板可能会低于 50109/L(妊娠性血小板)而不一定输血小板， 因输血小板后的峰值决定其效果， 缓慢输入的效果较差，所以输血小板时应快速输注，并一次性足量使用。 只要纤维蛋白原浓度大于 0。 8g/l， 即使凝血因子只有正常的 30,凝血功能仍可能维持正常。应当注意，休克没得到及时纠正，可导致消耗性凝血障碍.FFP 的使用，必须达到 1015ml/kg，才能有效。禁止用 FFP 作为扩容剂，禁止用 FFP 促进伤口愈合。 68 临床儿科输血指南 红细胞 Hb7090g/L 时考虑输血。 69 Hb30g/L 者，为急症输血指征。 溶血性贫血、再生障碍性贫血、缺铁性贫血等红细胞生成减少所致的贫血，输注红细胞。 血红蛋白病、 遗传性球型细胞增多症、 先天性红细胞酶缺陷溶血、白血病等，输注红细胞为主。 血小板 血小板计数 50100109/L 时，严密观察有无出血倾向。 血小板计数50109/L 时,有部分自发性出血，可考虑输注血小板。 血小板计数20109/L 时,多有自发性出血，输注血小板。 儿科血小板减少性疾病以特发型血小板减少性紫癜（ITP）最为常见，此外还有继发性血小板减少以及血小板功能障碍。因体外输注的血小板在体内的半存活期仅为 12 天，一般需 23 天输注一次，并由于多次输入可产生血小板无效输注的发生， 故要严格掌握血小板输注指征. 新鲜冰冻血浆（FFP) 用于各种原因引起的多种凝血因子、或抗凝血酶的缺乏，并伴有出血表现时输注，一般需输入 1015ml/kg 体重新鲜冰冻血浆。 甲型血友病、 异型血友病是儿科常见的先天性凝血因子 （、 ）缺乏性疾病。 70 第四部分 输血科工作制度 输血科工作职责 1、建立临床用血质量管理体系,推动临床合理用血; 2、负责制订临床用血储备计划,根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血； 3、负责血液预订、入库、储存、发放工作; 4、负责输血相关免疫血液学检测； 5、参与推动自体输血等血液保护及输血新技术； 6、参与特殊输血治疗病例的会诊,为临床合理用血提供咨询； 7、参与临床用血不良事件的调查; 8、根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术； 9、承担医院交办的有关临床用血的其他任务。 输血科医疗质量与安全管理小组 组长:李建刚 成员：张劲、乔小梅、张利萍、杨璐 医疗质量与安全管理小组职责 根据卫生部医疗机构临床用血管理办法的要求，西安市工会医院输血科医疗质量与安全管理小组职责如下： 71 1、定期对输血科的工作质量与安全管理进行检查、分析总结,并对提出问题进行持续性改进； 2、将安全输血的各个环节严格落到实处，确保输血管理体系有效进行； 3、定期对输血科试剂与主要仪器进行监测、分析,确保实验的准确性; 4、定期对血液储存质量监测，包括冰箱温度、消毒记录、培养结果进行检查,对查出问题进行持续改进; 5、对血液制品的质量进行检测，发现问题立即向中心血站进行信息反馈； 6、对紧急用血预案及关键设备故障的应急措施进行演练，发现问题进行改进；检查控制输血严重危害的应急措施落实情况，并制定控制溶血性输血反应措施，进行持续改进。 血液储备预约制度 1、输血科每年根据上一年的用血情况制定当年的储血计划，并与西安市中心血站签订统一供血协议。 2、西安市中心血站负责运送我院的所有平诊用血，运送条件符合国家有关冷链控制的标准和要求. 3、输血科工作人员每天根据科室制定的血液库存量标准和临床需求量向供血单位即西安市中心血站预约次日所需血液制品，并记录。 4、当预约血送到时，输血科工作人员对所预约血液制品数量和质量进行核对，应认真检查血袋标签有无破损、标识是否清晰、血袋 72 有无渗漏、血液颜色是否正常,检查合格后方可接收，并在送血单上签名。将所收血液制品进行入库登记。 5、按不同血液种类分别放置在不同的储存环境中。 6、输血科只能从西安市中心血站约血，坚决杜绝非法渠道用血和自采自供血液行为。 7、低于警戒储血量时,输血科值班人员及时向科主任报告，并立即请医务科或总值班派车紧急取血，同时启动血液库存动态预警制度. 8、输血科出现库存血预警状态及遇到应急性紧急用血情况，首先应积极与血站相关负责人联系，启动血站紧急送血预案,保证急诊抢救用血安全。若血站出现特殊情况，应立即报告医务科，启动医院急诊应急预案。 输血科库存血量管理制度 输血科具备 24 小时供血服务， 满足临床工作需要,输血科应结合我院临床用血实际情况， 库存一定量的血液制剂， 保证临床病人抢救、治疗用血需求。制定每年的用血计划，报送至中心血站，每天根据我院的用血需求向血站及时预定送血，以便更好地为临床服务。 我院输血科血液库存量规定（红细胞） ： 1、日常库存量： A 型红细胞：1416UB 型红细胞：1416U O 型红细胞：14-16UAB 型红细胞：4-6U 若血液库存低于日常存量,应及时联系血站尽快送血。 2、警戒存量： 73 A 型红细胞：6UB 型红细胞：6U O 型红细胞：6UAB 型红细胞：2U 若血液库存低于警戒存量，用血必须通过科主任。 3、极低警戒存量： A 型红细胞：3U B 型红细胞：3U O 型红细胞：3U AB 型红细胞:1U 若血液库存低于极低警戒存量，用血必须请示主管院长 4、血液“零”库存时，在血站送血未到的情况下,应急处理的办法：若有第二天的手术备血，可以先把备血作为急诊用血,血液存量得到补充后立即恢复手术备血. 血液库存动态预警制度 1、每天由配血组人员于早 8：00 观察血液库存状态,及时与西安市中心血站联系预约，计划调血，以保证血液数量在正常库存量范围。 2、若遇血源紧张(西安市中心血站血液供应不足或突发性用血量增加）,血液库存量超出预警范围，应按规定及时上报各级领导. 3、 值班人员 24 小时监控血液库存状况,并每日定时交班记录。 血液冷链环节的控制 为保证临床安全用血， 必须确保血液贮存、 运输过程的冷链控制。输血科应该做好血液入库、发血、以及临床用血全程的冷链控制及指导监督工作。 1、血液入库前，核对西安市中心血站送血记录单，以及血液运 74 输箱温度计读数。 2、血液入库后，应严格执行贮血冰箱温度监测工作并准确记录. 3、血液发出时，应监督取血护士用取血专用箱准确尽快取血，确保血液出库后直至临床输注结束（每袋血应在 4 小时内输注结束）的冷链控制。 血液贮存质量监测制度 1、全血、血液成分入库前要认真验收核对。内容：运输条件、血液外观、包装是否合格，血袋是否有破损，标签字迹是否清晰、内容是否完整.标签上标明供血机构名称及许可证号、供血者条形码编号、血型、品种、血量、采血日期、成分制备日期、效期、储存条件等. 2、进入输血科的血液及成分，必须入库登记。登记内容:血袋编码、血型、品种、血量、采血日期、效期、入库时间、入库人等。 3、全血、成分血按 A、B、O、AB 血型分类储存于输血科专用冰箱不同层内， 标识明显。 不同日期的血液依先后顺序存放， 整齐排列，不能倒置，以便发血时观察红细胞和浆层界面。 4、红细胞类制品 26保存，血浆和冷沉淀20以下保存，血小板 20-24震荡保存。 5、储血冰箱有不间断的温度监测与记录。当储血冰箱的温度自动控制报警装置发出报警信号时， 要立即检查原因， 及时纠正并记录,每天定时做冰箱温度记录。 6、各类血液及成分严格按照规定储存期限保存，过期血一律不得用于临床，严格执行报废血的报批手续,并做好相关记录。 7、根据临床和库存需要，每天做好用血计划和预约血液工作, 75 节约血液，避免浪费。 8、每天下班前，做好血液交接工作，核对实际库存数量、记录数量是否一致,做好交接记录，每天盘点库存血液一次。 9、储血冰箱内严禁存放其他物品,冰箱每周消毒一次，冰箱消毒效果监测每月一次,菌落数 80cfu/10min 或200cfu/m3（培养皿 90mm细菌培养）,无霉菌生长。 10、必须随时储存足量的 A、B、O、AB 型血液，不能空库和缺型（特殊情况除外）,随时保证临床用血需要。 11、做好储血室内的物表、地表、空气消毒工作，并作好记录. 12、妥善保存血液出入库记录及资料，保存至少十年。 血样接收核查制度 1、送血样人员必须是医护人员，严禁患者家属送血样。 2、血样送到输血科后应由送血人员和输血科工作人员一起核对以下信息： (1）血样信息与申请单信息是否一致。 （2）核对申请单的完整性、血样信息的完整性。 （3）血样标本量是否足够、血样有无溶血。 （4）送检时间是否符合规定. 3、有以下情况,输血科拒绝接收血样:血样无标签、血样信息不完整或字迹不清、标本量不足或未按规定时间送检、血样质量不合格如：严重溶血、乳糜等。 4、输血科人员接收标本时对临床医师申请用血种类、用血量进 76 行核实，严格执行输血申请分级管理、严格把握输血适应症。对紧缺的血液及制品要及时与申请医师取得联系,由经治医师向患者讲明。输血科有权拒收临床不合理用血的申请. 输血前相容性检测管理制度 1、根据临床输血技术规范要求，输血相容性检测报告 100完整。 2、输血相容性检测的仪器设备和试剂必须符合规范要求。 3、凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应进行不规则抗体筛检试验; 4、输血科配血前必须进行 ABO 正反定型、RhD 定型; 5、交叉配血必须采用能检查不规则抗体的实验方法，分别采取盐水法和凝聚胺法双方法和双人进行实验. 配血核对、双配双签制度 1、 配血前要核对血样上的信息是否与配血单上的一致,包括患者姓名、床号、科别、住院号、血型等。 2、分别采取盐水法和凝聚胺法双人进行交叉配血实验。 3、配血时执行双配双签制度，一人工作时须重复操作一次。 4、配血时严格执行查对制度，严格执行配血操作规范，认真填写配血记录单，并做好相关记录。 77 发血、取血核对制度 由输血科人员与临床科室取血者共同按规定执行核对。 1、临床取血者必须为医护人员且持取血凭证到输血科取血，严禁患者家属取血。 2、由取血人员与发血人员共同核对以下项目：受血者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、血型、储血号、血液类别、血量、有效期、配血结果、血液有无溶血及血块、血袋有无渗漏,无误后发血者与取血者双方签字方可离开. 质量标准要求 （1） 核对确认申请单及配血单信息正确无误,领取的血液与输血记录单相符，确认受血者正确. (2） 核对用于输血的血液其标签标记的血型与受血者血型正确无误。 （3）核对交叉配血结果，核对交叉配血相容性检测记录. （4)核对血液质量无变质，包括是否发生溶血、是否有细菌污染迹象以及其他肉眼可见的任何异常现象。 退血管理制度 1、根据国家卫生部临床输血技术规范要求,凡血液成分离开输血科后，概不退回. 2、对由输血科发出的血液有质量问题（如：溶血、凝块、乳糜血等） ，经输血科认定后负责收回并退费。 3、血液发到临床科室后应尽快输注(如:血小板应立即输注）,以保证血液输注疗效。 78 4、血液发出后，临床科室由于各方面原因不能及时输注者，应及时和输血科联系，可将血液成分储存于输血科专用冰箱，如随后输注须经输血科确认质量合格后方可， 严禁将血液存放于临床科室或科室普通冰箱。 输血血样及血袋管理制度 根据卫医发2000184 号文件精神,临床输血技术规范第二十七条规定,血液发出后,受血者和供血者的血样保存于2-6冰箱至少 7 天，以便对输血不良反应追查原因。7 天以后按医疗垃圾规定处理。 输血完毕，医护人员将血袋和输血器保存 24 小时后，按照医疗垃圾处理规定进行处理，并做好各项记录。 档案文件管理制度 1、严格执行临床输血技术规范，按要求对有关资料保存至少十年。 2、血液入库、配血、发血、出库记录保持清洁完整。 3、科室财产、设备文件管理要有登记. 血液报废制度 1、每日清点库存血液，发血应按照时间先后顺序进行，以免血液过期。 79 2、特殊情况需要报废血液时必须写明报废原因如：溶血、过期等理由。由科室讨论后，提出申请,上报院方进行审批。 输血不良反应血样复检制度 根据卫生部临床输血技术规范,输血科接到临床输血不良反应报告时，应做好以下相关工作： 1、仔细检查输血不良反应回报单相关信息； 2、核对及检查受血者及供血者 ABO、Rh 血型; 3、用保存于冰箱的受血者及供血者血样，再次进行血型鉴定和交叉配血(盐水法、特殊介质法）试验； 4、对受血者进行抗体筛查试验； 5、疑似溶血性或细菌污染性输血反应，除了进行以上检查外，还需完成下列工作： （1） 对临床立即抽取的受血者肝素抗凝血液分离血浆观察颜色。（2)对受血者血样进行直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体， 如发现特殊抗体,应作进一步鉴定。 6、测定血浆游离血红蛋白的含量、检测血清胆红素。 7、疑似细菌污染性输血不良反应，抽取血袋中血液做细菌学检查. 8、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。 9、必要时，溶血反应发生后 5-7 小时测定血清胆红素. 以上工作必须做好记录，及时告知临床科室和上报医务科。 80 输血严重危害的登记和调查处理制度 输血严重危害包括速发性输血反应、 输血感染疾病和血液输注无效. 1、建立输血反应、输血感染、血液输注无效登记本。接到临床报告输血不良反应与输血感染血液输注无效的报告， 输血科工作人员应详细记录报告科室、报告时间、病人姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型、病人反应情况、了解病人输血史，临床针对输血反应所采取的措施。 2、根据临床反应情况及时向科室负责人汇报。 3、临床出现输血不良反应或输血感染时，应及时通知输血科，并将残留血液封存，同时填写输血不良反应回报单. 4、输血科对临床出现的输血不良反应的案例及时登记,同时复查病人血型， 复查配血结果并将结果及时反馈临床， 同时向医务科报告. 5、对临床出现的输血反应或输血感染及时与西安市中心血站供血服务科联系.必要时将病人输血前后血样和残留血液同时送西安市中心血站进一步鉴定.鉴定结果及时反馈临床科室和医务科。 6、对输血反应或输血感染病人要进行随访。 7、血液输注无效病例要及时进行分析调研，尤其是血小板输注无效病例,必要时进行交叉配型、减少输血次数等措施.将结果进行登记，必要时组织医院用血管理委员会讨论,采取措施. 室内及室间质控制度和措施 1、实验室必须将室内质控工作贯穿到日常工作中,质控方法可根据具体测定项目不同进行选择， 根据国内外质控技术发展趋势逐步完 81 善 . 2、室内质控项目包括：ABO 血型正反定型;RH 血型；凝聚胺交叉配血；抗体筛查. 3、每天工作开始前，首先肉眼检查试剂质量，然后分别按照试验规程进行实验，结果通过后方可进行当天的实验,质控结果及时登记，并签名。 4、当室内质控结果出现失控时，需仔细分析、及时查明原因，消除不良因素重新检测直至正常方能开始试验， 将出现的问题进行总结、分析、讨论登记。