提高手术人员外科手消毒操作规范率提高手术人员外科手消毒操作规范率圈的介绍圈的介绍2013年年8月月成立了品管圈活动小组成立了品管圈活动小组 品管圈小组成员品管圈小组成员辅导员：童德军辅导员：童德军圈长：刘卫红圈长：刘卫红圈员：外科医生圈员：外科医生:贺志军、陶澄贺志军、陶澄手术室护士：邓露、王惠平、朱晓芳、徐蓉、夏娟、周霏、刘莹手术室护士：邓露、王惠平、朱晓芳、徐蓉、夏娟、周霏、刘莹其他其他医生医生护士护士管理管理医技医技QCC设定圈名设定圈名圈名圈名赞成赞成(5分）分）一般（一般（3分）分）不赞成（不赞成（1分）分） 总总 分分同心圈同心圈1512431妙手仁心圈妙手仁心圈406147 妙手同心圈妙手同心圈1515333绿意圈绿意圈2512239拥有精妙技艺的医者奉献拥有精妙技艺的医者奉献仁仁爱之心爱之心，用，用洁净之手、高超洁净之手、高超之术、赤诚之心之术、赤诚之心对待每一位对待每一位病人病人选定圈徽选定圈徽 圈圈 徽徽赞成赞成（5分）分）一般一般（3分）分）不赞成不赞成（1分）分）总分总分1096251595293012143 圈徽意义圈徽意义 “彩虹彩虹”图标象征着一种积极、健康的生活观和生活方式。在对待工作和生活，健康图标象征着一种积极、健康的生活观和生活方式。在对待工作和生活，健康和压力，快速发展的社会和个人内心之间，找到平衡，得以发展。象征着在拥有快和压力，快速发展的社会和个人内心之间，找到平衡，得以发展。象征着在拥有快速发展的外科技术的今天，坚守自己的职业操守速发展的外科技术的今天，坚守自己的职业操守,为病人的健康服务为病人的健康服务妙手托出仁心图标，这正是圈名的意义体现，拥有精妙技艺的医者奉献仁爱之心，用妙手托出仁心图标，这正是圈名的意义体现，拥有精妙技艺的医者奉献仁爱之心，用洁净之手、高超之术、赤诚之心对待每一位病人洁净之手、高超之术、赤诚之心对待每一位病人品管圈的基本步骤品管圈的基本步骤计划计划Plan实施实施Do确认确认Check处置处置Action1.主题选定主题选定2.拟定活动计划书拟定活动计划书 3.现况把握现况把握4.目标设定目标设定 5. 解解析析6.对策拟定对策拟定7.对策实施与检讨对策实施与检讨 8.效果确认效果确认 9. 标准化标准化 10.检讨与改进检讨与改进 无效果无效果列出部门内存在的问题列出部门内存在的问题1.主题选定主题选定1.主题选定主题选定主题选定表主题选定表备备 选选 主主 题题 上级上级 政策政策可行性可行性迫切性迫切性圈能力圈能力总分总分顺序顺序选定选定1 提高手术人员外科手消毒规范率提高手术人员外科手消毒规范率54.274.634.6418.5412 提高医护人员清洁洗手依从性提高医护人员清洁洗手依从性4.813.453.73314.9923 提高手术间清洁满意率提高手术间清洁满意率3.543.452.913.6413.5434 控制手术间人员流动性控制手术间人员流动性3.272.722.822.8211.634我们此次品管圈的目标我们此次品管圈的目标规范手术人员外科手消毒的操作规范手术人员外科手消毒的操作控制手术部位感染，提高手术质量控制手术部位感染，提高手术质量营造医护合作及学习成长的环境营造医护合作及学习成长的环境2.拟定活动计划书拟定活动计划书3.现况把握现况把握（1）外科手消毒操作流程图）外科手消毒操作流程图自身准备：将衣袖卷至肘关节自身准备：将衣袖卷至肘关节上上10CM以上，修剪指甲以上，修剪指甲清洁洗手：用流动水和皂液按清洁洗手：用流动水和皂液按七部洗手法清洁双手及手臂，七部洗手法清洁双手及手臂，擦干擦干消毒洗手：用消毒洗手：用3m9200免洗手免洗手消毒液按照厂家说明消毒双手消毒液按照厂家说明消毒双手及手臂及手臂如有操作动作和流程不符合要如有操作动作和流程不符合要求，纠正以后重新操作求，纠正以后重新操作完全按照标准完成整个手消毒完全按照标准完成整个手消毒流程后进行下一步操作流程后进行下一步操作评估手消毒效果评估手消毒效果自身准备自身准备清洁洗手清洁洗手消毒洗手消毒洗手下一步操作下一步操作NOYES3.现况把握现况把握（2）外科手消毒评价方法）外科手消毒评价方法3.现况把握现况把握项目项目不规范计数不规范计数不规范种类百分比不规范种类百分比规范率规范率流程不规范流程不规范12343.46%86.33%动作不规范动作不规范10436.75 %88.44 % 未剪指甲未剪指甲248.48%97.33 %擦干方法不规范擦干方法不规范196.71 %97.88 %未清洁洗手未清洁洗手93.18%99 %衣袖未卷衣袖未卷41.41%99.56 %不规范不规范/检查数总检查数总数数283/90031.44 %68.56 %（3）查检结果汇总分析：为了便于分析，将清洁洗手步骤不正确和）查检结果汇总分析：为了便于分析，将清洁洗手步骤不正确和消毒洗手流程不正确、消毒时间未达到归纳为流程不规范；将清消毒洗手流程不正确、消毒时间未达到归纳为流程不规范；将清洁洗手动作不正确和消毒洗手方法不正确归纳为动作不规范进行洁洗手动作不正确和消毒洗手方法不正确归纳为动作不规范进行统计分析统计分析（4）100例外科手消毒不规范比较例外科手消毒不规范比较 经方差分析：经方差分析：护士与教授、副教授、主治医师、经治医师、护士与教授、副教授、主治医师、经治医师、研究生相比，研究生相比，P0.05，具有统计学意义，具有统计学意义其中，荧光法检测结果：其中，荧光法检测结果：总共总共40例检测结果，剔除例检测结果，剔除3例因手套破裂这一外因的干扰影响例因手套破裂这一外因的干扰影响回归分析结果回归分析结果1.术前：职称进入回归方程术前：职称进入回归方程2.术后：消毒方法不正确、未进行清洁洗手进入了回归方程，术后：消毒方法不正确、未进行清洁洗手进入了回归方程，消毒方法不正确：消毒方法不正确：P=0.0210.05未进行清洁洗手：未进行清洁洗手：P=0.0460.05此两项具有统计学意义此两项具有统计学意义3.现况把握现况把握（5）改善前柏拉图）改善前柏拉图4.目标设定目标设定（1）目标值）目标值=现状值现状值+（不规范率（不规范率改善重点改善重点圈能力）圈能力）=68.56%+（31.4480.21%92.8%）=91.96%（2）改善幅度）改善幅度=（目标值（目标值-现状值）现状值）/现状值现状值=（91.96%-68.56%）/68.56%=34.13%68.56%91.96%5、问题分析、问题分析（1）绘制鱼骨图绘制鱼骨图为何外科洗手不规范个人主观因素实习、进修人员多管理因素人员流动大态度不严谨方式单一不及时监管不到位监督途径少指引图复杂设 备指甲剪设施较少无减压装置洗手池挡水缘浅洗手液过敏知识缺乏学校获取知识少方 法洗手操作繁琐处罚力度不够无菌观念薄弱再学习机会少学习意识欠缺缺乏主动性培 训 不 到位洗手专业知识缺乏未养成良好工作习惯力 度 不够认识不足洗手水压大擦手用物不及时洗手衣袖过长5、问题分析、问题分析（1）要因选定）要因选定改善项目改善项目原因原因投票赞成人数投票赞成人数赞成百分比赞成百分比选定选定流程不规范流程不规范培训不到位培训不到位11100擦干用品提供不及时擦干用品提供不及时872.72监管不完善监管不完善11100外科洗手流程繁琐外科洗手流程繁琐436.36知识缺乏知识缺乏327.27未养成良好习惯未养成良好习惯981.81认识不足认识不足763.63圈员投票大于圈员投票大于60%的确认为要因的确认为要因5、问题分析、问题分析（2）要因选定）要因选定5、问题分析、问题分析（3）真因查找）真因查找外科手消毒不规范原因柏拉图外科手消毒不规范原因柏拉图6.对策拟定对策拟定6.对策拟定对策拟定运用甘特图进行对策拟定，对其可行性、经济性、效果性进行运用甘特图进行对策拟定，对其可行性、经济性、效果性进行“531”评分，并根据圈能力分析确定改善对策评分，并根据圈能力分析确定改善对策改善策略改善策略与后勤部门水电与后勤部门水电组联系对洗手龙头组联系对洗手龙头进行改进；进行改进；及时补充及时补充干手干手纸；纸；修改洗手服的式修改洗手服的式样样对策一对策一对所有外科手术人对所有外科手术人员进行一次规范的员进行一次规范的外科手消毒培训及外科手消毒培训及考核考核对策二对策二通过各种会议、宣通过各种会议、宣传资料以及圈员的传资料以及圈员的宣传及监督，提高宣传及监督，提高手术人员对外科手手术人员对外科手消毒重要性的认识消毒重要性的认识对策三对策三对策一对策名称加强后勤保障，改善洗手设施主要原因洗手设施无减压装置，洗手水压大，洗手服易湿擦手用物提供不及时，影响洗手效果洗手衣袖过长，影响洗手操作改善前：1.洗手设施无减压装置，洗手水压大，洗手服易湿擦手用物提供不及时，影响洗手效果2.洗手衣袖过长，影响洗手操作对策内容：1.1.与后勤部门联系安装减压阀2 2.指派专人每天及时补充擦手用物3.3.联系布类供货商，将洗手衣袖改短至肘上10cm以上对策实施：负责人：刘卫红 邓露 王惠平实施时间：2013年10月28日-11月10日实施地点：手术室洗手池附近对策处理：经由效果确认该对策为有效对策对策效果确认：7.对策实施对策实施68.56%76.89%对策二对策名称 院感科与手术室共同对所有人员培训主要原因 培训力度不够导致培训不到位改善前：1.所有手术人员未经过正规的外科手消毒操作培训对策内容：1.1.院感科、外科教研室及手术室共同指定人员对所有手 术科室的手术人员进行一次集体培训2.2.由一名指导老师进行现场操作示教和问题解答3.3.培训时，参加培训者签名4.4.病室主任亲自或指派一名人员负责考核本科室手术人 员的外科手消毒操作5.5.洗手操作考核合格需经考核者和科主任共同认可签字 后将合格者名单交至院感科和手术室6.6.对新进人员在进手术室之前由院感科和手术室共同进行培训及考核，考核通过后在其胸牌背后盖手术室公章对策实施：负责人：童德军 賀志军 徐 蓉实施时间：2013年11月11日-12月28日实施地点：各手术科室病房对策处理：经由效果确认该对策为有效对策对策效果确认：7.对策实施对策实施76.89%90.22%手手术科室科室预定培定培训时间表表科科 室室时时 间间星星 期期科科 室室时时 间间星星 期期产产 科科11月月13日日星期三星期三泌尿一区泌尿一区12月月3日日星期二星期二血血 管管 科科11月月14日日星期四星期四泌尿二区泌尿二区12月月4日日星期三星期三妇科一区妇科一区11月月15日日星期五星期五泌尿移植泌尿移植12月月5日日星期四星期四妇科二区妇科二区11月月18日日星期一星期一烧烧 伤伤 科科12月月6日日星期五星期五普外一区普外一区11月月19日日星期二星期二耳鼻喉科耳鼻喉科12月月9日日星期一星期一普外二区普外二区11月月20日日星期三星期三口口 腔腔 科科12月月10日日星期二星期二普外三区普外三区11月月21日日星期四星期四神经外科神经外科12月月11日日星期三星期三普外四区普外四区11月月22日日星期五星期五胸外四区胸外四区12月月12日日星期四星期四普外五区普外五区11月月25日日星期一星期一胸外一区胸外一区12月月13日日星期五星期五普外移植普外移植11月月26日日星期二星期二胸外二区胸外二区12月月16日日星期一星期一骨科一区骨科一区11月月27日日星期三星期三胸外三区胸外三区12月月17日日星期二星期二骨科二区骨科二区11月月28日日星期四星期四眼科一区眼科一区12月月18日日星期三星期三骨科三区骨科三区11月月29日日星期五星期五眼科二区眼科二区12月月19日日星期四星期四脊脊 柱柱 科科12月月2日日星期一星期一对策三对策名称加大手卫生宣传力度及监管力度主要原因操作人员态度不严谨，未养成良好工作习惯改善前：1.操作人员态度不严谨，未养成良好工作习惯对策内容：1.1.设计简明的洗手指引图和脍炙人口的洗手歌谣2 2.院感科和外科教研室主任在全院和外科教研室会 议上加强外科手消毒重要性的宣传3.3.品管圈小组成员为宣传的主力，在日常工作中宣 传规范的外科手消毒的重要性4.4.每天安排一位圈员监管外科手消毒的执行情况，如遇操作不规范者立即给予纠正和指导5.5.全体圈员也是监管的主力军对策实施：负责人：童德军 贺志军 刘卫红实施时间：2013年12月30日-2014年1月19日实施地点：全院及外科教研室会议 手术室对策处理：经由效果确认该对策为有效对策对策效果确认：7.对策实施对策实施90.22%93.33%8.效果确认效果确认有形成果有形成果（1）改善后外科手消毒规范率查检汇总表）改善后外科手消毒规范率查检汇总表项目项目不规范计数不规范计数不规范百分比不规范百分比规范率规范率流程不规范流程不规范2948.33%96.77 %动作不规范动作不规范2745 % 97 %未剪指甲未剪指甲11.67%99 .89%擦干方法不规范擦干方法不规范11.67%99.89 %未清洁洗手未清洁洗手11.67%99.89 %衣袖未卷衣袖未卷11.67%99.89 %不规范不规范/检查数总数检查数总数60/9006.67%93.33%8.效果确认效果确认有形成果有形成果（2）改善前、后行为规范）改善前、后行为规范/检查总数的规范率比较检查总数的规范率比较项项目目改改善善前前改改善善后后流程规范流程规范86.33%96.77%动作规范动作规范88.44 % 97 %已清洁指甲已清洁指甲97.33 %99.89%擦干方法规范擦干方法规范97.88 %99.89%已行清洁洗手已行清洁洗手99 %99.89%着装规范着装规范99.56 %99.89%正确正确/检查数总数检查数总数68.56 %93.33%8.效果确认效果确认有形成果有形成果（3）改善前后规范率对比（实际）改善前后规范率对比（实际）外科手消毒操作规范率（外科手消毒操作规范率（%）8.效果确认效果确认有形成果有形成果=【（改善后数据【（改善后数据-改善前数据）改善前数据）（目标设定值（目标设定值-改善前数据）改善前数据）】*100%=【（【（93.33-68.56）（91.96-68.56）】*100%=105.85%（5）目标达成率）目标达成率=【（改善后数据【（改善后数据-改善前数据）改善前数据）改善前数据改善前数据】*100%=【（【（93.33-68.56）68.56】*100%=36.12%（6）进步率）进步率8.效果确认效果确认有形成果有形成果说明：干预前后手术人员外科手消毒不规范行为人均次数比较，说明：干预前后手术人员外科手消毒不规范行为人均次数比较，有显著性差异（有显著性差异（P0.05）（7）干预前后手术人员外科手消毒不规范行为人均次数比较）干预前后手术人员外科手消毒不规范行为人均次数比较8.效果确认效果确认有形成果有形成果说明：说明：（1）干预前、后术前手术人员手部细菌荧光法监测结果有显著性差异（）干预前、后术前手术人员手部细菌荧光法监测结果有显著性差异（P0.05）（2）干预前、后术后手术人员手部细菌荧光法监测结果有显著性差异（）干预前、后术后手术人员手部细菌荧光法监测结果有显著性差异（P0.05）（8）干预前后手术人员手部细菌荧光法监测结果比较）干预前后手术人员手部细菌荧光法监测结果比较术前前RLU术后后RLU干干预前前217.68 8360.41360.41642.211711.291711.29干干预后后37.4551.8651.8647.1173.5673.56T3.0512.142P0.0030.0368.效果确认效果确认无形成果无形成果（9）个人品质提升）个人品质提升9、效果维持、效果维持76.89%是对策一实施后的查检结果；是对策一实施后的查检结果；90.22%是对策二实施后是对策二实施后的查检结果；的查检结果；93.33是所有对策实施后是所有对策实施后2月月14日的查检结果；日的查检结果；96.07是是5月月17日的查检结果日的查检结果68.56%76.89%90.22%93.3396.07提高手术人员外科手消毒操作规范率提高手术人员外科手消毒操作规范率9.标准化标准化（1）标准化措施）标准化措施将洗手龙头调节适当的水温和出水量将洗手龙头调节适当的水温和出水量确定装干手纸的人员，及时提供干手纸确定装干手纸的人员，及时提供干手纸制定新进手术室人员外科手消毒的岗前培训和考核制度制定新进手术室人员外科手消毒的岗前培训和考核制度每周由质控员观察每周由质控员观察20名手术人员外科手消毒操作名手术人员外科手消毒操作制定外科手消毒监管措施制定外科手消毒监管措施9.标准化标准化（2）岗前培训和考核制度）岗前培训和考核制度第一次进入手术室的全体人员必须经过外科手消毒培训，第一次进入手术室的全体人员必须经过外科手消毒培训，并经过专业人员考核认可并经过专业人员考核认可由院感科组织培训考核，具体由手术室实施由院感科组织培训考核，具体由手术室实施经过考核认可后在胸牌上加盖手术部的公章经过考核认可后在胸牌上加盖手术部的公章每次进手术室时将胸牌交手术室护士站工作人员检验，每次进手术室时将胸牌交手术室护士站工作人员检验，没有手术部公章不得进入手术室没有手术部公章不得进入手术室9.标准化标准化（3）岗前培训安排）岗前培训安排9.标准化标准化（4）外科手消毒监管措施）外科手消毒监管措施所有手术人员必须严格遵守外科手消毒流程及操作标准所有手术人员必须严格遵守外科手消毒流程及操作标准由院感科和手术室质控员共同进行监管由院感科和手术室质控员共同进行监管如发现违反外科手消毒流程或动作不标准者，第一次当如发现违反外科手消毒流程或动作不标准者，第一次当面批评指正，第二次由院感科主任出面谈话，第三次报面批评指正，第二次由院感科主任出面谈话，第三次报医疗院长，参加院考评医疗院长，参加院考评9.标准化标准化（5）外科手消毒考核标准）外科手消毒考核标准10、检讨与改进、检讨与改进鼓励性鼓励性措施措施安装摄安装摄像头像头质控员质控员监督监督播放操播放操作视频作视频新进人员新进人员培训及考核培训及考核进入第二个进入第二个PDCA循环循环PDCA持续改进中持续改进中谢谢聆听谢谢聆听