心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理基本原则1、首先识别纠正血流动力学障碍心律失常急性期以血流动力学状态决定处理原则血流动力学不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于血流动力学不稳定的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗心律失常紧急处理基本原则血流动力学障碍休克急性心力衰竭进行性缺血性胸痛意识障碍进行性低血压2.纠正与处理基础疾病和诱因l心律失常情况危急，程序须简单化，以抢救心律失常为主l若心律失常相对稳定，可较详细地询问病史，体格检查和有关实验室检查心律失常紧急处理基本原则3、权衡获益与风险对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常有效性对非危及生命的心律失常治疗的心律失常处理，需要更多考虑治疗措施的安全性，过度治疗导致新的风险心律失常紧急处理基本原则心律失常紧急处理基本原则4、兼顾治疗与预防根本措施基础疾病治疗，控制诱发因素是否采用抗心律失常治疗依病情确定心律失常紧急处理基本原则5、对心律失常本身的处理询问病史心电图终止心律失常：主要有血流动力学障碍的心律失常改善症状心律失常紧急处理基本原则6、急性期抗心律失常应用原则急性期应根据基础疾病、心功能状态和心律失常性质来选择药物疗效不满意时建议选择非药物方法不主张联合或序贯应用静脉抗心律失常药物，应用一种药物无效，应考虑采用非药物的方法如食道调搏或电复律只用室速/室颤风暴状态或其他顽固性心律失常才考虑序贯或联合应用静脉心律失常药物各种心律失常紧急处理1、窦性心动过速（101-180bpm，也可到200bpm）可由包括生理及病理因素在内多种原因引起，如心肌缺血，贫血，心衰，休克，低氧血症，发热，血容量不足鉴别：窦速频率过快（如超过150bpm），P波可与前一心跳T波融合不易辨别，易误认为室上速或房速在没有纠正原发病之前，单纯或过分强调降低心率，反而带来不良后果各种心律失常紧急处理2、室上性心动过速鉴别：注意与房扑伴2:1房室传导鉴别治疗：迷走刺激和各种药物应用，药物包括腺苷、维拉帕米、普罗帕酮几种情况特殊处理a 伴有明显低血压和严重心功能不全b 伴有窦房结功能障碍的室上速c 伴有慢阻肺者d 孕妇刺激迷走神经的具体办法是：(1)用手指或其他器物刺激咽喉，引起恶心呕吐；冷水浸面；深吸气后憋住一会儿；压迫眼球(注意不可用力过猛过大)；压迫颈动脉窦(颈动脉有杂音或有过短暂性脑缺血发作的人禁用)。室上速伴心衰：首选西地兰，禁用于预激综合征伴发的室上速。室上速伴冠心病：首选异博定，5毫克+50葡萄糖20毫升缓慢静注，一旦复律即可停止注射。如无效，每隔5分钟可再给5毫克，直至总量20毫克，有效率近100%。禁用于房室传导阻滞、病窦综合征、低血压、心功能低下及近期应用阻滞剂者。室上速伴血流动力学障碍：首选腺苷类如ATP，首剂6毫克在12秒内快速静注，注射缓慢则无效。如无效可在12分钟后再给12毫克，一般不超过40毫克，有效率近100%。禁用于哮喘患者，慎用于冠心病患者。室上速伴预激综合征：首选心律平，70毫克+50葡萄糖40毫升静注；也可用胺碘酮1 50300毫克+50葡萄糖40毫升静注。室上速伴低血压或休克：首选新福林或阿拉明，510毫克+50葡萄糖40毫升缓慢静注，一旦复律或收缩压升至160毫米汞柱即可停止注射。禁用于高血压患者。各种心律失常紧急处理3、房速P波形态与窦P不同，心率常在100-150次/分之间。P波形态各异，P- P、 P-R不等者称为“多形性”或“紊乱性”房性心动过速，常见于有肺动脉疾患的病人如同时伴有房室不同比例下传，心律可不规则短阵房速，如无明显血流动力学障碍，可观察警惕心动过速性心肌病及处理各种心律失常紧急处理4、房颤若不伴有血流动力学障碍及相应症状，24小时总体心率不十分缓慢，可随着活动而相应变化，无连续出现长RR间期，不应诊断房颤伴传导阻滞，不做特殊处理但如总体心率缓慢，或长RR间期伴有血流动力学障碍（如头晕，黑朦或晕厥），或其RR间期超过5s，在除外药物及其他因素影响后治疗各种心律失常紧急处理房颤房颤12导联心电图导联心电图抗凝治疗抗凝治疗获益风险评估获益风险评估室率和节律控制室率和节律控制房颤风险房颤风险基础疾病的治疗基础疾病的治疗上游疾病上游疾病考虑转诊考虑转诊主诉主诉房颤危险度分级房颤危险度分级伴发疾病伴发疾病初始评估初始评估口服抗凝药物口服抗凝药物阿司匹林阿司匹林无需药物治疗无需药物治疗室率控制室率控制+节律控制节律控制抗心律失常药物抗心律失常药物消融术消融术ACEIs/ARBs他汀他汀/PUFAs其他其他各种心律失常紧急处理哪些患者需要急性期抗凝准备进行药物或电复律瓣膜病伴房颤具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者具有其他抗凝指征，如合并体循环栓塞，肺栓塞，机械瓣置换术后房颤的血栓栓塞预防房颤的血栓栓塞预防房颤合并血栓的危险因素非瓣膜性心脏病（CHADS2评分）充血性心衰（CHF） 1分高血压（Hypertension） 1分年龄75岁（Age） 1分糖尿病（DM） 1分既往卒中或TIA（Stroke） 2分2分者为高危患者房颤合并血栓的危险因素无论房颤持续时间，转复均需抗凝（肝素或低分子肝素）48h房颤，转复后，无栓塞危险因素，停用抗凝，如果有危险因素，长期抗凝48h房颤，转复前3周抗凝，转服后，如无危险因素4周抗凝，有危险因素长期抗凝房颤心室率控制急性发作期心室率控制的靶目标为80-100次/分不伴有心衰，低血压，或预激综合征的患者：静脉受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂地尔硫卓/维拉帕米合并左心功能不全，低血压者：胺碘酮或洋地黄类药物合并ACS的房颤患者，首选受体阻滞剂或静脉胺碘酮，也可非二氢吡啶类钙拮抗剂或洋地黄在静脉应用同时，可依病情开始口服控制心室率房颤转律近期发作的房颤血流动力学不稳定急诊病人/医生的选择择期直流电复律器质性心脏病静脉给药胺碘酮静脉给药伊布利特普罗帕酮静脉给药胺碘酮是否直流电有否预激伴有房颤/房扑房颤波经旁路快速下传，可以产生很快的心室率旁路不应期短者有诱发室速或室颤可能（发生率低）发作时药物治疗总体效果不甚理想预激伴有房颤/房扑一般应立即考虑电转复若考虑药物治疗： 心功能正常者：普罗帕酮，胺碘酮 心功能受损者只能选择胺碘酮由于可能造成旁路传导进一步加速，故禁用洋地黄，钙通道阻滞剂（如维拉帕米，地尔硫卓）各种心律失常紧急处理5、室性期前收缩（室早）强调评价室早发生的基质，是否合并器质性心脏病、心肌缺血或心功能不全基础疾病及诱发因素的纠正（低钾血症）合并器质性心脏病的室早，无血流动力学影响，不诱发其他严重心律失常，可以考虑口服受体阻滞剂，ACEI，不建议常规应用抗心律失常药物不伴有器质性心脏病的室早，预后一般良好，不支持常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用心律失常药物各种心律失常紧急处理6、宽QRS波心动过速首先判断血流动力学状态，若不稳定，即使不能立即明确心动过速的类型，也可直接同步电复律血流动力学稳定者，可询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施通过12导联心电图或食管心电图寻找房室分离的证据若或未能明确心律失常分型，按室速处理各种心律失常紧急处理7、非持续性室速无器质性心脏病： 非持续性单形性室速一般不是恶性心律失常的先兆，没有预后意义，不需要特殊急诊处理，症状明显者可应用阻滞剂 非持续性多形性室速应注意评价是否存在离子通道疾病、尖端扭转室速等情况各种心律失常紧急处理7、非持续性室速发生于器质性心脏病患者的非持续性室速很可能是恶性心律失常的先兆 寻找和纠正可能存在的病因和诱因 应用阻滞剂有助于改善症状和预后 上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按照持续性室速用抗心律失常药物各种心律失常紧急处理8、单形性室性心动过速有器质性心脏病基础的持续性室速 有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律 血流动力学稳定的单形性室速也可首先使用抗心律失常药物，首选胺碘酮各种心律失常紧急处理8、单形性室性心动过速胺碘酮 静脉胺碘酮：负荷量+维持量的方法 应用的剂量、持续时间因人因病情而异 静脉应用实践一般3-4天 减量过程中，若室速复发，常为胺碘酮雷击剂量不足，再负荷，并适当增加维持剂量 起效的时间因人而异，充分发挥的药效需要数小时甚至数天的时间各种心律失常紧急处理胺碘酮 若有口服胺碘酮的指征，可于静脉使用的当天开始，为准备胺碘酮口服，在静脉使用的早期，就应事先查甲状腺功能，肝功能，胸片，以除外胺碘酮应用禁忌，并为长期口服的观察留下对比资料 胺碘酮疗效与累积剂量相关，应使用表格记录胺碘酮每日静脉剂量，口服剂量，日总量，计算累积量各种心律失常紧急处理胺碘酮不良反应 避免静脉推注过快，减少低血压发生 在使用静脉胺碘酮的第二天起应该每日复查肝功能，以防出现肝脏损伤，一旦出现明显肝功能损害，应减量或停药，并给与保肝治疗 胺碘酮输注最好使用中心静脉，也可选择较大外周静脉，应用套管针，以减少对外周血管刺激，减少静脉炎各种心律失常紧急处理8、单形性室性心动过速 无器质性心脏病合并的单形室速-特发室速 一般血流动力学稳定，但持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电复律各种心律失常紧急处理9、加速室性自主心律通常认为是一种良性心律失常，不需要特殊处理各种心律失常紧急处理10、多形性室性心动过速持续多形性室速可蜕变为室颤，造成严重血流动力学障碍根据QT间期变化分为： 伴QT延长 正常QT间期 短QT各种心律失常紧急处理10、多形室速获得性QT间期延长所致的尖端扭转室速（TdP） 对高危患者，除积极纠正危险因素，应进行QTc间期检测，以防TdP发生 已经发生TdP的患者，首要措施是寻找并停用一切可以引起QT延长的药物 治疗：硫酸镁，氯化钾，临时起搏 部分患者利多卡因有效，不主张应用导致QT间期延长药物各种心律失常紧急处理11、室颤、无脉性室速 抢救 尽早电除颤 CPR和早除颤是首要任务，第二位才是用药 胺碘酮（首选），利多卡因，硫酸镁胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺复苏心肺复苏VF/无脉无脉VT血流动力学稳定血流动力学稳定VT推注剂量300mg/次150mg/次速度快速缓慢（10min）静脉维持循环未恢复不需维持常需维持各种心律失常紧急处理12、室速/室颤风暴 24h内自发的VT/室颤2次，并需要紧急治疗的临床症候群 纠正诱因，加强病因治疗 在室速风暴发作期，必须尽快对每一次有血流动力学障碍的室颤/室速进行电复律 在抗心律失常药的基础上联合应用受体阻滞剂 抗心律失常药物联合应用各种心律失常紧急处理13、缓慢性心律失常 若心动过缓造成血流动力学障碍，如低血压，心绞痛，心衰加重，晕厥等，需要紧急处理 药物治疗：首选阿托品，二线药物包括肾上腺素，异丙肾上腺素和多巴胺 对有血流动力学障碍但仍有脉搏的心动过缓，应尽早施行起搏治疗 积极寻找并治疗可逆性诱因谢谢！