心理因素与心血管疾病心理因素与心血管疾病心理因素与心血管疾病心理因素与心血管疾病心血管疾病的发生率与死亡率已跃居全心血管疾病的发生率与死亡率已跃居全国第一位；国第一位；在我国前三位死因中，不良生活方式及在我国前三位死因中，不良生活方式及心理因素与传统生物因素之比为：心理因素与传统生物因素之比为： 心血管疾病为：心血管疾病为：45.7%:29.0%45.7%:29.0% 中风：中风：43.3%:36.0%43.3%:36.0% 肿瘤：肿瘤：43.6%:45.9%43.6%:45.9%Murray分析，到分析，到2020年，致残和劳动力年，致残和劳动力丧失的主要原因为：冠心病、抑郁症、丧失的主要原因为：冠心病、抑郁症、中风和交通意外。中风和交通意外。WHO（1996）调查我国综合医院求诊者）调查我国综合医院求诊者的心理障碍，占就诊者总数的的心理障碍，占就诊者总数的24.2%，最，最常见的为抑郁症、常见的为抑郁症、GAD、PA、神经衰弱、神经衰弱等问题，抑郁和恶劣心境为等问题，抑郁和恶劣心境为12%抑郁症的躯体症状为抑郁症的躯体症状为32%，焦虑症的躯，焦虑症的躯体症状超过体症状超过50%美国抑郁障碍的患病率美国抑郁障碍的患病率 各种情感障碍各种情感障碍终生终生现患率现患率19.3%11.3%重性抑郁发作重性抑郁发作17.1%10.3%躁狂发作躁狂发作1.6%1.3%心境恶劣心境恶劣6.4%2.5%美国焦虑障碍的患病率美国焦虑障碍的患病率各种情感障碍各种情感障碍终生终生现患率现患率24.9%17.2%广泛性焦虑广泛性焦虑5.1%3.1%惊恐发作惊恐发作3.5%2.3%单纯恐怖症单纯恐怖症11.3%8.8%社交恐怖症社交恐怖症13.3%7.9%场所恐怖症场所恐怖症5.3%2.8%PTSD8.0%抑郁和焦虑障碍的患病率抑郁和焦虑障碍的患病率年龄组年龄组每每10万万人人的的%不同人群抑郁障碍的患病率不同人群抑郁障碍的患病率一般人群一般人群慢性疾病慢性疾病住院病人住院病人老年住院病人老年住院病人癌症门诊病人癌症门诊病人癌症住院病人癌症住院病人脑中风脑中风帕金森病帕金森病心血管疾病心血管疾病患患 病病 率率综合医院易引起抑郁的常见病综合医院易引起抑郁的常见病 易引起抑郁的常用药物易引起抑郁的常用药物利血平、利血平、-甲基多巴及其它抗高血压药甲基多巴及其它抗高血压药抗癌化疗药物抗癌化疗药物皮质类固醇及口服避孕药皮质类固醇及口服避孕药抗精神病药（酚塞嗪类抗精神病药（酚塞嗪类, ,如氯丙嗪、奋乃静）如氯丙嗪、奋乃静）抗胆碱酯类的杀虫剂抗胆碱酯类的杀虫剂酒、巴比妥类药酒、巴比妥类药刺激刺激/ /兴奋或镇静药的撤换兴奋或镇静药的撤换致幻药（致幻药（LSDLSD）通科医师对心理障碍的识别率通科医师对心理障碍的识别率据据90年代我国年代我国综合性医院的合性医院的调查，在，在1673例例连续内科内科门诊病人中，抑郁和焦病人中，抑郁和焦虑等心理障碍的等心理障碍的发生发生率达率达9.7%，就诊的就诊的理由理由90%以上是躯体症状；内科医师对以上是躯体症状；内科医师对心理障碍的识别率为心理障碍的识别率为15.9%，有有84.1被诊被诊断为躯体疾病。漏诊的主要原因是内科断为躯体疾病。漏诊的主要原因是内科医师缺少心理训练，而美国的内科医师医师缺少心理训练，而美国的内科医师的识别能力达到的识别能力达到60%（2000年）。年）。抑郁与焦虑共病较单病障碍抑郁与焦虑共病较单病障碍更重的功能损害更重的功能损害更大的疾病负担更大的疾病负担更明显的慢性趋势更明显的慢性趋势更大的治疗难度更大的治疗难度更高的自杀风险更高的自杀风险更加不良的预后更加不良的预后抑郁与焦虑障碍共病抑郁与焦虑障碍共病抑郁症抑郁症50-60%与与PanicDisorder共病共病48%与与PTSD共病共病8-39%与与GAD共病共病87%与与OCD共病共病34-70%与与SP/SAD共病共病抑郁焦虑障碍伴发躯体症状的出现频率抑郁焦虑障碍伴发躯体症状的出现频率 躯体化可分为三种形式躯体化可分为三种形式医学不能解释的症状（医学不能解释的症状（medically unexplained symptoms）：）：通过必要的检查仍不能解释的躯体症通过必要的检查仍不能解释的躯体症状，如肛门、生殖器痛。状，如肛门、生殖器痛。疑病性的躯体化（疑病性的躯体化（hypochondriacal somatization）：）：身体不适并过分担忧可能患了严身体不适并过分担忧可能患了严重躯体疾病或病患。重躯体疾病或病患。心理障碍的躯体表现（心理障碍的躯体表现（somatic disorder）：）：原发原发疾病为心理障碍，但临床表现却以躯体症状为主疾病为心理障碍，但临床表现却以躯体症状为主（如抑郁症、惊恐障碍）。（如抑郁症、惊恐障碍）。冠心病和复发性心梗的危险因素冠心病和复发性心梗的危险因素 精神压力增加心血管病的发生率和死亡率精神压力增加心血管病的发生率和死亡率日本对日本对4079岁的人群随访岁的人群随访8年，发现精神压力年，发现精神压力大的人群中：大的人群中： 冠心病危险增加冠心病危险增加2.282.28倍；倍； 中风的危险增加中风的危险增加2.242.24倍；倍； 焦虑和抑郁障碍发生率焦虑和抑郁障碍发生率50%50%，易患心血管和，易患心血管和糖尿病；糖尿病； 校正了其它危险因素后，心血管事件的发生校正了其它危险因素后，心血管事件的发生率增加率增加1.741.74倍；倍； 男性心血管事件死亡率男性心血管事件死亡率11.3%(778/6891),11.3%(778/6891),女女性性7.2%(643/8856)7.2%(643/8856)。 * * CirculationCirculation 2002,106:1229 2002,106:122920032003中国中国AMIAMI康复程序报道康复程序报道264例例AMI与不稳定心绞痛患者中：与不稳定心绞痛患者中： 焦虑障碍焦虑障碍 35.2%35.2%； 抑郁障碍抑郁障碍 36.5%36.5%； 心梗后，早期以焦虑为主，一月后心梗后，早期以焦虑为主，一月后以抑郁为主。以抑郁为主。 * * 中国心血管康复医学杂志中国心血管康复医学杂志 2003,12:49-53 2003,12:49-53AMIAMI患者合并焦虑障碍与否的预后患者合并焦虑障碍与否的预后80例例AMI患者，分成两组：患者，分成两组： 甲组甲组3030例例(37.5%),(37.5%),有显著焦虑障碍有显著焦虑障碍,72hr,72hr不能控制；不能控制； 乙组乙组5050例例(62.5%),(62.5%),无焦虑或轻度焦虑无焦虑或轻度焦虑,72hr,72hr已控制。已控制。1 1、忍受疼痛：甲组、忍受疼痛：甲组100%100%不能，乙组不能，乙组29.6%29.6%不能不能,P0.01;,P0.01;2 2、杜冷丁、杜冷丁3 3次次/ /日以上：甲组日以上：甲组82.4%82.4%，乙组无，乙组无,P0.01;,P0.01;3 3、心梗范围扩大：甲组、心梗范围扩大：甲组30%30%不能，乙组无不能，乙组无,P0.01;,P0.01;4 4、HolterHolter监测：复杂性心律失常监测：复杂性心律失常 甲组甲组86%86%，乙组，乙组34%34%，P0.01;P0.01;5 5、并发症：心衰、休克、并发症：心衰、休克 甲组甲组100%100%，乙组，乙组70%70%，P0.05;P0.05;6 6、死亡率：甲组、死亡率：甲组53%53%，乙组，乙组4%4%，P0.001;P480ms400ms正常正常心功能心功能- 级级- 级级 级级射血分数射血分数（EF）40%4049%50%可承受运动量可承受运动量6 METsMETs1 MET1 MET（代谢当量）（代谢当量）=3.5ml/kg/=3.5ml/kg/分分 即维持代谢需要的氧耗量即维持代谢需要的氧耗量. .1MET:1MET:坐、站、谈话、进餐；坐、站、谈话、进餐； 2METs:2METs:穿脱衣服、洗脸、搬椅；穿脱衣服、洗脸、搬椅； 3METs:3METs:打扫卫生、步行打扫卫生、步行2.5km/hr;2.5km/hr; 4METs: 4METs:性生活、大便、步行性生活、大便、步行4.8km/hr4.8km/hr、淋浴；、淋浴； 5METs:5METs:拖地板、种花草、登楼；拖地板、种花草、登楼； 6METs:6METs:铲雪、推小车、慢步舞；铲雪、推小车、慢步舞； 7METs:7METs:跳舞、打乒乓球、网球；跳舞、打乒乓球、网球； 8METs:8METs:打篮球、跳绳打篮球、跳绳通过运动锻炼，每提高通过运动锻炼，每提高1MET1MET（长期）生存率升高（长期）生存率升高12%12%，死亡率，死亡率下降下降8-14%8-14%危险分层的意义及处理危险分层的意义及处理高危：高危：1 1、已明确为、已明确为ACSACS，极可能发生，极可能发生AMIAMI； 2 2、密切观察、密切观察ECGECG及心肌酶谱的演变；及心肌酶谱的演变； 3 3、抗心肌缺血或冠脉再灌注治疗；、抗心肌缺血或冠脉再灌注治疗； 4 4、如有抑郁或焦虑症状，及时给予相应处理。、如有抑郁或焦虑症状，及时给予相应处理。中危：中危： 1 1、及时处理合并的心理应激，发生、及时处理合并的心理应激，发生ACSACS的几率高；的几率高； 2 2、需测、需测TNTTTNTT（肌钙蛋白）及心肌酶谱；（肌钙蛋白）及心肌酶谱； 3 3、矫治危险因素。、矫治危险因素。 低危：常规处理低危：常规处理冠脉痉挛与冠脉痉挛与ACSACS（1 1）大冠脉有丰富的大冠脉有丰富的受体，心理应激易引起冠脉受体，心理应激易引起冠脉痉挛，产生变异型心绞痛；痉挛，产生变异型心绞痛；BashourBashour报道报道2727例例A A型行为、型行为、AIAIAIAI反应引起的变反应引起的变异型心绞痛，在作异型心绞痛，在作201201铊心肌扫描时，心室壁呈铊心肌扫描时，心室壁呈透壁性充盈缺损；透壁性充盈缺损；这些患者常合并存在偏头痛和雷诺氏征，有全这些患者常合并存在偏头痛和雷诺氏征，有全身动脉痉挛趋势；身动脉痉挛趋势；冠脉痉挛与冠脉痉挛与ACSACS（2 2）心肌内的小冠脉痉挛，常引起静息性心绞痛；心肌内的小冠脉痉挛，常引起静息性心绞痛；CannonCannon报道一组心理应激诱发的静息性心绞报道一组心理应激诱发的静息性心绞痛，心电图有痛，心电图有STST段缺血性压低和段缺血性压低和T T波改变，但波改变，但冠脉造影是阴性的；冠脉造影是阴性的；冠脉痉挛时间超过冠脉痉挛时间超过1hr1hr，可引起，可引起AMIAMI，占，占AMIAMI病病例的例的14%-38%14%-38%；冠脉痉挛与冠脉痉挛与ACSACS（3 3）FriedmanFriedman指出，冠心病患者发生冠脉痉挛与猝指出，冠心病患者发生冠脉痉挛与猝死的预测因子为：死的预测因子为： 1 1、SisyphusSisyphus反应反应 2 2、A A型行为的型行为的AIAIAIAI反应反应 3 3、愤怒与沮丧、愤怒与沮丧 （1 1例例AMIAMI患者患者6 6周猝死的启示）周猝死的启示）抑郁症是抑郁症是ACSACS的一个独立的危险因素的一个独立的危险因素在剔除了吸烟和其它危险因素后，证实抑郁在剔除了吸烟和其它危险因素后，证实抑郁是是ACSACS发展的一个独立的危险因素。发展的一个独立的危险因素。校正后的相对危险：校正后的相对危险： 重性抑郁（重性抑郁（DSM-4DSM-4）4-4.54-4.5倍倍 轻性抑郁轻性抑郁1.5-21.5-2倍倍AMIAMI后的抑郁症后的抑郁症对近期对近期AMIAMI患者患者40004000例进行例进行6-246-24个月个月( (平均平均1212个月个月) )的随访的随访, , 发现发现: : 重性抑郁的发生率达重性抑郁的发生率达16-20%16-20% 轻性抑郁的发生率达轻性抑郁的发生率达17-50%17-50% 伴抑郁患者心梗后胸痛增加伴抑郁患者心梗后胸痛增加3 3倍倍心血管疾病中重性抑郁患病率心血管疾病中重性抑郁患病率急性心梗急性心梗 16-20%16-20%冠心病冠心病 15-23%15-23%不稳定心绞痛不稳定心绞痛 15-20%15-20%慢性心衰慢性心衰 14-36%14-36%心梗后伴有抑郁症的死亡率增加心梗后伴有抑郁症的死亡率增加心心梗梗后后死死亡亡%结论：必须干预抑郁症。结论：必须干预抑郁症。伴抑郁症死亡率增加的机制伴抑郁症死亡率增加的机制增加血小板活性，促进血栓形成，阻塞冠脉；增加血小板活性，促进血栓形成，阻塞冠脉；减少心率变异性，心电不稳定，促发扭转型减少心率变异性，心电不稳定，促发扭转型室速、室颤；室速、室颤；自主神经不平衡，促发冠脉痉挛，斑块破裂，自主神经不平衡，促发冠脉痉挛，斑块破裂，阻塞血管；阻塞血管；减少患者对改变生活方式建议的依从性。减少患者对改变生活方式建议的依从性。伴抑郁症的伴抑郁症的ACS ACS 血小板活性增加血小板活性增加平平均均PF4血血浆浆水水平平IU/ml结论：伴抑郁症时，血小板因子结论：伴抑郁症时，血小板因子4增加。增加。伴抑郁症的伴抑郁症的ACS ACS 血小板活性增加血小板活性增加平平均均 -TG血血浆浆水水平平IU/ml结论：伴抑郁症时，结论：伴抑郁症时，-血栓球蛋白增加。血栓球蛋白增加。ACSACS伴抑郁症时伴抑郁症时HRVHRV，抗抑郁后，抗抑郁后 HRV（ms）结论：治疗前抑郁组心率变异性降低，结论：治疗前抑郁组心率变异性降低，经过抗缺血经过抗缺血+抗抑郁治疗后，抗抑郁治疗后，HRV升高。升高。黛力新在心血管患者中的应用黛力新在心血管患者中的应用焦虑或抑郁伴有多种躯体症状，尤以自主神焦虑或抑郁伴有多种躯体症状，尤以自主神经功能失调症状为显著。经功能失调症状为显著。常见的躯体症状以心脑血管和胃肠症状为主。常见的躯体症状以心脑血管和胃肠症状为主。三环类药物由于去甲肾上腺素的再摄取，使三环类药物由于去甲肾上腺素的再摄取，使其血浆浓度增加，可能出现高血压、心动过其血浆浓度增加，可能出现高血压、心动过速、心律失常和心肌耗氧量的增加，因此慎速、心律失常和心肌耗氧量的增加，因此慎用于心血管病。用于心血管病。黛力新由三氟噻吨（硫杂蒽类）和四甲蒽丙胺（新黛力新由三氟噻吨（硫杂蒽类）和四甲蒽丙胺（新型三环类）组成。型三环类）组成。三氟噻吨可拮抗四甲蒽丙氨的抗胆碱能副作用，罕三氟噻吨可拮抗四甲蒽丙氨的抗胆碱能副作用，罕见升压和心动过速等不良反应；而三氟噻吨可能出见升压和心动过速等不良反应；而三氟噻吨可能出现的震颤等不良反应，可被另一种成分拮抗；且两现的震颤等不良反应，可被另一种成分拮抗；且两种成分可协同增加抗焦虑和抗抑郁的疗效。种成分可协同增加抗焦虑和抗抑郁的疗效。我院我院5 5年来对多种心血管疾病患者应用黛力新治疗，年来对多种心血管疾病患者应用黛力新治疗，并未出现心率、心律、血压、心电方面的异常改变，并未出现心率、心律、血压、心电方面的异常改变，无一例中止治疗。无一例中止治疗。20012001年曾专文发表：年曾专文发表：中华实用医学杂志中华实用医学杂志2001,3(17):1-3 2001,3(17):1-3 杨菊贤杨菊贤 等等抗抑郁抗焦虑对降压药物的增效作用抗抑郁抗焦虑对降压药物的增效作用将将78例原发性高血压患者分成组；例原发性高血压患者分成组；第组第组24例，不伴有抑郁和焦虑，服洛丁新例，不伴有抑郁和焦虑，服洛丁新10mg/日，共日，共8周，降压有效率周，降压有效率83.3%；第组第组24例，伴有抑郁和焦虑，服同种药物，例，伴有抑郁和焦虑，服同种药物，剂量和疗程不变，有效率剂量和疗程不变，有效率58.3%；第组第组24例，伴有抑郁和焦虑，服降压药同例，伴有抑郁和焦虑，服降压药同时，加用黛力新时，加用黛力新1片片/日，降压有效率达日，降压有效率达86.7% * 本文发表于本文发表于国际心血管杂志国际心血管杂志1999,1(3):188-190抗焦虑对抗焦虑对ACSACS患者患者QTQT离散度的影响离散度的影响QT离散度离散度(QTd)增高是冠心病心律失常和心增高是冠心病心律失常和心源性猝死的一个危险因素；源性猝死的一个危险因素；焦虑症患者焦虑症患者QTd增高，焦虑症严重程度与增高，焦虑症严重程度与QTd的增加呈正相关；的增加呈正相关；QTd的计算是将最长的计算是将最长QT间期减去最短间期减去最短QT间间期而得；期而得；58例例ACS患者测定焦虑患者为患者测定焦虑患者为42例（例（72%），患者），患者胸闷、心慌、气急，心动过速和心律不齐明显多于胸闷、心慌、气急，心动过速和心律不齐明显多于不伴焦虑的患者，症状的严重与焦虑成正比；不伴焦虑的患者，症状的严重与焦虑成正比；给予伴有焦虑的患者黛力新治疗，给予伴有焦虑的患者黛力新治疗，2片片/日，疗程日，疗程4周；周；治疗组的治疗组的QTd：治前：治前66.7ms,2周后周后50.3ms,4周后周后48.6ms(平均平均);对照组对照组(21例例)QTd ：治前：治前65.2ms,2周后周后63.2ms,4周周后后62.9ms(平均平均);治疗组心血管症状明显减轻，有效程度与抗焦虑成治疗组心血管症状明显减轻，有效程度与抗焦虑成正比。正比。 * 本文发表于本文发表于中国行为医学科学杂志中国行为医学科学杂志2003,12(4):390-391 王静恩王静恩 等等对于伴有焦虑或抑郁的心绞痛患者对于伴有焦虑或抑郁的心绞痛患者1例劳累性心绞痛患者，经例劳累性心绞痛患者，经SDS、SAS测定测定伴有抑郁或焦虑，常规治疗心绞痛不能缓解，伴有抑郁或焦虑，常规治疗心绞痛不能缓解，加用黛力新片加用黛力新片/日，一周左右，心绞痛次数减日，一周左右，心绞痛次数减少，程度减轻，二周后均见心情好转，心绞痛少，程度减轻，二周后均见心情好转，心绞痛8例缓解，例缓解，2例明显减轻。例明显减轻。其中其中2例男性患者，例男性患者，1例例CRBBB，1例合并例合并LAH，按理宜慎用，但患者理解，应用黛力新，按理宜慎用，但患者理解，应用黛力新，4周未发现传导阻滞加重。周未发现传导阻滞加重。对于伴有焦虑或抑郁的对于伴有焦虑或抑郁的ACSACS患者患者本组本组ACS患者包括自发性心绞痛患者患者包括自发性心绞痛患者9例，例，恢复期心梗恢复期心梗9例；例；均伴有焦虑或抑郁，夜间呈变异型心绞痛发均伴有焦虑或抑郁，夜间呈变异型心绞痛发作，心梗患者系心梗后作，心梗患者系心梗后112月的患者，加月的患者，加用黛力新用黛力新2片片/日，胸闷痛日，胸闷痛7-10天后明显减轻，天后明显减轻，2-3周后胸痛缓解的有周后胸痛缓解的有13例（例（72.2%）；）；变异型心绞痛系冠脉痉挛所致，抗焦虑可能变异型心绞痛系冠脉痉挛所致，抗焦虑可能有预防冠脉痉挛的作用。有预防冠脉痉挛的作用。-受体高敏症受体高敏症18例患者，除例患者，除1例男性外，例男性外，17例为中青年女性，例为中青年女性，均有焦虑或抑郁，胸闷胸痛，气促，自主神经功均有焦虑或抑郁，胸闷胸痛，气促，自主神经功能失调症状明显，能失调症状明显，90以上伴有窦性心动过速，以上伴有窦性心动过速，心电图示段心电图示段缺血性改变，我院曾缺血性改变，我院曾应用应用TcAs治疗，有效率治疗，有效率47.2%，由于其抗胆硷效，由于其抗胆硷效应，停药率应，停药率20%左右（左右（91年）年）应用黛力新片应用黛力新片/日（有效后减量），随访日（有效后减量），随访15例，例，1014天后胸闷胸痛缓解（加天后胸闷胸痛缓解（加阻滞剂），阻滞剂），周后周后90左右患者的心电图显著好转或缓解。左右患者的心电图显著好转或缓解。心脏神经官能症心脏神经官能症多数年龄多数年龄3050岁，女性占岁，女性占70%左右，主诉左右，主诉多种多样，以心悸、停搏感以及胸闷胸痛，多种多样，以心悸、停搏感以及胸闷胸痛，气促为主，自主神经功能失调症状显著，长气促为主，自主神经功能失调症状显著，长时期观察心电图及各种检查均无异常发现，时期观察心电图及各种检查均无异常发现，焦虑、恐惧、抑郁存在；焦虑、恐惧、抑郁存在；应用黛力新应用黛力新1片片/日，疗效明显超过谷维素日，疗效明显超过谷维素与镇静剂，一般与镇静剂，一般35天有效，晚上加用舒必天有效，晚上加用舒必利利0.1或阿普唑仑或阿普唑仑0.4mg更好更快，症状缓解更好更快，症状缓解率在率在90%以上。以上。小小 结结三环类与苯二氮卓类药物慎用于较严重的高三环类与苯二氮卓类药物慎用于较严重的高血压与心脏病患者。血压与心脏病患者。SSRIs类药物可安全用于各类心血管病患者，类药物可安全用于各类心血管病患者，但但FDA批准用于批准用于ACS患者的仅舍曲林一种。患者的仅舍曲林一种。黛力新的应用范围，理论上介于以上两类药黛力新的应用范围，理论上介于以上两类药物之间，但物之间，但5年来临床上广泛用于各类心血年来临床上广泛用于各类心血管病患者，安全性与管病患者，安全性与SSRIs相似，而重症患相似，而重症患者宜慎重。者宜慎重。 谢谢！