社区高血压管理社区高血压管理. .一一.确定服务对象确定服务对象高血压的诊断标准高血压的诊断标准辖区内35岁及以上原发性高血压患者三层含义1.年龄：35岁及以上2.原发性：以血压升高为临床表现，病因尚未明确的独立疾病，排除继发性因素，如嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症3.高血压：高血压的诊断标准目前国内高血压诊断仍采用99年WHO及ISH（国际高血压联盟）建议的18岁以上成人血压分类标准类别类别收缩压收缩压 mmHgmmHg舒张压舒张压 mmHgmmHg理想血压理想血压1201208080正常血压正常血压130 135(130 135(我国我国）85=180=180=110=110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压=140=140903.3mmolC3.3mmol（130mg/dL130mg/dL）或）或 HDL-HDL-C1.0mmol/LC1.0mmol/L（40mg/dL40mg/dL）早发心血管病家族史早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄（一级亲属发病年龄5038mvSokolow-Lyons38mv或或Cornell2440mmCornell2440mm mmmm超声心动图超声心动图LVMILVMI：男：男125, 125, 女女120g/m2 120g/m2 颈动脉超声颈动脉超声IMTIMT 0.9mm0.9mm或或动脉粥样斑块动脉粥样斑块 颈颈- -股动脉脉股动脉脉搏波速度搏波速度 12m/s12m/s（* * 选择使选择使用）用） 踝踝/ /臂血压指数臂血压指数0.90.9（* * 选选择使用）择使用） 估算的肾小球滤估算的肾小球滤过率降低过率降低（eGFR60ml/min/1.73m2eGFR60ml/min/1.73m2） 或血清肌酐轻度升高：男或血清肌酐轻度升高：男性性115-133115-133 mol/Lmol/L（1.3-1.3-1.5mg/dL1.5mg/dL），女性），女性107-107-124124 mol/Lmol/L（1.2-1.2-1.4mg/dL1.4mg/dL） 微量白蛋白尿：微量白蛋白尿：30-30-300mg/24h300mg/24h或或 白蛋白白蛋白/ /肌酐肌酐比：比： 30mg/g30mg/g（3.5mg/mmol3.5mg/mmol） 伴临床疾患伴临床疾患伴临床疾患伴临床疾患 脑血管病：脑血管病：脑出血脑出血缺血性脑卒中缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 心脏疾病：心脏疾病：心肌梗死史心肌梗死史心绞痛心绞痛冠状动脉血运重建史冠状动脉血运重建史充血性心力衰竭充血性心力衰竭肾脏疾病：肾脏疾病：糖尿病肾病糖尿病肾病肾功能受损肾功能受损血肌酐：血肌酐：男性男性 133133 mol/L(1.5mg/dL) mol/L(1.5mg/dL) 女性女性 124124 mol/L(1.4mg/dL)mol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（蛋白尿（ 300mg/24h300mg/24h）外周血管疾病外周血管疾病视网膜病变：视网膜病变：出血或渗出，出血或渗出，视乳头水肿视乳头水肿. .糖尿病糖尿病空腹血糖空腹血糖：7.0mmol/L7.0mmol/L餐后血糖餐后血糖:11.1mmol/L:11.1mmol/L非药物治疗（生活方式干预）非药物治疗（生活方式干预）减少钠盐摄入减少钠盐摄入控制体重控制体重不吸烟不吸烟限制饮酒限制饮酒体育运动体育运动减轻精神压力，保持心理平衡减轻精神压力，保持心理平衡降压药物应用的基本原则降压药物应用的基本原则降压治疗药物应用应遵循以下降压治疗药物应用应遵循以下降压治疗药物应用应遵循以下降压治疗药物应用应遵循以下4 4 4 4项原则，即项原则，即项原则，即项原则，即小剂量小剂量小剂量小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化。1)1)1)1)小剂量小剂量小剂量小剂量：初始治疗时通常应采用较小的有效治：初始治疗时通常应采用较小的有效治：初始治疗时通常应采用较小的有效治：初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量。降压药物疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量。降压药物疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量。降压药物疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量。降压药物需要长期或终身应用，药物的安全性和患者的耐需要长期或终身应用，药物的安全性和患者的耐需要长期或终身应用，药物的安全性和患者的耐需要长期或终身应用，药物的安全性和患者的耐受性，重要性不亚于或甚至更胜过药物的疗效。受性，重要性不亚于或甚至更胜过药物的疗效。受性，重要性不亚于或甚至更胜过药物的疗效。受性，重要性不亚于或甚至更胜过药物的疗效。2)2)2)2)尽量应用长效制剂尽量应用长效制剂尽量应用长效制剂尽量应用长效制剂：尽可能使用一天一次给药：尽可能使用一天一次给药：尽可能使用一天一次给药：尽可能使用一天一次给药而有持续而有持续而有持续而有持续24242424小时降压作用的长效药物，以有效控小时降压作用的长效药物，以有效控小时降压作用的长效药物，以有效控小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。如使用中、短效制剂，则需每天发症发生。如使用中、短效制剂，则需每天发症发生。如使用中、短效制剂，则需每天发症发生。如使用中、短效制剂，则需每天2-32-32-32-3次次次次用药，以达到平稳控制血压。用药，以达到平稳控制血压。用药，以达到平稳控制血压。用药，以达到平稳控制血压。降压药物应用的基本原则降压药物应用的基本原则3)3)3)3)联合用药联合用药联合用药联合用药：以增加降压效果又不增加不良反应，：以增加降压效果又不增加不良反应，：以增加降压效果又不增加不良反应，：以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，或多种降压药物联合治疗。事实上，或多种降压药物联合治疗。事实上，或多种降压药物联合治疗。事实上，2 2 2 2级以上高血级以上高血级以上高血级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压压为达到目标血压常需联合治疗。对血压压为达到目标血压常需联合治疗。对血压压为达到目标血压常需联合治疗。对血压160/100mmHg160/100mmHg160/100mmHg160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用或中危及以上患者，起始即可采用或中危及以上患者，起始即可采用或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。剂。剂。剂。4)4)4)4)个体化个体化个体化个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意：根据患者具体情况和耐受性及个人意：根据患者具体情况和耐受性及个人意：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。 常用降压药物的种类和作用特点常用降压药物的种类和作用特点1.1.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂：主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。包括二氢吡啶类钙拮抗剂和非二通道发挥扩张血管降低血压的作用。包括二氢吡啶类钙拮抗剂和非二通道发挥扩张血管降低血压的作用。包括二氢吡啶类钙拮抗剂和非二通道发挥扩张血管降低血压的作用。包括二氢吡啶类钙拮抗剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂。前者如硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地氢吡啶类钙拮抗剂。前者如硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地氢吡啶类钙拮抗剂。前者如硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地氢吡啶类钙拮抗剂。前者如硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以平和非洛地平等。我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以平和非洛地平等。我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以平和非洛地平等。我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类钙拮抗剂为研究用药，并证实以二氢吡啶类钙拮抗剂为基二氢吡啶类钙拮抗剂为研究用药，并证实以二氢吡啶类钙拮抗剂为基二氢吡啶类钙拮抗剂为研究用药，并证实以二氢吡啶类钙拮抗剂为基二氢吡啶类钙拮抗剂为研究用药，并证实以二氢吡啶类钙拮抗剂为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险。础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险。础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险。础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险。此类药物可与此类药物可与此类药物可与此类药物可与其他其他其他其他4 4 4 4类药联合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴类药联合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴类药联合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴类药联合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。常见。常见。常见。常见副作用包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水副作用包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水副作用包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水副作用包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。二氢吡啶类肿、牙龈增生等。二氢吡啶类肿、牙龈增生等。二氢吡啶类肿、牙龈增生等。二氢吡啶类CCBCCBCCBCCB没有绝对禁忌症，但心动过速与心力没有绝对禁忌症，但心动过速与心力没有绝对禁忌症，但心动过速与心力没有绝对禁忌症，但心动过速与心力衰竭患者应慎用，如必须使用，则应慎重选择特定制剂，如氨氯地平衰竭患者应慎用，如必须使用，则应慎重选择特定制剂，如氨氯地平衰竭患者应慎用，如必须使用，则应慎重选择特定制剂，如氨氯地平衰竭患者应慎用，如必须使用，则应慎重选择特定制剂，如氨氯地平等分子长效药物。等分子长效药物。等分子长效药物。等分子长效药物。急性冠脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。急性冠脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。急性冠脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。急性冠脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。 临床上常用的非二氢吡啶类钙拮抗剂主要包括维拉帕米和地尔硫卓两临床上常用的非二氢吡啶类钙拮抗剂主要包括维拉帕米和地尔硫卓两临床上常用的非二氢吡啶类钙拮抗剂主要包括维拉帕米和地尔硫卓两临床上常用的非二氢吡啶类钙拮抗剂主要包括维拉帕米和地尔硫卓两种药物，也可用于降压治疗，常见副作用包括抑制心脏收缩功能和传种药物，也可用于降压治疗，常见副作用包括抑制心脏收缩功能和传种药物，也可用于降压治疗，常见副作用包括抑制心脏收缩功能和传种药物，也可用于降压治疗，常见副作用包括抑制心脏收缩功能和传导功能，有时也会出现牙龈增生。导功能，有时也会出现牙龈增生。导功能，有时也会出现牙龈增生。导功能，有时也会出现牙龈增生。2-32-32-32-3度房室传导阻滞、心力衰竭患者，度房室传导阻滞、心力衰竭患者，度房室传导阻滞、心力衰竭患者，度房室传导阻滞、心力衰竭患者，禁止使用。因此，在使用非二氢吡啶类禁止使用。因此，在使用非二氢吡啶类禁止使用。因此，在使用非二氢吡啶类禁止使用。因此，在使用非二氢吡啶类CCBCCBCCBCCB前应详细询问病史，应进行前应详细询问病史，应进行前应详细询问病史，应进行前应详细询问病史，应进行心电图检查，并在用药心电图检查，并在用药心电图检查，并在用药心电图检查，并在用药2-62-62-62-6周内复查。周内复查。周内复查。周内复查。 2. 2.血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）: :作用机作用机作用机作用机理是抑制血管紧张素转化酶阻断肾素血管紧张素系统发挥降理是抑制血管紧张素转化酶阻断肾素血管紧张素系统发挥降理是抑制血管紧张素转化酶阻断肾素血管紧张素系统发挥降理是抑制血管紧张素转化酶阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用。常用药包括卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米压作用。常用药包括卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米压作用。常用药包括卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米压作用。常用药包括卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、培哚普利等，在欧美国家人群中进行了大量的大规模普利、培哚普利等，在欧美国家人群中进行了大量的大规模普利、培哚普利等，在欧美国家人群中进行了大量的大规模普利、培哚普利等，在欧美国家人群中进行了大量的大规模临床试验，结果显示此类药物对于高血压患者具有良好的靶临床试验，结果显示此类药物对于高血压患者具有良好的靶临床试验，结果显示此类药物对于高血压患者具有良好的靶临床试验，结果显示此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。器官保护和心血管终点事件预防作用。器官保护和心血管终点事件预防作用。器官保护和心血管终点事件预防作用。ACEIACEIACEIACEI单用降压作用明单用降压作用明单用降压作用明单用降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增加确，对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增加确，对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增加确，对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增加ACEIACEIACEIACEI的降压效应。的降压效应。的降压效应。的降压效应。尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者尿或微量白蛋白尿患者尿或微量白蛋白尿患者尿或微量白蛋白尿患者。最常见不良反应为持续性干咳，多。最常见不良反应为持续性干咳，多。最常见不良反应为持续性干咳，多。最常见不良反应为持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用ARBARBARBARB。其他不良反应有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及。其他不良反应有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及。其他不良反应有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及。其他不良反应有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。长期应用有可能导致血钾升高，应定期监测血钾味觉障碍。长期应用有可能导致血钾升高，应定期监测血钾味觉障碍。长期应用有可能导致血钾升高，应定期监测血钾味觉障碍。长期应用有可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌症为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠和血肌酐水平。禁忌症为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠和血肌酐水平。禁忌症为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠和血肌酐水平。禁忌症为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠 妇女。妇女。妇女。妇女。 3.3.血管紧张素受体阻滞剂（血管紧张素受体阻滞剂（ARBARB） ：作用机理：作用机理：作用机理：作用机理是阻断血管紧张素是阻断血管紧张素是阻断血管紧张素是阻断血管紧张素1 1 1 1型受体发挥降压作用。常用药型受体发挥降压作用。常用药型受体发挥降压作用。常用药型受体发挥降压作用。常用药包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等，也包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等，也包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等，也包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等，也在欧美国家进行了大量较大规模的临床试验研究，在欧美国家进行了大量较大规模的临床试验研究，在欧美国家进行了大量较大规模的临床试验研究，在欧美国家进行了大量较大规模的临床试验研究，结果显示，结果显示，结果显示，结果显示， ARBARBARBARB可降低高血压患者心血管事件危险；可降低高血压患者心血管事件危险；可降低高血压患者心血管事件危险；可降低高血压患者心血管事件危险；降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受患者，以及不能耐受患者，以及不能耐受患者，以及不能耐受ACEIACEIACEIACEI的患者的患者的患者的患者。不良反应少见，。不良反应少见，。不良反应少见，。不良反应少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾，应注意监测血钾偶有腹泻，长期应用可升高血钾，应注意监测血钾偶有腹泻，长期应用可升高血钾，应注意监测血钾偶有腹泻，长期应用可升高血钾，应注意监测血钾及肌酐水平变化。双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高及肌酐水平变化。双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高及肌酐水平变化。双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高及肌酐水平变化。双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。钾血症者禁用。钾血症者禁用。钾血症者禁用。4.4.利尿剂利尿剂 ：通过利钠排水、降低高血容量负荷发通过利钠排水、降低高血容量负荷发通过利钠排水、降低高血容量负荷发通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用。主要包括噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、挥降压作用。主要包括噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、挥降压作用。主要包括噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、挥降压作用。主要包括噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂与醛固酮受体拮抗剂等几类。用于控保钾利尿剂与醛固酮受体拮抗剂等几类。用于控保钾利尿剂与醛固酮受体拮抗剂等几类。用于控保钾利尿剂与醛固酮受体拮抗剂等几类。用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂。在我国，制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂。在我国，制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂。在我国，制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂。在我国，常用的噻嗪类利尿剂主要是氢氯噻嗪和吲达帕胺。常用的噻嗪类利尿剂主要是氢氯噻嗪和吲达帕胺。常用的噻嗪类利尿剂主要是氢氯噻嗪和吲达帕胺。常用的噻嗪类利尿剂主要是氢氯噻嗪和吲达帕胺。PATSPATSPATSPATS研究证实吲达帕胺治疗可明显减少脑卒中再研究证实吲达帕胺治疗可明显减少脑卒中再研究证实吲达帕胺治疗可明显减少脑卒中再研究证实吲达帕胺治疗可明显减少脑卒中再发危险。小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪发危险。小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪发危险。小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪发危险。小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪6.256.256.256.2525252525毫克）对代谢影响很小，与其他降压药（尤毫克）对代谢影响很小，与其他降压药（尤毫克）对代谢影响很小，与其他降压药（尤毫克）对代谢影响很小，与其他降压药（尤其其其其ACEIACEIACEIACEI或或或或ARBARBARBARB）合用可显著增加后者的降压作用。）合用可显著增加后者的降压作用。）合用可显著增加后者的降压作用。）合用可显著增加后者的降压作用。此类药物此类药物此类药物此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血压、单尤其适用于老年和高龄老年高血压、单尤其适用于老年和高龄老年高血压、单尤其适用于老年和高龄老年高血压、单独收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性独收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性独收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性独收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一高血压的基础药物之一高血压的基础药物之一高血压的基础药物之一。其不良反应与剂量密切。其不良反应与剂量密切。其不良反应与剂量密切。其不良反应与剂量密切相关，故通常应采用小剂量。噻嗪类利尿剂可引相关，故通常应采用小剂量。噻嗪类利尿剂可引相关，故通常应采用小剂量。噻嗪类利尿剂可引相关，故通常应采用小剂量。噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾。痛风者禁用；对高尿酸血症，以及明显肾补钾。痛风者禁用；对高尿酸血症，以及明显肾补钾。痛风者禁用；对高尿酸血症，以及明显肾补钾。痛风者禁用；对高尿酸血症，以及明显肾功能不全者慎用，后者如需使用利尿剂，应使用功能不全者慎用，后者如需使用利尿剂，应使用功能不全者慎用，后者如需使用利尿剂，应使用功能不全者慎用，后者如需使用利尿剂，应使用袢利尿剂，如呋噻米等袢利尿剂，如呋噻米等袢利尿剂，如呋噻米等袢利尿剂，如呋噻米等 。 5. 5. 受体阻滞剂受体阻滞剂：主要通过抑制过度激活的交主要通过抑制过度激活的交主要通过抑制过度激活的交主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。常用药物包括美托洛尔、比索洛尔、卡压作用。常用药物包括美托洛尔、比索洛尔、卡压作用。常用药物包括美托洛尔、比索洛尔、卡压作用。常用药物包括美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛和阿替洛尔等。美托洛尔、比索洛尔对维地洛和阿替洛尔等。美托洛尔、比索洛尔对维地洛和阿替洛尔等。美托洛尔、比索洛尔对维地洛和阿替洛尔等。美托洛尔、比索洛尔对1111受体有较高选择性，因阻断受体有较高选择性，因阻断受体有较高选择性，因阻断受体有较高选择性，因阻断 2 2 2 2受体而产生的不良受体而产生的不良受体而产生的不良受体而产生的不良反应较少，既可降低血压，也可保护靶器官、降反应较少，既可降低血压，也可保护靶器官、降反应较少，既可降低血压，也可保护靶器官、降反应较少，既可降低血压，也可保护靶器官、降低心血管事件风险。低心血管事件风险。低心血管事件风险。低心血管事件风险。 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂尤其适用于伴快尤其适用于伴快尤其适用于伴快尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。常见的不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、常见的不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、常见的不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、常见的不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢。高度心脏胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢。高度心脏胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢。高度心脏胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢。高度心脏传导阻滞、哮喘患者为禁忌症。慢性阻塞型肺病、传导阻滞、哮喘患者为禁忌症。慢性阻塞型肺病、传导阻滞、哮喘患者为禁忌症。慢性阻塞型肺病、传导阻滞、哮喘患者为禁忌症。慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用；必要运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用；必要运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用；必要运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用；必要时也可慎重选用高选择性时也可慎重选用高选择性时也可慎重选用高选择性时也可慎重选用高选择性受体阻滞剂。长期应受体阻滞剂。长期应受体阻滞剂。长期应受体阻滞剂。长期应用者突然停药可发生反跳现象，即原有的症状加用者突然停药可发生反跳现象，即原有的症状加用者突然停药可发生反跳现象，即原有的症状加用者突然停药可发生反跳现象，即原有的症状加重或出现新的表现，较常见有血压反跳性升高，重或出现新的表现，较常见有血压反跳性升高，重或出现新的表现，较常见有血压反跳性升高，重或出现新的表现，较常见有血压反跳性升高，伴头痛、焦虑等，称之为撤药综合征伴头痛、焦虑等，称之为撤药综合征伴头痛、焦虑等，称之为撤药综合征伴头痛、焦虑等，称之为撤药综合征 。6. 6. 6. 6. 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂：不作为一般高血压治疗的首选药，不作为一般高血压治疗的首选药，不作为一般高血压治疗的首选药，不作为一般高血压治疗的首选药，适适适适用高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的用高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的用高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的用高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗治疗治疗治疗。开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生，使。开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生，使。开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生，使。开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生，使用中注意测量坐立位血压，最好使用控释制剂。体位性低用中注意测量坐立位血压，最好使用控释制剂。体位性低用中注意测量坐立位血压，最好使用控释制剂。体位性低用中注意测量坐立位血压，最好使用控释制剂。体位性低血压者禁用。心力衰竭者慎用。血压者禁用。心力衰竭者慎用。血压者禁用。心力衰竭者慎用。血压者禁用。心力衰竭者慎用。 降压药的联合应用降压药的联合应用1)1)联合用药的意义联合用药的意义联合用药的意义联合用药的意义：联合应用降压药物已成为：联合应用降压药物已成为：联合应用降压药物已成为：联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。许多高血压患者，为了达到降压治疗的基本方法。许多高血压患者，为了达到降压治疗的基本方法。许多高血压患者，为了达到降压治疗的基本方法。许多高血压患者，为了达到目标血压水平需要应用目标血压水平需要应用目标血压水平需要应用目标血压水平需要应用2 2 2 2种降压药物。种降压药物。种降压药物。种降压药物。2)2)2)2)联合用药用的适应证联合用药用的适应证：2 2 2 2级高血压和（或）级高血压和（或）级高血压和（或）级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要或可能需要或可能需要或可能需要3 3 3 3种，甚至种，甚至种，甚至种，甚至4 4 4 4种以上降压药物。种以上降压药物。种以上降压药物。种以上降压药物。3)3)3)3)联合用药的方法联合用药的方法：二药联合时，降压作用：二药联合时，降压作用：二药联合时，降压作用：二药联合时，降压作用机制应具有互补性，因此，具有相加的降压，并可机制应具有互补性，因此，具有相加的降压，并可机制应具有互补性，因此，具有相加的降压，并可机制应具有互补性，因此，具有相加的降压，并可互相抵消或减轻不良反应。例如，在应用互相抵消或减轻不良反应。例如，在应用互相抵消或减轻不良反应。例如，在应用互相抵消或减轻不良反应。例如，在应用ACEIACEIACEIACEI或或或或ARBARBARBARB基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可以达到甚至超过将原有的以达到甚至超过将原有的以达到甚至超过将原有的以达到甚至超过将原有的ACEIACEIACEIACEI或或或或ARBARBARBARB剂量翻倍的降剂量翻倍的降剂量翻倍的降剂量翻倍的降压幅度同样的，加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂也有压幅度同样的，加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂也有压幅度同样的，加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂也有压幅度同样的，加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂也有相似效果相似效果相似效果相似效果 。联合用药方案联合用药方案1.1.1.1.ACEIACEIACEIACEI或或或或ARB + ARB + ARB + ARB + 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂：利尿剂的不良反应是激活：利尿剂的不良反应是激活：利尿剂的不良反应是激活：利尿剂的不良反应是激活RAASRAASRAASRAAS，可造成一些不利于降低血压的负面作用。而与，可造成一些不利于降低血压的负面作用。而与，可造成一些不利于降低血压的负面作用。而与，可造成一些不利于降低血压的负面作用。而与ACEIACEIACEIACEI或或或或ARBARBARBARB合用则抵消此不利因素。此外，合用则抵消此不利因素。此外，合用则抵消此不利因素。此外，合用则抵消此不利因素。此外，ACEIACEIACEIACEI和和和和ARBARBARBARB由于可使由于可使由于可使由于可使血钾水平略有上升，从而能防止噻嗪类利尿剂长期应用所血钾水平略有上升，从而能防止噻嗪类利尿剂长期应用所血钾水平略有上升，从而能防止噻嗪类利尿剂长期应用所血钾水平略有上升，从而能防止噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。致的低血钾等不良反应。致的低血钾等不良反应。致的低血钾等不良反应。ARBARBARBARB或或或或ACEIACEIACEIACEI加噻嗪类利尿剂联合加噻嗪类利尿剂联合加噻嗪类利尿剂联合加噻嗪类利尿剂联合治疗有协同作用，有利于改善降压效果。适用于单纯收缩治疗有协同作用，有利于改善降压效果。适用于单纯收缩治疗有协同作用，有利于改善降压效果。适用于单纯收缩治疗有协同作用，有利于改善降压效果。适用于单纯收缩期高血压期高血压期高血压期高血压、高血压伴左室肥厚、高血压合并心衰。、高血压伴左室肥厚、高血压合并心衰。、高血压伴左室肥厚、高血压合并心衰。、高血压伴左室肥厚、高血压合并心衰。2.2.2.2. 二氢吡啶类钙通道阻滞剂二氢吡啶类钙通道阻滞剂二氢吡啶类钙通道阻滞剂二氢吡啶类钙通道阻滞剂 + ACEI+ ACEI+ ACEI+ ACEI或或或或ARBARBARBARB： 前者具有直前者具有直前者具有直前者具有直接扩张动脉的作用，后者通过阻断接扩张动脉的作用，后者通过阻断接扩张动脉的作用，后者通过阻断接扩张动脉的作用，后者通过阻断RAASRAASRAASRAAS，既扩张动脉，又，既扩张动脉，又，既扩张动脉，又，既扩张动脉，又扩张静脉，故两药有协同降压作用扩张静脉，故两药有协同降压作用扩张静脉，故两药有协同降压作用扩张静脉，故两药有协同降压作用 。适用。适用。适用。适用 于高血压肾病，于高血压肾病，于高血压肾病，于高血压肾病，高血压伴冠心病及高血压伴粥样硬化。高血压伴冠心病及高血压伴粥样硬化。高血压伴冠心病及高血压伴粥样硬化。高血压伴冠心病及高血压伴粥样硬化。3.3.3.3.噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 + + + + 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂：长期以来推荐用于无并发：长期以来推荐用于无并发：长期以来推荐用于无并发：长期以来推荐用于无并发症、无靶器官损害的高血压患者。由于两种均有增加胰岛症、无靶器官损害的高血压患者。由于两种均有增加胰岛症、无靶器官损害的高血压患者。由于两种均有增加胰岛症、无靶器官损害的高血压患者。由于两种均有增加胰岛素抵抗的风险，素抵抗的风险，素抵抗的风险，素抵抗的风险，2006200620062006年版的英国高血压指南不建议作为有年版的英国高血压指南不建议作为有年版的英国高血压指南不建议作为有年版的英国高血压指南不建议作为有糖尿病倾向的高血压患者应用。糖尿病倾向的高血压患者应用。糖尿病倾向的高血压患者应用。糖尿病倾向的高血压患者应用。1.1.1.1.ACEIACEIACEIACEI或或或或ARB + ARB + ARB + ARB + 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂：利尿剂的不良反应是激活：利尿剂的不良反应是激活：利尿剂的不良反应是激活：利尿剂的不良反应是激活RAASRAASRAASRAAS，可造成一些不利于降低血压的负面作用。而与，可造成一些不利于降低血压的负面作用。而与，可造成一些不利于降低血压的负面作用。而与，可造成一些不利于降低血压的负面作用。而与ACEIACEIACEIACEI或或或或ARBARBARBARB合用则抵消此不利因素。此外，合用则抵消此不利因素。此外，合用则抵消此不利因素。此外，合用则抵消此不利因素。此外，ACEIACEIACEIACEI和和和和ARBARBARBARB由于可使由于可使由于可使由于可使血钾水平略有上升，从而能防止噻嗪类利尿剂长期应用所血钾水平略有上升，从而能防止噻嗪类利尿剂长期应用所血钾水平略有上升，从而能防止噻嗪类利尿剂长期应用所血钾水平略有上升，从而能防止噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。致的低血钾等不良反应。致的低血钾等不良反应。致的低血钾等不良反应。ARBARBARBARB或或或或ACEIACEIACEIACEI加噻嗪类利尿剂联合加噻嗪类利尿剂联合加噻嗪类利尿剂联合加噻嗪类利尿剂联合治疗有协同作用，有利于改善降压效果。适用于单纯收缩治疗有协同作用，有利于改善降压效果。适用于单纯收缩治疗有协同作用，有利于改善降压效果。适用于单纯收缩治疗有协同作用，有利于改善降压效果。适用于单纯收缩期高血压期高血压期高血压期高血压、高血压伴左室肥厚、高血压合并心衰。、高血压伴左室肥厚、高血压合并心衰。、高血压伴左室肥厚、高血压合并心衰。、高血压伴左室肥厚、高血压合并心衰。2.2.2.2. 二氢吡啶类钙通道阻滞剂二氢吡啶类钙通道阻滞剂二氢吡啶类钙通道阻滞剂二氢吡啶类钙通道阻滞剂 + ACEI+ ACEI+ ACEI+ ACEI或或或或ARBARBARBARB： 前者具有直前者具有直前者具有直前者具有直接扩张动脉的作用，后者通过阻断接扩张动脉的作用，后者通过阻断接扩张动脉的作用，后者通过阻断接扩张动脉的作用，后者通过阻断RAASRAASRAASRAAS，既扩张动脉，又，既扩张动脉，又，既扩张动脉，又，既扩张动脉，又扩张静脉，故两药有协同降压作用扩张静脉，故两药有协同降压作用扩张静脉，故两药有协同降压作用扩张静脉，故两药有协同降压作用 。适用。适用。适用。适用 于高血压肾病，于高血压肾病，于高血压肾病，于高血压肾病，高血压伴冠心病及高血压伴粥样硬化。高血压伴冠心病及高血压伴粥样硬化。高血压伴冠心病及高血压伴粥样硬化。高血压伴冠心病及高血压伴粥样硬化。3.3.3.3.噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 + + + + 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂：长期以来推荐用于无并发：长期以来推荐用于无并发：长期以来推荐用于无并发：长期以来推荐用于无并发症、无靶器官损害的高血压患者。由于两种均有增加胰岛症、无靶器官损害的高血压患者。由于两种均有增加胰岛症、无靶器官损害的高血压患者。由于两种均有增加胰岛症、无靶器官损害的高血压患者。由于两种均有增加胰岛素抵抗的风险，素抵抗的风险，素抵抗的风险，素抵抗的风险，2006200620062006年版的英国高血压指南不建议作为有年版的英国高血压指南不建议作为有年版的英国高血压指南不建议作为有年版的英国高血压指南不建议作为有糖尿病倾向的高血压患者应用。糖尿病倾向的高血压患者应用。糖尿病倾向的高血压患者应用。糖尿病倾向的高血压患者应用。联合用药方案联合用药方案4.4.4.4.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 + + + + 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂：我国：我国：我国：我国FEVERFEVERFEVERFEVER研究证研究证研究证研究证实，二氢吡啶类钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂治疗，实，二氢吡啶类钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂治疗，实，二氢吡啶类钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂治疗，实，二氢吡啶类钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂治疗，可降低高血压患者脑卒中发生风险可降低高血压患者脑卒中发生风险可降低高血压患者脑卒中发生风险可降低高血压患者脑卒中发生风险 。适用于单纯收。适用于单纯收。适用于单纯收。适用于单纯收缩期高血压及老年人高血压。缩期高血压及老年人高血压。缩期高血压及老年人高血压。缩期高血压及老年人高血压。5.5.5.5.二氢吡啶类钙通道阻滞剂（二氢吡啶类钙通道阻滞剂（二氢吡啶类钙通道阻滞剂（二氢吡啶类钙通道阻滞剂（D-CCBD-CCBD-CCBD-CCB）+ + + + 受体阻阻滞受体阻阻滞受体阻阻滞受体阻阻滞剂剂剂剂：前者具有的扩张血管和轻度增加心率的作用，：前者具有的扩张血管和轻度增加心率的作用，：前者具有的扩张血管和轻度增加心率的作用，：前者具有的扩张血管和轻度增加心率的作用，正好抵消正好抵消正好抵消正好抵消受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用。受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用。受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用。受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用。两药联合可使不良反应减轻两药联合可使不良反应减轻两药联合可使不良反应减轻两药联合可使不良反应减轻 。适用于高血压合并冠。适用于高血压合并冠。适用于高血压合并冠。适用于高血压合并冠心病。心病。心病。心病。6 6 6 6.ACEI + .ACEI + .ACEI + .ACEI + 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂：适用于高血压合并心衰以及：适用于高血压合并心衰以及：适用于高血压合并心衰以及：适用于高血压合并心衰以及高血压合并心肌梗死。高血压合并心肌梗死。高血压合并心肌梗死。高血压合并心肌梗死。7 7 7 7.ACEI + ARB.ACEI + ARB.ACEI + ARB.ACEI + ARB: : : :适用于高血压伴糖尿病肾病。适用于高血压伴糖尿病肾病。适用于高血压伴糖尿病肾病。适用于高血压伴糖尿病肾病。8.8.8.8. 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 + + + + 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂：主要适用于急进型：主要适用于急进型：主要适用于急进型：主要适用于急进型高血压。高血压。高血压。高血压。谢谢总之，所有高血压及正常血压高值者均应成为一个积极的自我管理者，进行自我生活方式的调整。只要有信心、决心、恒心，就能防止或推迟机体重要脏器受损。谢谢