医院感染的监督管理医院感染的监督管理安徽省卫生厅卫生监督所 徐庆华医院感染的定义 定义：医院感染，亦称医院获得性感染，是指病人在住院期间医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。分类 根据病人在医院内获得病原体的不同来源，医院感染一般分为外源性感染和内源性感染。外源性感染：也称交叉感染，是指病人感染的病原体来自病人体外，即来自病人体外，即来自其他住院病人、医院工作人员、探试者、病人家属或医院环境。医院感染可以呈暴发，也可以呈散发。外源性感染通常可通过消毒、灭菌、隔离等切断传播途径的措施得到预防和控制。内源性感染：是指病原体来自病人自身的菌群，此类感染多呈散发。就目前科技发展水平，内源性感染还难以有效的预防和控制。在临床上通常按照感染的部位进行分类，详见卫生部医院感染诊断标准（试行）为呼吸系统、心血管系统、血液系统、腹部和消化系统、中枢神经系统、泌尿系统、手术部位、皮肤和软组织、骨、关节、生殖道、口腔、其他部位。监督对象 医疗卫生机构和在医疗卫生机构岗位上工作的执业医师、执业护士、医技人员以及其他辅助性工作人员。监督的依据1、医疗机构医院感染相关制度建设按照医院感染管理办法第五条规定“各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。”，制度建设检查内容包括：医院感染管理责任制、医院感染管理制度、医院感染管理工作制度等。医院感染管理责任制：医疗机构应明确院长、主管院长应当在管理中承担领导责任，应明确医院感染管理部门及专兼职人员、医院感染管理委员会及其他相关部门的责任。医院感染管理制度：是根据国家相关的法律、法规，结合医院的具体情况，在医院感染管理方面建立制度。如：医院感染管理委员会的例会制度、医院感染管理质量考核制度、医院感染管理三级网络制度、医院感染管理监控制度等。医院感染管理工作制度：是根据医院感染管理制度结合各临床科室的具体情况就工作内容制定的制度。如医院感染隔离制度、无菌技术操作制度、门急诊的医院感染控制措施、病房的感染控制措施、口腔科的医院感染控制措施等。2、医院感染管理组织医院感染管理办法第六条规定“住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。”其他医疗机构，主要指门诊部（所）、社区卫生服务机构、采供血机构等存在医疗活动的机构。3、消毒与灭菌情况（方法祥见消毒技术规范等） 医疗机构应当按照消毒管理办法，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求： （一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平； （二）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平； （三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用4、医院感染监测情况（1）医院感染病例监测：医疗机构应建立有效的医院感染监测制度，开展医院感染病例监测。采取前瞻性监测方法开展全面综合性监测。医院必须对每例病人实施住院过程全程医院感染监控，正确进行监测资料的填写、报告与评估。医院感染管理部门必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会作书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况及时报告和反馈。1989年卫生部颁布院内感染控制标准，要求各医院应建立健全医院感染监测制度，并按月统计上报。通过医院感染发病率的监测，一、二、三级医院感染发病率应分别低于7、8、10，漏报率不超过20。 （2）消毒灭菌效果监测医疗机构必须定期对消毒、灭菌效果进行监测，不合格物品不得进入临床使用。1）使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须100cfu/ml,不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测；使用中的戊二醛应加强监测，常规监测每周不少于一次。用于内镜消毒或灭菌的戊二醛应每日或使用前必须进行监测； 2）对消毒、灭菌物品应同时进行消毒灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。消毒物品每季度监测一次，灭菌物品每月监测一次； 3）压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。生物监测，合格后才能采用。4）环氧乙烷气体灭菌必须做到每锅进行工艺监测，无菌包包内、外进行化学监测，每月进行生物监测，移植物必须等生物监测结果为阴性时方可使用；其他低温灭菌方式可参照产品说明书进行； 5）紫外线消毒应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，每半年一次。新灯管（30W普通石英灯管）的照射强度不得低于90uW/cm2，使用中灯管不得低于70uW/cm2。生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90%以上，人工染菌杀灭率应达到99.90%；6）各种消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其消毒物品应每季度进行生物学监测。消毒后的内镜合格标准为：细菌总数20cfu/件,不能检出致病菌。凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网蓝造影导管、异物钳等必须一用一灭菌；各种灭菌后的内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、宫腔镜、胸腔镜、脑室镜等）及附件、灭菌物品应每月进行生物学监测。灭菌后的内镜合格标准为：无菌检测合格。内镜消毒灭菌效果的监测要求按卫生部内镜清洗消毒技术操作规范（_年版）、内镜清洗消毒机消毒效果检验技术规范（试行）执行；7）血液净化系统的监测包括对透析液和可重复使用的透析器的监测。必须每月对入、出透析器的透析液进行监测，标准值为：透析器入口液的细菌菌落总数必须200cfu/ml，出口液的细菌菌落总数必须2000cfu/ml,并不得检出致病微生物。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点、如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。（3）环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。对手术室、层流洁净病房、骨髓移植病房、重症监护病房/室（ICU）等重点控制区域，宜每月进行环境卫生学监测。对感染性疾病科、口腔科、烧伤科、新生儿病房、产房、母婴同室、内镜室、血液透析室、导管室、介入中心、供应室、注射室、换药室、治疗室、检验科等重点部门，可每季度进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。5、医院感染的报告（1）医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部。 1）5例以上医院感染暴发。 2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡。 3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。（2）医疗机构发生以下情形时，按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告： 1）10例以上的医院感染暴发事件。 2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。 3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染（3）医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。医院消毒的卫生监督医疗卫生机构消毒、灭菌的基本要求重点部门和环节消毒的要求适用的法律医疗卫生机构消毒、灭菌基本要求（一）消毒因子作用的水平 根据消毒因子的适当剂量（浓度）或强度和作用时间对微生物的杀灭能力，可将其分为四个作用水平的消毒方法。（1）灭菌：可杀灭一切微生物（包括细菌芽孢）达到灭菌保证水平的方法。属于此类的方法有：热力灭菌、电离辐射灭菌、微波灭菌、等离子体灭菌等物理灭菌方法，以及用甲醛、戊二醛、环氧乙烷、过氧乙酸、过氧化氢等消毒剂进行灭菌的方法。医疗卫生机构消毒、灭菌基本要求（2）高水平消毒法：可以杀灭各种微生物，对细菌芽孢杀灭达到消毒效果的方法。这类消毒方法应能杀灭一切细菌繁殖体（包括结核分枝杆菌）、病毒、真菌及其孢子和绝大多数细菌芽孢。属于此类的方法有：热力、电离辐射、微波和紫外线等以及用含氯、二氧化氯、过氧乙酸、过氧化氢、含溴消毒剂、臭氧、二溴海因等甲基乙内酰脲类化合物和一些复配的消毒剂等消毒因子进行消毒的方法。医疗卫生机构消毒、灭菌基本要求（3）中水平消毒法：是可以杀灭和去除细菌芽孢以外的各种病原微生物的消毒方法，包括超声波、碘类消毒剂(碘伏、碘酊等)、醇类、醇类和氯已定的复方，醇类和季铵盐（包括双链季铵盐）类化合物的复方、酚类等消毒剂进行消毒的方法。（4）低水平消毒法：只能杀灭细菌繁殖体（分枝杆菌除外）和亲脂病毒的化学消毒剂和通风换气、冲洗等机械除菌法。如单链季铵盐类消毒剂(苯扎溴铵等)、双胍类消毒剂如氯己定、植物类消毒剂和汞、银、铜等金属离子消毒剂等进行消毒的方法。医疗卫生机构消毒、灭菌基本要求（二）医用物品对人体的危险性分类医用物品对人体的危险性是指物品污染后造成危害的程度。根据其危害程度将其分为三类：（1）高度危险性物品：这类物品是穿过皮肤或黏膜而进入无菌的组织或器官内部的器材，或与破损的组织、皮肤、黏膜密切接触的器材和用品，例如，手术器械和用品、穿刺针、输血器材、输液器材、注射的药物和液体、透析器、血液和血液制品、导尿管、膀胱镜、腹腔镜、脏器移植物和活体组织检查钳等。医疗卫生机构消毒、灭菌基本要求（2 2）中中度度危危险险性性物物品品：这这类类物物品品仅仅和和破破损损皮皮肤肤、黏黏膜膜相相接接触触，而而不不进进入入无无菌菌的的组组织织内内。例例如如，呼呼吸吸机机管管道道、胃胃肠肠道道内内窥窥镜镜、气气管管镜镜、麻麻醉醉机机管管道道、子子宫宫帽帽、避孕环、压舌板、喉镜、体温表等。避孕环、压舌板、喉镜、体温表等。（3 3）低低度度危危险险性性物物品品：虽虽有有微微生生物物污污染染，但但在在一一般般情情况况下下无无害害，只只有有当当受受到到一一定定量量的的病病原原微微生生物物污污染染时时才才造造成成危危害害的的物物品品。这这类类物物品品和和器器材材仅仅直直接接或或间间接接地地和和健健康康无无损损的的皮皮肤肤相相接接触触，包包括括生生活活卫卫生生用用品品和和病病人人、医医护护人人员员生生活活和和工工作作环环境境中中的的物物品品。例例如如，毛毛巾巾、面面盆盆、痰痰盂盂（杯杯）、地地面面、便便器器、餐餐具具、茶茶具具、墙墙面面、桌桌面面、床床面面、被被褥褥、一一般般诊诊断断用用品品( (听听诊诊器器、听听筒筒、血压计袖带等血压计袖带等) )等。等。选择消毒、灭菌方法的原则1、根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌的方法。1）高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。选择消毒、灭菌方法的原则2）中度危险性物品，一般情况下达到消毒即可，可选用中水平或高水平消毒法。但中度危险性物品的消毒要求并不相同，有些要求严格，例如内窥镜、体温表等必须达到高水平消毒，需采用高水平消毒法消毒。3）低度危险性物品，一般可用低水平消毒方法，或只作一般的清洁处理即可，仅在特殊情况下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染时，必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。选择消毒、灭菌方法的原则2、使用经卫生行政部门批准的消毒药、械，并按照批准使用的范围和方法在医疗卫生机构和疫源地等消毒中使用。消毒产品的索证采购消毒药械时，应当索取下列有效证件： （一）生产企业卫生许可证复印件； （二）产品备案凭证或者卫生许可批件复印件。 有效证件的复印件应当加盖原件持有者的印章。 卫生部关于调整消毒产品监管和许可范围的通卫生部关于调整消毒产品监管和许可范围的通知知卫监督发2005208号六、取消对下列消毒产品的卫生许可：（一）紫外线杀菌灯（二）食具消毒柜（三）压力蒸汽灭菌器（四）75单方乙醇消毒液上述产品生产企业要在取得生产企业卫生许可证的基础上，按照相关法规、标准和规范生产，并在产品上市后2个月内向生产企业所在地卫生行政部门备案。各地卫生行政部门要根据相关法规、标准和消毒技术规范，加强对上述产品的监督管理。索证时注意的问题是否为有效证件许可证有效期与产品有效期是否相符产品类别与许可类别是否相符使用方法、适用范围是否与许可一致抗（抑）菌剂产品标签说明书是否与批件一致企业名称、地址、产品名称、剂型是否一致3、根据物品上污染微生物的种类、数量和危害性选择消毒、灭菌的方法1）对受到细菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品，选用高水平消毒法或灭菌法。2）对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体和病原微生物污染的物品，选用中水平以上的消毒方法。3）对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，可选用中水平或低水平消毒法。4、根据消毒物品的性质选择消毒方法选择消毒方法时需考虑，一是要保护消毒物品不受损坏，二是使消毒方法易于发挥作用。应遵循以下基本原则：1）耐高温、耐湿度的物品和器材，应首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉类等可选用干热灭菌。2）不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择环氧乙烷或低温蒸汽甲醛气体消毒、灭菌。3）器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的消毒剂。4）选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射，或液体消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷雾消毒法。 医院重点部门及环节的监督内容医院重点部门及环节的监督内容口腔科检查内容医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范 卫生部_年颁布：分5章22条。第1章 总则，第14条。第2章 基本要求，第510条。第3章 消毒工作程序及要点，第1117条。第4章 消毒灭菌效果的监测，第1821条。第5章 附则，第22条。1、诊疗器械消毒灭菌方法（1）原则：进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。 （2）凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。 目前常用灭菌方法有：压力蒸汽灭菌（以快速卡式压力蒸汽灭菌为主）、戊二醛、过氧乙酸、过氧化氢等化学消毒剂。采用快速卡式压力蒸汽灭菌器灭菌器械，可不封袋包装，裸露灭菌后存放于无菌容器中备用；一经打开使用，有效期不得超过4小时。使用化学消毒剂灭菌在器械使用前，应当用无菌水将残留的消毒液冲洗干净。目前常见违法行为：1）使用含氯消毒剂、75%酒精、新洁而灭、洗必泰等中低效消毒剂；2）戊二醛、过氧乙酸、过氧化氢等化学消毒剂未按照卫生部批件中批准的灭菌方法使用（3）接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。 目前多使用一次性，若重复使用常用选择中效以上的消毒方法，如压力蒸汽灭菌、含氯、二氧化氯、过氧乙酸、过氧化氢、含溴消毒剂、臭氧、二溴海因等甲基乙内酰脲类等，若使用化学消毒剂，使用前应当用无菌水将残留的消毒液冲洗干净。常见违法行为：1）使用新洁而灭、洗必泰等低效消毒剂；2）化学消毒剂未按照卫生部批件中批准的灭菌方法使用（4）修复、正畸模型：凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。目前常用消毒方法：紫外线照射、戊二醛、酸氧化电位水、含氯、碘伏等中效以上的消毒方法。目前常见违法行为：1）不消毒；2）使用新洁而灭、洗必泰等低效消毒剂；3）化学消毒剂未按照卫生部批件中批准的灭菌方法使用（5）治疗台：牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。 选择低效以上的消毒方法，但遇到污染一般选择高效以上消毒方法如含氯、二氧化氯、过氧乙酸、过氧化氢、含溴消毒剂。常见违法行为：1）不消毒；2）化学消毒剂未按照卫生部批件中批准的灭菌方法使用。 2、环境布局 口腔诊疗区域内应当保证环境整洁。口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开，布局合理，能够满足诊疗工作和口腔诊疗器械清洗、消毒工作的基本需要。每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒；每日定时通风或者进行空气净化；对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。（这些内容应体现在其规章制度中）常见的违法行为：1）口腔诊疗区域凌乱、堆放生活用品；2）诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域不分，两区域间无有效间隔；3）布局不合理，不能够满足诊疗工作和口腔诊疗器械清洗、消毒工作的基本需要。如：无清洁区、半污染区、污染区的划分；洗手与器械清洗共拥一水槽等；4）对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒未形成制度，不符合要求。3、个人防护及手卫生情况医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或者手消毒。常见的违法行为：1）个人防护用品佩带不齐，使用牙钻时未佩带戴护目镜；2）无洗手设施，无洗手液（皂）或手消毒剂；3）洗手或更换手套不符合要求。4、口腔诊疗器械清洗消毒工作程序程序：清洗干燥维护和保养包装-消毒或灭菌1）口腔诊疗器械使用后，应当及时用流动水彻底清洗，其方式应当采用手工刷洗或者使用机械清洗设备进行清洗。有条件的医院应当使用加酶洗液清洗，再用流动水冲洗干净；对结构复杂、缝隙多的器械，应当采用超声清洗。 2）清洗后的器械应当擦干或者采用机械设备烘干。 3）口腔诊疗器械清洗后应当对口腔器械进行维护和保养，对牙科手机和特殊的口腔器械注入适量专用润滑剂，并检查器械的使用性能。 4）对口腔诊疗器械进行消毒与灭菌。常见的违法行为：1）清洗方法不正确，如：手工冲洗而非刷洗；2）无超声波等机械清洗设备；3）消毒方法不正确（同前）。5、消毒与灭菌效果监测情况1）压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录灭菌时的温度、压力、时间等灭菌参数。化学监测应每包进行，高度危险物品包、大包和难以达到消毒部位中央的物品包等包内需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行BD试验。生物监测应每月进行。2）浓度监测：对于含氯消毒剂、过氧乙酸等易挥发的消毒剂应当每日监测浓度，对较稳定的消毒剂如2%戊二醛应当每周监测浓度。 3）微生物污染监测：使用中的消毒剂每季度监测一次，使用中的灭菌剂每月监测一次。常见的违法行为：1）不监测；2）监测无记录或记录不全；3）监测频次不符合要求。6、使用的消毒产品索证管理情况使用的化学消毒剂、指示器材应提供生产企业卫生许可证、卫生部产品卫生许可批件复印件；压力蒸汽灭菌器应提供生产企业卫生许可证复印件；进口化学消毒剂、指示器材应提供卫生部产品卫生许可批件复印件。常见的违法行为：不能够提供相应的证明材料。内镜清洗内镜清洗消毒技术操作规范消毒技术操作规范卫生部_年颁布分6章37条。第1章 总则，第14条。第2章 基本要求，第514条。第3章 软式内镜的清洗与消毒，第1528条。第4章 硬式内镜的清洗与消毒，第2932条。第5章 内镜消毒灭菌效果的监测，第3335条。第6章 附则，第3637条。概述内镜室检查内容1、制度建立及人员培训1）开展内镜诊疗工作的医疗机构应当制定和完善内镜室管理的各项规章制度，并认真落实。2）从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训。常见违法行为：1）未制订规章制度；2）规章制度不符合内镜清洗消毒技术操作规范（_年版）等相关规定；3）人员未经过相应培训。2、环境及布局1）内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室，清洗消毒室应当保证通风良好。2）不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。3）灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。4）医疗机构设有内镜诊疗中心的，其建筑面积应当与医疗机构的规模和功能相匹配，设立病人候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等常见违法行为：1）缺少功能间；2）布局不合理;3)医院内镜诊室与洗消间未分开；通风不良无专用贮镜柜或贮镜室；3、设备要求1）内镜诊疗室应当设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。2）内镜及附件：其数量应当与医院规模和接诊病人数相适应,以保证所用器械在使用前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求，保障病人安全。3）基本清洗消毒设备：包括专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50 毫升 注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。4）清洗消毒剂：多酶洗液、适用于内镜的消毒剂、75%乙醇。常见的违法行为：1）内镜及附件数量与医院规模和接诊病人数不相适应；2）缺少负压吸引器、超声清洗器、高压水枪等必备设备；3）无清洗消毒槽或少于四槽。4、消毒与灭菌方法1）凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。2）凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。3）凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照消毒技术规范的要求进行高水平消毒。4）内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。5）弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒消毒后，用水彻底冲净残留消毒液，干燥备用；注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。6)内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括：就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。戊戊二二醛醛使使用用方方法法：需需要要消消毒毒的的内内镜镜采采用用2%碱碱性性戊戊二二醛醛灭灭菌菌时时，浸浸泡泡时时间间为为胃胃镜镜、肠肠镜镜、十十二二指指肠肠镜镜浸浸泡泡不不少少于于10分分钟钟；支支气气管管镜镜浸浸泡泡不不少少于于20分分钟钟；结结核核杆杆菌菌、其其他他分分枝枝杆杆菌菌等等特特殊殊感感染染患患者者使使用用后后的的内内镜镜浸浸泡泡不不少少于于45分分钟钟。需需要要灭灭菌菌的的内内镜镜采采用用2%碱碱性性戊戊二二醛醛灭灭菌菌时时，必必须须浸浸泡泡10小小时时；当当日日不不再再继继续续使使用用的的胃胃镜镜、肠肠镜镜、十十二二指指肠肠镜镜、支支气气管管镜镜等等需需要要消消毒毒的的内内镜镜采采用用2%碱碱性性戊戊二二醛醛消消毒毒时时，应应当当延延长长消消毒毒时时间间至至30分分钟钟。每每日日诊诊疗疗工工作作开开始始前前，必必须须对对当当日日拟拟使使用用的的消消毒毒类类内内镜镜进进行行再再次次消消毒毒。如如采采用用2%碱碱性性戊戊二二醛醛浸浸泡泡，消消毒毒时时间间不不少少于于20分分钟钟，冲冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗洗、干燥后，方可用于病人诊疗常见违法行为：消毒灭菌方法不正确酶洗液做不到每条更换内镜清洗消毒登记工作不规范浸泡消毒不规范未淹没。虽然均配备了4槽或5槽，但由于槽的长度和深度不够，胃镜的操作部、导光部、活检钳插口没有浸入消毒液。个别医院消毒槽中加入的戊二醛量太少，所浸泡的活检钳手柄都没有浸入消毒剂液面下。时间短。个别医院的胃镜活检钳仅采用戊二醛浸泡12小时的方法进行消毒，而没有按要求进行灭菌。 5、消毒灭菌效果的监测1）消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限。2）消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记录。灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测并做好监测记录。常见的违法行为：1）不监测；2）监测无记录或记录不全；3）监测频次不符合要求。6、个人防护情况1）工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。2）清洗消毒间通风良好。常见的违法行为：1）无相应的防护设施；2）清洗消毒间不通风。手术室检查内容手术室检查内容消毒技术规范消毒技术规范综合医院建筑设计规范综合医院建筑设计规范JGJ49-88洁净手术部建筑技术规范洁净手术部建筑技术规范目前手术部医院感染预防与控制技术规范目前手术部医院感染预防与控制技术规范（征求意见稿）正在修订中（征求意见稿）正在修订中 1、布局及环境的卫生学管理1）布局： 医院手术部的建筑布局应当符合功能流程合理和洁污区域分开的原则。功能分区应当包括：无菌物品储存区域；医护人员刷手、患者手术区域；污物处理区域。各个区域应有明显的标志，区域间避免交叉污染。 手术部洁污分区表入口处以外供应与准备术后监护一般手术无菌手术洁净手术废弃物家属等候处石膏室、会议会诊室换鞋处、衣帽领发处、更衣室、浴厕敷料制作室、洗涤室、杂物贮藏室护士室、医生休息室、值班室麻醉室、麻醉器械室、消毒室、消毒品贮藏室、准备室苏醒室、术后监护室一般手术室、清创抢救室、洗手室无菌手术室、洗手室洁净手术室、洗手室污物室污染区半清洁区清洁区无菌区污染区2）入口处应设卫生通过区；换鞋(处)应有防止洁污交叉的措施；宜有推床的洁污转换措施。3）手术室内环境应保持清洁、卫生、无尘、无污染，手术部的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好； 4）手术室不宜设地漏，否则应有防污染措施。5）配备非手触式流动水洗手等设施，严格手卫生管理。洗手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，戴手套前后应洗手或者手消毒。6）不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料；2、手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品1）手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品应当存放于无菌物品区域中；2）一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用； 3）检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品以及肉眼可见的污垢的器械、敷料和物品不得使用；4）进入手术部无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其最外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理， 5）病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具应当一人一用一消毒或者灭菌，干燥或无菌保存；6）患者手术前应做有关传染病筛查，其手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或者其他需要隔离患者的手术应当在隔离手术间进行。实施手术时，应当按照传染病防治法有关规定，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。7）手术后的废弃物管理应当严格按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类、处理。3、进出人员的管理1）进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动，手术结束后脱下的手术衣、手套、口罩等物品，应当放入指定位置后方可离开手术室；2）在手术部的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染；不得在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染；3）严格限制进入手术间的人员数，手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入； 严禁在手术室内看报纸，高声谈笑。4）患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应暂时限制进入手术部工作；5）病人入手术室前应更换手术服、戴一次性帽子。4、手术器械清洗、消毒1）对可重复使用的医疗器械应按酶洗-除锈-润滑-干燥-灭菌程序进行，耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌，备用刀、剪刀等器具可采用小包装进行压力蒸汽灭菌，避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌；特殊污染（炭疽、破伤风、气性坏疽等）器械按高水平消毒-清洗-灭菌程序进行。 2）清洗、干燥后的医疗器械不得有肉眼可见的污垢。3）不耐热器械的灭菌方法是否正确。常见的低温灭菌器械有：环氧乙烷、等离子体、低温甲醛。自然挥发的甲醛熏蒸箱不得用于医疗器械灭菌。手术室常见违法行为有：1）无规章制度；2）刷手间放拖把、污物桶；3）布局流程、分区不合理；4）手术间有地漏；5）器械消毒灭菌方法不正确：6）凡士林高压灭菌；7）戊二醛浸泡消毒/灭菌时间不符合要求；8）75%酒精、新洁而灭不规范使用；9）自然挥发的福尔马林薰箱；10）甲醛熏蒸法消毒空气；11）手术室的压力蒸汽灭菌器等灭菌器不监测；12）使用的消毒剂、消毒器械未索证或超范围使用。 供应室医院感染管理依据：消毒技术规范医院消毒供应室验收标准医院消毒供应室验收标准综合医院建筑设计规范综合医院建筑设计规范JGJ49-88JGJ49-88消毒供应中心管理规范消毒供应中心管理规范（修改）（修改）1、布局与环境卫生学1）周围环境应清洁、无污染源，应形成一个相对独立的区域，便于组织内部工作流水线，避免外人干扰。2）建筑布局应分为办公区域和工作区域。工作区域分为去污区、检查包装区、灭菌物品存放区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障。3）办公区域设置工作人员更衣室、值班室、办公室、卫生间 4）物流“由污到洁”的工作流程。不得出现洁污交叉或物品回流；工作区域空气流向由洁到污。 5）墙壁及天花板应无裂隙、不落尘、便于清洗和消毒。地面光滑，有排水道。无菌间内不得有下水道。2、灭菌物品的包装1）包装材料应允许物品内部空气的排出和蒸汽的透入。常用的包装材料包括全棉布；一次性无纺布；一次性复合材料(如纸塑包装)；带孔的金属或玻璃容器等。市售普通铝饭盒与搪瓷盒，不得用于装放待灭菌的物品，应用自动启闭式或带通气孔的器具装放；2)布包装层数不少于两层。用下排气式压力蒸汽 灭 菌 器 的 物 品 包 ， 体 积 不 得 超 过30cm30cm25cm；用于预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器的物品包，体积不得超过30cm30cm50cm。金属包的重量不超过7kg ，敷料包不超过5kg ；3)新棉布应洗涤去浆后再使用；反复使用的包装材料和容器，应经清洗后才可再次使用；4)盘、盆、碗等器皿类物品，尽量单个包装；包装时应将盖打开；若必须多个包装在一起时，所用器皿的开口应朝向一个方向；摞放时，器皿间用吸湿毛巾或纱布隔开，以利蒸汽渗入；5)灭菌物品能拆卸的必须拆卸，如对注射器进行包装时，管芯应抽出。必须暴露物品的各个表面（如剪刀和血管钳必须充分撑开）以利灭菌因子接触所有物体表面。6)物品捆扎不宜过紧，外用化学指示胶带贴封，灭菌包每大包内和难消毒部位的包内放置化学指示物。包外标注物品名称、灭菌日期、失效日期。7）物品（器械）洗涤后光亮无锈、无污迹3、必备设备配置情况1）流动冷热水装置；蒸馏水或纯化水。2）基本清洗装置:包括去污、除热原、除洗涤剂、洗涤池和贮存洗涤物品设备等。3）烘干设备、压力蒸汽灭菌设备 4）操作台；无菌物品储存设施；5）收、送物品时污、洁分开，封闭式下送车、回收车6）根据工作需要配备相应的个人防护用品，包括护目镜、口罩、面罩、帽子、防护手套、防水衣（围裙）及防护鞋等。4、灭菌情况监测1）压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录灭菌时的温度、压力、时间等灭菌参数。化学监测应每包进行，高度危险物品包、大包和难以达到消毒部位中央的物品包等包内需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行BD试验。生物监测应每月进行。新灭菌器使用前及大修后必须进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装材料、容器摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用；2）环氧乙烷气体灭菌等低温灭菌方式必须做到每锅进行工艺监测，无菌包包内、外进行化学监测，每月进行生物监测，移植物必须等生物监测结果为阴性时方可使用；3）环境学监测：每季度进行；4）灭菌物品每月监测一次；5）使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须100cfu/ml,不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测；使用中的戊二醛应加强监测，常规监测每周不少于一次。用于内镜消毒或灭菌的戊二醛应每日或使用前必须进行监测；5、使用的消毒产品索证管理情况使用的化学消毒剂、指示器材应提供生产企业卫生许可证、卫生部产品卫生许可批件复印件；压力蒸汽灭菌器应提供生产企业卫生许可证复印件；进口化学消毒剂、指示器材应提供卫生部产品卫生许可批件复印件。（五）感染性疾病科 卫生部医疗机构传染病预检分诊管理办法规定：二级以上综合医院应当设立感染性疾病科，具体负责本医疗机构传染病的分诊工作，并对本医疗机构的传染病预检、分诊工作进行组织管理。没有设立感染性疾病科的医疗机构应当设立传染病分诊点。卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知（卫医发2004292号要求：二级以上综合医院于_年_月底前建立医院感染性疾病科。感染性疾病科是临床业务科室，要结合实际，将发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊和传染科统一整合为感染性疾病科。1、制度及工作流程的建立情况感染性疾病科负责就诊患者的传染病筛查和感染性疾病治疗。二级以上综合医院要制订感染性疾病科各级医师、护士等工作人员的岗位职责；并根据传染病防治法、突发公共卫生事件应急处理条例、医疗废物管理条例、医院感染管理规范和消毒技术规范等法律、法规和技术规范制定完善感染性疾病科的各项规章制度和工作流程。2、选址及布局要求感染性疾病科门诊1）感染性疾病科和分诊点应当标识明确，设置相对独立。感染性疾病科门诊与普通门（急）相隔离。感染性疾病科与其他建筑、公共场所的距离应达到相应的国家标准。2）感染性疾病科门诊应设置独立的挂号收费室、呼吸道（发热）和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生间；三级综合医院感染性疾病科门诊还应设置处置室和抢救室等。感染性疾病科门诊应配备必要的医疗、防护设备和设施。3）内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。内部严格“三区”、“两通道”和必备“缓冲间”，标识明显、正确；3、预检分诊情况1）医疗机构应当根据传染病的流行季节、周期和流行趋势做好特定传染病的预检、分诊工作。2）接到卫生部和省、市人民政府发布特定传染病预警信息或者按照当地卫生行政部门的要求，及时加强特定传染病的预检、分诊工作。必要时，设立相对独立的针对特定传染病的预检处，引导就诊病人首先到预检处检诊，初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。3）经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或者分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。4）对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，医疗机构应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施。 5）医疗机构不具备传染病救治能力时，应当及时将病人转诊到具备救治能力的医疗机构诊疗，并将病历资料复印件转至相应的医疗机构。转诊传染病病人或疑似传染病病人时，应当使用专用车辆，并注意消毒。（六）治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、消毒灭菌。2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。3、一次性使用无菌物品存放时应去除中包装，分类码放在防尘良好的柜内，使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等，使用后按规定分类处置，不得重复使用。4、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录（如过氧已酸、次氯酸钠等每日监测，戊二醛每周不少于一次）；定期对消毒灭菌效果进行监测。5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，更换时容器必须同时灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装；使用无菌干燥持物钳及容器应每8小时更换。6、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。提倡使用小包装。7、凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存。8、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车应配有速干型手消毒剂。9、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作者必须洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应按严格隔离类别进行操作，用后污染敷料密闭运送焚烧，所用器械单独高水平消毒后再清洗、灭菌。10、配备流动水洗手设施和速干手消毒剂。医务人员每治疗、处置一个病人，接触污染物品后，应及时洗手或手消毒。11、严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。12、保持室内清洁卫生，常规每天2次对空气进行消毒，对地面、物体表面等进行清洁或消毒，地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。适用法律 （1）违反的条款：1消毒管理办法第四条、第五条、第六条、第七条、第八条；2中华人民共和国传染病防治法第三十九条；3医疗机构管理条例实施细则第五十二条；4医院感染管理规范第二十八条、第二十九条、第三十七条；处罚依据：1消毒管理办法第四十五条；2中华人民共和国传染病防治法第六十九条； （1）责令改正、通报批评、给予警告,并可以处5000元以下罚款；（2）情节严重的，对有关部门主要负责人、负有责任的主管人员和其他责任人员依法给予降级、撤职、开除的处分，并可以依法吊销有关责任人员的执业证书，可以处5000元以上20000元以下罚款;（3）构成犯罪的，依法追究刑事责任。