第四章第四章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理 第七节第七节 急性胰腺炎病人的护理急性胰腺炎病人的护理 护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 （熟悉）（熟悉） 概述概述 （了解）（了解） 护理评估护理评估 （掌握）（掌握） 护理措施护理措施 （掌握）（掌握）二四三一主要内容主要内容学习重点与难点学习重点与难点学习重点：学习重点： 急性胰腺炎病人的身体状况；急性胰腺炎病人的身体状况； 主要护理诊断及合作性问题；主要护理诊断及合作性问题； 一一般般护护理理；病病情情观观察察；重重症症急急性性胰腺炎的抢救配合和健康指导。胰腺炎的抢救配合和健康指导。 学学习习难难点点：重重症症急急性性胰胰腺腺炎炎的的抢抢救救配合配合。 注意注意在学习过程中注在学习过程中注重从胰腺的功能重从胰腺的功能理解急性胰腺的理解急性胰腺的身体状况，区别身体状况，区别轻症、重症急性轻症、重症急性胰腺炎，培养分胰腺炎，培养分析和解决问题的析和解决问题的能力能力 外分泌 腺细胞分泌胰液经各级导管入胰腺管 与胆总管会和 共同开口于十二指肠 胰酶：胰蛋白酶、胰淀粉酶、胰脂肪酶内分泌 胰岛：胰岛素、胰高血糖素生理功能 案例导入案例导入 洪先生，洪先生，34岁。饮酒饱餐后上腹部剧痛岁。饮酒饱餐后上腹部剧痛7小时，伴呕吐、大汗，诊入院。小时，伴呕吐、大汗，诊入院。 查体：面色苍白，体温查体：面色苍白，体温38，血压，血压80/60mmHg，心率，心率132次次/分，全腹肌紧张、分，全腹肌紧张、压痛及反跳痛，移动性浊音阳性。血白细胞压痛及反跳痛，移动性浊音阳性。血白细胞12.7109/L，中性粒细胞，血淀粉酶，中性粒细胞，血淀粉酶740U/dl。思考：(1) (1) 该病人正确的临床诊断是什么？该病人正确的临床诊断是什么？(2(2）请提出该病人的主要护理诊断及依据。）请提出该病人的主要护理诊断及依据。(3) (3) 该病人进行健康教育的要点是什么？该病人进行健康教育的要点是什么？ 一、概一、概 述述o概念及临床特点概念及临床特点o分类分类o流行病学特点流行病学特点o病因与发病机制病因与发病机制 急急性性胰胰腺腺炎炎是是指指多多种种原原因因导导致致胰胰酶酶在在胰胰腺腺内内被被激激活活后后引引起起胰胰腺腺组组织织自自身身消消化化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症。水肿、出血甚至坏死的化学性炎症。 临临床床主主要要表表现现为为急急性性上上腹腹痛痛、发发热热、恶恶心心、呕呕吐吐、血血和和尿尿淀淀粉粉酶酶增增高高，重重症症伴伴有腹膜炎、休克等并发症。有腹膜炎、休克等并发症。1.1.概念概念及临床特点及临床特点o轻症急性胰腺炎：轻症急性胰腺炎：以胰腺以胰腺水肿水肿为主，临为主，临床多见，病情床多见，病情常呈自限性，预后良好常呈自限性，预后良好。o重症急性胰腺炎：重症急性胰腺炎：少数重者少数重者胰腺胰腺出血、出血、坏死坏死，常继发感染、腹膜炎、休克等，常继发感染、腹膜炎、休克等多多种并发症种并发症，死亡率高死亡率高。 2.2.分类分类 病理改变病理改变o急急性性水水肿肿型型：可可见见胰胰腺腺肿肿大大、分分叶叶模模糊糊、间间质水肿、充血和炎性细胞浸润等改变。质水肿、充血和炎性细胞浸润等改变。o急急性性坏坏死死型型：可可见见明明显显出出血血，分分叶叶结结构构消消失失，胰胰实实质质有有较较大大范范围围的的脂脂肪肪坏坏死死，坏坏死死灶灶周周围围有有炎炎性性细细胞胞浸浸润润，病病程程稍稍长长者者可可并并发发脓脓肿肿、假性囊肿或瘘管形成。假性囊肿或瘘管形成。分类分类o可见于任何年龄可见于任何年龄o青壮年居多，女性多于男性。青壮年居多，女性多于男性。3.流行病学特点流行病学特点 我我国国以以胆胆道道疾疾病病为为常常见见病病因因，西西方方国国家家则则以以大量饮酒大量饮酒引起者多见。引起者多见。 1. 1.胆道系统疾病胆道系统疾病 2. 2.胰管阻塞胰管阻塞 3. 3.酗酒和暴饮暴食酗酒和暴饮暴食 4. 4.其他因素其他因素4.4.病因与发病机制病因与发病机制 胆石、感染、蛔虫胆石、感染、蛔虫胆石、感染、蛔虫胆石、感染、蛔虫OddiOddiOddiOddi括约肌水肿、痉挛括约肌水肿、痉挛括约肌水肿、痉挛括约肌水肿、痉挛十二指肠壶腹部出口梗阻十二指肠壶腹部出口梗阻十二指肠壶腹部出口梗阻十二指肠壶腹部出口梗阻胆道内压力胆道内压力胆道内压力胆道内压力胰管内压力胰管内压力胰管内压力胰管内压力胆汁逆流入胰管胆汁逆流入胰管胆汁逆流入胰管胆汁逆流入胰管毛细胆管破裂毛细胆管破裂毛细胆管破裂毛细胆管破裂胰酶原被激活胰酶原被激活胰酶原被激活胰酶原被激活成为成为成为成为有活性的胰酶有活性的胰酶有活性的胰酶有活性的胰酶消化消化消化消化胰腺自身组织胰腺自身组织胰腺自身组织胰腺自身组织急性胰腺炎急性胰腺炎消化酶消化酶1.胆道胆道疾病疾病病因与病因与发病机制发病机制胰管结石、狭窄、肿瘤或胰管结石、狭窄、肿瘤或蛔虫钻入胰管蛔虫钻入胰管胰管阻塞胰管阻塞胰管阻塞胰管阻塞胰管内压过高胰管内压过高胰管内压过高胰管内压过高胰管小分支和胰腺腺泡破裂胰管小分支和胰腺腺泡破裂胰管小分支和胰腺腺泡破裂胰管小分支和胰腺腺泡破裂胰液和消化酶外溢到间质胰液和消化酶外溢到间质胰液和消化酶外溢到间质胰液和消化酶外溢到间质胰酶原被激活胰酶原被激活胰酶原被激活胰酶原被激活成为有活性成为有活性成为有活性成为有活性的胰酶的胰酶的胰酶的胰酶消化胰腺自身组织消化胰腺自身组织消化胰腺自身组织消化胰腺自身组织急性胰腺炎急性胰腺炎病因与病因与发病机制发病机制2.胰管胰管阻塞阻塞1 1、大大量量饮饮酒酒和和暴暴饮饮暴暴食食均均可可致致胰胰液液分分泌泌增增加加，并并刺刺激激OddiOddi括括约约肌肌痉痉挛挛，十十二二指指肠肠乳乳头头水水肿肿，使使胰胰管管内内压压增增高高，胰胰液液排排出出受受阻阻，引引起起急急性性胰腺炎。胰腺炎。2 2、慢慢性性嗜嗜酒酒者者常常有有胰胰液液蛋蛋白白沉沉淀淀，形形成成蛋蛋白白栓栓堵塞胰管，致胰液排泄障碍。堵塞胰管，致胰液排泄障碍。3.酗酒和暴饮暴食酗酒和暴饮暴食病因与病因与发病机制发病机制胆结石胆结石胆石嵌顿胆石嵌顿胆道炎症致胆道炎症致Oddi括约肌松弛括约肌松弛胆道蛔虫胆道蛔虫十二指肠乳头水肿十二指肠乳头水肿 o腹部手术与创伤、内分泌与代腹部手术与创伤、内分泌与代谢障碍、感染、药物、特发性谢障碍、感染、药物、特发性胰腺炎等胰腺炎等4.其他因素其他因素病因与病因与发病机制发病机制o健康史o身体状况o心理-社会状况o辅助检查 二、护理评估二、护理评估 重点询问有无:o急、慢性胆道疾病史o胰、十二指肠病史 o酗酒和暴饮暴食 o腹部手术与创伤 o内分泌与代谢疾病 ( (一一) )健康史健康史 （1 1）腹腹痛痛：主主要要表表现现和和首首发发症症状状，常常位位于于中中上上腹腹，向向腰腰背背部部呈呈带带状状放放射射，弯腰抱膝可减轻。弯腰抱膝可减轻。o水肿型水肿型腹痛一般腹痛一般3-53-5天后缓解。天后缓解。o坏坏死死型型腹腹部部剧剧痛痛，持持续续较较长长，由由于于渗渗液扩散可引起全腹痛。液扩散可引起全腹痛。o极极少少数数老老年年体体弱弱病病人人腹腹痛痛极极轻轻微微或或无无腹痛。腹痛。 ( (二二) ) 身体状况身体状况1.症状症状 （2 2）恶心、呕吐及腹胀）恶心、呕吐及腹胀o起起病病后后多多出出现现恶恶心心、呕呕吐吐，大大多多频频繁繁而而持持久久，吐吐出出食食物物和和胆胆汁。汁。o呕吐后腹痛并不减轻。呕吐后腹痛并不减轻。o常常同同时时伴伴有有腹腹胀胀，甚甚至至出出现现麻麻痹性肠梗阻。痹性肠梗阻。症状症状3 3、发热、发热o多数病人有中度以上发热，一般持续多数病人有中度以上发热，一般持续3-53-5天。天。o 若若T39,T39,持持续续发发热热1 1周周以以上上并并伴伴有有白白细细胞胞升升高高，应应考考虑虑有有胰胰腺腺脓脓肿肿或或胆胆道道炎炎症症等等继继发发感染。感染。症状症状4 4、水电解质及酸碱平衡紊乱、水电解质及酸碱平衡紊乱o 多有轻重不等的脱水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。多有轻重不等的脱水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。o 重重症症急急性性胰胰腺腺炎炎可可有有显显著著脱脱水水和和代代谢谢性性酸酸中中毒毒，伴伴血血钾、血镁、血钙降低。钾、血镁、血钙降低。o出现低血钙而有手足抽搐，提示预后不良。出现低血钙而有手足抽搐，提示预后不良。症状症状5 5、低血压和休克、低血压和休克o见于重症急性胰腺炎。见于重症急性胰腺炎。o主主要要原原因因: :有有效效循循环环血血容容量量不不足足、胰胰腺腺坏坏死死释释放放心心肌肌抑抑制制因因子子致致心心肌肌收收缩缩不不良良、并并发发感感染染和消化道出血等和消化道出血等症状症状（1 1）轻症急性胰腺炎）轻症急性胰腺炎 体体征征较较轻轻，多多有有上上腹腹压压痛痛，无无腹腹肌肌紧紧张张和和反反跳跳痛痛，可可有有肠肠鸣音减弱。鸣音减弱。（2 2）重症急性胰腺炎）重症急性胰腺炎o急性重病面容，痛苦表情。急性重病面容，痛苦表情。o脉搏增快，呼吸急促，血压下降。脉搏增快，呼吸急促，血压下降。o急急性性腹腹膜膜炎炎体体征征（腹腹肌肌紧紧张张，全全腹腹显显著著压压痛痛和和反反跳跳痛痛），伴伴麻麻痹痹性性肠肠梗梗阻阻时时有有明明显显腹腹胀胀，肠肠鸣鸣音音减减弱弱或或消消失失。可可出出现现移移动动性性浊浊音音，腹腹水水多多呈呈血血性性。少少数数病病人人Grey-TurnerGrey-Turner征征和和CullenCullen征征2.体征体征o主要见于重症急性胰腺炎。主要见于重症急性胰腺炎。o局部并发症局部并发症: :胰腺脓肿、假性囊肿。胰腺脓肿、假性囊肿。o全身并发症全身并发症: :急性呼吸窘迫综合征、急性急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭、心律失常与心力衰竭、消化道肾衰竭、心律失常与心力衰竭、消化道出血、败血症、糖尿病等，病死率极高。出血、败血症、糖尿病等，病死率极高。3.并发症并发症 （三）（三）心理心理- -社会状况社会状况o痛苦呻吟、烦燥不安。痛苦呻吟、烦燥不安。 o紧张、焦虑，甚至感到有死亡的威胁。紧张、焦虑，甚至感到有死亡的威胁。 1 1、淀粉酶测定：、淀粉酶测定： o血血清清淀淀粉粉酶酶 一一般般在在起起病病后后6-12h6-12h开开始始升升高高，48h48h后后开开始始下下降降，持持续续3-53-5天天。血血清清淀淀粉粉酶酶超超过正常值过正常值3 3倍即可诊断本病倍即可诊断本病 。o尿尿淀淀粉粉酶酶 升升高高较较晚晚，常常在在发发病病后后12-14h12-14h开开始始升升高高，持持续续1-21-2周周逐逐渐渐恢恢复复正正常常。但但尿尿淀淀粉粉酶受病人尿量的影响酶受病人尿量的影响 。 四、辅助检查四、辅助检查急性胰腺炎血淀粉酶水平急性胰腺炎尿淀粉酶水平2 2、血清脂肪酶测定、血清脂肪酶测定 血血清清脂脂肪肪酶酶常常在在病病后后24-72h24-72h开开始始升升高高，持持续续7-107-10天天，超过时有意义。超过时有意义。3 3、生化检查、生化检查 血血糖糖升升高高较较常常见见，空空腹腹血血糖糖持持续续高高于于10mmol/L 10mmol/L 反反映映胰胰腺坏死；血钙降低，若低于则预后不良。腺坏死；血钙降低，若低于则预后不良。4 4、 C C反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP） CRP CRP 是是组组织织损损伤伤和和炎炎症症的的非非特特异异性性标标志志物物，在在胰胰腺腺坏死时坏死时CRPCRP明显升高。明显升高。 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查5 5、影像学检查、影像学检查o腹部腹部X X线平片可见肠麻痹或麻痹性肠梗阻征象。线平片可见肠麻痹或麻痹性肠梗阻征象。o腹腹部部B B超超与与CTCT显显像像可可见见胰胰腺腺弥弥漫漫增增大大，其其轮轮廓廓与与周周围围边边界界模模糊糊不不清清，坏坏死死区区呈呈低低回回声声或或低低密密度度图图像像，对对并并发发胰胰腺腺脓脓肿肿或或假假性性囊囊肿肿的的诊诊断有帮助。断有帮助。 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查C T检查水肿型胰腺炎胰腺肿大水肿型胰腺炎胰腺肿大出血坏死型胰腺炎出血坏死型胰腺炎 胰腺炎增强CT，体尾部有片状增强，箭头示积气，穿刺证实坏死伴感染轻症与重症急性胰腺炎的鉴别要点轻症与重症急性胰腺炎的鉴别要点 鉴别要点鉴别要点 轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎 重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 腹痛腹痛常位于中上腹，向腰背部呈带常位于中上腹，向腰背部呈带状放射，状放射，35天后缓解天后缓解全腹痛全腹痛 恶心、呕吐、腹胀恶心、呕吐、腹胀 常有，吐后腹痛不减轻常有，吐后腹痛不减轻 剧烈，甚至出现麻痹性肠梗阻剧烈，甚至出现麻痹性肠梗阻发热发热中等度，持续中等度，持续35天天 持续时间长或逐日升高持续时间长或逐日升高水、电解质及酸碱水、电解质及酸碱平衡紊乱平衡紊乱 脱水、代谢性碱中毒脱水、代谢性碱中毒明显脱水、代谢性酸中毒明显脱水、代谢性酸中毒低血压和休克低血压和休克少见少见常有，表现为烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状常有，表现为烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状并发症并发症少见少见有局部（胰腺脓肿或假性囊肿）或全身并发症（器官有局部（胰腺脓肿或假性囊肿）或全身并发症（器官功能衰竭）功能衰竭）体征体征上腹压痛，无腹肌紧张和反跳上腹压痛，无腹肌紧张和反跳痛痛腹肌强直、腹膜刺激征，腹肌强直、腹膜刺激征，Grey-Turner征或征或Cullen征征实验室检查实验室检查血尿淀粉酶升高血尿淀粉酶升高血尿淀粉酶升高、正常或突然下降，血钙显著下降至血尿淀粉酶升高、正常或突然下降，血钙显著下降至2mmol/L以下，血糖大于以下，血糖大于11.2mmol/L（无糖尿（无糖尿病史）。腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水病史）。腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水CT检查检查胰腺非特异性增大、增厚，胰胰腺非特异性增大、增厚，胰周围边缘不规则周围边缘不规则胰周围区消失；网膜囊和网膜脂肪变性，密度增加；胰周围区消失；网膜囊和网膜脂肪变性，密度增加；胸腹膜腔积液胸腹膜腔积液原则原则: :减轻腹痛减轻腹痛, ,减少胰腺外分泌减少胰腺外分泌, ,防治并发症。防治并发症。 治疗要点治疗要点1.1.轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎减少胰腺外分泌和抑酸分泌：禁食、胃肠减压、药物治疗减少胰腺外分泌和抑酸分泌：禁食、胃肠减压、药物治疗静脉输液，补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡。静脉输液，补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡。减轻疼痛：阿托品、山莨菪碱，疼痛剧烈可用哌替啶。减轻疼痛：阿托品、山莨菪碱，疼痛剧烈可用哌替啶。抗抗感感染染：氧氧氟氟沙沙星星、环环丙丙沙沙星星及及头头孢孢菌菌素素类类，与与甲甲硝硝唑唑或或替硝唑联合应用替硝唑联合应用 。常用常用药物药物抗胆碱能药物：阿托品、山莨菪碱抗胆碱能药物：阿托品、山莨菪碱H H2 2受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁质子泵抑制剂：奥美拉唑质子泵抑制剂：奥美拉唑2.2.重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 除上述治疗外除上述治疗外，还应：，还应：抗休克和纠正水、电解质平衡紊乱；抗休克和纠正水、电解质平衡紊乱；营养支持；营养支持；减减少少胰胰腺腺分分泌泌：生生长长抑抑素素（奥奥曲曲肽肽）、胰胰升升糖糖素素、加钙素加钙素抑抑制制胰胰酶酶活活性性：仅仅用用于于重重症症胰胰腺腺炎炎的的早早期期，常常用用抑抑肽酶、加贝脂等；肽酶、加贝脂等；抗感染、防治并发症抗感染、防治并发症 治疗要点治疗要点治疗要点治疗要点常用药物o急性疼痛：腹痛急性疼痛：腹痛 与胰腺及周围组织炎症有关。与胰腺及周围组织炎症有关。o体温过高体温过高 与胰腺炎症、坏死或继发感染有关。与胰腺炎症、坏死或继发感染有关。o有体液不足的危险有体液不足的危险 与呕吐、禁食、胃肠减压或与呕吐、禁食、胃肠减压或出血有关。出血有关。o恐惧恐惧 与起病急、腹痛剧烈及缺乏疾病的防治知与起病急、腹痛剧烈及缺乏疾病的防治知识有关。识有关。o潜在并发症潜在并发症：急性腹膜炎、休克、急性呼吸窘迫：急性腹膜炎、休克、急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭等。综合征、急性肾衰竭等。三、护理诊断及合作性问题三、护理诊断及合作性问题o一般护理一般护理o病情观察病情观察o对症护理对症护理o用药护理用药护理o重症急性胰腺炎的抢救配合重症急性胰腺炎的抢救配合o心理护理心理护理o健康指导健康指导 四、护理措施护理措施o休息与体位休息与体位: :绝对卧床休息，协助病人取绝对卧床休息，协助病人取弯腰、屈膝侧卧位。弯腰、屈膝侧卧位。 o禁食、禁饮禁食、禁饮: :禁食禁食1 13 3日日；禁食期间每日；禁食期间每日应补液应补液3000ml3000ml以上。以上。 o胃肠减压胃肠减压 1.1.一般护理一般护理o生命体征、意识状态和尿量。生命体征、意识状态和尿量。o腹部症状和体征的变化。腹部症状和体征的变化。o胃肠减压时引流物的性质和量。胃肠减压时引流物的性质和量。o血、尿淀粉酶及血清脂肪酶、血钙、血、尿淀粉酶及血清脂肪酶、血钙、血糖的变化血糖的变化 。2.2.病情观察病情观察o腹痛腹痛：禁用吗啡禁用吗啡，以免引起，以免引起OddiOddi括约肌括约肌痉挛，加重病情。病因明确可用哌替啶。痉挛，加重病情。病因明确可用哌替啶。 o发热发热：物理降温。：物理降温。3.3.对症护理对症护理o阿托品阿托品：口干、心率加快、青光眼加重及排：口干、心率加快、青光眼加重及排尿困难。尿困难。o西咪替丁西咪替丁：静脉给药时速度不宜过快。：静脉给药时速度不宜过快。o奥曲肽奥曲肽：持续静脉滴注给药。：持续静脉滴注给药。o抑肽酶抑肽酶：可产生抗体，有过敏的可能。：可产生抗体，有过敏的可能。o加贝脂加贝脂：静脉点滴速度不宜过快，勿将药液：静脉点滴速度不宜过快，勿将药液注入血管外，对多种药物有过敏史者及妊娠注入血管外，对多种药物有过敏史者及妊娠孕妇和儿童禁用。孕妇和儿童禁用。 4.4.用药护理用药护理o安置病人于重症监护病房，严密监测安置病人于重症监护病房，严密监测 o备好抢救用物备好抢救用物o低血容量性休克的抢救配合低血容量性休克的抢救配合 体位、保暖、吸氧、建立静脉通道、体位、保暖、吸氧、建立静脉通道、 补充血容量补充血容量o急性呼吸窘迫综合征的抢救配合急性呼吸窘迫综合征的抢救配合 高浓度吸氧、气管切开、机械通气高浓度吸氧、气管切开、机械通气 5. 5.重症急性胰腺炎的抢救配合重症急性胰腺炎的抢救配合o加强巡视加强巡视o关心、安慰病人关心、安慰病人o介绍本病的基本知识、治疗方法及效果，介绍本病的基本知识、治疗方法及效果，消除其紧张、恐惧心理消除其紧张、恐惧心理 6. 6.心理护理心理护理o疾病知识指导疾病知识指导：积极治疗胆囊及胆道疾：积极治疗胆囊及胆道疾病。病。o生活指导生活指导：避免暴饮暴食及刺激性食物；：避免暴饮暴食及刺激性食物；防止蛔虫感染；戒除酗酒习惯。防止蛔虫感染；戒除酗酒习惯。 7. 7.健康指导健康指导 轻症与重症急性胰腺炎的护理要点轻症与重症急性胰腺炎的护理要点类型护理要点轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎 绝对卧床休息，取弯腰、屈膝侧卧位；禁食及胃肠减压；绝对卧床休息，取弯腰、屈膝侧卧位；禁食及胃肠减压；遵医嘱静脉输液，补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡；遵医嘱静脉输液，补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡；观察病情变化；腹痛、恶心与呕吐时给予相应的护理；遵医观察病情变化；腹痛、恶心与呕吐时给予相应的护理；遵医嘱应用抗生素、抗胆碱能药物、嘱应用抗生素、抗胆碱能药物、H2受体拮抗剂或质子泵抑制受体拮抗剂或质子泵抑制剂等药物。剂等药物。重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 安置病人于重症监护病房，绝对卧床休息；禁食及胃肠安置病人于重症监护病房，绝对卧床休息；禁食及胃肠减压，给予营养支持；监测生命体征，观察有无并发症及多减压，给予营养支持；监测生命体征，观察有无并发症及多器官功能衰竭的表现，监测血、尿淀粉酶及血清脂肪酶、血器官功能衰竭的表现，监测血、尿淀粉酶及血清脂肪酶、血电解质及血糖变化；备好抢救用物；遵医嘱应用抗生素、生电解质及血糖变化；备好抢救用物；遵医嘱应用抗生素、生长抑素类药物、抑肽酶，纠正休克和水、电解质平衡失调；长抑素类药物、抑肽酶，纠正休克和水、电解质平衡失调；做好腹膜炎、脓肿及假性囊肿手术引流或切除的护理。做好腹膜炎、脓肿及假性囊肿手术引流或切除的护理。 案例导入案例导入 洪先生，洪先生，34岁。饮酒饱餐后上腹部剧痛岁。饮酒饱餐后上腹部剧痛7小时，伴呕吐、大汗，诊入院。小时，伴呕吐、大汗，诊入院。 查体：面色苍白，体温查体：面色苍白，体温38，血压，血压80/60mmHg，心率心率132次次/分，全腹肌紧张、分，全腹肌紧张、压痛及反跳痛，移动性浊音阳性。血白细胞压痛及反跳痛，移动性浊音阳性。血白细胞12.7109/L，中性粒细胞，血淀粉酶，中性粒细胞，血淀粉酶740U/dl。思考：(1) 该病人正确的临床诊断是什么？该病人正确的临床诊断是什么？(2）请提出该病人的主要护理诊断及依据。）请提出该病人的主要护理诊断及依据。(3) 该病人进行健康教育的要点是什么？该病人进行健康教育的要点是什么？ 解析解析（1 1）临床诊断：急性出血坏死型胰腺炎（急性胰腺炎）。）临床诊断：急性出血坏死型胰腺炎（急性胰腺炎）。（2 2）主要护理诊断：）主要护理诊断： 疼痛：腹痛疼痛：腹痛与胰腺及其周围组织炎症、水肿、与胰腺及其周围组织炎症、水肿、坏死有关坏死有关 潜在并发症：血容量不足潜在并发症：血容量不足与恶心、呕吐、禁食、与恶心、呕吐、禁食、胃肠减压有关。胃肠减压有关。 体温过高体温过高与胰腺炎症、坏死和继发感染有关。与胰腺炎症、坏死和继发感染有关。（3 3）健康教育要点：）健康教育要点： 向病人及家属解释本病主要的诱发因素及疾病过程。向病人及家属解释本病主要的诱发因素及疾病过程。 教育病人积极治疗胆道疾病，注意防治胆道蛔虫。教育病人积极治疗胆道疾病，注意防治胆道蛔虫。 指导病人及家属掌握饮食卫生知识，平时养成规律指导病人及家属掌握饮食卫生知识，平时养成规律进食习惯，避免暴饮暴食。腹痛缓解后，应从少量低脂、进食习惯，避免暴饮暴食。腹痛缓解后，应从少量低脂、低糖饮食开始逐渐恢复正常饮食，避免刺激强、产气多、低糖饮食开始逐渐恢复正常饮食，避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物。戒除烟酒，以预防复。高脂肪和高蛋白食物。戒除烟酒，以预防复。 自测题自测题1 1在我国急性胰腺炎最常见的病因是（在我国急性胰腺炎最常见的病因是（ ） A. A.胆石症与胆道疾病胆石症与胆道疾病 B. B.手术与创伤手术与创伤 C. C.暴饮暴食暴饮暴食 D.D.大量饮酒大量饮酒 E. E.胰管阻塞胰管阻塞 2.2.急性胰腺炎最主要的临床表现是急性胰腺炎最主要的临床表现是( )( ) . .突然发生的腹痛突然发生的腹痛 . .恶心、呕吐恶心、呕吐 . .腹胀腹胀 . .发热发热 . .低血压低血压3.3.急性胰腺炎疼痛的特点急性胰腺炎疼痛的特点 ( ) ( ) A. A.疼痛剧烈而持久，阵发性加剧疼痛剧烈而持久，阵发性加剧 B. B.疼痛剧烈，禁食缓解疼痛剧烈，禁食缓解 C.C.有节律性有节律性 D. D.性质不一性质不一 E. E.于有上腹阵发性加剧于有上腹阵发性加剧4.4.急性胰腺炎上腹疼痛剧烈患者应采取哪种体位（急性胰腺炎上腹疼痛剧烈患者应采取哪种体位（ ） A. A.仰卧位，头偏向一侧仰卧位，头偏向一侧 B. B.头高足低位头高足低位 C. C.俯卧位俯卧位 D.D.弯腰、屈膝侧卧位弯腰、屈膝侧卧位 E. E.去枕平卧位去枕平卧位5.5.急性胰腺炎时血清淀粉酶开始升高的时间是（急性胰腺炎时血清淀粉酶开始升高的时间是（ ） A. A.发病后发病后1 12 2小时小时 B. B.发病后发病后6 61212小时小时 C. C.发病后发病后15152020小时小时 D. D.发病后发病后20202424小时小时 E. E.发病后发病后24244848小时小时6.6.急性胰腺炎的主要治疗措施是（急性胰腺炎的主要治疗措施是（ ） A. A.抑制胰液分泌抑制胰液分泌 B. B.静脉快速补液静脉快速补液 C. C.抗生素的应用抗生素的应用 D. D.密切观察血压、脉搏密切观察血压、脉搏 E. E.纠正水电失调纠正水电失调7.7.急性胰腺炎急性胰腺炎, ,腹痛明显者禁食、禁水的时间是（腹痛明显者禁食、禁水的时间是（ ）小时小时 小时小时 小时小时 3 3天天 5 5天天8.8.急性胰腺炎病人禁食的目的是（急性胰腺炎病人禁食的目的是（ ） A. A.控制饮食控制饮食 B. B.防止胃扩张防止胃扩张 C. C.解除胰管痉挛解除胰管痉挛 D. D.减少胰管水肿减少胰管水肿 E. E.减少胰液分泌减少胰液分泌9.9.急性胰腺炎病人禁食急性胰腺炎病人禁食1 13 3天，腹痛基本缓解后宜进食天，腹痛基本缓解后宜进食 A. A.高糖高脂流质高糖高脂流质 B. B.高糖高脂半流质高糖高脂半流质 C. C.低糖低脂流质低糖低脂流质 D. D.低糖低脂半流质低糖低脂半流质 E. E.低脂高蛋白半流质低脂高蛋白半流质10.10.评估急性胰腺炎病人的病情，哪项最能说明预后不佳评估急性胰腺炎病人的病情，哪项最能说明预后不佳 A. A.黄疸体温黄疸体温 B. B.手足抽搐手足抽搐 C. C.体温体温39 39 D. D.合并代谢性中毒合并代谢性中毒 E. E.全腹压痛、腹肌紧张全腹压痛、腹肌紧张11.11.某患者，一周前因暴饮暴食后出现上腹部腰带状疼痛，可疑急某患者，一周前因暴饮暴食后出现上腹部腰带状疼痛，可疑急性胰腺炎，此时应选择哪项实验室检查性胰腺炎，此时应选择哪项实验室检查 （ ） A. A.血钙测定血钙测定 B. B.血糖测定血糖测定 C. C. 尿淀粉酶测定尿淀粉酶测定 D. D.血清脂肪酶测定血清脂肪酶测定 E. E.血清淀粉酶测定血清淀粉酶测定12.12.某中年男性，突然发作持续性剧烈腹痛，伴恶心呕吐某中年男性，突然发作持续性剧烈腹痛，伴恶心呕吐3 3小时，小时，脉搏细数，血压脉搏细数，血压80/50mmHg80/50mmHg，皮肤呈大理石斑样青紫，血钙，最可，皮肤呈大理石斑样青紫，血钙，最可能的诊断是（能的诊断是（ ） A. A.急性胃穿孔急性胃穿孔 B. B.急性肠梗阻急性肠梗阻 C. C.急性胆囊炎急性胆囊炎 D. D.急性腹膜炎急性腹膜炎 E. E.急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎13.13.男性，男性，2525岁。因大量饮酒后出现持续性上腹部疼痛，呈阵发性岁。因大量饮酒后出现持续性上腹部疼痛，呈阵发性加剧并向腰背部放射加剧并向腰背部放射8 8小时。小时。T38T38，轻度腹肌紧张，血白细胞，轻度腹肌紧张，血白细胞151015109 9/L/L，血淀粉酶，血淀粉酶550550单位单位( (苏氏法苏氏法) )，应考虑，应考虑 （ ） A. A.胃癌胃癌 B. B.急性胃炎急性胃炎 C. C.急性胰腺炎急性胰腺炎 D. D.急性胆囊炎急性胆囊炎 E. E.溃疡病穿孔溃疡病穿孔14.14.吴小姐因饱餐及饮酒后出现持续性上腹剧痛，伴恶心、呕吐吴小姐因饱餐及饮酒后出现持续性上腹剧痛，伴恶心、呕吐6 6小时入院。体检：小时入院。体检：38.238.2，辗转不安、轻度腹肌紧张，血清淀，辗转不安、轻度腹肌紧张，血清淀粉酶粉酶500U500U（苏氏法）。此时首要的护理措施是（苏氏法）。此时首要的护理措施是（ ）A.A.物理降温物理降温 B. B.防止坠床防止坠床 C. C.建立静脉通路建立静脉通路 D.D.禁食及胃肠减压禁食及胃肠减压 E. E.使用抗胆碱药使用抗胆碱药 患者男性，患者男性，4040岁，于饱餐、饮酒后突然发生中上腹持久性剧岁，于饱餐、饮酒后突然发生中上腹持久性剧烈疼痛，伴恶心、呕吐出胆汁。查体：上腹部压痛，腹壁轻度烈疼痛，伴恶心、呕吐出胆汁。查体：上腹部压痛，腹壁轻度紧张。血清淀粉酶明显升高。紧张。血清淀粉酶明显升高。1.1.对患者的首要处理措施是（对患者的首要处理措施是（ ） A. A.禁食和胃肠减压禁食和胃肠减压 B. B.适当补钾、补钙适当补钾、补钙 C. C.外科手术准备外科手术准备 D. D.置屈膝侧卧位置屈膝侧卧位 E. E.应用抗生素应用抗生素2. 2. 该措施的目的是（该措施的目的是（ ） A. A.减少胃液和食物刺激胰腺分泌减少胃液和食物刺激胰腺分泌 B. B.减少感染减少感染 C. C.减轻疼痛减轻疼痛 D. D.减少胃粘膜的刺激减少胃粘膜的刺激 E. E.减少呕吐减少呕吐3.3.患者目前首优护理诊断或合作性问题（患者目前首优护理诊断或合作性问题（ ） A. A.疼痛疼痛 B. B.体温升高体温升高 C. C.有体液不足的危险有体液不足的危险 D. D.恐惧恐惧 E. E.潜在并发症：休克潜在并发症：休克4.4.经治疗后，患者腹痛、呕吐基本缓解，此时饮食宜（经治疗后，患者腹痛、呕吐基本缓解，此时饮食宜（ ） A. A.高脂、高糖高脂、高糖 B. B.高脂、低糖高脂、低糖 C. C.低脂、高糖低脂、高糖 D. D.低脂、低蛋白低脂、低蛋白 E. E.低脂、低糖低脂、低糖