第三节第三节体体 格格 检检 查查（physicalexamination）F体格检查是指医生运用自己的感官或借助于传统、体格检查是指医生运用自己的感官或借助于传统、简便的工具（如体温表、血压计、听诊器、手电筒、简便的工具（如体温表、血压计、听诊器、手电筒、叩诊锤等）对病人身体状况进行检查的过程。叩诊锤等）对病人身体状况进行检查的过程。视诊：（视诊：（inspection）触诊：（触诊：（palpation）浅部触诊法、深部触诊法）浅部触诊法、深部触诊法叩诊：（叩诊：（percussion）间接叩诊法、直接叩诊法）间接叩诊法、直接叩诊法音响分：清音、浊音、鼓音、实音、过清音音响分：清音、浊音、鼓音、实音、过清音听诊：（听诊：（auscultation）直接听诊法、间接听诊法）直接听诊法、间接听诊法嗅诊：（嗅诊：（olfactory examination）一、基本检查法一、基本检查法体格检查时注意事项-11.应以病人为中心，要关心、体贴病人，要有高度的责任感和良好的医德修养，检查过程中，应注意避免交叉感染。2.医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。3.医师应站在病人右侧。检查病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。体格检查时注意事项-24.检查病人时光线应适当，室内应温暖，环境应安静；检查手法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。5.全身体格检查时力求达到全面、系统、重点、规范和正确。6.体格检查要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻动病人，力求建立规范的检查顺序。体格检查时注意事项-37.在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位等的对照检查。8.检查结束应对病人的良好配合表示感谢。9.应根据病情变化及时进行复查，这样才能有助于病情观察，有助于补充和修正诊断。（一）视（一）视 诊（诊（inspection） F医师用眼睛观察病人全身或局部表现的诊断方法。F视诊可用于全身一般状态和许多体征的检查。F局部视诊可了解病人身体各部分的改变。F特殊部位的视诊需借助于某些仪器。InspectionInspection（二）触诊（二）触诊(palpation)F医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。手的指腹F触诊的适用范围很广，尤以腹部检查更为重要。触诊方法触诊方法1.浅部触诊法（lightpalpation）2.深部触诊法（deeppalpation）(1)深部滑行触诊法（deepslippingpalpation）(2)双手触诊法(bimanualpalpation)(3)深压触诊法(deeppresspalpation)(4)冲击触诊法(ballottement)palpationLight palpation（1）浅部触诊法F掌指关节和腕关节的协同动作以旋转或掌指关节和腕关节的协同动作以旋转或滑动方式轻压触摸滑动方式轻压触摸F表浅组织，表浅组织，关节关节F2cmF深部滑动触诊深部滑动触诊(方向左下腹开始，逆时针方向进行）方向左下腹开始，逆时针方向进行）F双手触诊双手触诊F深压触诊深压触诊F冲击触诊冲击触诊深部滑行触诊法深部滑行触诊法F右手并拢的二、三、四指右手并拢的二、三、四指F手指末端逐渐触向腹腔手指末端逐渐触向腹腔F上下左右滑动触摸上下左右滑动触摸双手触诊法F一手托起，一手触摸一手托起，一手触摸F适用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查适用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查bimanual palpation liver and spleen 深压触诊法F一个或两个并拢的手指逐渐深压一个或两个并拢的手指逐渐深压F压痛检查压痛检查 反跳痛检查反跳痛检查F麦氏点麦氏点 胆囊点胆囊点deep press palpation tenderness point冲击触诊法F右手并拢的示、中、环三指取右手并拢的示、中、环三指取7090度度角角F数次急速有力的冲击动作数次急速有力的冲击动作F指腹始终不离开腹壁指腹始终不离开腹壁F仅用于大量腹水时肝、脾的触及仅用于大量腹水时肝、脾的触及ballottement触诊注意事项触诊注意事项1.检查前意识要向病人讲清触诊的目的，消除病人的紧张情绪，取得病人的密切配合。2.医师手应温暖，手法应轻柔，以免引起肌肉紧张，影响检查效果。在检查过程中，应随时观察病人表情。3.病人应采取适当体位，才能获得满意检查效果。通常取仰卧位，双手置于体侧，双腿稍屈，腹肌尽可能放松。检查肝、脾、肾时也可嘱病人取侧卧位。4.触诊下腹部时，应嘱病人排尿，以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块，有时也需排便后检查。（三）叩诊（三）叩诊（percussion） 用手指扣击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。比如胸水、腹水、心脏边界1.叩诊方法直接叩诊法（directpercussion） 间接叩诊法（indirectpercussion）Direct PercussionIndirect percussion2.叩诊注意事项1.环境应安静，以免影响叩诊音的判断。2.根据叩诊部位不同，病人应采取适当体位，如叩诊胸部时，可取坐位或卧位；叩诊腹部时常取仰卧位；确定有无少量腹水时，可嘱病人取肘膝位。3.叩诊时应注意对称部位的比较与鉴别。4.叩诊操作应规范，用力要均匀适当，一般叩诊可达到的深度约57cm。叩诊力量应视不同的检查部位、病变组织性质、范围大小或位置深浅等情况而定。（四）听诊（四）听诊（auscultation）F根据病人身体各部分发出的声音判断正确与否的一种诊断方法。听诊方法F直接听诊法（directauscultation）：医师将耳直接贴附于被检查者的体壁上进行听诊，这种方法所能听到的体内声音很弱。F间接听诊法（indirectauscultation）：这是用听诊器进行听诊的一种检查方法。听诊注意事项F1.听诊环境要安静，避免干扰；要温暖、避风F2.切忌隔着衣服听诊，听诊器体件直接接触皮F肤以获取确切的听诊结果。F3.要正确使用听诊器。F4.听诊时注意力要集中，听肺部时要摒除心音F的干扰，听心音时要摒除呼吸音的干扰，必F要时嘱病人呼吸配合听诊。（五）嗅诊（五）嗅诊（olfactoryexamination）F通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的一种方法。F临床工作中，嗅诊可迅速提供具有重要意义的诊断线索，但必须要结合其他检查才能做出正确的诊断。嗅诊嗅诊-1-1F正常汗液无特殊强烈刺激气味F酸性汗液见于风湿热和长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物的患者F特殊的狐臭味见于腋臭等患者。嗅诊嗅诊-2-2F正常痰液无特殊气味F若痰液呈恶臭味，提示厌氧菌感染，见于支气管扩张症或肺脓肿嗅诊嗅诊-3-3F呼吸呈刺激性蒜味见于有机磷杀虫药中毒F呼吸呈烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒者F呼吸呈氨味见于尿毒症二、体格检查的基本项目二、体格检查的基本项目与临床意义与临床意义（一）一般检查F一般检查为整个体格检查过程中的第一步，是对患者全身状态的概括性观察，以视诊为主，配合触诊、听诊和嗅诊进行检查。F一般检查内容包括：性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态等，还有皮肤和淋巴结。1. 性别F1.某些疾病的发生率与性别有关F2.某些疾病对性征的影响F3.性染色体异常对性别和性征的影响2.年龄 年龄（age）的增长，机体出现生长发育、成熟、衰老等一系列改变，年龄与疾病的发生及预后有密切的关系。3.生命征生命征（vitalsign）是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温、脉搏、呼吸和血压，为体格检查时必须检查的项目之一。体温、呼吸、脉搏、血压体温测量及正常范围(1)口测法：5min后读数。正常值为(2)肛测法：5min后读数。正常值为 肛测法一般较口测法读数高（3）腋测法：10min后读数。正常值3637体温测量误差的常见原因(1)测量前未将体温计的汞柱甩到36以下，致使测量结果高于实际温度。(2)采用腋测法时，由于患者明显消瘦、病情危重或神志不清而不能将体温计夹紧，致使测量结果低于实际温度。(3)检测局部存在冷热物品或刺激时，可对测定结果造成影响，如用温水漱口、局部放置冰袋或热水袋等。F呼吸：观察记录患者呼吸的节律性及每分钟次数间停呼吸F脉搏：观察记录患者脉搏的节律性及每分钟次数F血压：观察动脉血压的高低12-20，60-100，90、1404. 发育与体型(1)发育（development）应通过患者年龄、智力和体格成长状态（包括身高、体重及第二性征）之间的关系进行综合评价。F成人发育的正常指标包括：头部的长度为身高的1/71/8；胸围为身高的1/2；双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致；坐高等于下肢的长度。F正常人各年龄组的身高与体重之间存在的对应关系。病态发育与内分泌的改变密切相关病态发育与内分泌的改变密切相关F巨人症（gigantism）F垂体性侏儒症（pituitarydwarfism）F呆小病（cretinism）F“阉人”征（eunuochism）当性激素分泌受损，可导致第二性征的改变F佝偻病（rachitis）维生素D缺乏F体型（habitus）是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的生长与脂肪分布的状态等。F1.无力型亦称瘦长型，腹上角小于90F2.正力型亦称匀称型，腹上角等于90F3.超力型亦称矮胖型，腹上角大于905.营养状态F营养状态（stateofnutrition）与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素密切相关，其好坏可作为鉴定健康和疾病程度的标准之一。F前臂曲侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布的个体差异最小，为判断脂肪充实程度最方便和最适宜的部位。在一定时间内监测体重的变化亦可反映机体的营养状态。营养状态的描述F良好：粘膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满。F不良：皮肤粘膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽、毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和骨骼嶙峋突出。F中等：介于两者之间。营养状态异常F1.营养不良由于摄入不足或（和）消耗增多引起。消瘦（ematiation）当体重减轻至低于正常的10%恶病质（cachexia）极度消瘦者F常见原因(1)摄食障碍(2)消化障碍(3)消耗增多营养状态异常2.营养过度体内中性脂肪积聚过多。肥胖（obisity）超过标准体重的20%以上或体重质量指数体重（kg）/身高的平方（）男性大于27，女性大于25(1)外源性肥胖：为摄入热量过多所致(2)内源性肥胖：主要为某些内分泌疾病所致肾上腺皮质功能亢进（Cushing综合征）6. 意识状态意识（consciousness）是大脑活动的综合表现，即对环境的知觉状态。正常人意识清晰定向力正常，反应敏锐精确，思维和情感活动正常、语言流畅、准确、表达能力良好。凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变，称为意识障碍。意识障碍的程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷以及谵妄。7. 语调与语态F语调（tone）指语言过程中的音调。F咽部炎症、结核和肿瘤可引起声音嘶哑，脑血管意外可引起音调变浊和发音困难，喉返神经麻痹可引起音调降低和语言共鸣消失。F语言障碍可分为失音（不能发音）、失语（不能言语，包括运动性失语和感觉性失语）和口吃。F语态（voice）指言语过程中的节奏。8. 面容与表情F面容（facialfeatures）是指面部呈现的状态F表情（expression）是在面部或姿态上思想感情的表现唐氏综合症（先天愚型）唐氏综合症（先天愚型）患患者者面面容容特特殊殊，两两外外眼眼角角上上翘翘，鼻鼻梁梁扁扁平平，舌舌头头常常往往外外伸伸出出，肌肌无无力力及及通通贯贯手手。患患者者绝绝大大多多数数为为严严重重智智能能障障碍碍并并伴伴有有多多种种脏脏器器的的异异常常，如如先先天天性性心心脏脏病病、白白血血病病、消消化道畸形等。化道畸形等。 面容改变-1F1.急性病容面色潮红、兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦。（多见于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎）F2.慢性病容面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，目光暗淡。（见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等。）F3.贫血面容面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。（见于各种原因所致的贫血） 9. 体位（position）患者身体所处的状态。F1.自主体位（activeposition）身体活动自如，不受限制。见于正常人、轻症和疾病早期患者。F2.被动体位（passiveposition）患者不能自己调整或变换身体的位置。见于轻度衰竭或意识丧失者。 3.强迫体位（compulsiveposition）患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。10. 步 态步态（gait）指走动时表现的姿态。1.蹒跚步态（waddlinggait）走路时身体左右摇摆似鸭行。见于佝偻病、大骨节病进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等。2.醉酒步态（drinkenmangait）行走时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状。见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。F3.慌张步态（festinatinggait）起步后小步急速趋行，身体前倾，有难以止步之势。见于震颤麻痹患者。F4.跨阈步态（steppagegait）由于踝部肌腱、肌肉迟缓，患足下垂，行走时必须抬高下肢才能起步。见于腓总神经麻痹。F5.剪刀步态（scissorsgait）由于双下肢肌张力增高，尤以伸肌和内收肌张力增高明显，移步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪与截瘫患者。11. 皮肤皮肤皮肤本身的疾病很多，许多疾病在病程中可伴随着多种皮肤病变和反应。（1）颜色皮肤的颜色（skincolor）与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。1、苍白（pallor）2、发红(redness)3、发绀(cyanosis)4、黄染(stainedyellow)（1）黄疽（2）胡萝卜素增高 （3）长期服用含有黄色素的药物（2） 湿度皮肤湿度（moisture）与汗腺分泌功能有关，出汗多者皮肤比较湿润，出汗少者比较干燥。（3）弹性 皮肤弹性（elasticity）与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。（4）皮疹（skineruption）丘疹（papules）除局部颜色改变外，病灶凸出皮肤表面。见于药物疹、麻疹及湿疹等。斑丘疹（maculopapulae）在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹。见于风疹、猩红热和药物疹等。荨麻疹（urticaria）为稍隆起皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿，为速发性皮肤变态反应所致。见于各种过敏反应。（5）皮下出血 皮下出血（subcutaneoushemorrhage）根据直径大小及伴随情况分为以下几种， 小于2mm称为瘀点（petechia）,35mm成为紫癜（purpura）， 大于5mm称为瘀斑（ecchymosis）； 片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿 （hematoma）（6）蜘蛛痣与肝掌皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣（spiderangioma）一般认为蜘蛛痣的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。 慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色，称为肝掌（liverpalms）。手手掌掌红红斑斑（粉粉红红色色湿湿润掌）润掌）手手掌掌过过度度发发红红和和手手掌掌红红斑斑可可见见于于正正常常情情况况或或妊妊娠娠及及使使用用雌雌激激素素时时；病病理理情情况况见见于于慢慢性性肝肝脏脏疾疾患。患。面部蜘蛛痣面部蜘蛛痣本本图图显显示示为为慢慢性性肝肝病病患患者者，结结膜膜微微黄黄并并可可见见很很多多蜘蜘蛛蛛痣痣。蜘蜘蛛蛛痣痣表表现现为为：中中央央供供养养血血管管及及放放射射状状毛毛细细血血管管。在在中央加压后可以使血管变白。中央加压后可以使血管变白。（7）水肿皮下组织的细胞内及组织间隙内液体聚集过多称为水肿（edema）。凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷，而黏液性水肿及橡皮肿（丝虫病）尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。水肿轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快。中度：全身组织均见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢。重度：全身组织严重水肿。身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、腹腔等浆膜腔内可见积液，外阴部可见严重水肿。（8）皮下结节皮下结节（subcutaneous nodules）较大的通过视诊即可 发现，对较小的结节则必须触诊方能查及。 *注意其大小、硬度、部位、活动度及有无压痛等。 *位于关节附近，长骨骺端，无压痛，圆形硬质小结 节多为风湿小结； *无明显局部炎症，生长迅速的皮下结节，见于肿瘤 所致皮下转移。（9）瘢痕瘢痕（scar）指皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块。（10）毛发毛发（hair）的颜色、曲直与种族有关，其分布、多少和颜色可因性别与年龄而有不同，亦受遗传、营养和精神状态的影响。 毛发病理性毛发脱落常见于以下原因：(1)头部皮肤疾病：如脂溢性皮炎、螨寄生可呈不规则脱发，以顶部为著。(2)神经营养障碍：(3)某些发热性疾病：如肠伤寒(4)某些内分泌疾病：如甲状腺功能及垂体功能减退。（5）理化因素性脱发：如过量的放射线影响，某些抗癌药物如环磷酰胺等。12. 12. 淋巴结淋巴结淋巴结分布于全身，一般体格检查仅能检查身体各部表浅的淋巴结。正常情况下，淋巴结较小，直径之间，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。检查方法1检查淋巴结的方法是视诊和触诊。*检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。 *发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有红肿、瘢痕，瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。淋巴结肿大病因及表现淋巴结肿大病因及表现1、局限性淋巴结肿大（1）非特异性淋巴结炎（2）淋巴结结核（3）恶性肿瘤淋巴结转移2、全身性淋巴结肿大 见于感染性疾病，各型急、慢性白血病等。(二二)头部检查头部检查1.头发和头皮2.头颅3.眼眼眉眼睑泪囊结膜眼球：眼征和运动巩膜角膜虹膜瞳孔糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变微微小小动动脉脉瘤瘤（红红色色小小圆圆点点）说说明明经经异异常常毛毛细细血血管管壁壁有有内内皮皮细细胞胞向向外外突突出出增增生生。可可见见视视网网膜膜新生血管形成。新生血管形成。糖糖尿尿病病视视网网膜膜病病变变（荧荧光素血管造影）光素血管造影）照照片片显显示示荧荧光光素素过过多多。是是由由于于脂脂肪肪和和蛋蛋白白经经异异常常毛毛细细血血管管壁壁漏漏入入视视网网膜膜所所致致。白白点点为为微微小小动脉瘤。动脉瘤。4. 耳耳F视诊外耳视诊外耳F触诊乳突触诊乳突F粗测听力粗测听力5. 鼻鼻F视诊：视诊：鼻翼扇动鼻翼扇动F触诊：触诊：外鼻鼻腔是否通畅外鼻鼻腔是否通畅嘱吸气嘱吸气鼻窦鼻窦6. 6. 口口唇口腔黏膜牙及牙龈扁桃体咽和腭舌咽部及扁桃体咽部及扁桃体压舌板的使用：舌前压舌板的使用：舌前2/3和后和后1/3交界处交界处急性扁桃体炎急性扁桃体炎细细茵茵和和病病毒毒可可以以造造成成相相同同的的炎炎症症表表现现。除除非非在在面面部部出出现现猩猩红红热热皮皮疹疹。否否则则细细菌培养是惟一的鉴别手段。菌培养是惟一的鉴别手段。毛舌毛舌在在免免疫疫功功能能低低下下的的HIV（人人免免疫疫缺缺陷陷病病毒毒）感感染染患患者者，潜潜伏伏在在舌舌外外侧侧角角化化不不全全粘粘膜膜受受体体上上的的ED病病毒毒活活跃跃复复制制。舌舌外外侧侧粘粘膜膜有有竖竖直直的的白白色色隆隆起起，上上皮皮变变得得相相糙糙、毛毛状状，此此表表现现为为毛毛状状粘粘膜膜白白斑斑。毛毛状状粘粘膜膜白白斑斑不不是是癌癌前前病病变变，但但对对将将来来向向获获得得性性免免疫疫缺缺陷陷综综合合征征(AIDs)发发展展是是一一个个重重要线索。要线索。（三）颈部检查F外形与分区F颈部的姿势与运动F皮肤与包块F颈部检查颈部检查甲状腺的检查：甲状腺的检查： 甲状腺肿大分三度：甲状腺肿大分三度： I度：不能看到但能触及；度：不能看到但能触及； II度：可见肿大又能触及但不超过胸锁乳突肌；度：可见肿大又能触及但不超过胸锁乳突肌； III度：超过胸锁乳突肌。度：超过胸锁乳突肌。气管位置的检查：气管位置的检查：颈部血管的检查：颈静脉怒张。颈部血管的检查：颈静脉怒张。毒性甲状腺肿毒性甲状腺肿本图显示甲状腺明显肿大本图显示甲状腺明显肿大正常甲状腺正常甲状腺（四）胸部检查（四）胸部检查1. 胸部体表标志：胸部体表标志：骨骼标志：胸骨角骨骼标志：胸骨角 第第7颈椎棘突颈椎棘突 肩胛下角肩胛下角垂直线：前正中线垂直线：前正中线 锁骨中线锁骨中线 肩胛线肩胛线 后正中线后正中线2. 胸壁与胸廓检查胸壁与胸廓检查u胸壁：静脉充盈或曲张、压痛、皮下气肿。胸壁：静脉充盈或曲张、压痛、皮下气肿。u胸廓：桶状胸、佝偻病胸、扁平胸等。胸廓：桶状胸、佝偻病胸、扁平胸等。u乳房：乳房：鸡胸鸡胸鸡鸡胸胸为为常常见见体体征征。胸胸骨骨前前凸凸可可以以是是先先天天性性或或由由于于儿儿童童期期佝佝偻偻病病遗遗留留或或哮哮喘喘造造成成。胸胸部部下下缘缘的的哈哈里里森森沟沟（Harrisons sulcus）可可能能由由于于哮哮喘喘时时隔隔肌肌附附着着处处肋肋骨骨内内陷陷造造成。成。驼背驼背结结核核性性骨骨髓髓炎炎导导致致椎椎骨骨萎萎陷陷，造造成成胸胸椎椎高高度度缩缩小小呈呈角状。角状。3.肺与胸膜（1)视诊F呼吸运动F呼吸频率呼吸过速、呼吸过缓、深度的变化F呼吸节律正常节律潮式呼吸间停呼吸抑制性呼吸叹息样呼吸（2）触诊胸廓扩张度：有无减弱或增强语颤正常人语颤强弱分布的规律:语颤增强:肺实变;肺大空洞;压迫性肺不张。语颤减弱:肺气肿;胸壁增厚;阻塞性肺不张。 胸膜摩擦感 (3) 叩诊叩诊F间接叩诊，板指与肋骨平行间接叩诊，板指与肋骨平行,肩胛间区与脊柱平肩胛间区与脊柱平行行F按由外向内、自上而下、两侧对称的原则叩诊按由外向内、自上而下、两侧对称的原则叩诊F对比叩诊对比叩诊,定界叩诊定界叩诊F标记时，标记时，翻转板指翻转板指，取，取板指中部板指中部用记号笔标记，用记号笔标记，计算肋间予以记录计算肋间予以记录F按锁骨中线、腋中线、肩胛线顺序三条线，按锁骨中线、腋中线、肩胛线顺序三条线，自上而下，由轻音到浊音处记录自上而下，由轻音到浊音处记录叩诊音1.清音（resonance）是正常肺部的叩诊音2.浊音（dullness）是一种音调较高，音响较弱，震动时间持续较短的非乐性叩诊音。3.鼓音（tympany）如同击鼓声，是一种和谐的乐音4.实音（flatness）是一种音调较浊音更高，音响更弱 5. 过清音（hyperresonance）介于鼓音与清音 之间患者体位：患者体位：坐位、卧位坐位、卧位 检查顺序：检查顺序：肺尖开始，自上而下肺尖开始，自上而下 前胸前胸 侧胸侧胸 背部背部 两侧对称部位进行对照比较两侧对称部位进行对照比较呼吸方式：呼吸方式：均匀而平静地呼吸均匀而平静地呼吸 自我防护：自我防护：避免感染呼吸道传染病避免感染呼吸道传染病（4）听诊）听诊l正常呼吸音正常呼吸音 ( Normal Breath Sounds ) l异常呼吸音异常呼吸音 ( Abnormal Breath Sounds )听诊内容听诊内容l支气管呼吸音支气管呼吸音 （Bronchial Breath Sound) l肺泡呼吸音肺泡呼吸音 (Vesicular Breath Sound ) l支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音 （Bronchovesicular Breath Sound ) 肺肺1）正常呼吸音）正常呼吸音( Normal Breath Sounds )l产生机制：产生机制：吸入的空气在声门、气管或主吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流所产生的声音支气管形成喘流所产生的声音 l特点特点 似抬舌后经口腔呼气时发出似抬舌后经口腔呼气时发出“ha”的音的音响响 吸气相吸气相 呼气相（呼气相（3:1） 吸气音响比呼气强，音调高吸气音响比呼气强，音调高 肺泡呼吸音肺泡呼吸音 （Vesicular Breath Sound )分布：分布：正常人胸部除支气管呼吸音部正常人胸部除支气管呼吸音部位和支气管肺泡呼吸音部位外其余部位和支气管肺泡呼吸音部位外其余部位均闻及肺泡呼吸音位均闻及肺泡呼吸音 肺泡呼吸音肺泡呼吸音 （Vesicular Breath Sound )Locations of Normal Soundsl产生机制：产生机制： 兼有支气管呼吸音和兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音合性呼吸音支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音（Bronchovesicular Breath Sound )l特点特点 吸气音和肺泡呼吸音相似，但音调较吸气音和肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮高且较响亮 呼气音和支气管呼吸音相似，但强度呼气音和支气管呼吸音相似，但强度较弱，音调较低较弱，音调较低 吸气相吸气相 = 呼气相呼气相(1:1)支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音（Bronchovesicular Breath Sound )l分布：分布：胸骨角附近胸骨角附近1、2肋间及背部肋间及背部肩胛间区的肩胛间区的3、4胸椎水平及肺尖前胸椎水平及肺尖前后部后部胸骨角胸骨角附近附近1、2肋间肋间3、4胸胸椎水平椎水平肺尖肺尖支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音（Bronchovesicular Breath Sound )Locations of Normal Sounds特征特征支气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音肺泡呼吸音强度强度 响亮响亮中等中等 柔和柔和音调音调高高中等中等低低吸吸 呼呼1 31 13 1性质性质管样管样吹风声，但管样吹风声，但管样轻柔的吹风声轻柔的吹风声正常听诊正常听诊区域区域 胸骨柄胸骨柄主支气管主支气管大部分肺野大部分肺野特点特点 3种正常呼吸音特征的比较种正常呼吸音特征的比较l异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音 肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音减弱或消失 肺泡呼吸音增强肺泡呼吸音增强 l异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音 l异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音2）异常呼吸音）异常呼吸音(Abnormal Breath Sounds)l男性，男性，20岁岁 l主诉：呼吸困难一周主诉：呼吸困难一周 l入院体格检查：入院体格检查： l肺部视诊：左侧胸廓饱满肺部视诊：左侧胸廓饱满触诊：左侧胸廓扩张度减小，触觉触诊：左侧胸廓扩张度减小，触觉 语颤减弱语颤减弱 叩诊：左下肺浊音叩诊：左下肺浊音 听诊：左下肺呼吸音消失，其上方听诊：左下肺呼吸音消失，其上方 听到支气管呼吸音听到支气管呼吸音左侧呼吸运动减弱左侧呼吸运动减弱案例案例胸片提示左侧胸腔积液胸片提示左侧胸腔积液3）啰音 F干性啰音 湿性啰音 机理: 气道阻塞(炎症,痉挛,肿瘤) 稀薄液体分类: 鼾音; 大(粗),中,小(细)； 哨笛音;哮鸣音； 捻发音。 特点: 呼气时听到 ； 吸气时,连续多个出现。 易变性,咳嗽后消失； 不易变,部位固定。分布: 局部持续-结核或肿瘤； 局限性-肺炎,TB、支扩。 两侧-哮喘,心性哮喘； 两侧-心衰,支气管肺炎。 4. 4. 心心 脏脏 检检 查查（1）视诊视诊心尖搏动(apical impulse) 正常心尖搏动 (apical impulse) 第五肋间左锁骨中线内视诊心尖搏动心尖搏动强度与范围的改变：生理情况下：胸壁增厚、肋间隙窄弱、范围小胸壁薄、肋间隙宽强、范围大剧烈活动、情绪激动增强病理情况下：高烧、严重贫血、甲亢、左室肥大心尖搏动增强扩张型心肌病、急性心肌梗塞、心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、左侧大量胸水、气胸心尖搏动减弱（2）触诊内容：心尖搏动心前区异常搏动震颤方法：手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊触诊震颤为触诊时手掌感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘，为心血管器质性病变的体征（3）叩诊叩诊方法叩诊叩诊顺序先叩左界，后叩右界，由下而上，由先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外外向内。左侧在心尖搏动外2-3cm处处开始，逐个肋间向上，直至第开始，逐个肋间向上，直至第2肋间。肋间。右界叩诊时先叩出肝上界，然后于其右界叩诊时先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第诊，直至第2肋间。肋间。叩诊正常心浊音界正常成人心相对浊音界 右界(cm) 肋间 左界(cm) 2-3 2 2-3 2-3 3 3-4 4 5-6 5 7-9 (左锁中线距胸骨中线为8-10cm)靴型心梨型心 听诊是检查心脏的重要方法，也是较难听诊是检查心脏的重要方法，也是较难掌握的方法。心脏听诊常可获得极重要掌握的方法。心脏听诊常可获得极重要的资料，作为诊断的有力根据，例如，的资料，作为诊断的有力根据，例如，在心尖部听到典型的舒张期隆隆样杂音在心尖部听到典型的舒张期隆隆样杂音二尖瓣狭窄的诊断即可确立。二尖瓣狭窄的诊断即可确立。（4）听诊1）心脏瓣膜听诊区1.1.二尖瓣区二尖瓣区 位于心尖部，即左侧位于心尖部，即左侧第第5 5肋间锁骨中线稍内侧。肋间锁骨中线稍内侧。2.2.肺动脉瓣区肺动脉瓣区 胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间。肋间。3.3.主动脉瓣区主动脉瓣区 胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间。肋间。4.4.主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 在胸骨左在胸骨左缘第缘第3 3助间。助间。5.5.三尖瓣区三尖瓣区 在胸骨体下端左缘，在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第即胸骨左缘第4 4、5 5肋间。肋间。21345心率：心率： 心律：心律：心音：心音：杂音：杂音：心包摩擦音：心包摩擦音：听诊内容心率F指每分钟心跳的次数。检查时以听诊器指每分钟心跳的次数。检查时以听诊器在心尖部听取第一心音计数。在心尖部听取第一心音计数。F正常人心率范围为正常人心率范围为6060一一100100次次/min/minF成人心率超过成人心率超过100100次次mmmm，婴幼儿心率，婴幼儿心率超过超过150150次次mmmm，称为心动过速。心率，称为心动过速。心率低于低于6060次次minmin称为心动过缓。称为心动过缓。心音F心音有四个，按出现的先后命名为第一心心音有四个，按出现的先后命名为第一心音音( (S1) )，第二心音，第二心音( (S2),),第三心音第三心音( (S3) )和第和第四心音四心音( (S4) )。通常只能听到。通常只能听到S1和和S2，在某些，在某些健康儿童和青少年也可听到健康儿童和青少年也可听到S3 ， S4般听不般听不到，如能听到可能为病理性到，如能听到可能为病理性. .第一二心音机制F第一心音出于心室收第一心音出于心室收缩开始，二尖瓣和三缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动而突然紧张引起振动而产生。产生。F第二心音由主动脉瓣和第二心音由主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生。的瓣膜振动所产生。（五）腹部检查（五）腹部检查1.腹部的体表标志及分区腹部的体表标志及分区(1) 体表标志体表标志肋弓下缘肋弓下缘腹上角（胸骨下角）腹上角（胸骨下角）脐部脐部髂前上棘髂前上棘腹直肌上缘腹直肌上缘腹中线（腹白线）腹中线（腹白线）腹股沟韧带腹股沟韧带肋脊角肋脊角（2）四区分法四区分法通过脐部通过脐部划一水平线划一水平线与一垂直线与一垂直线两线相交两线相交（2） 九区分法九区分法由两条水平线由两条水平线和两条垂直线和两条垂直线将腹部分为井将腹部分为井字形的九区字形的九区2. 视诊视诊 （1）腹部外形）腹部外形 （2）呼吸运动）呼吸运动 （3）腹壁静脉）腹壁静脉 （4）胃肠型及蠕动波）胃肠型及蠕动波 （5）腹壁的皮疹）腹壁的皮疹 、疝、腹纹、疝、腹纹浅部触诊法浅部触诊法 深部触诊法深部触诊法腹壁紧张度腹壁紧张度 腹腔内脏器腹腔内脏器抵抗感抵抗感 检查压痛检查压痛表浅压痛表浅压痛 反跳痛反跳痛包块波动包块波动 腹腔内肿物腹腔内肿物腹壁上肿物腹壁上肿物3. 3. 触诊触诊浅部触诊：浅部触诊：自左下腹自左下腹开始按逆开始按逆时针方向时针方向检查检查 腹部触诊腹部触诊 浅部触诊法浅部触诊法浅浅部部触触诊诊法法深深部部触触诊诊法法深深部部触触诊诊法法（1）腹壁紧张度）腹壁紧张度增加：增加：全腹壁紧张全腹壁紧张肠胀气肠胀气 气腹气腹 大量腹水大量腹水急性弥漫性腹膜炎板状腹急性弥漫性腹膜炎板状腹揉面感揉面感（dough kneading sensation）局部腹壁紧张局部腹壁紧张局部脏器炎症所致脏器部位局部脏器炎症所致脏器部位 （2 2）压痛）压痛 反跳痛反跳痛 （3）脏器触诊）脏器触诊（一）肝脏触诊（一）肝脏触诊了解肝脏下缘的位置和肝脏的了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、表面、边缘及波动等。质地、表面、边缘及波动等。触诊时被检查者仰卧位，两膝触诊时被检查者仰卧位，两膝关节屈曲，腹壁放松，做深呼关节屈曲，腹壁放松，做深呼吸运动，以使肝脏上下移动，吸运动，以使肝脏上下移动，检查者站立于患者右侧用单手检查者站立于患者右侧用单手或双手触诊。或双手触诊。肝脏触诊方法：肝脏触诊方法： 1.单手触诊法单手触诊法 2.双手触诊法双手触诊法 3.钩指触诊法钩指触诊法肝脏触诊方法：肝脏触诊方法： 1.单手触诊法单手触诊法 肝脏触诊方法：肝脏触诊方法： 1.单手触诊法单手触诊法肝脏触诊方法：肝脏触诊方法： 2.双手触诊法双手触诊法 肝脏触诊方法：肝脏触诊方法： 2.双手触诊法双手触诊法触诊肝脏时注意描述下列内容触诊肝脏时注意描述下列内容1.大小大小 肋弓下肋弓下1cm 剑突下剑突下3cm肋下触到肝脏时注意肝下移肋下触到肝脏时注意肝下移如肺气肿如肺气肿。肝肿大可分为肝肿大可分为弥漫性弥漫性及及局限性局限性（二）脾脏触诊（二）脾脏触诊 1. 仰卧位双手触诊法仰卧位双手触诊法脾脏触诊脾脏触诊 2. 右侧卧位双手触诊法右侧卧位双手触诊法脾脾 肿肿 大大 分为轻、中、高三度分为轻、中、高三度 深吸气时，脾缘不超过肋下深吸气时，脾缘不超过肋下 2cm为轻度肿大；为轻度肿大；超过超过2cm至脐水平线以上，为至脐水平线以上，为 中度肿大；中度肿大；超过脐水平线或正中线为超过脐水平线或正中线为 高度肿大，即巨脾。高度肿大，即巨脾。（4）正常腹部可触到的包块）正常腹部可触到的包块 1.腹直肌及腱划腹直肌及腱划 2.腰椎锥体及骶骨岬腰椎锥体及骶骨岬 3.乙状结肠粪块乙状结肠粪块 4.横结肠横结肠 5.盲肠盲肠异常包块异常包块1.位置位置 2.大小大小3.形态形态 4.质地质地5.压痛压痛 6.波动波动7.移动度移动度（5）液波震颤）液波震颤液波震颤（液波震颤（fluid thrill）或称波）或称波动感（动感（fluctuation）。检查时）。检查时患者平卧，医师一手掌面贴于患者平卧，医师一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，如有大量液体存在，则贴于腹如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。感觉，即波动感。（6）振水音）振水音胃内有多量液体存留时可出现胃内有多量液体存留时可出现振水音（振水音（succussion splash），），检查时患者仰卧位，医生一耳检查时患者仰卧位，医生一耳凑近上腹部，或用听诊器听上凑近上腹部，或用听诊器听上腹部，同时以冲击触诊法振动腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到液体撞击声音。胃部，即可听到液体撞击声音。空腹或空腹或68小时以上仍有此音，小时以上仍有此音，提示幽门梗阻。提示幽门梗阻。 4. 4.腹部叩诊腹部叩诊腹部叩诊在于叩知某些脏器的腹部叩诊在于叩知某些脏器的大小和叩痛，腹腔内有无积气、大小和叩痛，腹腔内有无积气、积液和包块等。积液和包块等。直接叩诊法和间接叩诊法均可直接叩诊法和间接叩诊法均可用于腹部，但一般多采用间接用于腹部，但一般多采用间接叩诊法。叩诊法。(1）腹部叩诊音）腹部叩诊音正常情况下，腹部叩诊大部分正常情况下，腹部叩诊大部分区域均为鼓音，只有肝、脾所区域均为鼓音，只有肝、脾所在部位，在部位， 增大的膀胱和子宫占增大的膀胱和子宫占据的部位及两侧腹部近腰肌处据的部位及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。叩诊为浊音。(2) 移动性浊音移动性浊音腹腔内有较多的液体存留时，腹腔内有较多的液体存留时，因重力关系，液体多潴积于腹因重力关系，液体多潴积于腹腔内的低处，在此扣诊呈浊音腔内的低处，在此扣诊呈浊音移动性浊音移动性浊音是发现腹腔有无积是发现腹腔有无积液的重要检查方法。当腹腔内液的重要检查方法。当腹腔内游离腹水在游离腹水在1000ml以上时，即以上时，即可查出可查出移动性浊音。移动性浊音。(3) 肋脊角叩诊肋脊角叩诊用于检查肾脏病变。检查时，用于检查肾脏病变。检查时，患者采取坐位或侧卧位，医师患者采取坐位或侧卧位，医师用手掌平放在其肋脊角处（肾用手掌平放在其肋脊角处（肾区），右手握拳叩击左手背。区），右手握拳叩击左手背。正常时肋脊角处无叩痛，当有正常时肋脊角处无叩痛，当有肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，肾区有不结核及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。同程度的叩击痛。 5. 5. 听听 诊诊腹部听诊时，应将听诊器体件置于腹部听诊时，应将听诊器体件置于腹壁上，全面地听诊各区，如上腹腹壁上，全面地听诊各区，如上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾各区。部、脐部、右下腹部及肝、脾各区。听诊内容主要有：肠鸣音、血管杂听诊内容主要有：肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔弹音等。妊娠音、摩擦音和搔弹音等。妊娠5 5个个月以上妇女还可在脐下方听到胎心月以上妇女还可在脐下方听到胎心音。音。左心衰竭右心衰竭肾实质性病变肾动脉狭窄、主动脉狭窄