肾肾 功功 能能 检检 查查肾脏的生理功能生成尿液保持内环境稳定 调节细胞外液量及其渗透浓度、调节酸碱平衡内分泌功能 分泌激素：肾素、前列腺素、红细胞生成素 降解部分激素肾脏的解剖和功能肾小球 滤过血液，生成原尿肾小管 重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、水、葡萄糖等 排泌：氢、钾、氨 浓缩稀释功能肾功能检查意义评估肾脏损伤程度评估预后评价疗效指导调整药物用量第一节 肾小球功能 一、概述一、概述肾小球的主要功能是滤过功能。肾小球滤过率（GFR）：单位时间内（分钟）经肾小球滤出的血浆液体量，简而言之就是每分钟产生的原尿量。它是肾小球滤过功能的最重要参数。正常成人流经肾的血液量约为12001400ml/min，而GFR约为120160ml/min。肾清除率（C）：双肾于单位时间（分钟）内，能将若干毫升血浆中所含的某物质全部加以清除。（举例：当Ccr=100ml/min时）它反映的是某物质经肾小球滤过、肾小管排泌和重吸收后总的效应。 某物质每分钟在尿中排除的总量 清除率= 某物质在血浆中的浓度 （ C=U V/P ），单位为ml/minGFR与C之间的关系： GFR除了能通过放射性核素直接测出外，一般不能直接测出，因此我们设计了一些物质的清除率的实验来间接反映GFR。 C=GFR+ 肾小管排泌率肾小管重吸收率 比如：血浆中的菊粉能全部由肾小球滤出，肾小管不排泌也不重吸收，此时C=GFR；血浆中的肌酐能全部由肾小球滤出，肾小管不重吸收，但肾小管有很少量的排泌，此时CGFR。不是每种物质的C都等于GFR。比如：葡萄糖能全部被肾小球滤过，但又全部被肾小管重吸收，此时C=0；对氨马尿酸不仅能从肾小球滤出，而且大部分是从肾小管排泌，此时C大于GFR。二、方 法 1菊粉清除率菊粉清除率（Cin）： 菊粉菊粉：果糖聚合物，只从肾小球滤过：果糖聚合物，只从肾小球滤过不被肾小管重吸收和排泌，体内不能合不被肾小管重吸收和排泌，体内不能合成和分解，肾脏是人体清除的唯一器官成和分解，肾脏是人体清除的唯一器官 优点：准确，金指标 缺点：操作复杂、需时长、昂贵，临 床不用，多用于科研。 2.内生肌酐清除率内生肌酐清除率（Ccr）：临床常规使用，比较理想的反映肾小球滤过功能指标。原理： 肌酐是磷酸肌酸的代谢产物，血液中Cr分内外源两种，外源主要由食物获得，内源主要由肌肉收缩生成，在严格控制饮食和肌肉活动相对稳定情况下，血肌酐的生成量和尿的排出量较恒定。血浆中的肌酐能全部由肾小球滤出，肾小管不重吸收，肾小管仅有很少量的排泌。因此，Ccr近似等于GFR。 方法： （1）标准24小时留尿计算法：a.连续3天低蛋白饮食（小于40g/d），避免剧烈运动；b.第4天晨8起收集24小时尿量，甲苯防腐。取血与24小时尿同时送检；c.测定尿及血中肌酐浓度；d.计算Ccr，单位为ml/min。 由于Ccr受肾的大小影响，而肾的大小与体表面积成正比，体表面积主要与身高，其次与体重相关。 矫正Ccr=实际Ccr标准体表面积（1.73m2）/实际体表面积 （2）4小时留尿改良法：计算方法同前。 （3）血肌酐计算法：是一种简单的方法，但较前两种方法粗略。 （男性）Ccr（ml/min）=（140-年龄）体重（kg）/72*血肌酐浓度（mg/dl） （女性）Ccr（ml/min）=（140-年龄）体重（kg）/85*血肌酐浓度（mg/dl） 不适用于老年人、儿童、肥胖者参考值：成人80120ml/min临床意义： （1）是反映GFR的早期敏感指标，由于肾的代偿能力很强，在肾小球损害早期Scr、BUN仍正常时，Ccr就已显示下降。 （2）是评估肾功能损害的主要指标，根据Ccr将肾功能分成4期：代偿期、失代偿期、肾衰竭期、尿毒症期。 （3）指导治疗，例如Ccr小于3040ml/min时应限制蛋白质摄入；小于10ml/min是透析指征；经肾代谢或排泻的药物根据Ccr调整剂量和间隔时间。3.血清肌酐（Scr）：常规使用，肾功能损害的晚期指标。原理： 在外源性肌酐摄入稳定的情况下，血中肌酐的浓度完全取决于肾小球滤过能力。当GFR下降至正常的1/3时，肾小球已超过了对肌酐滤过的代偿能力，此时随着GFR的继续下降，Scr就会急剧上升。临床意义： （1）作为反映肾小球功能的指标它不能早期反映肾小球滤过功能，但敏感性还是较BUN好。 （2）鉴别肾前性和肾实质性少尿：a.肾前性Scr200umol/L，肾实质性200umol/L；b.肾前性往往BUN上升快于Scr，BUN/Cr（两者单位均为mg/dl）10：1，肾实质性往往BUN与Scr同时升高，BUN/Cr10：1。 （3）老年人、肌肉消瘦者往往肌酐偏低。4.血清尿素氮（BUN）：常规使用，肾功能损害的晚期指标。原理： BUN是各种蛋白质、氨基酸代谢产物尿素中氮元素的含量，主要由肾小球滤出，肾小管也有排泌，当肾小球滤过功能损害超过其代偿能力时，BUN升高。临床意义： （1）作为粗略估计肾小球功能的指标。 （2） 鉴别肾前性和肾实质性少尿。 （3）蛋白质分解或摄入过多时会升高。 （4）可作为肾衰竭透析充分性指标，以KT/V表示。5.放射性核素GFR测定：金指标，但价格昂贵，未普及。 6.血2微球蛋白（2-M）：肾脏损害的早期敏感指标，目前虽不常规使用，但有普及的趋势。原理： 2-M是体内有核细胞产生的一种小分子球蛋白，正常人血中浓度很低，可自由通过肾小球，然后在近段肾小管内几乎被重吸收，当肾小球滤过功能下降时升高。临床意义： 能够较早期反映肾小球滤过功能，是肾小球滤过功能减退的一个标志。与年龄、性别、肌肉组织的多少等均无关。当体内炎症或肿瘤时也增高。象2-M甚至比它更好作为肾小球滤过功能减退标志的小分子蛋白质还有视黄醇结合蛋白（RBP）、转铁蛋白（TFP）等。 降低提示肾脏球管功能均受损7.血清尿酸（UA）：常规检测，但不仅仅反映肾小球功能。 UA是体内嘌呤代谢的终产物，大部分由肾小球滤过，在近端小管几乎全被重吸收，部分又被排泌入小管。在许多慢性肾脏疾病如多囊肾、止痛药肾病、肾小动脉硬化症等肾小球滤过功能减退时，往往先于Scr、BUN升高，不过到晚期升高不如后两者。此外，UA升高还见于：（1）尿酸生成的酶缺陷（如原发性痛风）；（2）肾小管转运障碍（如使用利尿剂、代谢性酸中毒等干扰肾小管的排泌）；（3）摄入过多（如海鲜、动物内脏、坚果类等）。第二节 肾小管功能试验肾小管功能试验分近端肾小管功能、远端肾小管功能试验两大部分。一、远端肾小管功能试验1肾脏浓缩和稀释功能试验（concentration dilution test） 评估：此试验操作简单，不需要精密仪器，在基层医院即可开展，但结果粗略。 原理： 远端肾单位主要是在抗利尿激素（ADH）的调节下，通过肾的浓缩和稀释功能来实现肾对水平衡的调节。与以下三个方面相关：（1）肾髓质渗透压梯度形成以及高渗状态；（2）远端小管，特别是集合管的上皮细胞功能正常；（3）抗利尿激素的作用。定义： 在日常或特定的饮食条件下，观察病人昼夜24h的尿量和尿比重的变化，用以判断肾浓缩与稀释功能的方法。方法： 正常进食，每餐含水量不超过500600ml，此外不再饮任何液体，上午8时排尿弃去，10AM、12AM、2PM、4PM、6PM、8PM以及次晨8AM各留1次尿（须排干净），分别测定尿量及比重。参考值： （1）正常人24小时尿量10002000ml；（2）昼夜尿量比为34：1；（3）12小时夜尿量不超过750ml；（4）最高尿比重在1.020以上；（5）最高与最低比重之差不少于0.009。临床意义： （1）少尿+高比重尿见于肾前性少尿； （2）多尿、低比重尿、夜尿增多、或比重固定在1.010,见于各种急、慢性肾衰、慢性肾炎、慢性间质性肾炎、痛风性肾病等。2.尿渗透压（urine osmol，Uosm）测定 评估：需要冰点渗透压计，但结果能真正反映肾浓缩和稀释功能。定义： 尿内全部溶质的微粒总数量，单位为mOsm/kgH2O。 原理： 尿比重和尿渗透压均能反映尿中溶质的含量，但尿比重易受溶质微粒大小和分子量大小的影响，因此蛋白质、葡萄糖均能引起尿比重增高；而尿渗透压只受溶质的离子数量的影响，不能离子化的蛋白质、葡萄糖对尿渗透压影响小，因此尿渗透压更能切合实际，真正反映肾浓缩和稀释功能。 方法： （1）禁饮尿渗透压测定：用于尿量基本正常的病人。晚饭后禁饮8小时，次晨一次送尿检查；同时取静脉血分离血清送检查。 （2）少尿时一次性尿渗透压检测：若尿小于400ml/24h时，只需随机取一次尿样送检。参考值： （ 1） 正 常 人 禁 饮 后 尿 渗 透 压 平 均800mOsm/kgH2O；（2）血浆渗透压平均为300 mOsm/kgH2O；（3）尿/血浆渗透压为34.5:1。临床意义： （1）判断肾浓缩功能：正常人禁水8小时后尿渗透压小于600 mOsm/kgH2O，再加尿/血浆渗透压等于或小于1，均提示肾浓缩功能障碍。见于慢性肾盂肾炎、多囊肾、尿酸性肾病等慢性间质性病变，也可见于慢性肾炎晚期，急、慢性肾衰累及小管和间质。 （2）一次性尿渗透压测定用于鉴别肾前性、肾性少尿。肾前性小管浓缩功能完好，尿渗透压常大于450；而肾实质性小管常坏死，尿渗透压常小于350 mOsm/kgH2O。二、近端肾小管功能试验（自学） 近端肾小管功能主要包括重吸收功能和排泌功能。目前临床上还没有一种十分好的常规开展的方法，现在逐渐重视并普及的方法主要是对尿NAG、2-M、溶菌酶、1-M等小分子蛋白的重吸收功能测定。肾功能试验应用的注意事项1.正常肾有强大的储备功能，肾功能检查正常，不能完全排除肾脏的器质性损害。2.肾功能检查的判断需排除肾外因素的影响。3.肾功能是多方面的，完整的肾功能包括（1）肾小球滤过功能；（2）肾小管功能。