哮哮 病病8/19/2024中医内科学 概概 述述1、定义定义l一种发作性的痰鸣气喘疾患l临床特征：发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧2、范围范围l支气管哮喘l喘息性支气管炎l嗜酸性细胞增多症8/19/2024中医内科学3、历史源流、历史源流 内经素问阴阳别论“起则熏肺,使人喘鸣” 金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”痰饮咳嗽病脉证并治“膈上病痰，满喘咳吐，,必有伏饮” 诸病源候论呷嗽候 圣济总录普济方上气、呷嗽 丹溪心法 “专主于痰”，“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急” 医学正传“哮以声响言，喘以气息言” 8/19/2024中医内科学 病因病机病因病机病因病因外邪侵袭外邪侵袭外感风寒或风热之邪，失于表散，邪遏肺气，气布不津，聚液生痰。吸入花粉、烟尘、异味气体等，肺失宣降，津液停聚，痰浊内蕴。饮食不当饮食不当过食生冷，津液凝聚，寒饮内停。嗜食酸、咸或甘肥甜腻之类，积痰蒸热。进食海膻发物病后体虚病后体虚素质不强，易受邪侵。（幼稚天哮）病后体弱，阳虚阴盛，气不化津，痰饮内生；或阴虚阳盛，热蒸液聚，痰热胶固。 8/19/2024中医内科学病机病机 病理因素以痰为主病理因素以痰为主 痰为夙根 肺不能布散津液 脾不能运输水精 肾不能蒸化水液 病位在肺，关系到脾肾病位在肺，关系到脾肾 脾为生痰之源，肺为贮痰之器 肺为气之主，肾为气之根 发病机理发病机理 痰气搏击，壅阻气道，肺失宣降。证治汇补哮病“内因有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”8/19/2024中医内科学病理性质病理性质 发作期以邪实为主 病因于寒（素体阳虚，痰从寒化）寒痰冷哮 病因于热（素体阴虚，痰从热化）痰热热哮 痰热内与郁，风寒外束寒包热哮 寒痰内郁化热或热证久延转从寒化 间歇期以正虚为主 从实转虚 寒痰伤及脾肾之阳，痰热灼伤肺肾之阴。 虚实互为因果 肺脾肾脏气虚弱，因虚生痰，因痰发病，愈发愈虚。 大发作期正虚与邪实并见 肺肾同病，病及于心，甚则喘脱。8/19/2024中医内科学 诊查要点诊查要点1、诊断依据、诊断依据l反复发作。l发病先兆：鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等。l发时喉中痰鸣有声，呼吸困难，不能平卧，甚则面色苍白，唇甲青紫，数分钟、数小时后缓解。l平时一如常人；病久正气亏虚，常有哮鸣，甚至大发作持续难平，出现喘脱。l诱因：气候突变，饮食不当，情志失调，劳累等。l家族中有哮病史。 8/19/2024中医内科学2、病证鉴别、病证鉴别哮病与喘证哮病与喘证 联系：哮必兼喘；哮病久延，可发展为痰喘。 区别：哮以声响言，是一种反复发作的疾病；喘以气息言，为急慢性疾病的一个症状。哮病与支饮哮病与支饮 联系：均有痰鸣气喘的症状。 区别：哮病呈间歇发作，突然起病，迅速缓解；支饮病情时重时轻，发作与间歇界限不清。8/19/2024中医内科学3、相关检查、相关检查l血常规：WBC总数、N、El血清IgEl肺功能：PEFl血气分析l胸部X线检查8/19/2024中医内科学 辨证论治辨证论治1、辨证要点辨证要点邪实 寒痰 热痰 或兼表证正虚 肺、脾、肾（心）阳（气）虚 肺、肾阴虚8/19/2024中医内科学2、辨证思路、辨证思路l明确哮证诊断后，应分清哮证属发作期或是缓解期l发作期哮证应先辨清寒热l缓解期以虚证为主，需辨明肺、脾、肾之别 8/19/2024中医内科学3、治疗原则、治疗原则发时治标，平时治标。发时治标，平时治标。 发时（邪实）攻邪祛痰利气寒痰温化宣肺 热痰清化肃肺 寒包火温清并用 平时（正虚）扶正辨其阴阳阴虚滋养 阳虚温补 区别脏腑补肺 健脾 益肾8/19/2024中医内科学3、证治分类、证治分类 （发作期发作期） 冷冷 哮哮 症状：喘憋气逆，喉中哮鸣有声寒痰伏肺，遇寒触发，痰升气阻，壅塞气 道，肺失升降。 胸膈满闷如塞，咳不甚，咯痰量少肺气闭郁，不得宣畅。 痰色白、稀薄而多泡沫痰从寒化为饮。 口不渴，或喜热饮病因于寒，内无郁热。 形寒怕冷，面色青晦阴盛于内，阳气不得宣达。 天冷或受寒易发外寒引动伏饮。 舌苔白滑，脉弦紧寒痰内盛。 病机：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣。 治法：温肺散寒，化痰平喘。 方药：射干麻黄汤、小青龙汤加减。8/19/2024中医内科学热热 哮哮症状：喘而气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，咳呛阵作痰热壅肺，肺失清肃，肺气上逆，阻塞气道。 咯痰粘浊稠厚，排吐不利，或黄或白热蒸液为痰，痰热胶结于肺。 汗出，面赤，口苦痰火郁蒸。 口渴喜饮病因于热，肺无伏寒。 舌质红，苔黄腻，脉滑数痰热内盛。 病机：痰热壅肺，壅阻气道，肺失清肃。 治法：清热宣肺，化痰定喘。 方药：定喘汤、越婢半夏汤加减。8/19/2024中医内科学寒包热哮寒包热哮症状：喉中痰鸣如声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆痰 热壅肺， 肺失清肃，肺气上逆，阻塞气道。 咯痰不爽，痰粘色黄，或黄白相兼热蒸液为痰，痰热胶结于肺。 烦躁，口渴，便干痰热内郁。 恶寒，发热，无汗，身痛风寒外束。 舌边尖红，苔白腻罩黄，脉滑弦紧风寒夹有郁热。 病机：痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降。 治法：解表散寒，清化痰热。 方药：小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤加减。8/19/2024中医内科学风痰哮风痰哮症状：喘咳胸满，不能平卧痰阻气道，肺气不降。 痰涎壅盛，喉如拽锯，咯痰粘腻难出，或白色泡沫 不爽痰浊伏肺。 起病多急，常 忽来去，鼻、咽、耳发痒，喷嚏，鼻 塞，流涕，迅即发作风邪引触，善行数变。 舌苔厚浊，脉滑实痰浊之征。病机：痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司。治法：祛风涤痰，降气平喘。方药：三子养亲汤加味。8/19/2024中医内科学虚虚 哮哮症状：发作频繁久病正虚。 发时喉中痰鸣如鼾肺虚痰蕴。 声低，气短不足以息肺不主气，肾不纳气。 咳痰清稀气不化津，津液成痰。 面色苍白，形寒肢冷，口不渴阴虚阳盛。 或咽干口渴，烦热病久气阴不足，阴虚生热。 口唇、爪甲青紫痰气瘀阻。 舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数。气阳或气阴不足之征，或气虚血瘀之象。 病机：痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常。 治法：补肺纳肾，降气化痰 方药：平喘固本汤加减。8/19/2024中医内科学证治分类证治分类 （缓解期）（缓解期） 肺脾气虚肺脾气虚 症状：喉中时有轻度痰鸣痰饮伏肺，气道不利。 气短声低，咯痰清稀色白肺虚不能主气，气不化津，痰饮内蕴。 自汗，怕风，常易感冒，气候变化诱发卫气虚弱，卫阳不能充实腠理，外邪易侵。 倦怠无力气短中气不足。 食少便溏脾虚健运无力。 舌淡苔白，脉细弱肺脾气虚之征。 病机：肺脾气虚，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆。 治法：健脾益气，补土生金。 方药：六君子汤加减。8/19/2024中医内科学肺肾两虚肺肾两虚 症状：短气息促，动则益甚，吸气不利久病肾虚，摄纳 失常，气不归元。 咯痰质粘起沫肾虚水泛，或虚火灼津为痰。 脑转耳鸣，腰膝腿软，不耐劳累肾虚精气亏乏，不能充养。 心慌肾虚水泛为痰，水饮凌心。 或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，脉沉细阳虚外寒。 或五心烦热，颧红，口干，舌红少苔，脉细数阴虚则生内热。 病机：肺肾摄纳失常，气不归元，津液为痰。 治法：补肺益肾。 方药：生脉地黄汤合金水六君煎加减。8/19/2024中医内科学 病案分析 杨某，男，20岁，工人。经常发作性喉间哮鸣气急6年，入夏即发。最近哮喘又作，喘息抬肩，喉中痰鸣如锯，不能平卧，痰黄粘稠，咳吐不利，口渴喜冷饮，胸闷、心悸，疲乏无力，舌红，两侧糜烂，舌苔薄白，脉象细数。8/19/2024中医内科学病例思维程序示范第一步：明确哮喘的诊断。 根据患者经常发作性喉间哮鸣气喘，不能平卧，诊断为哮证无疑。第二步：分清患者是缓解期还是发作期哮证。 根据患者喘息抬肩，喉中痰鸣如锯，不能平卧，胸闷、心悸等症，当属哮喘发作期。第三步：分清患者属寒哮还是热哮。 根据患者入夏即发，痰黄粘稠，咳吐不利，口渴喜冷饮，舌红，两侧糜烂，舌苔薄白，脉象细数等症，有热象表现，故属热哮。第四步：确立治疗。 辨证属热哮，痰热郁肺，治疗应清热化痰，降气平喘。方可定喘汤加减。8/19/2024中医内科学 结 语l发作性痰鸣气喘疾患l痰为夙根l痰气搏击，壅阻气道，肺失宣降l发时治标，平时治本 8/19/2024中医内科学 谢 谢 8/19/2024中医内科学