内内 科科 学学.慢性胰腺炎唐承薇 教授四川大学华西医院消化内科四川大学华西医院消化内科West China Hospital Sichuan Univ. PR China .West China Hospital Sichuan Univ. PR China 定义 慢性胰腺炎（慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是指各种病因引起的）是指各种病因引起的胰腺局部、节段性或胰腺局部、节段性或弥漫性的慢性进展性炎症，导致胰腺组织和弥漫性的慢性进展性炎症，导致胰腺组织和/或或胰腺功能的不可逆损害。临床上表现为反复发胰腺功能的不可逆损害。临床上表现为反复发作性或持续性腹痛、腹泻或脂肪泻、消瘦、黄作性或持续性腹痛、腹泻或脂肪泻、消瘦、黄疸、腹部包块和糖尿病。疸、腹部包块和糖尿病。.West China Hospital Sichuan Univ. PR China 致病因素代谢代谢酒精、高血钙、高血脂酒精、高血钙、高血脂胆系疾病胆系疾病胆囊结石、胆囊炎、胆管结石、胆管狭窄等胆囊结石、胆囊炎、胆管结石、胆管狭窄等炎症与损伤炎症与损伤急性胰腺炎、胰腺创伤急性胰腺炎、胰腺创伤免疫免疫热带性胰腺炎，系统性红斑狼疮、干燥综合征、热带性胰腺炎，系统性红斑狼疮、干燥综合征、原发性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化原发性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化遗传因素遗传因素阳离子糜蛋白酶原基因的阳离子糜蛋白酶原基因的突变突变囊囊性纤维化跨膜调节因子基因的突变性纤维化跨膜调节因子基因的突变.West China Hospital Sichuan Univ. PR China 病理改变胰腺胰腺腺泡萎缩、破坏和间质腺泡萎缩、破坏和间质纤维化纤维化.West China Hospital Sichuan Univ. PR China 临床表现l食欲减退、食欲减退、餐餐后上腹饱胀后上腹饱胀；l腹泻腹泻：34次次/ /日，日，大便脂肪量增多大便脂肪量增多；l营养不良营养不良：消瘦消瘦、浮肿浮肿、维生素维生素A、D、E、K缺乏等。缺乏等。 准确的、临床实用的胰腺外分泌功能检测方法有待建立准确的、临床实用的胰腺外分泌功能检测方法有待建立l糖尿病症状；糖尿病症状；l血糖测定、糖耐量试验及血胰岛素水平可反映胰腺内分泌功能血糖测定、糖耐量试验及血胰岛素水平可反映胰腺内分泌功能；诊断糖尿病后，很多患者未仔细检查胰腺诊断糖尿病后，很多患者未仔细检查胰腺 临床上以反复发作的上腹部疼痛和胰腺外、内分泌功临床上以反复发作的上腹部疼痛和胰腺外、内分泌功能不全为主要表现。能不全为主要表现。.West China Hospital Sichuan Univ. PR China 影像诊断腹部平片：胰腺钙化腹部超声：胰管扩张.West China Hospital Sichuan Univ. PR China 影像诊断CT：胰腺钙化、萎缩MRCP：胰管扩张、结石超声内镜（超声内镜（EUS）：对）：对CP的诊断优于腹部超声，诊断敏感性约为的诊断优于腹部超声，诊断敏感性约为80%。 主要表现为胰腺实质回声增强、主胰管狭窄或不主要表现为胰腺实质回声增强、主胰管狭窄或不规则扩张及分支胰管扩张、胰管结石、假性囊肿等。规则扩张及分支胰管扩张、胰管结石、假性囊肿等。.West China Hospital Sichuan Univ. PR China 影像诊断内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）：是诊断CP的重要依据，可见胰管狭窄及扩张、结石。轻度CP：胰管侧支扩张和（或）阻塞（超过3个），主胰管正常；中度CP：主胰管狭窄及扩张；重度CP：主胰管阻塞、狭窄、结石、钙化，有假性囊肿形成。.West China Hospital Sichuan Univ. PR China 实验室检查1、胰腺内分泌功能胰腺内分泌功能: : 血糖测定及糖耐量试验血糖测定及糖耐量试验2、胰腺外分泌功能：试验敏感性较差胰腺外分泌功能：试验敏感性较差 ，临床少用，临床少用3、血血IgG4：自身免疫性胰腺炎患者常升高自身免疫性胰腺炎患者常升高4 4、肿瘤标志物：血清、肿瘤标志物：血清CA19-9， 炎症？胰腺癌？炎症？胰腺癌？.West China Hospital Sichuan Univ. PR China 诊断l影像学：显示胰腺钙化、胰管结石、胰管狭窄或扩张等影像学：显示胰腺钙化、胰管结石、胰管狭窄或扩张等l病理学：病理学：胰腺腺泡萎缩、破坏和间质纤维化胰腺腺泡萎缩、破坏和间质纤维化反复上腹痛或复发性急性胰腺炎反复上腹痛或复发性急性胰腺炎有胰腺外分泌功能不全表现有胰腺外分泌功能不全表现确确 诊诊疑疑 诊诊.West China Hospital Sichuan Univ. PR China 治疗原则 消除病因控制症状改善胰腺功能治疗并发症提高生活质量.West China Hospital Sichuan Univ. PR China 腹痛 戒酒、控制饮食；戒酒、控制饮食；胰酶制剂胰酶制剂止痛药、生长抑素及其类似物止痛药、生长抑素及其类似物内镜治疗：胰管梗阻性疼痛内镜治疗：胰管梗阻性疼痛CT、EUS引导下腹腔神经阻滞术：引导下腹腔神经阻滞术：非梗阻性疼痛非梗阻性疼痛手术：内镜难以解除的胰管梗阻等手术：内镜难以解除的胰管梗阻等内镜治疗内镜治疗.West China Hospital Sichuan Univ. PR China 胰腺外分泌功能不全的治疗 外源性胰酶制剂替代治疗外源性胰酶制剂替代治疗 高活性脂肪酶的超微微粒胰酶，餐中服用高活性脂肪酶的超微微粒胰酶，餐中服用抑酸，增加胰酶活性抑酸，增加胰酶活性 质子泵抑制剂质子泵抑制剂 H2受体拮抗剂受体拮抗剂.West China Hospital Sichuan Univ. PR China 胰腺内分泌功能不全的治疗 糖尿病的治疗：糖尿病的治疗： 采用强化的常规胰岛素治疗方案，维持采用强化的常规胰岛素治疗方案，维持CP患者最佳患者最佳的代谢状态；的代谢状态； 由于由于CP合并糖尿病的患者对胰岛素治疗较敏感，应合并糖尿病的患者对胰岛素治疗较敏感，应注意预防低血糖的发生。注意预防低血糖的发生。.West China Hospital Sichuan Univ. PR China 自身免疫性胰腺炎的治疗 糖皮质激素糖皮质激素： 强的松强的松，口服，口服， 初始剂量为初始剂量为30-40mg/d，症状缓解后可逐渐减量至，症状缓解后可逐渐减量至5mg/d。 激素治疗激素治疗可能缓解症状可能缓解症状，但不能完全逆转胰腺的，但不能完全逆转胰腺的组织病组织病理理改变。改变。.West China Hospital Sichuan Univ. PR China 外科手术治疗1、急诊手术适应证：、急诊手术适应证： CP并发症引起的感染、出血、囊肿破裂。并发症引起的感染、出血、囊肿破裂。2、择期手术适应证：、择期手术适应证：内科和介入治疗内科和介入治疗不能缓解的疼痛不能缓解的疼痛；胰管结石、胰管狭窄伴胰管梗阻胰管结石、胰管狭窄伴胰管梗阻；胆道、十二指肠梗阻、门脉高压和胰性腹水或囊肿等并发症胆道、十二指肠梗阻、门脉高压和胰性腹水或囊肿等并发症；不能排除恶变者。不能排除恶变者。.West China Hospital Sichuan Univ. PR China 外科手术治疗目的：目的： 用尽可能简单的术式缓解疼痛、控制并发症、延缓胰腺用尽可能简单的术式缓解疼痛、控制并发症、延缓胰腺炎症进展和保护内、外分泌功能。炎症进展和保护内、外分泌功能。术式的选择：术式的选择： 需要综合考虑胰腺炎性包块、胰管梗阻及并发症等因素。需要综合考虑胰腺炎性包块、胰管梗阻及并发症等因素。 Beger术 Frey术 Berne术.West China Hospital Sichuan Univ. PR China 患者教育 l禁酒、戒烟禁酒、戒烟l 避免过量高脂、高蛋白饮食避免过量高脂、高蛋白饮食l 长期脂肪泻患者应注意补充长期脂肪泻患者应注意补充脂溶性维生素及维生素脂溶性维生素及维生素B12、叶酸，适当补充各种微量元叶酸，适当补充各种微量元素素.West China Hospital Sichuan Univ. PR China 预预 后后 CP是一种慢性进行性疾病，部分患者病情可相对稳是一种慢性进行性疾病，部分患者病情可相对稳定，持续进展者可发生内、外分泌功能不全或胰腺癌等，定，持续进展者可发生内、外分泌功能不全或胰腺癌等，建议适时进行随访。建议适时进行随访。晚期患者多死于并发症晚期患者多死于并发症。糖尿病外分泌功能胰腺癌.