膝关节解剖及膝关节解剖及MRI诊断诊断中国人民解放军第九四医院影像科中国人民解放军第九四医院影像科柳柳 健健1 1大体解剖大体解剖l l前交叉韧带起自胫骨髁间前窝，向外上后方斜形，呈散在状止于股骨外侧髁的内侧面后部。l l可以分为两个功能不同的纤维束，前内侧股和后外侧股，但大体解剖上难以区分。l l功能：维持膝关节的稳定性，防止胫骨向前移，防止股骨内旋，并与侧副韧带及关节囊后方增厚部一起限制膝部过伸。2 2前交叉韧带前交叉韧带起自胫起自胫骨髁间前窝，止于骨髁间前窝，止于股骨外侧髁的内侧股骨外侧髁的内侧面后部面后部3 34 45 56 67 78 8内内C外外O，内大外小，内大外小内侧半月板更易受损内侧半月板更易受损9 91010矢矢 状状 位位膝关节膝关节MRI断面解剖断面解剖11111212131314141515161617171818191920202121冠冠 状状 位位膝关节膝关节MRI断面解剖断面解剖222223232424252526262727282829293030水水 平平 位位膝关节膝关节MRI断面解剖断面解剖31313232333334343535363637373838扫描方法扫描方法l l以轴位作为定位像， 即以股骨内、外侧髁后缘做一连线， 向内倾斜 （ 相当于膝关节外旋 的斜矢状位 。3939序列的选择序列的选择u半月板损伤半月板损伤l l小角度的GE序列最敏感，可显示T1WI不能显示的细小半月板损伤，但易出现假阳性。在T1WI怀疑有撕裂但显示不清晰时，可用来鉴别。l lT1WI更加可靠，若能在二种层面上T1WI观察到半月板撕裂征象，诊断是有把握的。4040序列的选择序列的选择u 韧带损伤韧带损伤l l轻度的韧带损伤，轻度的韧带损伤，T1WIT1WI和小角度的和小角度的GEGE序列比常序列比常规规T2WIT2WI敏感，敏感，T1WIT1WI可出现韧带信号增高、增粗，可出现韧带信号增高、增粗，而而T2WIT2WI韧带信号可不增高。韧带信号可不增高。l l韧带明显损伤时，韧带水肿严重，即使不发生完韧带明显损伤时，韧带水肿严重，即使不发生完全断裂，全断裂，T1WIT1WI可因韧带信号显著增高，而无法看可因韧带信号显著增高，而无法看清韧带轮廓，而清韧带轮廓，而T2WIT2WI可以看清韧带的大致形态，可以看清韧带的大致形态，而判断韧带是否断裂。而判断韧带是否断裂。l l小角度的小角度的GEGE序列虽对轻度韧带损伤敏感，但当严序列虽对轻度韧带损伤敏感，但当严重损伤时，只能看到一片高信号。重损伤时，只能看到一片高信号。4141序列的选择序列的选择u关节面软骨损伤关节面软骨损伤l lGE序列显示软骨最佳，它使软骨与积液及软骨下骨都有良好的对比，信噪比也较好。l lT2WI使软骨与积液之间有强烈的对比，显示软骨的表面更佳。4242序列的选择序列的选择u滑膜病变滑膜病变l lMRI平扫不能很好地显示滑膜组织，在任何序列上均不能明确区分滑膜与积液。l l增强扫描可使滑膜组织信号明显增高，而关节腔积液信号不增高。4343序列的选择序列的选择u骨髓病变骨髓病变l l首选脂肪抑制序列，骨髓内正常脂肪组织被抑制呈低信号，而任何骨髓内病变都因“水”的增多，而呈明显高信号。l lGE序列对骨髓病变也较敏感。4444前交叉韧带损伤前交叉韧带损伤MRI表现表现4545l l韧带连续性中断，信号增高。l l韧带增粗，在断端处形成无定形团块。l l韧带可表现为松弛、走行异常或呈波浪状。l l陈旧性损伤，则可仅表现为韧带的缺失。ACL完全撕裂直接征象完全撕裂直接征象46464747484849495050515152525353545455555656l l韧带连续性存在，表现为韧带内条状或斑块状信号增高，及韧带增粗、松弛。ACL部分撕裂直接征象部分撕裂直接征象575758585959矢状面常因部分容矢状面常因部分容积效应而诊断困难，积效应而诊断困难，横断面和冠状面可横断面和冠状面可起补充和鉴别作用起补充和鉴别作用6060ACL撕裂间接征象撕裂间接征象6161l l前交叉韧带和胫骨平台的夹角小于456262l lBlumenseat角：平行于股骨髁间沟顶的线与前交叉韧带远段部分延长线所形成的角。正常为负值，其顶点位于后上方。若为正值，顶点位于前下方，则考虑为前交叉韧带撕裂。6363l l后交叉韧带角：后交叉韧带近段部分与远段部分所形成的夹角，当小于105时，提示前交叉韧带撕裂。6464l l后交叉韧带指数：矢状位上，后交叉韧带在股骨、后交叉韧带指数：矢状位上，后交叉韧带在股骨、胫骨起止点处的最短连线胫骨起止点处的最短连线(Y)(Y)与此线和后交叉韧与此线和后交叉韧带后凸最高点间的垂直距离带后凸最高点间的垂直距离(X)(X)的比例，正常时的比例，正常时X/YX/Y的平均值为的平均值为0.270.060.270.06，当前交叉韧带撕裂，当前交叉韧带撕裂时其平均值为时其平均值为0.450.120.450.12。6565l l半月板后移征：矢状面上，外侧半月板后角相对于胫骨外侧平台后移，考虑前交叉韧带撕裂。6666l l胫骨前移：外侧股骨髁中部矢状位上，股骨外侧髁骨皮质后缘的切线与经过胫骨平台后缘平行于长轴的线之间的垂直距离，如大于7mm，表明胫骨前移，提示前交叉韧带撕裂。6767l l对吻挫伤：股骨外侧髁与胫骨外侧平台后缘可见骨挫伤表现，这两处骨质在前交叉韧带撕裂时发生撞击。6868膝关节镜检查方法膝关节镜检查方法l l髌骨外上入路：置入进出水套管l l前外侧入路：置入关节镜l l前内侧入路：伸入探针以帮助检查观察l检查顺序检查顺序：髌上囊和髌股关节内侧隐窝内侧间室髁间窝外侧隐室外侧间室6969一、髌上囊和髌股关节一、髌上囊和髌股关节70707171727273737474二、内侧隐窝及内侧间室二、内侧隐窝及内侧间室7575767677777878三、髁间窝三、髁间窝797980808181四、外侧隐窝及外侧间室四、外侧隐窝及外侧间室8282838384848585影响前交叉韧带诊断的因素影响前交叉韧带诊断的因素l假阳性原因假阳性原因 1 1、韧带内的粘液样变性，它可使韧带内局部的信、韧带内的粘液样变性，它可使韧带内局部的信号增高；号增高； 2 2、股骨髁附着点的部分容积效应、股骨髁附着点的部分容积效应( (矢状面矢状面) )； 3 3、扫描方向未和前交叉韧带的方向相平行；、扫描方向未和前交叉韧带的方向相平行；l假阴性原因假阴性原因 多见于慢性的前交叉韧带损伤，表现为断裂的前多见于慢性的前交叉韧带损伤，表现为断裂的前交叉韧带撕裂后又附着于后交叉韧带，类似于正交叉韧带撕裂后又附着于后交叉韧带，类似于正常的前交叉韧带。常的前交叉韧带。8686MRI检查膝关节误诊、漏诊检查膝关节误诊、漏诊常见原因分析常见原因分析l膝关节内正常结构的影响膝关节内正常结构的影响 1、半月板横韧带(膝横韧带) 2、板股韧带 3、腘肌腱8787半月板横韧带半月板横韧带(膝横韧带膝横韧带)l l是连接内外侧半月板前角的韧带，在MRI图像上出现率为2238%。在矢状位上，易将正常膝横韧带误诊为半月板撕裂。8888膝横韧带位膝横韧带位于外侧半月于外侧半月板的前方，板的前方，易误诊为半易误诊为半月板撕裂月板撕裂8989膝横韧带位膝横韧带位于内侧半月于内侧半月板的后方，板的后方，相对不易发相对不易发生误诊生误诊9090鉴别方法鉴别方法l l前后多个层面分析，膝横韧带出现类似半月板撕裂征象只有一个层面，如果两个层面出现，则考虑为真正的半月板撕裂。l l如是膝横韧带，冠状位上，见不到半月板撕裂征象。l l如果在其它层面未发现膝横韧带，则可排除膝横韧带假像可能。9191真正半月板前角撕裂真正半月板前角撕裂9292l起自外侧半月板后角，向内上方延伸，止于股骨起自外侧半月板后角，向内上方延伸，止于股骨内髁的外侧面。内髁的外侧面。l若行走于后交叉韧带的后方，称若行走于后交叉韧带的后方，称Wrisberg韧带韧带(出出现率现率90%)l若行走于后交叉韧带的前方，称若行走于后交叉韧带的前方，称Humphrey韧带韧带(出现率出现率17%)l其与外侧半月板后角相交处，易误诊为半月板后其与外侧半月板后角相交处，易误诊为半月板后角撕裂角撕裂板股韧带板股韧带9393949495959696l l腘肌起于股骨外髁的外侧面上缘，向后绕过股骨外髁向内下走行，止于胫骨。因其与外侧半月板后角紧贴，易误诊为半月板后角纵形撕裂。腘肌腱腘肌腱97979898l l部分容积效应l l截断伪影MRI信号的影响信号的影响9999部分容积效应部分容积效应100100截断伪影截断伪影101101病例病例 1l l女，23岁。左膝关节扭伤后疼痛5年，伴交锁不稳。l l体检：左股四头肌萎缩，内、外侧间隙均有压痛，过屈试验()，McMurray征() ，Lachman征() 。 102102MRI检查检查l l内侧半月板桶柄样撕裂，后角变小，且可见贯穿半月板上下缘的纵形信号增高线，部分半月板移位至前角，形成“双前角征”，并于髁间可见半月板的碎片；前交叉韧带信号大部分缺如，仅于靠近胫骨处可见少量的前交叉韧带残余组织；后交叉韧带及内、外侧副韧带连续性好，外侧半月板未见明显异常，髌骨内侧可见粗大纤维化的内侧滑膜皱襞。103103104104105105106106107107关节镜检查关节镜检查l l髌股关节啮合良好，髌内侧滑膜皱襞增生，形成棚架，前交叉韧带断裂，仅在止点处残留少许纤维，内侧半月板呈桶柄样破裂，外侧半月板后角处纵形破裂。1081081091091101101111111121121 1、退变型、退变型2 2、斜型、斜型3 3、纵型、纵型( (桶柄型桶柄型) )4 4、放射、放射( (横横) )型型5 5、水平型、水平型6 6、前、后角撕裂型、前、后角撕裂型7 7、边缘撕裂型、边缘撕裂型8 8、混合型、混合型半月板撕裂半月板撕裂1131131、水平撕裂、水平撕裂l l半月板内的高信号与胫骨平台平行，达到半月板的游离缘，多见于盘状半月板114114水平撕裂水平撕裂1151152、放射状、放射状(横型横型)撕裂撕裂l l在与撕裂垂直或斜型的层面上，蝶型的半月板内，出现小的裂口或半月板分离；l l在与撕裂相平行的层面上，则出现某一层面半月板信号缺失或呈中等信号；1161161171173、纵型、纵型(桶柄状桶柄状)撕裂撕裂l l纵型撕裂方向与半月板长轴方向平行，且垂直与胫骨平台。118118119119l l是纵型撕裂的特殊形式l l“双前角征”：撕裂的半月板组织向前移位至半月板前角的后方，矢状位可见半月板前角后方一低信号组织，像是两侧半月板前角桶柄状撕裂桶柄状撕裂120120l l双后交叉韧带征：撕裂的半月板向内移至髁间，位于后交叉韧带下方，类似两根后交叉韧带。只发生于内侧半月板。桶柄状撕裂桶柄状撕裂121121l l冠状位表现：可见位于髁间的半月板碎片，半月板体部体积变小。桶柄状撕裂桶柄状撕裂122122l l矢状面表现：正常的半月板体部在矢状面上，一般可见两个层面上呈“领结样”表现，如果只出现一个层面或没有层面显示，则可考虑为桶柄状撕裂。桶柄状撕裂桶柄状撕裂123123l l是一种普遍的撕裂形式l l半月板内级高信号影的方向与胫骨平台成一定的角度，达半月板关节面的上缘或下缘。4、斜形撕裂、斜形撕裂124124125125l l在半月板前、后角均出现级高信号影5、前、后角撕裂、前、后角撕裂126126l l半月板与关节囊附着处分离6、边缘撕裂、边缘撕裂127127128128l lMRI表现：半月板内斑片状高信号，但形态未出现变化。l l关节镜下半月板体部完整，游离缘呈毛刷状7、退变型撕裂、退变型撕裂129129130130l l半月板内多种类型的级高信号影同时存在。l l关节镜下半月板撕裂严重，呈多种类型混杂，半月板失去原有形态。8、混合型撕裂、混合型撕裂131131132132l l在我国多见，其发生率占半月板切除术的2546%l l绝大多数为外侧半月板，内侧者只占1%l l病因：发育过程中，盘状的软骨板中央部分未吸收或吸收不全所致。盘状半月板盘状半月板133133134134135135136136滑膜皱襞综合征滑膜皱襞综合征l l膝关节是全身最大的滑膜关节，滑膜几乎覆盖了膝关节是全身最大的滑膜关节，滑膜几乎覆盖了除关节软骨和半月板以外的所有膝关节内的结构。除关节软骨和半月板以外的所有膝关节内的结构。l l在胎儿发育过程中，早期由薄膜将膝关节分隔成在胎儿发育过程中，早期由薄膜将膝关节分隔成髌上囊和内外侧胫股关节腔，以后薄膜渐渐消失，髌上囊和内外侧胫股关节腔，以后薄膜渐渐消失，使膝关节成为一个单腔。使膝关节成为一个单腔。l l如这些薄膜在出生后直至成人仍不消失，则成为如这些薄膜在出生后直至成人仍不消失，则成为滑膜皱襞。滑膜皱襞。l l滑膜皱襞在正常人中出现率很高，但多数无症状。滑膜皱襞在正常人中出现率很高，但多数无症状。l l临床上很难诊断，可出现关节疼痛、交锁或弹响临床上很难诊断，可出现关节疼痛、交锁或弹响l l按部位分为：髌上滑膜皱襞、髌内侧滑膜皱襞和按部位分为：髌上滑膜皱襞、髌内侧滑膜皱襞和髌下滑膜皱襞髌下滑膜皱襞137137l髌上滑膜皱襞髌上滑膜皱襞：以内侧半月形皱襞最为多见l髌内侧滑膜皱襞髌内侧滑膜皱襞：大小、形态多变，又称为“髌内滑膜棚架”l髌下滑膜皱襞髌下滑膜皱襞：又称“滑膜韧带”138138髌上滑膜皱襞髌上滑膜皱襞139139髌内侧髌内侧滑膜皱襞滑膜皱襞140140髌下滑膜皱襞髌下滑膜皱襞141141l l女，女，1717岁。左膝关岁。左膝关节酸痛节酸痛4 4年加重半年，年加重半年，伴交锁。体检：髌伴交锁。体检：髌内侧压痛。内侧压痛。142142 关节镜关节镜：髌骨内侧滑膜皱襞增生，形成棚架，皱襞增生肥厚、色白，宽度达关节面的一半，相应髌骨软骨受损软化。143143膝关节滑膜病变膝关节滑膜病变144144创伤性滑膜炎创伤性滑膜炎 男，25岁。右膝扭伤后疼痛、伸直受限6天。体检：右膝关节肿胀，内侧间隙有压痛，McMurray(+)145145退变性滑膜炎退变性滑膜炎 男，40岁。左膝关节酸痛21年伴交锁。体检：左膝关节肿胀，浮髌征(+)，内侧间隙有压痛，过屈试验(+)，McMurray(+)146146类风湿关节炎类风湿关节炎 男，45岁。左膝关节肿痛反复发作3年。体检：左膝关节肿胀，浮髌征(+)，内外侧间隙均有轻压痛，McMurray()147147晚期类风湿晚期类风湿关节炎关节炎148148色素沉着性绒毛结色素沉着性绒毛结节样滑膜炎节样滑膜炎(弥漫弥漫性性)149149色素沉着性绒毛结色素沉着性绒毛结节样滑膜炎节样滑膜炎(局限局限性性)150150滑膜软骨瘤病滑膜软骨瘤病(早期早期)滑膜向软骨化生，滑膜向软骨化生，形成软骨结节，结形成软骨结节，结节尚未发生钙化，节尚未发生钙化，滑膜组织增厚。滑膜组织增厚。151151滑膜软骨瘤病滑膜软骨瘤病(中晚期中晚期)滑膜炎消退，软骨滑膜炎消退，软骨结节钙化。结节钙化。152152只只要要努努力力，一一切切皆皆有有可可能能！153153154154155155156156157157158158159159160160