血液透析中心血液透析中心 戴虹戴虹1医疗事业有机磷农药（有机磷农药（AOPPAOPP）概述）概述有机磷类农药有机磷类农药主要用作杀虫剂，主要用作杀虫剂，其中毒的发生率和病其中毒的发生率和病死率均占农药首位死率均占农药首位有机磷类农药为油状液体，具有特殊的有机磷类农药为油状液体，具有特殊的蒜臭味蒜臭味，挥发，挥发性较强，难溶于水，易溶于有机溶剂，对光、热、氧性较强，难溶于水，易溶于有机溶剂，对光、热、氧稳定，稳定，遇碱迅速分解破坏遇碱迅速分解破坏敌百虫敌百虫为白色结晶，易溶于水，为白色结晶，易溶于水，遇碱后可转为毒性更遇碱后可转为毒性更强的敌敌畏强的敌敌畏2医疗事业有机磷农药分类有机磷农药分类 杀虫剂杀虫剂 除草剂除草剂 按用途按用途 杀菌剂杀菌剂 按其毒性程度（按其毒性程度（ LD 50LD 50） 剧毒：对硫磷（剧毒：对硫磷（16051605） 内吸磷（内吸磷（1059)1059) 甲拌磷、氧化乐果等甲拌磷、氧化乐果等 高毒：敌敌畏等高毒：敌敌畏等 中毒：乐果、敌百虫等中毒：乐果、敌百虫等 低毒：马拉硫磷等低毒：马拉硫磷等3医疗事业中毒原因中毒原因(Uses)(Uses)：一是生产性中毒一是生产性中毒二是使用性中毒二是使用性中毒三是生活性中毒三是生活性中毒4医疗事业毒物的体内过程毒物的体内过程毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘膜三条途径毒物的代谢：肝脏内浓度最高主要由肾脏排出5医疗事业中毒机制中毒机制1.主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱堆主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱堆积积 水水 解解 正常生理状态下：乙酰胆碱正常生理状态下：乙酰胆碱 乙酸乙酸+ +胆碱胆碱 胆碱酯酶胆碱酯酶 有机磷农药有机磷农药+ + 磷酰化胆碱酯酶无法分解乙酰胆碱，磷酰化胆碱酯酶无法分解乙酰胆碱，导致乙酰胆碱在突触间隙堆积导致乙酰胆碱在突触间隙堆积6医疗事业临 床 表 现 一、潜伏期一、潜伏期 与有机磷农药的品种、剂量、吸收途径及机与有机磷农药的品种、剂量、吸收途径及机体康状况等因素有关体康状况等因素有关 口服中毒口服中毒-约约5-205-20分钟分钟 呼吸道吸入呼吸道吸入-约约3030分钟分钟 皮肤吸收皮肤吸收-2-6-2-6小时小时7医疗事业临床表现临床表现二、急性中毒症状二、急性中毒症状 胆碱能危象胆碱能危象1 1、毒蕈碱样症状（、毒蕈碱样症状（M M样症状）出现最早。样症状）出现最早。 主要是副交感神经末梢兴奋所致主要是副交感神经末梢兴奋所致腺体分泌亢进：腺体分泌亢进：多汗，流涎及肺水肿多汗，流涎及肺水肿等等平滑肌痉挛平滑肌痉挛: : 呼吸困难，呼吸困难，恶心呕吐、腹痛、恶心呕吐、腹痛、 腹泻及尿失禁等腹泻及尿失禁等瞳孔缩小：瞳孔缩小：针尖样针尖样心血管功能抑制：心血管功能抑制：心动过缓心动过缓、血压下降和心、血压下降和心律失常等律失常等8医疗事业急性胆碱能危象的程度分级急性胆碱能危象的程度分级 轻度中毒：轻度中毒： 头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模 糊，无力等，瞳孔可能缩小。糊，无力等，瞳孔可能缩小。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70-50%70-50% 中度中毒：中度中毒： 除上述以外，除上述以外，肌束震颤，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸瞳孔缩小，轻度的呼吸 困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神 志清楚或模糊，血压可以升高。志清楚或模糊，血压可以升高。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的全血胆碱酯酶活力下降到正常值的505030%30% 重度中毒：重度中毒： 除上述以外，神志不清，除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小，昏迷，瞳孔针尖大小， 肺水肿，肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%30%以下以下9医疗事业临床表现临床表现2 2、烟碱样症状（、烟碱样症状（N N样症状）：为交感神经节兴奋和横纹肌样症状）：为交感神经节兴奋和横纹肌活动异常活动异常交感神经节和肾上腺髓质兴奋：交感神经节和肾上腺髓质兴奋： 血压升高、心跳加快、心率失常血压升高、心跳加快、心率失常横纹肌神经肌肉接头：横纹肌神经肌肉接头： 肌束震颤、肌肉痉挛（兴奋）肌束震颤、肌肉痉挛（兴奋） 肌力减退、肌肉麻痹（抑制）肌力减退、肌肉麻痹（抑制） 呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭竭10医疗事业临床表现临床表现3 3、中枢神经系统症状：主要为中枢神经系统、中枢神经系统症状：主要为中枢神经系统功能障碍功能障碍 头晕、头痛、倦怠、乏力等头晕、头痛、倦怠、乏力等 烦躁不安、言语不清及障碍烦躁不安、言语不清及障碍 脑水肿、癫痫样抽脑水肿、癫痫样抽搐搐甚至呼吸中枢麻痹甚至呼吸中枢麻痹11医疗事业临床表现临床表现三、中间综合症（三、中间综合症（Intermediate syndrome Intermediate syndrome IMSIMS） 一些患者在急性一些患者在急性中毒后约中毒后约1-41-4天，天，出现以出现以肌肉麻肌肉麻痹痹为特征的临床表现，常造成猝死。因其发生时为特征的临床表现，常造成猝死。因其发生时间间介于急性有机磷中毒胆碱能危象消失后和迟发介于急性有机磷中毒胆碱能危象消失后和迟发性神经病发生前，性神经病发生前，故称故称“中间综合征中间综合征”。 主要表现：抬头困难，主要表现：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，眼睑下垂，睁眼困难，复复视，颜面视，颜面 肌咀嚼肌无力，肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，声音嘶哑，吞咽困难，吞咽困难，呼吸肌麻痹，呼吸肌麻痹，进行性缺氧致意识障碍，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致昏迷以致死亡。死亡。 发生机理：可能与神经发生机理：可能与神经- -肌肉接头处突触后功能障肌肉接头处突触后功能障碍有关碍有关12医疗事业临床表现临床表现四、四、迟发性多发性神经病：迟发性多发性神经病： 有机磷迟发性多发性神经病常在有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒急性中毒恢复后恢复后1 12 2周开始发病。周开始发病。 首先首先累及感觉神经，逐渐发展至运动累及感觉神经，逐渐发展至运动N N。 趾端发麻、疼痛趾端发麻、疼痛 脚不能着地，脚不能着地，手不能触物，手不能触物， 2 2周后延缓性麻痹足周后延缓性麻痹足/ /腕下垂。腕下垂。13医疗事业临床表现临床表现五、并发症五、并发症1 1、脑水肿、脑水肿2 2、中毒性心肌损害、中毒性心肌损害3 3、猝死、猝死4 4、上消化道出血、上消化道出血 腐蚀性胃肠炎腐蚀性胃肠炎 应激性溃疡应激性溃疡5 5、肺部感染、肺部感染 肺水肿或呕吐物吸入肺内，并发感染肺水肿或呕吐物吸入肺内，并发感染14医疗事业有机磷农药中毒的反跳原因一、残毒吸收二、治疗药物阿托品及胆碱酯酶复能剂减量过快、用药的间隔时间过长、停药过早 三、有机磷农药在体内的代谢产物产生更大毒性作用四、因补液过多 五、自身机体抵抗力下降 代谢能力降低 六、与毒物的种类有关 15医疗事业有机磷农药中毒的反跳规律 1 1、经皮肤吸收中毒的患者较少发生反跳、经皮肤吸收中毒的患者较少发生反跳 2 2、农药毒性越强，反跳的可能性越小，反之，、农药毒性越强，反跳的可能性越小，反之，则发生的可能性越大则发生的可能性越大 3 3、低毒性的乐果中毒者最易发生反跳，且发、低毒性的乐果中毒者最易发生反跳，且发生的时间晚，多在中毒后的生的时间晚，多在中毒后的2-72-7天。而剧毒性有天。而剧毒性有机磷中毒者若发生反跳，则较早发生机磷中毒者若发生反跳，则较早发生 4 4、发生反跳的三点先兆表现：、发生反跳的三点先兆表现：胸闷、食欲不振、胸闷、食欲不振、唾液增多，随后出现肺水肿、肌颤、昏迷、抽搐唾液增多，随后出现肺水肿、肌颤、昏迷、抽搐等症状等症状16医疗事业诊诊 断断 要要 点点1 1、有明确的有机磷农药、有明确的有机磷农药接触史接触史2 2、患者衣服、呕吐物或皮肤有、患者衣服、呕吐物或皮肤有大蒜臭味大蒜臭味3 3、典型的临床表现：、典型的临床表现：多汗、流涎、瞳孔缩小、肌颤多汗、流涎、瞳孔缩小、肌颤4 4、全血全血ChEChE活力降低活力降低- - 可确诊可确诊5 5、患者血、胃内容物及可疑污染物的、患者血、胃内容物及可疑污染物的有机磷检测有机磷检测6 6、阿托品试验：阿托品、阿托品试验：阿托品1-2mg1-2mg肌肉或静脉注射，如肌肉或静脉注射，如很快出现很快出现“阿托品化阿托品化”可排除可排除7 7、应与中暑、急性胃肠炎、脑炎及其他农药中毒等、应与中暑、急性胃肠炎、脑炎及其他农药中毒等鉴别鉴别17医疗事业诊诊 断断 要要 点点急性中毒分级急性中毒分级 1 1、轻度中毒、轻度中毒 出现轻度出现轻度M M样样症状和症状和中枢中枢症状。症状。 全血胆碱酯酶活性在全血胆碱酯酶活性在5050-70-702 2、中度中毒、中度中毒 M M样样症状加重，出现症状加重，出现N N样样症状症状 全血胆碱酯酶活性全血胆碱酯酶活性3030-50-503 3、重度中毒、重度中毒 除上述症状加重外，出现除上述症状加重外，出现肺水肿、肺水肿、 抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹或或脑水肿脑水肿之一者。之一者。 全血胆碱酯酶活性在全血胆碱酯酶活性在3030以下以下18医疗事业救治原则：首先处理危极生命的情况，原则：首先处理危极生命的情况，维持呼吸维持呼吸，保证呼吸道通畅，予气管插管，人工呼吸保证呼吸道通畅，予气管插管，人工呼吸机辅助通气，维持血压。机辅助通气，维持血压。19医疗事业救治一、清除毒物和防止毒物继续吸收（治本）一、清除毒物和防止毒物继续吸收（治本）1 1、立即使患者脱离中毒现场，、立即使患者脱离中毒现场，2 2、脱去污染衣服，用温肥皂水彻底清洗。、脱去污染衣服，用温肥皂水彻底清洗。3 3、口服中毒者反复洗胃：重症患者可留置胃管。、口服中毒者反复洗胃：重症患者可留置胃管。 洗胃液洗胃液: : 温清水（温清水（30-3530-35） 2%2%碳酸氢钠（敌百虫忌用）碳酸氢钠（敌百虫忌用） 1 1：50005000高锰酸钾（对硫磷忌用）高锰酸钾（对硫磷忌用）4 4、活性炭、活性炭 30-50g30-50g胃管注入胃管注入5 5、导泻、导泻 硫酸钠硫酸钠20-40g20-40g或或20%20%甘露醇甘露醇500ml500ml20医疗事业救治二、特效解毒药的应用二、特效解毒药的应用( (一一) ) 应用原则应用原则早期、早期、 足量足量 、联合、联合 、重复、重复合理选择给药途径：合理选择给药途径： 肌注、肌注、 静注静注根据酶活力停药根据酶活力停药当全血当全血ChEChE活力恢复至正常值活力恢复至正常值50%-60% 50%-60% 以上以上时，可停药观察；稳定在时，可停药观察；稳定在60%60%以上以上1212小时可小时可出院。出院。21医疗事业救治( (一一) )胆碱酯酶复能剂（治本）胆碱酯酶复能剂（治本） -能恢复被有机磷抑制的能恢复被有机磷抑制的ChEChE活性，对抗肌颤，活性，对抗肌颤，肌无力，肌麻痹有效，应早期应用肌无力，肌麻痹有效，应早期应用 肟类化合物：肟类化合物： 碘解磷定（碘解磷定（PAM-IPAM-I） 氯磷定（氯磷定（PAM-CIPAM-CI） 双复磷（双复磷（DMO4DMO4） 用药原则：用药原则： 尽早用药、首量要足、酌情重复用药。尽早用药、首量要足、酌情重复用药。 一般采用肌注、静注；不宜静滴。一般采用肌注、静注；不宜静滴。 须与阿托品合用须与阿托品合用22医疗事业救治注意事项：注意事项：对各种有机磷中毒的疗效不一。对各种有机磷中毒的疗效不一。氯磷定和碘解磷定对内吸磷、对硫磷、甲胺磷、氯磷定和碘解磷定对内吸磷、对硫磷、甲胺磷、 甲拌磷等中毒疗效好。甲拌磷等中毒疗效好。双复磷对敌敌畏和敌百虫效果较好。双复磷对敌敌畏和敌百虫效果较好。对已老化的胆碱酯酶无复能作用。给药越早，对已老化的胆碱酯酶无复能作用。给药越早，作用越好。作用越好。 一般于中毒一般于中毒4848小时后效果差。小时后效果差。依依ChEChE活性决定停药。活性决定停药。用药期间注意观察肟类复能剂的毒副作用。用药期间注意观察肟类复能剂的毒副作用。23医疗事业救治胆碱酯酶复能剂药物副作用：胆碱酯酶复能剂药物副作用：碘解磷定碘解磷定剂量较大时可有口苦、咽痛、剂量较大时可有口苦、咽痛、恶心，注射速度过快可导致暂时性呼吸恶心，注射速度过快可导致暂时性呼吸抑制；抑制；双复磷毒副作用明显，用量过大双复磷毒副作用明显，用量过大可引起室性期前收缩，室颤或传导阻滞。可引起室性期前收缩，室颤或传导阻滞。24医疗事业救治（二）抗胆碱药（二）抗胆碱药（治标治标）1 1 外周作用较强的抗胆碱药外周作用较强的抗胆碱药 -阿托品阿托品 能减轻由于能减轻由于AchAch蓄积所引起的毒蕈碱样症状和蓄积所引起的毒蕈碱样症状和中枢神经系统症状，同时对呼吸中枢具有兴奋中枢神经系统症状，同时对呼吸中枢具有兴奋作用，但作用，但对烟碱样症状和对烟碱样症状和ChEChE复能没有作用。复能没有作用。对中枢神经中毒症状的作用较弱。对中枢神经中毒症状的作用较弱。用药原则：用药原则：早期、足量、快速、反复给药，迅速达到早期、足量、快速、反复给药，迅速达到“阿阿托品化托品化”。须与复能剂合用。须与复能剂合用。25医疗事业救治注意事项：注意事项：阿托品剂量应根据病情用药个体化。在阿托品剂量应根据病情用药个体化。在用药中观用药中观察，在观察中用药！察，在观察中用药！直到毒蕈碱样症状消失或出直到毒蕈碱样症状消失或出现阿托品化后减量维持，并逐步减量、停药。现阿托品化后减量维持，并逐步减量、停药。“阿托品化阿托品化”表现应综合判断。表现应综合判断。 当全血当全血ChEChE活力恢复并稳定在活力恢复并稳定在60%60%以上时停用阿托以上时停用阿托品。品。 两种药物合用，阿托品量应减少，以防阿托品中两种药物合用，阿托品量应减少，以防阿托品中毒。毒。26医疗事业救治 阿托品化 阿托品中毒 瞳孔较前扩大瞳孔较前扩大 口干、皮肤干燥口干、皮肤干燥 颜面潮红颜面潮红 心率加快（心率加快（90-10090-100次次/ /分钟）分钟） 稍有躁动稍有躁动 肺部罗音消失肺部罗音消失 瞳孔散大到边瞳孔散大到边 皮肤极度干燥皮肤极度干燥 体温升高体温升高 心动过速、心律失常心动过速、心律失常 神志模糊、烦躁不安、抽搐昏迷神志模糊、烦躁不安、抽搐昏迷肠麻痹、尿储留肠麻痹、尿储留 27医疗事业影响阿托品化观察因素1 1、严重中毒的患者在未用阿托品前瞳孔已经散、严重中毒的患者在未用阿托品前瞳孔已经散大；眼部被有机磷污染，或严重脑水肿，即使大；眼部被有机磷污染，或严重脑水肿，即使阿托品化，瞳孔也不可散大阿托品化，瞳孔也不可散大2 2、老年人有、老年人有COPDCOPD、呼吸衰竭存在，阿托品化后、呼吸衰竭存在，阿托品化后颜面可无潮红颜面可无潮红3 3、并发肺炎时肺罗音可不消失、并发肺炎时肺罗音可不消失4 4、原有心脏传导阻滞，病窦综合征或电解质紊、原有心脏传导阻滞，病窦综合征或电解质紊乱影响心脏时，心率可不增快，甚至减慢乱影响心脏时，心率可不增快，甚至减慢5 5、天气炎热、躁动不安可致出汗、天气炎热、躁动不安可致出汗28医疗事业救治2 2 、中枢性抗胆碱药：、中枢性抗胆碱药： 东莨菪碱、苯那辛、苯甲托品、开马君。东莨菪碱、苯那辛、苯甲托品、开马君。 29医疗事业救治3 3、 长托宁（盐酸戊乙奎醚）长托宁（盐酸戊乙奎醚）是具有较强的中枢抗胆碱（抗是具有较强的中枢抗胆碱（抗M M，N N）作）作用和较强的外周抗胆碱（抗用和较强的外周抗胆碱（抗M M强，抗强，抗N N较较弱）作用的新型抗胆碱药弱）作用的新型抗胆碱药具有选择性，作用强而全面，对具有选择性，作用强而全面，对M1M1、M3M3、N1N1、N2N2受体均有作用，对受体均有作用，对M2M2受体无明显受体无明显作用，故能较好和较全面地对抗有机磷作用，故能较好和较全面地对抗有机磷农药中毒导致的胆碱能功能亢进的一系农药中毒导致的胆碱能功能亢进的一系列中毒症状，同时不良反应较少或较轻。列中毒症状，同时不良反应较少或较轻。30医疗事业救治长托宁化观察标准长托宁化观察标准三干、一酶三干、一酶：一干：一干： 舌干（将舌头拉出各面均干燥）舌干（将舌头拉出各面均干燥） 二干：二干： 前胸后背（尤其腋窝干燥）前胸后背（尤其腋窝干燥）三干；三干； 肺部罗音干净（明显减少或消失）肺部罗音干净（明显减少或消失）一酶：一酶： 胆碱酯酶活力升高。胆碱酯酶活力升高。阿托品与长托宁的区别： 使用长托宁使用长托宁心率不增快，瞳孔不扩大，心率不增快，瞳孔不扩大，CHECHE活活力复较快，力复较快，CHECHE可达正常值的可达正常值的50%50%以上。以上。31医疗事业有机磷农药中毒有机磷农药中毒 胆碱能受体各亚型在体内的分布胆碱能受体各亚型在体内的分布 M型受体 M1 脑、腺体、胃粘膜 M2 心脏、中枢和外周神经元突触前膜 M3 腺体、平滑肌、脑 N型受体 N1（神经元型） 神经节后神经元胞体上、 中枢神经 N2（肌肉型） 运动终板突触前后膜 受体名称 受体亚型 分布32医疗事业解救药物常用剂量33医疗事业救治长托宁化后药物应用轻度中毒：1mg.q8-12h.im。中度中毒：1mg.q6-8h.im.重度中毒：12mg.q4-8h.im药物减量：上述患者出现明显烦躁不安时可逐渐延长给药时间停药指标：当患者全血AchE大于70并维持一天，可停药留观一天后出院。 34医疗事业救治长托宁化后药物应用在治疗期间出现出汗、口腔分泌物明显以及肺部出现湿罗音，则应随时肌注长托宁12mg,并密切注意病情变化若患者在治疗当中重新出现胆碱能危象，应立即肌注长托宁2mg，并应详细观察病情变化，若症状改善不明现，应再追加长托宁2mg在治疗过程中应全程监测全血AchE变化在治疗后的前两日保持患者轻度烦躁状况是比较安全的 35医疗事业救治三三 其他其他1.血液净化，尤其是血液灌流（注意阿托品等的血药浓度维持）2.输血浆3.防治并发症：脑水肿，感染，水电紊乱等综合对症治疗： -中间型综合征的治疗：以机械通气为主。 -迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主36医疗事业胆碱能危象：（1）及时合理应用长托宁及氯解磷定（2）对烦躁不安者；地西泮10mg静注（3）及时清理呼吸道分泌物 （4）做好直视气管插管准备；（5）对症状改善不佳者给予急诊血液灌 流、换血或输入新鲜血；37医疗事业中间综合症（IMS）：（1）早期识别非常重要：抬头无力、睁眼困难、个别有吞咽费力（2）出现呼吸困难时其症状已较明显（3）呼吸困难早期，可试用无创呼吸机辅助呼吸 （4）对重症患者，可行气管插管或气管切开机械辅助呼吸（5）对烦躁患者可常规给予地西泮10mg静脉注射或肌注 38医疗事业对已用阿托品治疗后的长托宁应用目前基层医院阿托品应用量大、中毒患者多仔细观察阿托品化指标对未达阿托品化患者立即给予长托宁12mg.im，对已达阿托品化患者给予1mg.im。并密切观察长托宁化指标对阿托品中毒患者应密切观察病情变化，必要时给予急诊血液灌流，待中毒症状缓解后再给予长托宁治疗39医疗事业急诊血液灌流时应注意以下几方面： (1)早期 (2)生命体征稳定 (3) 深静脉置管行灌流术 (4) 严密观察生命体征变化 (5)对烦躁患者可用地西泮1020mg 注 (6) 抗凝技术 (7)注意一些少见并发症的发生和处理 40医疗事业治疗中特别点 熟练快速的气管插管技术是解决危重症的关键；地西泮的合理应用是保证抢救治疗措施顺利进行的重要手段；合理的血液净化技术是解决危重症的重要措施；定期的AchE检查是调整抗胆碱药及复能剂的重要依据之一；口干、皮肤干燥是长托宁化的主要指征； 41医疗事业交接问题提前了解基本病情（床号，姓名，诊断，本次血液净化主要治疗）床边交接（神志，生命体征，特殊用药，特殊治疗，特殊管道，静脉通路，基础护理，安全评估）观察护理要点（血液净化专业护理除外）1 严密观察病情进展 2“长托林化”观察3 根据病情医嘱调整药物剂量4气道管理 防止误吸5 安全防护 防止计划外脱管6完善专科记录 提升护理内涵42医疗事业43医疗事业