急性有机磷农药中毒急诊内儿科：丁娜前言n n急性有机磷农药中毒在我国非常多见，急性有机磷农药中毒在我国非常多见，特别是在乡村地区县医院，几乎占急诊特别是在乡村地区县医院，几乎占急诊病人的病人的1/101/10以上，其原因在于我国是以上，其原因在于我国是农业大国，有农业大国，有8989亿人口在农村，另外亿人口在农村，另外我国也是农药大国，几乎农用杀虫剂均我国也是农药大国，几乎农用杀虫剂均含有机磷成分，在生产过程中，因防护含有机磷成分，在生产过程中，因防护措施不力及农药容易获得，不易有效控措施不力及农药容易获得，不易有效控制而常被用于自杀，这导致有机磷农药制而常被用于自杀，这导致有机磷农药中毒成为所有中毒事件中最常见的一种，中毒成为所有中毒事件中最常见的一种，而且危害极大。而且危害极大。急性有机磷农药的中毒机制 有机磷杀虫剂均属有机磷酸酯或硫代磷酸有机磷杀虫剂均属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，对人畜均有毒性。目前广泛使用酯类化合物，对人畜均有毒性。目前广泛使用的有机磷农药有敌百虫、乐果、敌敌畏、对硫的有机磷农药有敌百虫、乐果、敌敌畏、对硫磷、内吸磷等。其主要毒理作用是有机磷酯进磷、内吸磷等。其主要毒理作用是有机磷酯进入人体内后，迅速予胆碱酯酶结合，形成稳定入人体内后，迅速予胆碱酯酶结合，形成稳定的磷酰化胆碱酯酶，从而抑制胆碱酯酶的活性。的磷酰化胆碱酯酶，从而抑制胆碱酯酶的活性。胆碱酯酶被有机磷抑制后，乙酰胆碱在体内大胆碱酯酶被有机磷抑制后，乙酰胆碱在体内大量蓄积，引起以乙酰胆碱未传导介质的胆碱能量蓄积，引起以乙酰胆碱未传导介质的胆碱能神经系统功能紊乱，即交感神经节前纤维、副神经系统功能紊乱，即交感神经节前纤维、副交感神经节后纤维、部分交感神经节后纤维、交感神经节后纤维、部分交感神经节后纤维、部分交感神经纤维和运动神经过度兴奋的症状。部分交感神经纤维和运动神经过度兴奋的症状。n n 有机磷中毒的症状因吸收入人体内量的多少、药物的种类和进入人体内的途径不同而异，可出现毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状、烟碱样烟碱样症状和中枢神经系统症状症状和中枢神经系统症状中毒症状n n毒蕈碱样症状：出现最早，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。如：瞳孔缩小，恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎、支气管痉挛、呼吸困难、大小便失禁等。n n烟碱样症状：患者常有肌束颤动、牙关紧闭、抽搐、全身紧束压迫感，后出现肌力减退和瘫痪。此症状无法用阿托品对抗。n n中枢神经系统症状：表现为头痛、头晕、乏力、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷等。n n按照有机磷农药中毒的临床表现和胆碱酯酶活力指标，可将中毒分为轻、中、重三度。n n轻度中毒：表现为头昏、头痛、恶心、呕吐、多汗、视物模糊、瞳孔缩小、胆碱酯酶活力50%-70%；n n中度中毒：除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔缩小明显、呼吸困难、流涎、腹痛，胆碱酯酶活力为 35；n n重度中毒：除上述症状外，还出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿，胆碱酯酶活力。n n急性中毒抢救原则包括：n n减少毒物的吸收；n n促进体内毒物的排泄；n n特效解毒药的应用。n n1一般处理立即脱离现场 ,至空气新鲜处。皮肤污染者 ,脱去衣物 ,立即用 2%碳酸氢钠溶液 (敌百虫中毒忌用 )、肥皂水、或清水洗清 (包括头发、指甲 );如有眼污染 ,可用生理盐水或清水彻底冲洗。急诊救护n n1.11.1催吐催吐患者神志清楚且能合作时患者神志清楚且能合作时 , ,让患者饮温水让患者饮温水 300300 500500 , ,然后自己用手指、压舌板或筷子然后自己用手指、压舌板或筷子刺激咽后壁或舌根诱发呕吐。如此反复进行刺激咽后壁或舌根诱发呕吐。如此反复进行 , ,直到胃内容物完全吐出为止。也可用药物如吐直到胃内容物完全吐出为止。也可用药物如吐根糖浆催吐。患者处于昏迷、惊厥状态时不应根糖浆催吐。患者处于昏迷、惊厥状态时不应催吐。催吐过程尽量使胃内容物排空催吐。催吐过程尽量使胃内容物排空 , ,且严防且严防吸入气管导致窒息吸入气管导致窒息 , ,故需头侧位。故需头侧位。1.2洗胃n n 对口服中毒者，应立即予以及时、有效的洗胃。洗胃一般选用1%2%的碳酸氢钠溶液或1%盐水或温开水。直到洗出的液体没有有机磷气味并与清洗液的颜色相同为止。但是，敌百虫中毒时禁用碳酸氢钠洗胃。因对硫磷、内吸磷、乐果等有机磷农药氧化后毒性增强，故有机磷农药中毒时不宜用高锰酸钾溶液洗胃。洗胃的适应症与禁忌症n n适应症：服毒后6小时内均应洗胃。下列情况超过6小时仍需洗胃毒物量大；胃排空慢（如有机磷中毒）毒物颗粒小，易嵌入粘膜皱襞内（如砷中毒）酚类或有肠衣的药片服药后进食大量牛乳或蛋清者有机磷毒物吸收后，部分仍有胃排出。n n禁忌症:有服下强腐蚀性毒物 (如强酸、强碱 )、肝硬化伴食管静脉曲张、近期上消化道出血、胃穿孔等 .洗胃时应注意事项 :(1)当不知毒物名称时 ,应立即抽净胃内容物并迅速送检。同时选用温开水或生理盐水洗 胃 ,待毒物性质明确后再选用对抗剂洗胃。 (2 )对不很强烈的腐蚀剂引起中毒的病人 ,如服用时间不久 ,可酌情用柔软而细的管子谨慎洗胃 ,动作轻柔 ,每次注入洗胃液不超过 6 0 ,以防止穿孔。 (3)洗胃过程中若病人腹痛、虚脱或吸出血性液体 ,应立即停止洗胃。 (4)对昏迷病人洗胃应严防窒息。(5 )每次注入洗胃液量 30 0 5 0 0 ,防止注入过多引起窒息或压迫毒物入肠 ,加速毒物吸收 ,应注意心率、心律的变化。(6 )电动洗胃器洗胃时 ,各管道应通畅无漏气 ,负压保持在 16 0.n n1.3导泻主张洗胃后可从胃管注入n n硫酸钠 20 40g ,溶于20ml水 n n20%甘露醇250mln n观察30min ,如无导泻作用 ,则需灌肠。n n使用生理盐水500ml大量不保留灌肠,仍未便泻者 4 6后重复一次至便泻出现或用 1%肥皂水高位连续灌肠。2.应用解毒药n n常联合应用抗胆碱酯药与胆碱酯酶复能药进行救治。临床上常用的抗乙酰胆碱药物：阿托品；常用的胆碱酯酶复能药：解磷定。阿托品n n 为抗乙酰胆碱药物，能解除平滑肌痉挛，抑制腺体分泌，保持呼吸道通畅，消除和减轻毒蕈样症状和中枢神经系统症状。阿托品的应用以早期、足量、反复应用和维持足够的时间为原则。达到阿托品化后再逐渐减量或延长时间，由于阿托品化与阿托品中毒剂量差距不大，使用过了会引起抽搐、昏迷等。n n【以胆以胆硷酯酶为硷酯酶为核心，不以阿托品化核心，不以阿托品化为为依据依据】n n 过过去治去治疗疗有机磷有机磷农药农药中毒的主要指中毒的主要指标标是阿托品是阿托品化，化，要求达到瞳孔要求达到瞳孔扩扩大、大、颜颜面潮面潮红红、口干、皮、口干、皮肤干燥、心率增快。肤干燥、心率增快。在在实际实际工作中很工作中很难难掌握，掌握，往往易致往往易致过过量，而有量，而有时时阿托品阿托品过过量的症状可量的症状可类类似有机磷的中毒症状，而似有机磷的中毒症状，而误诊为误诊为阿托品不足，阿托品不足，呈呈恶恶性循性循环环。n n因此，在治疗中，我们应密切观察患者神经系统、皮肤情况、瞳孔大小及体温、心律的变化，有助于区分阿托品化与阿托品中毒阿托品化与阿托品中毒的区别阿托品化阿托品化阿托品中毒阿托品中毒神经系统神经系统意识清楚或意识清楚或模糊模糊谵妄、幻觉、谵妄、幻觉、双手抓空、双手抓空、昏迷昏迷皮皮 肤肤颜面潮红、颜面潮红、干燥干燥紫红、干燥紫红、干燥瞳瞳 孔孔由小扩大后由小扩大后不再缩小不再缩小极度扩大极度扩大体体 温温正常或轻度正常或轻度升高升高高高 热热心心 律律增快增快120120次次/ /分分心动过速、心动过速、甚至有室颤甚至有室颤发生发生n n抗胆硷能药物终点是阿托品化。应该强调的是达到治疗终点后，停药观察，绝不是停药停止观察，应严密观察胆碱能症状及胆碱酯酶活性，并及时用药，必要时再次洗胃，同时作全面检查。胆碱酯酶复活药n n目前常用的是解磷定、氯磷定、双复磷。可通过化学竞争作用夺取磷酰化胆碱酯酶中的磷酰基，使胆碱酯酶恢复活性。用量每天24g。注意：静注胆碱酯酶复能药前必须稀释并缓慢注入，不宜剂量过大，禁忌与碱性药物配伍。对症治疗n n有机磷中毒可发生多种严重并发症，如呼吸衰竭、肺水肿、脑水肿、心肌损害、心律失常、循环衰竭、水和电解质失常等，均应及时治疗。n n休克用升压药 ;脑水肿用脱水剂和糖皮质激素 ;按心律失常类型及时应用抗心律失常药物 ;同时维持水电解质、酸碱平衡 ;给予保肝、抗生素等内科综合治疗。危重患者可输新鲜血治疗 ,以促进血中毒素排出及胆碱脂酶活力恢复。护理要点n n（1）密切观察生命体征n n (2) 密切观察病情变化n n（3）加强基础护理，做好心理护理，尤其是对服毒自杀的病人，要针对原因耐心做好疏导工作，并让家属陪伴，避免发生护理并发症。1. 病情观察病情观察有机磷农药中毒病情变化快，因此，应密切观察病情，定时测量生命体征，注意观察意识、瞳孔和尿量的变化，了解全血胆碱酯酶活力测定的结果，便于掌握治疗和护理的效果，并向医生报告。2. 清除毒物的护理清除毒物的护理洗胃时应注意观察洗胃液及腹部情况，洗胃后若保留胃管，遵医嘱定时洗胃，观察洗胃液有无蒜臭味，向医生报告，以决定胃管保留时间。喷洒农药中毒者除脱去衣物用清水冲洗皮肤外，还应注意指甲缝隙、头发是否清洗过，避免遗留毒物，引起病情反复。3. 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅昏迷者肩部要垫高，以保持颈部伸展，防止舌后坠，定时吸痰，松解紧身内外衣，一旦出现呼吸肌麻痹，应及时报告医生并准备人工呼吸机。呼吸困难者应持续吸氧。4. 注意药物副作用的观察注意药物副作用的观察遵医嘱给予阿托品及胆碱酯酶复活剂，用药期间要注意其副作用。要观察阿托品化的表现，注意与阿托品中毒的鉴别。做好给药、输液及药物反应的记录。5. 做好生活护理并预防感染做好生活护理并预防感染对昏迷病人要作好口腔、皮肤护理，定时翻身拍背。吸痰是要注意吸痰管一次性操作，定期消毒吸痰装置，避免交叉感染。6.加强心理护理加强心理护理有机磷中毒的一个重要原因是病人服毒自杀。所以待病人苏醒后，医护人员应针对服毒原因给予安慰，关心体贴病人，不歧视病人，为病人保密，让家属多陪伴病人，使病人得到多方面的情感支持。7. 在做各种操作时，应向家属说明其必要性，以得到家属的配合 。健康宣教n n1. 普及预防有机磷农药中毒的有关知识，向生产者、使用者特别是农民要广泛宣传使用时的注意事项，如喷洒时应遵守操作规程，加强个人防护，穿长袖衣裤和鞋袜，戴口罩、帽子及手套，下工后用碱水或肥皂洗净手和脸，方能进食，污染衣物要及时洗净。农药盛具要专用，严禁装食品、牲口饲料等。2. 患者出院后，仍需要在家休息23周，按时服药，不可单独外出，以防发生迟发性神经症。急性中毒除个别出现迟发性神经症外，一般无后遗症。 3. 因自杀而中毒者出院后，患者应学会如何应对应激原的方法，树立生活的信心，并应争取获得社会多方面的情感支持。 抢救有机磷农药中毒的新观念抢救有机磷农药中毒的新观念n n新观念总结为“二句话、二条线、二个点、二个维持量”。n n二句话n n是“治本为主，标本兼治；n n以胆硷酯酶为核心，不以阿托品化为依据”；n n二条线n n是复能剂与抗胆硷能药物的应用；n n二个点“是复能剂治疗终点是全血胆硷酯酶活性达50%60%n n抗胆硷能药物治疗终点是阿托品化；二个维持量n n是指酶老化及中间综合症时阿托品的维持量。谢谢！