肺炎的X线表现和鉴别诊断 何 来 昌南昌大学第一附属医院影像科 引起肺部急性炎症的病原有引起肺部急性炎症的病原有细细菌、病毒、真菌、菌、病毒、真菌、原虫、寄生虫，其他病因有原虫、寄生虫，其他病因有过过敏、理化因素及放敏、理化因素及放射射线线等。等。 根据根据X X线线及病理大体形及病理大体形态态，肺炎分，肺炎分为为大叶性肺炎、大叶性肺炎、支气管肺炎（小叶性肺炎）和支气管肺炎（小叶性肺炎）和间质间质性肺炎。性肺炎。 由于各种肺炎有由于各种肺炎有时时有其特征性表有其特征性表现现，因此需要了，因此需要了解不同原因肺炎的影像表解不同原因肺炎的影像表现现。 肺炎的分类XX线线平片是平片是诊诊断肺炎的主要方法，其价断肺炎的主要方法，其价值为值为： 可确定肺部可确定肺部有无病有无病变变 可确定可确定部位部位 可确定可确定范范围围 了解病了解病变变的的动态变动态变化化 了解有无了解有无合并症合并症 观观察察治治疗疗效果和判断效果和判断预预后后影像学检查在肺炎诊疗中的作用价值 肺炎主要采用肺炎主要采用X X线线平片平片检查检查。 CTCT检查检查主要用于肺炎合并症的主要用于肺炎合并症的诊诊断以及断以及X X线线 诊诊断困断困难难的病例。的病例。 肺炎的病原肺炎的病原诊诊断需根据断需根据临临床及病原学床及病原学检查检查 影像影像检查检查可以提供可以提供鉴别诊鉴别诊断的可能范断的可能范围围 数字化的影像技数字化的影像技术术具有具有较较高的高的应应用价用价值值（CRCR、 DRDR）可提高）可提高图图像的像的质质量、可防止交叉感染量、可防止交叉感染入院入院时时入院入院3 3天后天后人禽流感肺炎的影像表现 人禽流感未引起肺部病人禽流感未引起肺部病变时变时X X线线胸片所胸片所见见正常。正常。 当引起肺炎当引起肺炎时时出出现现胸部异常影像胸部异常影像：（1 1）病病变变形形态态：人人禽禽流流感感肺肺炎炎的的基基本本影影像像表表现现是是肺肺内内片片状状影影像像，病病变变形形态态可可表表现现为为斑斑片片状状、大大片片状状及及斑斑片片融融合合影影像像，边边缘缘模模糊糊。病病变变密密度度呈呈肺肺实实变变或或磨磨玻玻璃璃密密度度，可可见见“ “空空气气支支气气管管征征” ”。肺肺纹纹理理增增粗粗模模糊。糊。（2 2）病病变变部部位位：病病变变位位于于一一侧侧或或两两侧侧肺肺部部，上上、下下肺肺野野均均可可有有病病变变，多多以以双双下下肺肺为为重重。常常为为两两肺肺弥弥漫性漫性分布。分布。 （3 3）病病变变的的范范围围：早早期期病病变变为为局局限限性性片片状状阴阴影影，进进展展后后呈呈多多灶灶性性或或弥弥漫漫性性分分布布，可可累累及及一一个个或或多多个个肺肺段段、肺肺叶叶，也也可可位位于于一一侧侧肺肺或或双双肺肺。但但一一般般不不按按肺肺叶叶或或肺肺段段分分布布。病病灶灶进进展展快快，重重症症患者很快出患者很快出现现双肺弥漫性病双肺弥漫性病变变。（4 4）动动态态变变化化：胸胸部部影影像像表表现现变变化化较较快快。重重症症患患者者肺肺内内病病变变进进展展迅迅速速，短短期期内内病病灶灶明明显显增增多多，从从小小片片到到大大片片，从从单单侧侧到到双双侧侧。病病变变密密度度也也发发生生明明显显的的变变化化。在在恢恢复复过过程程中中肺肺内内病病变变的的吸吸收收也也较较快快。 （5 5）合合并并症症：易易发发生生急急性性呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征(ARDS)(ARDS)合并合并ARDSARDS时时两肺出两肺出现现广泛广泛实变实变影像。影像。 辅辅助助通通气气治治疗疗的的患患者者可可发发生生气气胸胸和和纵纵隔隔气气肿肿。少少数可合并胸腔数可合并胸腔积积液。液。（6 6）影影像像与与临临床床的的联联系系：临临床床表表现现严严重重时时，肺肺部部影影像像改改变变也也最最为为广广泛泛。当当临临床床状状况况好好转转时时，肺肺部部影影像像也也逐逐渐渐吸吸收收。但但也也有有报报道道肺肺部部影影像像正正常常及及病病变变较较轻轻者者而死亡的病例。而死亡的病例。 Casereport1Patient N.L.Hg. female, 18 y/o living in Thai Binh province.Admitted on 13/01/04, died on 23/01/04. History of contact to flu chicken. But she with another sister together looked after her brother who had died with diagnosis of acute atypic pneumonia (no sample collected) just 3 days before. Main complains: High sudden fever, dry cough, headache, no shortness of breath.Physical examination: temp 39.90C, pulse 90, BP 110/60, RR 20/min. Oxygen saturation 98%. Other signs were normal.Lab findings on admission: WBC 4.8 G/L, (67% neutrophils), platelets 139 G/L, BUN 3.3mmol/l. Chest X-ray :“ no remarkable changes”.12.01.0414.01.04Case1Case119.01.0416.01.0421.Jan.o4Case123.Jan.o4Casereport2 PatientN.L.Hh.female,23y/olivinginThaiBinhprovince.PatientN.L.Hh.female,23y/olivinginThaiBinhprovince. Admittedon13/01/04,diedon23/01/04.Admittedon13/01/04,diedon23/01/04. Shewasoldersisterofthecase1.Shewasoldersisterofthecase1. Maincomplainsonadmission:Fever,drycoughanddiarrhea,noshortnessofMaincomplainsonadmission:Fever,drycoughanddiarrhea,noshortnessofbreath.breath. Physicalexamination:temp39.6Physicalexamination:temp39.60 0C,pulse100,BP100/60,RR20/min,noC,pulse100,BP100/60,RR20/min,noralesinbothlungs.Oxygensaturation99%.Othersignswerenormal.ralesinbothlungs.Oxygensaturation99%.Othersignswerenormal. Labfindingsonadmission:WBC5.6G/L,(69%neutrophils),platelets131Labfindingsonadmission:WBC5.6G/L,(69%neutrophils),platelets131G/L,BUN3.4mmol/l.G/L,BUN3.4mmol/l. ChestX-ray:noremarkablechanges.ChestX-ray:noremarkablechanges. Clinicalcourse:Clinicalcourse:Onthe4thday:Becameworsewithcontinuousfever39Onthe4thday:Becameworsewithcontinuousfever390 0C,coughing,C,coughing,shortnessofbreathRR40/min,crackleralesinbothlungs,SaO2was86%.shortnessofbreathRR40/min,crackleralesinbothlungs,SaO2was86%.BP100/60.WBC3.5G/l.GOT77,GPT40U/l.AdditiontreatmentwithBP100/60.WBC3.5G/l.GOT77,GPT40U/l.AdditiontreatmentwithoxygentherapybymaskandantibioticsoxygentherapybymaskandantibioticsAxepimAxepim（头孢头孢吡吡肟肟），），Tavanic,Tavanic,ZithromaxandZithromaxandSolumedrolSolumedrol（甲（甲强龙强龙），），Butitseemedtobeuneffected.Butitseemedtobeuneffected.13.01.04Case214.01.0416.01.04Case219.01.04Case221.01.0420.01.04Casereport3 PatientP.T.B.female,30y/olivinginHaNamprovince.PatientP.T.B.female,30y/olivinginHaNamprovince. Admittedon05/01/04,diedon09/01/04.Admittedon05/01/04,diedon09/01/04. Havinghistoryofcontactwithfluchicken.ShelookedafterherdaughterwhoHavinghistoryofcontactwithfluchicken.Shelookedafterherdaughterwhohaddiedofacuteatypicpneumonia(H5N1confirmed)atthePediatricshaddiedofacuteatypicpneumonia(H5N1confirmed)atthePediatricsHospitaljust2daysbefore.Hospitaljust2daysbefore. Maincomplains:Feelingfatigue,fever,chestdiscomfortandshortnessofMaincomplains:Feelingfatigue,fever,chestdiscomfortandshortnessofbreath.ShewenttoprovincialhospitalandCXRwasperformedbutnobreath.ShewenttoprovincialhospitalandCXRwasperformedbutnochangeonfilm.However,onthe3changeonfilm.However,onthe3rdrdoftheillness,respiratorydistressquicklyoftheillness,respiratorydistressquicklydevelopedandshewasreferedtoNICRTM.developedandshewasreferedtoNICRTM. Onadmission:temp38Onadmission:temp380 0C,pulse90,BP80/40,RR30/min.OxygensaturationC,pulse90,BP80/40,RR30/min.Oxygensaturation64%.64%. Labfindings:WBC1.7G/L,(63.5%neutrophils),platelets66G/L,BUNLabfindings:WBC1.7G/L,(63.5%neutrophils),platelets66G/L,BUN14.3mmol/l.14.3mmol/l. ChestX-ray:changeswithopacitiesunclearboundaryinfiltrationsover2ChestX-ray:changeswithopacitiesunclearboundaryinfiltrationsover2lungs.lungs. Management:Oxygentherapywithmaskbutnoeffect,BiPAPventilationManagement:Oxygentherapywithmaskbutnoeffect,BiPAPventilationwasapplied.SaO2wasaround83-90%.Antibioticswasapplied.SaO2wasaround83-90%.AntibioticsAxepimAxepim（头孢头孢吡吡肟肟）, ,SolumedrolSolumedrol，TequinandDopaminTequinandDopamin（多巴胺）（多巴胺） wereministeredalso.wereministeredalso.Case3Case3Case3 PatientT.V.Cmale,19y/olivinginBacGiangprovince.PatientT.V.Cmale,19y/olivinginBacGiangprovince. Admittedon16/01/04.Dischargedon30/01/04.Admittedon16/01/04.Dischargedon30/01/04. Havingnohistoryofcontactwithfluchicken.ButmanyillchickendiedHavingnohistoryofcontactwithfluchicken.Butmanyillchickendiedaroundareawherepatientwasliving.aroundareawherepatientwasliving. Presenthistory:5daysofillnessathome.Highfever,sputumcoughingandPresenthistory:5daysofillnessathome.Highfever,sputumcoughingandshortnessofbreath.HeAdmittedtoBacGiangprovincialhospital,CXRshortnessofbreath.HeAdmittedtoBacGiangprovincialhospital,CXRshowedseriouslesions.Thenextday,conditionbecamemorecriticalwithshowedseriouslesions.Thenextday,conditionbecamemorecriticalwithdifficultyinbreathandhewasreferedtoNICRTM.difficultyinbreathandhewasreferedtoNICRTM. Onadmission:temp38.5Onadmission:temp38.50 0C,pulse84,BP110/70,RR54/min,crackleralesinC,pulse84,BP110/70,RR54/min,crackleralesinboth2sidesoflung.SaO282%.both2sidesoflung.SaO282%. Labfindings:WBC3.9G/L,(75.5%neutrophils),platelets127G/L,BUNLabfindings:WBC3.9G/L,(75.5%neutrophils),platelets127G/L,BUN6.6mmol/l.6.6mmol/l. ChestX-ray:Opacitieswithunclearboundaryover2lungs.ChestX-ray:Opacitieswithunclearboundaryover2lungs. Management:Oxygentherapywithmask,Tamiflu,Management:Oxygentherapywithmask,Tamiflu,AxepimAxepim（头孢头孢吡吡肟肟） Solumedrol.SaO2wasimproved91-95%.Solumedrol.SaO2wasimproved91-95%. Clinicalcourse:Clinicalcourse:After2daysoftreatment:Conditionwasimproved.NolongerfeverorAfter2daysoftreatment:Conditionwasimproved.Nolongerfeverorshortnessofbreath.SaO295-99%.Labfindings:WBC10.8G/l,GOT148,shortnessofbreath.SaO295-99%.Labfindings:WBC10.8G/l,GOT148,GPT194,LDH1014.+Dischargedonthedayof14GPT194,LDH1014.+Dischargedonthedayof14thth. .Casereport4Case4Case4Case4Casereport5 PatientL.T.Hfemale,20y/olivinginBacNinhprovince.PatientL.T.Hfemale,20y/olivinginBacNinhprovince. Admittedon16/01/04.Dischargedon11/02/04.Admittedon16/01/04.Dischargedon11/02/04. Havinghistoryofcontactwithfluchicken.ManyillchickendiedaroundHavinghistoryofcontactwithfluchicken.Manyillchickendiedaroundareawherepatientwasliving.areawherepatientwasliving. Presenthistory:7daysofillnessathome.Highfever,sputumcoughingandPresenthistory:7daysofillnessathome.Highfever,sputumcoughingandshortnessofbreath.shortnessofbreath. Onadmission:temp38.2Onadmission:temp38.20 0C,pulse120,BP100/60,RR58/min,crackleralesC,pulse120,BP100/60,RR58/min,crackleralesinboth2sidesoflung.SaO280%.inboth2sidesoflung.SaO280%. Labfindings:WBC7.2G/L,(87.3%neutrophils),platelets211G/L,BUNLabfindings:WBC7.2G/L,(87.3%neutrophils),platelets211G/L,BUN3.7mmol/l.3.7mmol/l. ChestX-ray:Opacitieswithunclearboundaryover2lungs.ChestX-ray:Opacitieswithunclearboundaryover2lungs. Management:Oxygentherapywithmask,TamifluManagement:Oxygentherapywithmask,Tamiflu； AxepimAxepim（头孢头孢吡吡肟肟） SolumedrolSolumedrol（甲（甲强龙强龙） ，SaO2wasimproved91-95%.SaO2wasimproved91-95%. Clinicalcourse:After3daysoftreatment:Conditionwasimproved.NoClinicalcourse:After3daysoftreatment:Conditionwasimproved.Nolongerfeverorshortnessofbreath.SaO295-99%.Labfindings:WBC10.8longerfeverorshortnessofbreath.SaO295-99%.Labfindings:WBC10.8G/l,GOT37,GPT84+Dischargedonthedayof26G/l,GOT37,GPT84+Dischargedonthedayof26thth. .Case5Case5Case5小结：人禽流感肺炎的基本影像表人禽流感肺炎的基本影像表现现是肺内是肺内片状片状影像，影像，一般不按肺一般不按肺单单元分布，病元分布，病变变密度呈肺密度呈肺实实变变或磨玻璃密度，可或磨玻璃密度，可见见“ “空气支气管征空气支气管征” ”。重症病例影像表重症病例影像表现现的的突出之突出之处处在于，肺内影在于，肺内影像呈像呈弥漫分布弥漫分布肺部影像肺部影像进进展迅速展迅速（速度超速度超过过SARSSARS的肺的肺炎）炎） 易易合并合并ARDS ARDS ，可合并胸腔，可合并胸腔积积液，一般无空液，一般无空洞洞人禽流感肺炎的鉴别诊断人禽流感肺炎需要与其他原因的肺炎人禽流感肺炎需要与其他原因的肺炎鉴别诊鉴别诊断：断： 肺炎双球菌肺炎肺炎双球菌肺炎 一般的病毒性肺炎一般的病毒性肺炎 流感肺炎流感肺炎 传传染性非典型性肺炎（染性非典型性肺炎（SARSSARS） 支原体肺炎支原体肺炎 衣原体肺炎衣原体肺炎 军团军团菌肺炎等菌肺炎等鉴别鉴别。（一）细菌性肺炎细菌性肺炎的一般影像表现 细菌性肺炎多表现为按肺单元（肺小叶、肺段或肺叶）分布的阴影。经抗菌素治疗一般在2周左右有较为明显的吸收。有些病例的X线表现比较特殊，如两肺多发大片状、肿块状或多发结节状影像，X线鉴别诊断困难，需要做CT检查除外其他疾病。 肺炎双球菌肺炎肺炎双球菌是引起大叶性肺炎的主要病原菌。肺炎双球菌是引起大叶性肺炎的主要病原菌。大叶性肺炎的影像特点大叶性肺炎的影像特点为为： 早早期期（充充血血期期）：肺肺内内出出现现淡淡片片状状模模糊糊阴阴影影，或或仅仅可可见见局限的肺局限的肺纹纹理增理增强强，部分病人胸片正常。，部分病人胸片正常。 进进展展期期（红红、灰灰肝肝样样变变期期）：病病变变进进展展后后肺肺内内出出现现片片状状密密度度增增高高的的阴阴影影，可可累累及及整整个个肺肺叶叶、某某个个肺肺段段、或或肺肺段段的的一一部部分分，少少数数病病人人可可累累及及一一侧侧肺肺脏脏，或或多多个个肺肺叶叶、肺肺段段。病病变变的的密密度度均均匀匀，可可见见含含气气支支气气管管影影像像。病病变变吸吸收收时时，肺肺实实变变阴阴影影的的范范围围逐逐渐渐减减小小、密密度度减减低低，但但密密度度不不均均匀匀，呈呈散散在在斑斑片片状阴影。状阴影。 合合并并症症：可可合合并并少少量量胸胸腔腔积积液液。合合并并肺肺脓脓肿肿时时阴阴影影内内有有透透光光区区及及气气液液平平。有有的的病病例例病病变变吸吸收收可可延延迟迟至至1-21-2个个月月，少少数病例可演数病例可演变为变为慢性机化性肺炎。慢性机化性肺炎。 大叶性肺炎大叶性肺炎 a.b: a.b: 右肺上叶大叶性肺炎，右肺上叶大叶性肺炎，胸部正位胸部正位(a)(a)及右及右侧侧位位(b)(b)平片示右肺上叶大片状中平片示右肺上叶大片状中等密度影；等密度影；c.d: c.d: 右肺中叶大叶性肺炎，右肺中叶大叶性肺炎，胸部正位胸部正位(c)(c)及右及右侧侧位位(d)(d)平片示右肺中叶大片状中平片示右肺中叶大片状中等密度影；等密度影；左肺上叶大叶性肺炎：治左肺上叶大叶性肺炎：治疗疗前、后前、后的胸部正位平片示病灶的胸部正位平片示病灶经经治治疗疗可基可基本吸收消散；（本吸收消散；（2W2W后复后复查查）右肺下叶大叶性肺炎，右右肺下叶大叶性肺炎，右下肺大片状高密度影，可下肺大片状高密度影，可见见“ “空气支气管征空气支气管征” ”有些肺炎双球菌肺炎具有支气管肺炎，即小叶性肺炎。 小叶性肺炎的影像特点： X线表现为肺纹理模糊、增粗。沿肺纹理有模糊的斑片状阴影。病灶也可融合成大片状。病灶多位于两肺中下肺野、中内带，有的病例可发展到两肺多个肺段、肺叶。支气管肺炎（小叶性肺炎）支气管肺炎（小叶性肺炎） 肺窗肺窗CTCT示两中、下肺野示两中、下肺野对对称性多称性多发发性小片状密度性小片状密度增高影，主要沿肺增高影，主要沿肺纹纹理分布理分布 Staphylococcal PneumoniaStaphylococcal Pneumonia军团菌肺炎菌肺炎 夏秋多夏秋多发，传播播水源、空水源、空调器、器、雾化器化器 临床上分床上分为两型两型流感流感样型、肺炎型型、肺炎型（死亡率（死亡率15-20%），潜伏期），潜伏期2-10天，可天，可伴有消化、神伴有消化、神经系系统症状、症状、WBC1-2万万 并并发症：症： 脓胸、肺胸、肺脓肿、心内膜炎、心、心内膜炎、心包炎、肌炎、急包炎、肌炎、急肾衰衰 治治疗：喹诺酮、大、大环内内酯类军团菌肺炎影像特点： 军团军团菌肺炎主要表菌肺炎主要表现为现为肺泡肺泡实变实变阴影。阴影。 早期：肺野外早期：肺野外围围部出部出现现斑片状阴影，多累及一斑片状阴影，多累及一 个肺叶。少数病例早期出个肺叶。少数病例早期出现现双双侧侧病病变变。阴影可位。阴影可位于肺野上部或下部。于肺野上部或下部。 进进展：病展：病变进变进展后引起整个肺叶展后引起整个肺叶实变实变，并可累，并可累及其他肺叶，及其他肺叶，约约半数病例病半数病例病变发变发展到展到对侧对侧，有的，有的病例片状阴影在两肺弥漫性分布。病例片状阴影在两肺弥漫性分布。 可出可出现现空洞，空洞，空洞出空洞出现现快而快而闭闭合慢合慢 约约 5050患者出患者出现现少量胸腔少量胸腔积积液。液。 炎症吸收慢炎症吸收慢军团菌肺炎菌肺炎入院日入院第3日入院第5日（二）病毒性肺炎病毒性肺炎的一般影像表现 病病变变初期一般可初期一般可仅见仅见肺肺纹纹理增重，模糊。病理增重，模糊。病变变进进展后出展后出现现两肺弥漫网状及小两肺弥漫网状及小结节结节状阴影，呈状阴影，呈间质间质性改性改变变。严严重病例有斑片或大片状阴影，呈重病例有斑片或大片状阴影，呈单发单发或或多多发发，或两肺弥漫分布。阴影多，或两肺弥漫分布。阴影多为为磨玻璃密度，也磨玻璃密度，也可可进进展展为为肺泡肺泡实变实变影像。由于影像。由于细细小支气管炎症性狭小支气管炎症性狭窄，窄，发发生两肺弥漫性肺气生两肺弥漫性肺气肿肿。（间质间质性肺炎）性肺炎）间质间质性肺炎性肺炎流感病毒肺炎流感病毒肺炎有流感接触史；冬春季多有流感接触史；冬春季多发；大流行；大流行时可可发生任何季生任何季节畏寒、畏寒、发热、头痛、肌肉酸痛、鼻塞、流痛、肌肉酸痛、鼻塞、流涕、涕、喷嚏、咳嗽、喘。嚏、咳嗽、喘。肺部体征：叩肺部体征：叩诊呈呈浊音，听音，听诊可有可有细小水小水泡音或捻泡音或捻发音音白白细胞胞总数不高或偏低，淋巴数不高或偏低，淋巴细胞多增高胞多增高流感肺炎的影像学特点 病灶可局限性或弥漫性分布。局限性病灶为片状阴影，密度均匀，边缘模糊，多位于下叶近肺肺门门，可位于一侧肺或双肺。动态观察病变迅速融合成为较大范围的阴影。具有双侧弥漫阴影者类似肺水肿表现。胸腔积液少见。肺内阴影一般2-3周左右吸收。一般无ARDS出现。恢复较快。RSV肺炎肺炎多多发秋末、冬季或春季，秋末、冬季或春季，婴幼儿多幼儿多见大多有流行大多有流行病学史，病学史，70发生于生于1岁以下以下婴儿，尤其多儿，尤其多见放放6个月以内幼个月以内幼婴。间质性肺炎，常合并毛性肺炎，常合并毛细支气管炎支气管炎出出现持持续性干咳和性干咳和发作性呼吸困作性呼吸困难临床以喘憋床以喘憋为主，双肺哮主，双肺哮鸣音，重者有明音，重者有明显的鼻的鼻扇和三凹征；胸廓扇和三凹征；胸廓饱满呈桶状，叩呈桶状，叩诊呈鼓音呈鼓音(高充高充气气)WBC及淋巴及淋巴细胞多不降低胞多不降低 x线表现： (1)(1)间质间质肺炎：本病主要肺炎：本病主要为间质为间质炎症。病炎症。病变变广泛，常广泛，常为为双双侧侧性，可累及多个肺叶。肺性，可累及多个肺叶。肺纹纹理增多，理增多，纤细纤细条状条状间质间质改改变变，自，自肺肺门门向外向外围扩围扩散，可以交散，可以交织织成网，成网，纹纹理和网状阴影之理和网状阴影之间间散在散在小点状阴影。有小点状阴影。有时时于肺于肺门门周周围围和两肺内和两肺内带带尚可尚可见见淡薄模糊之淡薄模糊之斑片影。大片状斑片影。大片状实变实变罕罕见见。由于小支气管炎性渗出。由于小支气管炎性渗出肿胀肿胀，有，有条、片状条、片状节节段性肺不段性肺不张张，以右上、中叶及左舌叶好，以右上、中叶及左舌叶好发发，少数，少数右上整叶不右上整叶不张张。可伴局限性或小泡性肺气。可伴局限性或小泡性肺气肿肿。(2)(2)毛毛细细支气管炎：毛支气管炎：毛细细支气管炎常致急性肺通气障碍，突支气管炎常致急性肺通气障碍，突出地表出地表现为现为双双侧侧阻塞性肺气阻塞性肺气肿肿。肺野透光度普遍性增。肺野透光度普遍性增强强，部，部分病例两下肺气分病例两下肺气肿较肿较重。心重。心脏脏及及纵纵隔影隔影变变窄。此外常常伴随窄。此外常常伴随间质间质肺炎，肺中内肺炎，肺中内带纹带纹理增多，有条状理增多，有条状间质间质改改变变。女，女，4 4月。因月。因伤伤3 3天喘憋巨，天喘憋巨，诊为诊为毛毛细细支支气管炎住院。气管炎住院。胸正位片：两肺中内胸正位片：两肺中内带带广泛网条状影自广泛网条状影自肺肺门门向外向外扩扩散，散，边缘边缘模糊示模糊示间质间质炎症。炎症。右下肺右下肺见见三角形的中叶不三角形的中叶不张张，两下肺气，两下肺气肿肿。腺病毒肺炎腺病毒肺炎多多发于冬季；多暴于冬季；多暴发于新兵于新兵营和托儿和托儿单位，多位，多经呼吸道呼吸道传染染 可伴可伴细支气管炎支气管炎急急骤发热，一般可持，一般可持续1周以上，常伴周以上，常伴结膜炎膜炎频繁的咳嗽，繁的咳嗽，36日后，开始出日后，开始出现呼吸困呼吸困难，肺部听肺部听诊：可：可闻及及细小水泡音，常有高充气小水泡音，常有高充气常并常并发神神经系系统、循、循环系系统、消化系、消化系统症状（症状（1/2以上）以上）多数患儿肝多数患儿肝肿大，易大，易发生心力衰竭，生心力衰竭，白白细胞胞计数正常或偏低。数正常或偏低。X X线线表表现现：（1 1）支气管炎：）支气管炎：见见于病程之于病程之2323天，两肺天，两肺纹纹理增多粗厚、毛理增多粗厚、毛糙，以两肺中内糙，以两肺中内带带明明显显。由于。由于细细小支气管内渗出物和坏死物小支气管内渗出物和坏死物的充塞，狭窄的充塞，狭窄严严重，重，8080一一9090病人均有病人均有严严重肺气重肺气肿肿 （2 2）肺内）肺内实变实变：分：分为为小病灶小病灶( (腺泡小叶性腺泡小叶性) )、融合灶、大病仕、融合灶、大病仕及假大叶四种及假大叶四种类类型。尤小片融合型多型。尤小片融合型多见见呈大小不等密度不均呈大小不等密度不均等的融合灶，等的融合灶，较为较为特殊。病特殊。病变进变进一步一步发发展呈展呈现现范范围较围较大，密大，密实实而均匀之而均匀之假大叶假大叶病病变变示大片坏死，具有特征。小病灶以两示大片坏死，具有特征。小病灶以两下肺内下肺内带带最多最多见见，融合病，融合病变变多多见见于右上两下肺，中等致密而于右上两下肺，中等致密而均匀的大病灶以左中下肺野多均匀的大病灶以左中下肺野多见见。（3 3）少有胸膜反）少有胸膜反应应或胸腔或胸腔积积液。液。（4 4）肺部阴影吸收慢）肺部阴影吸收慢男，男，8 8月。咳端半月，月。咳端半月，4 4天来加天来加重，嗜唾。重，嗜唾。胸正位：病程第胸正位：病程第7 7天，两肺中内天，两肺中内带带小叶融合灶，肺气小叶融合灶，肺气肿肿重。重。胸正位：病程胸正位：病程3 3周死后片，两肺周死后片，两肺广泛融合广泛融合实质实质病病变变，伴右，伴右侧侧胸胸腔腔积积汲。支气管内注入碘水，汲。支气管内注入碘水，见见右肺及左上肺支气管呈剪枝右肺及左上肺支气管呈剪枝状，造影状，造影剂剂未未进进入小支气管腔入小支气管腔及肺池，病理小支气管腔阻塞及肺池，病理小支气管腔阻塞坏死，大部肺泡坏死，大部肺泡结结构消失构消失诊断和鉴别诊断： 本病的本病的x x线线征象并无特异性，但根据大片坏死之病理特点，和征象并无特异性，但根据大片坏死之病理特点，和临临床床一致的一致的规规律性律性发发生生发发展展过过程，和程，和较较少并少并发发症之症之x x线线特点，可概括特点，可概括为为：“ “四多四多” ”：肺肺纹纹理多、肺气理多、肺气肿肿、融合病灶和大病灶多、融合病灶和大病灶多- -呈假大叶。呈假大叶。“ “三少三少” ”：圆圆形病灶，肺大泡及胸腔形病灶，肺大泡及胸腔积积液少。液少。“ “两一致两一致” ”：即和即和临临床床轻轻重病程一致。重病程一致。 据此有助于和其他小儿肺炎据此有助于和其他小儿肺炎鉴别鉴别。 (1)(1)细细菌性大叶性肺炎：腺病毒可呈假大叶性菌性大叶性肺炎：腺病毒可呈假大叶性( (有人有人报报告占告占7 7一一2525) )，但其出，但其出现现常在病程之第常在病程之第3535天，病天，病变较变较广泛，其余肺野伴广泛，其余肺野伴纹纹理增多理增多和肺气和肺气肿肿，吸收，吸收缓缓慢均与慢均与细细菌性肺炎不同。菌性肺炎不同。 (2)(2)细细菌性支气管肺炎：与小灶性腺病毒肺炎菌性支气管肺炎：与小灶性腺病毒肺炎鉴别鉴别困困难难。如肺气。如肺气肿较肿较重，病重，病变进变进展融合，展融合，结结合合临临床可床可鉴别鉴别。 (3)(3)金葡肺炎：金葡肺炎金葡肺炎：金葡肺炎发发展迅速，常展迅速，常发发生肺生肺脓肿脓肿、肺大泡和、肺大泡和脓脓气胸气胸等合并症不同于本病。等合并症不同于本病。SARSSARS冠状病毒肺炎冠状病毒肺炎 流行病学史流行病学史：两周内与两周内与发发病者有密切接触史，或属受病者有密切接触史，或属受传传染的群体染的群体发发病者之一，或有明确病者之一，或有明确传传染染给给他人的他人的证证据。据。 发发病前病前2 2周内曾到周内曾到过过或居住于或居住于报报告有告有传传染性非典型染性非典型肺炎病人并出肺炎病人并出现继发现继发感染疫情的区域。感染疫情的区域。 症状与体征：全身症状：有症状与体征：全身症状：有发热发热（一般（一般3838）、肌肉）、肌肉痛、关痛、关节节痛、痛、头头痛。呼吸系痛。呼吸系统统症状：干咳、胸症状：干咳、胸闷闷、气、气促、呼吸窘迫促、呼吸窘迫综综合征、肺部合征、肺部罗罗音、肺音、肺实变实变体征。其他：体征。其他：腹泻。腹泻。早期血早期血WBCWBC计计数一般不升高或降低数一般不升高或降低，淋巴淋巴细细胞胞计计数数多多减少。减少。 特点：全身症状重，而呼吸道症状相对轻、卡他症状少见、肺部的体征轻，罗音少、罕见淋巴结肿大和皮疹SARS影像学特点 初初期期：发发病病初初期期肺肺内内有有小小片片状状影影像像，呈呈磨磨玻玻璃璃密密度，可度，可单发单发或多或多发发, ,有有晕晕征。征。 进进展展期期：病病变变范范围围扩扩大大，为为大大片片状状或或两两肺肺多多发发、弥弥漫漫性性病病变变，病病变变密密度度增增高高。可可合合并并ARDSARDS，出出现现两肺弥漫两肺弥漫实变实变阴影。阴影。 吸吸收收期期：一一般般发发病病2323周周后后吸吸收收，阴阴影影范范围围减减小小，密密度度逐逐渐渐减减低低。有有的的病病人人虽虽然然临临床床症症状状明明显显减减轻轻或或消消失失，X X线线胸胸片片已已恢恢复复正正常常，但但HRCTHRCT检检查查肺肺内内仍仍可可见见浅淡的磨玻璃密度影像，可浅淡的磨玻璃密度影像，可维维持持较长时间较长时间。 男性男性 2424岁岁，有接触，有接触SARSSARS病人史，病人史，2-32-3后，左下肺病灶呈后，左下肺病灶呈“ “晕晕征征” ”，有，有间质间质性改性改变变（早期改（早期改变变）。）。4.294.295.15.1Case25.65.65.75.7Case25.105.105.95.9Case25.165.165.195.19Case2A38year-olddoctorcomplainingofhighfeverandcough4.304.304.264.265.15.1女性，曾有女性，曾有SARSSARS患者接触史。患者接触史。发热发热近一周，体温最高近一周，体温最高37.837.8CC，无明，无明显显咳嗽。咳嗽。动态观动态观察察SARSSARS病毒抗体阳性。病毒抗体阳性。男性男性, ,医医务务工作者工作者, ,有有SARSSARS患者密切接触史。出患者密切接触史。出现现咳嗽，咳嗽，发发热热38.238.2CC入院。入院后入院。入院后给给予抗生素治予抗生素治疗疗，病情好，病情好转转。1 1月后月后查查SARSSARS抗体仍然阴性。抗体仍然阴性。（密（密实实影、影、边边界清、无界清、无晕晕征）征）青年、儿童，秋季多青年、儿童，秋季多发，可有小的爆，可有小的爆发粘液痰、量少，或干咳，体征粘液痰、量少，或干咳，体征轻冷凝集冷凝集试验+，WBC-，无淋巴，无淋巴细胞减少，胞减少，支原体抗体阳性支原体抗体阳性中耳炎、溶血、周中耳炎、溶血、周围神神经炎、炎、脑膜炎、膜炎、脊髓炎脊髓炎大大环内内酯、喹诺酮类有效有效疗程：程：7-10d7-10d病死率低病死率低支原体肺炎支原体影像学特点： 以以间质间质炎症炎症为为基基础础并有肺泡的炎症病并有肺泡的炎症病变变 间质间质炎症：炎症：为为本病之基本病本病之基本病变变表表现为现为支气管、血管周支气管、血管周围间质围间质炎症所致炎症所致的的纹纹理理组组厚、增多、厚、增多、轨轨道征和袖口征，毛糙之条状影由肺道征和袖口征，毛糙之条状影由肺门问门问外伸展。外伸展。终终未未细细支气管以下肺支气管以下肺间质间质炎炎导导致致细细网条状阴影。病网条状阴影。病变变呈局限性或弥漫性呈局限性或弥漫性分布，以中内分布，以中内带为带为重。重。（间质间质浸浸润润型）型） 肺泡炎肺泡炎变变：其表：其表现现依肺泡受累的范依肺泡受累的范围围而异。可呈斑片、而异。可呈斑片、节节段至大叶性段至大叶性实实变变。于病灶附近或。于病灶附近或远远离部位常可离部位常可见见少量少量间质间质炎症，部分病例于炎症，部分病例于节节段性病段性病灶附近灶附近见见小斑片及条状阴影小斑片及条状阴影较为较为特殊，不同于特殊，不同于细细菌性大叶肺炎。菌性大叶肺炎。（节节段段型）型） 肺肺门门改改变变：本病肺：本病肺门门改改变颇为变颇为多多见见，与，与间质间质炎症有关。表炎症有关。表现为单现为单或双或双侧侧肺肺门门阴影增重，致密、增阴影增重，致密、增宽宽、结结构不清、构不清、边缘边缘模糊，肺模糊，肺门门周周围围浸浸润润，亦，亦以以单侧单侧多多见见，对对病原病原诊诊断、断、鉴别鉴别有重要意有重要意义义。 可出可出现现胸膜反胸膜反应应小结：支原体肺炎支原体肺炎x x线线表表现现多种多多种多样样，缺乏特征性需与多种肺炎，缺乏特征性需与多种肺炎鉴别鉴别。以下几。以下几点常提示本病之可能：点常提示本病之可能：支气管支气管间质间质肺炎，伴肺肺炎，伴肺门肿门肿大。病大。病变变广泛而肺气广泛而肺气肿肿不重。不重。肺肺门门周周围围局限性局限性间质间质炎，本病自肺炎，本病自肺门门向外散射之模糊的条、网状阴影、向外散射之模糊的条、网状阴影、很少累及肺外很少累及肺外带带，并无具体小，并无具体小结节结节影。影。临临床以干咳床以干咳较较重，病灶超重，病灶超过过1 1周，肺内呈周，肺内呈现现大片状致密之大片状致密之节节段病灶，段病灶，邻邻肺或余肺肺或余肺见间质见间质病病变变者不同于者不同于细细菌性大叶肺炎。菌性大叶肺炎。多种形多种形态态之混合性病之混合性病变变，肺，肺门门重，但病程相重，但病程相对对短，短，动态变动态变化快不同于化快不同于结结核感染。核感染。局限于一叶或局限于一叶或节节段之条片状阴影，病程短，无反复感染或异物史者，段之条片状阴影，病程短，无反复感染或异物史者，结结合合临临床，有可能床，有可能为为本病。本病。大片密度淡薄阴影。需与大片密度淡薄阴影。需与过过敏性肺炎敏性肺炎鉴别鉴别，但本病炎症游走迁徒，但本病炎症游走迁徒现现象不象不多多见见。血中嗜酸。血中嗜酸细细胞增高者不多胞增高者不多见见。 急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫综综合征合征(acute respiratory distress syndrome(acute respiratory distress syndrome，ARDS)ARDS)是是多种原因引起的多种原因引起的临临床床综综合症。重症的人禽流感肺炎可引起合症。重症的人禽流感肺炎可引起ARDSARDS，需要，需要对对其其有充分的有充分的认识认识。 病理特点病理特点 各种病因各种病因损伤损伤毛毛细细血管内皮血管内皮细细胞胞毛毛细细血管壁通透性增加血管壁通透性增加间质间质性和性和肺泡性肺水肺泡性肺水肿肿损伤损伤肺泡肺泡型上皮型上皮细细胞胞表面活性物表面活性物质质生成障碍生成障碍肺泡表面肺泡表面张张力增力增强强肺泡肺泡发发生萎生萎缩缩塌陷塌陷进进一步肺水一步肺水肿肿加重加重 上述改上述改变变氧的弥散氧的弥散发发生障碍生障碍肺内分流增加肺内分流增加肺肺顺应顺应性减低性减低气体交气体交换换功能降低功能降低血氧分血氧分压压下降下降呼吸窘迫呼吸窘迫综综合征合征 临临床特点床特点 主要症状呼吸困主要症状呼吸困难难、发绀发绀，烦烦躁不安，并躁不安，并进进行性加重，可行性加重，可闻闻及干性及干性罗罗音音和哮和哮鸣鸣音，血氧分音，血氧分压压低于低于8kPa(60mmHg)8kPa(60mmHg)急性呼吸窘迫综合征ARDS影像学表现ARDSARDS的典型影像表的典型影像表现为现为肺内弥漫性的肺泡肺内弥漫性的肺泡实变实变影像影像X X线线：早期：两肺早期：两肺纹纹理增粗、模糊；少数理增粗、模糊；少数见见小斑片状阴影；有的病例可小斑片状阴影；有的病例可 表表现现正常正常 中期：斑片或大片融合阴影；多数中期：斑片或大片融合阴影；多数为为两肺两肺对对称分布；外称分布；外带带病病变变常常 比内比内带带重重 ；进进展快展快 晚期：广泛分布的片状阴影；肺野呈普遍密度增高；心影的晚期：广泛分布的片状阴影；肺野呈普遍密度增高；心影的轮轮廓廓 显显示不清；示不清；广泛的肺广泛的肺实变实变使两肺密度普遍明使两肺密度普遍明显显增高，增高，仅仅在肺在肺 尖部及肋膈角尖部及肋膈角处处有少量透亮影，此种影像表有少量透亮影，此种影像表现现称称为为“ “白肺白肺” ”。 恢复期：两肺阴影恢复期：两肺阴影渐渐吸收消散；少数可出吸收消散；少数可出现现肺肺纤维纤维化化CTCT：早期：早期显显示肺血管影增粗或有小斑片影示肺血管影增粗或有小斑片影 中晚期中晚期见见多多发发斑片状影，外斑片状影，外围围部多部多见见男，男，5 5岁岁。右。右髋髋感染感染1111天，呼吸急促天，呼吸急促6464次，次，心率心率164164次分，未次分，未闻闻肺哆音肺哆音PoPo2 24.80kPa4.80kPa。胸正位片：双胸正位片：双侧侧中下肺大片暗影，以外中下肺大片暗影，以外围围部密部密实实并有支气管充气征并有支气管充气征( (尸尸检证实检证实ARDS)ARDS)ARDS-ARDS-“ “白肺白肺” ”其他合并症 呼吸末正压通气（PEEP）治疗后可引起合并症，如气胸、纵隔气肿、皮下气肿和肺气囊等。 病变后期可合并肺部感染，引起肺内阴影的密度不均均匀，可见空洞，并可见腔积液。不明原因肺炎不明原因肺炎