血液净化治疗在急诊医血液净化治疗在急诊医学中的应用学中的应用血液净化治疗在急诊医学中的应用血液净化的定义血液净化的定义z z把病人血液引出体外并通过一定装置除把病人血液引出体外并通过一定装置除去其中某些有害物质，从而净化血液起去其中某些有害物质，从而净化血液起到治疗作用的过程称为血液净化。到治疗作用的过程称为血液净化。血液净化治疗在急诊医学中的应用血液净化血液净化血液透析（血液透析（HD)血液滤过（血液滤过（HF) 血液透析滤过血液透析滤过(HDF) 血液灌流血液灌流(HP) 血浆置换血浆置换 免疫吸附免疫吸附 腹膜透析腹膜透析 连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（CRRT)血液净化治疗在急诊医学中的应用血液透析血液透析(HD)(HD)z z是一种较安全、易行、应用广泛的血液是一种较安全、易行、应用广泛的血液净化方法之一。透析是指溶质通过半透净化方法之一。透析是指溶质通过半透膜，从高浓度溶液向低浓度方向运动。膜，从高浓度溶液向低浓度方向运动。z z血液透析包括溶质的移动和水的移动：血液透析包括溶质的移动和水的移动：即血液和透析液在透析器内借半透膜接即血液和透析液在透析器内借半透膜接触和浓度梯度进行物质交换，使血液中触和浓度梯度进行物质交换，使血液中的代谢废物和过多的电解质向透析液移的代谢废物和过多的电解质向透析液移动，透析液中的钙离子、碱基等向血液动，透析液中的钙离子、碱基等向血液中移动中移动。血液净化治疗在急诊医学中的应用z z血液透析所使用的半透膜厚度为血液透析所使用的半透膜厚度为10-20微微米膜上的孔径平均为米膜上的孔径平均为3纳米，所以只有分纳米，所以只有分子量为子量为1.5万以下的小分子和部分中分子万以下的小分子和部分中分子物质通过，而分子量大于物质通过，而分子量大于3.5万的大分子万的大分子物质不能通过。因此，蛋白质、致热源、物质不能通过。因此，蛋白质、致热源、病毒、细菌以及血细胞等都是不可透出病毒、细菌以及血细胞等都是不可透出的。的。z z正常透析不会引起贫血；正常透析不会引起贫血；z z透析患者贫血的原因：破膜、透析器凝透析患者贫血的原因：破膜、透析器凝血血血液净化治疗在急诊医学中的应用血液透析血液透析的原理的原理z z血液透析（血液透析（HD）通过其生物物理机制，）通过其生物物理机制，利用利用半透膜原理，让患者血液与透析液原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质梯度及水压梯度差，完成对溶质及水的梯度及水压梯度差，完成对溶质及水的清除和转运。清除和转运。z z基本原理是通过弥散、对流及吸附清除基本原理是通过弥散、对流及吸附清除血液中各种内源性和外源性血液中各种内源性和外源性“毒素毒素”；通过超滤和渗透清除体内储留的水分，通过超滤和渗透清除体内储留的水分，同时纠正电解质和酸碱平衡，使机体内同时纠正电解质和酸碱平衡，使机体内环境接近正常从而达到治疗的目的。环境接近正常从而达到治疗的目的。血液净化治疗在急诊医学中的应用血液净化治疗在急诊医学中的应用HDHD在急症中主要用于治疗在急症中主要用于治疗z z急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭、水贮留性急性心衰水贮留性急性心衰 中毒（鱼胆、草药四叶对、某些重金属）中毒（鱼胆、草药四叶对、某些重金属）z z药物过量（巴比妥类、镇静药、醇类、药物过量（巴比妥类、镇静药、醇类、溴溴 化物和某些抗生素）化物和某些抗生素） z z肝昏迷肝昏迷z z酒精中毒酒精中毒血液净化治疗在急诊医学中的应用血液滤过（血液滤过（HFHF） HF HF是通过是通过对流对流传质的方式达到净化血液的目传质的方式达到净化血液的目的，类似肾小球的作用，故的，类似肾小球的作用，故HFHF时内环境稳时内环境稳定，对心血管功能影响小。定，对心血管功能影响小。 滤过器膜为高分子聚合物，生物相容性好，滤过器膜为高分子聚合物，生物相容性好，不引起低氧血症，危重患者容易耐受。不引起低氧血症，危重患者容易耐受。 HFHF 净化效率高净化效率高, ,可清除中分子和大分子物质。可清除中分子和大分子物质。 HFHF比比HDHD更适用于重症更适用于重症急性肾衰急性肾衰、心肌病变导、心肌病变导致的致的急性肺水肿、肝昏迷、中毒急性肺水肿、肝昏迷、中毒及及药物过药物过量和量和ARDSARDS。血液净化治疗在急诊医学中的应用血液灌流（HP）原理 炭肾（吸附）炭肾（吸附）血液净化治疗在急诊医学中的应用血液灌流应用z z1 1 1 1、排毒：、排毒：、排毒：、排毒：HPHPHPHP对脂溶性、分布容积大、蛋白结合率高的对脂溶性、分布容积大、蛋白结合率高的对脂溶性、分布容积大、蛋白结合率高的对脂溶性、分布容积大、蛋白结合率高的毒物：包括毒物：包括毒物：包括毒物：包括外源性中毒和药物逾量，如蛇毒、毒蕈碱、外源性中毒和药物逾量，如蛇毒、毒蕈碱、外源性中毒和药物逾量，如蛇毒、毒蕈碱、外源性中毒和药物逾量，如蛇毒、毒蕈碱、鱼胆、河豚、鱼胆、河豚、鱼胆、河豚、鱼胆、河豚、DDVDDVDDVDDV、安眠解热镇痛药、三环类抗抑郁药、安眠解热镇痛药、三环类抗抑郁药、安眠解热镇痛药、三环类抗抑郁药、安眠解热镇痛药、三环类抗抑郁药、毛地黄、茶碱等以及内源性毒素（肌酐、毛地黄、茶碱等以及内源性毒素（肌酐、毛地黄、茶碱等以及内源性毒素（肌酐、毛地黄、茶碱等以及内源性毒素（肌酐、PTHPTHPTHPTH、胆红质、胆红质、胆红质、胆红质、氨、内毒素）。氨、内毒素）。氨、内毒素）。氨、内毒素）。z z2 2 2 2、与透析并用，增加疗效。、与透析并用，增加疗效。、与透析并用，增加疗效。、与透析并用，增加疗效。血液净化治疗在急诊医学中的应用 3 3、肝昏迷、肝昏迷z zHPHPHPHP可以吸附氨、假神经介质（羟苯乙醇胺）、游离脂可以吸附氨、假神经介质（羟苯乙醇胺）、游离脂可以吸附氨、假神经介质（羟苯乙醇胺）、游离脂可以吸附氨、假神经介质（羟苯乙醇胺）、游离脂肪酸、酚、硫醇、肪酸、酚、硫醇、肪酸、酚、硫醇、肪酸、酚、硫醇、调整调整调整调整支链氨基酸与芳香族氨基酸的支链氨基酸与芳香族氨基酸的支链氨基酸与芳香族氨基酸的支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例。据报道，急性肝昏迷清醒率比例。据报道，急性肝昏迷清醒率比例。据报道，急性肝昏迷清醒率比例。据报道，急性肝昏迷清醒率72.2%,72.2%,72.2%,72.2%,存活率存活率存活率存活率22.2%22.2%22.2%22.2%，慢性肝昏迷有效率，慢性肝昏迷有效率，慢性肝昏迷有效率，慢性肝昏迷有效率95.5%95.5%95.5%95.5%，存活率，存活率，存活率，存活率30-40%30-40%30-40%30-40%，而未用，而未用，而未用，而未用HPHPHPHP治疗者存活率治疗者存活率治疗者存活率治疗者存活率10-15%10-15%10-15%10-15%。血液净化治疗在急诊医学中的应用 4、治疗甲状腺危象z z血清中甲状腺素水平急剧增高，可导致甲状腺危象。血清中甲状腺素水平急剧增高，可导致甲状腺危象。血清中甲状腺素水平急剧增高，可导致甲状腺危象。血清中甲状腺素水平急剧增高，可导致甲状腺危象。HPHPHPHP可以清除血中过剩的甲状腺素与可与甲状腺素结合可以清除血中过剩的甲状腺素与可与甲状腺素结合可以清除血中过剩的甲状腺素与可与甲状腺素结合可以清除血中过剩的甲状腺素与可与甲状腺素结合的血浆球蛋白，缓解甲状腺危象。的血浆球蛋白，缓解甲状腺危象。的血浆球蛋白，缓解甲状腺危象。的血浆球蛋白，缓解甲状腺危象。血液净化治疗在急诊医学中的应用 5 5、流行性出血热、流行性出血热z zHPHPHPHP可以调节人体免疫功能，吸附免疫复合物，改善机可以调节人体免疫功能，吸附免疫复合物，改善机可以调节人体免疫功能，吸附免疫复合物，改善机可以调节人体免疫功能，吸附免疫复合物，改善机体代谢过程。体代谢过程。体代谢过程。体代谢过程。 国内王氏报道，用国内王氏报道，用国内王氏报道，用国内王氏报道，用HPHPHPHP治疗治疗治疗治疗12121212例流行性出血热导致的急例流行性出血热导致的急例流行性出血热导致的急例流行性出血热导致的急性肾衰，性肾衰，性肾衰，性肾衰，HPHPHPHP后患者血清免疫复合物水平明显下降，后患者血清免疫复合物水平明显下降，后患者血清免疫复合物水平明显下降，后患者血清免疫复合物水平明显下降，11111111例肾功恢复。例肾功恢复。例肾功恢复。例肾功恢复。血液净化治疗在急诊医学中的应用CRRT（连续肾脏替代治疗）技术血液净化治疗在急诊医学中的应用CRRT与IHD的区别z z 优优 点点 缺缺 点点z z连续替代治疗连续替代治疗z z 更具有生理过程更具有生理过程 单位时间内效率低单位时间内效率低z z 累计清除率高累计清除率高 治疗时间长治疗时间长z z 血流动力学耐受性好血流动力学耐受性好 出血危险性高出血危险性高z z 缓慢超滤缓慢超滤 循环内凝血几率高循环内凝血几率高z z 清除炎症介质清除炎症介质 置导管风险、低体温置导管风险、低体温, ,低低磷磷z z间断替代治疗间断替代治疗z z 应用普遍应用普遍 血流动力学耐受性差血流动力学耐受性差z z 单位时间内效率高单位时间内效率高 超滤受限超滤受限 z z 活动不受限活动不受限 较少有生理过程较少有生理过程z z 可用各种透析机可用各种透析机 内环境波动较大内环境波动较大血液净化治疗在急诊医学中的应用CRRT的优点 CRRTCRRT血液血液血液血液 动力学稳定动力学稳定动力学稳定动力学稳定 CRRT CRRT 溶质清除率高溶质清除率高溶质清除率高溶质清除率高 CRRT CRRT加快急性衰竭的恢复加快急性衰竭的恢复加快急性衰竭的恢复加快急性衰竭的恢复 CRRT CRRT有较好的生物相容性有较好的生物相容性有较好的生物相容性有较好的生物相容性 CRRT CRRT 清除炎症介质清除炎症介质清除炎症介质清除炎症介质 CRRT CRRT 保持水电平衡保持水电平衡保持水电平衡保持水电平衡血液净化治疗在急诊医学中的应用动静脉内瘘术动静脉内瘘术z z定义：定义：z z是一种血管吻合的小手术是一种血管吻合的小手术, ,将前臂靠近手腕部位将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合的动脉和邻近的静脉作一缝合, ,使吻合后的静脉使吻合后的静脉中流动着动脉血中流动着动脉血, ,形成一个动静脉内瘘。形成一个动静脉内瘘。 z z动静脉内瘘的血管能为血液透析治疗提供充足动静脉内瘘的血管能为血液透析治疗提供充足动静脉内瘘的血管能为血液透析治疗提供充足动静脉内瘘的血管能为血液透析治疗提供充足的血液的血液的血液的血液, ,为透析治疗的充分性提供保障。为透析治疗的充分性提供保障。为透析治疗的充分性提供保障。为透析治疗的充分性提供保障。 血液净化治疗在急诊医学中的应用为什么要做动静脉内瘘? 1 1. .动静脉内瘘是维持性血液透析患者常用的血管通动静脉内瘘是维持性血液透析患者常用的血管通动静脉内瘘是维持性血液透析患者常用的血管通动静脉内瘘是维持性血液透析患者常用的血管通路路路路 2.2.具有安全、血流量充分具有安全、血流量充分具有安全、血流量充分具有安全、血流量充分(200300ml(200300mlmin) min) 、感染、感染、感染、感染机会少机会少机会少机会少 3.3.一般内瘘的使用可维持一般内瘘的使用可维持一般内瘘的使用可维持一般内瘘的使用可维持4 45 5年年年年 4.4.不影响患者的日常生活不影响患者的日常生活不影响患者的日常生活不影响患者的日常生活 5.5.易于穿刺等优点易于穿刺等优点易于穿刺等优点易于穿刺等优点 血液净化治疗在急诊医学中的应用动静脉内瘘原理 z z是把肢体远端头静脉桡动脉分别游离结是把肢体远端头静脉桡动脉分别游离结扎离断，近心端吻合从而形成动静脉内扎离断，近心端吻合从而形成动静脉内瘘。瘘。 血液净化治疗在急诊医学中的应用穿刺方法z z先了解内瘘方式、吻合的位置及血管的走向先了解内瘘方式、吻合的位置及血管的走向先了解内瘘方式、吻合的位置及血管的走向先了解内瘘方式、吻合的位置及血管的走向 z z动脉穿刺点一般在吻合口上动脉穿刺点一般在吻合口上动脉穿刺点一般在吻合口上动脉穿刺点一般在吻合口上5 56 cm6 cm，静脉端，静脉端，静脉端，静脉端应向心方向穿刺，保持静脉回流通畅。穿刺两应向心方向穿刺，保持静脉回流通畅。穿刺两应向心方向穿刺，保持静脉回流通畅。穿刺两应向心方向穿刺，保持静脉回流通畅。穿刺两点应相距不少于点应相距不少于点应相距不少于点应相距不少于8 810 cm 10 cm 血液净化治疗在急诊医学中的应用内瘘的护理内瘘的护理1.1.内瘘术肢不可负重，睡觉时不要压迫术肢，可将软枕垫内瘘术肢不可负重，睡觉时不要压迫术肢，可将软枕垫内瘘术肢不可负重，睡觉时不要压迫术肢，可将软枕垫内瘘术肢不可负重，睡觉时不要压迫术肢，可将软枕垫于术肢，促进静脉血流，以减轻肿胀程度。于术肢，促进静脉血流，以减轻肿胀程度。于术肢，促进静脉血流，以减轻肿胀程度。于术肢，促进静脉血流，以减轻肿胀程度。 2.2.注意对内瘘术肢的保护，避免碰撞，防止受伤。注意对内瘘术肢的保护，避免碰撞，防止受伤。注意对内瘘术肢的保护，避免碰撞，防止受伤。注意对内瘘术肢的保护，避免碰撞，防止受伤。 3.3.衣袖要松大，术肢避免佩带饰物。衣袖要松大，术肢避免佩带饰物。衣袖要松大，术肢避免佩带饰物。衣袖要松大，术肢避免佩带饰物。 4.4.内瘘术肢不能量血压，一切静脉治疗以及抽血。内瘘术肢不能量血压，一切静脉治疗以及抽血。内瘘术肢不能量血压，一切静脉治疗以及抽血。内瘘术肢不能量血压，一切静脉治疗以及抽血。 5.5.每日监测血压，按时服用降压药，防止高血压避免低血每日监测血压，按时服用降压药，防止高血压避免低血每日监测血压，按时服用降压药，防止高血压避免低血每日监测血压，按时服用降压药，防止高血压避免低血压的发生。压的发生。压的发生。压的发生。 6.6.保持内瘘术肢的清洁，每天清洗局部，预防感染。保持内瘘术肢的清洁，每天清洗局部，预防感染。保持内瘘术肢的清洁，每天清洗局部，预防感染。保持内瘘术肢的清洁，每天清洗局部，预防感染。 7.7.术后术后术后术后1010天开始做健瘘操。天开始做健瘘操。天开始做健瘘操。天开始做健瘘操。 8.8.自我监测内瘘吻合口有无震颤以及听诊血管杂音。自我监测内瘘吻合口有无震颤以及听诊血管杂音。自我监测内瘘吻合口有无震颤以及听诊血管杂音。自我监测内瘘吻合口有无震颤以及听诊血管杂音。 血液净化治疗在急诊医学中的应用谢谢血液净化治疗在急诊医学中的应用血液净化治疗在急诊医学中的应用