呼吸衰竭病例讨论 病例1常常，男，男，2929岁。岁。溺水、误吸2006年年9月月23日饮酒后游泳时溺水，经日饮酒后游泳时溺水，经心肺复苏抢救成功。心肺复苏抢救成功。9月月26日入院时伴日入院时伴发热和咳嗽，少量咳痰，伴呼吸困难。发热和咳嗽，少量咳痰，伴呼吸困难。抗感染治疗效果不理想。既往体健抗感染治疗效果不理想。既往体健查体：查体：T：37.8，R：32次次/分，三凹征阳分，三凹征阳性，口唇发绀，双肺呼吸音粗，可及性，口唇发绀，双肺呼吸音粗，可及 细小细小湿鸣及痰鸣，湿鸣及痰鸣，HR:108次分，余查体正常次分，余查体正常下一步检查化验？血气分析生化、血常规、尿常规影像学细菌培养血气分析血气分析: : pH:7.462,PCO2:33.3mmHg,PO2:43.3mmHg,HCO3: 22.7mmol/L（吸氧浓（吸氧浓度度35%） 血常规：血常规：WBCWBC：10600/mm10600/mm3 3， HBHB：136g/L136g/L N N：90%90% 生化：肝功异常，生化：肝功异常，BUNBUN升高升高2006-9-27诊断？病史：淹溺，既往体健查体：紫绀、呼吸频数、三凹征，心率100血气分析生化及常规检查影像学检查ARDS诊断依据：ALI/ARDSALI/ARDS的诊断标准：的诊断标准：的诊断标准：的诊断标准： 1.1.以往无心肺疾患史，有引起以往无心肺疾患史，有引起以往无心肺疾患史，有引起以往无心肺疾患史，有引起ARDSARDS的基础疾病的基础疾病的基础疾病的基础疾病 2. 2. 急性进行性呼吸窘迫，呼吸加快急性进行性呼吸窘迫，呼吸加快急性进行性呼吸窘迫，呼吸加快急性进行性呼吸窘迫，呼吸加快2828次分。次分。次分。次分。 3.3.常规给氧不能缓解的低氧血症常规给氧不能缓解的低氧血症常规给氧不能缓解的低氧血症常规给氧不能缓解的低氧血症 ALlALl ：PaO2/FiO2PaO2/FiO2 300mmHg300mmHg； ARDSARDS： 200mmHg200mmHg 4. X 4. X线胸片所见符合线胸片所见符合线胸片所见符合线胸片所见符合ARDSARDS的改变，呈两肺浸润阴影的改变，呈两肺浸润阴影的改变，呈两肺浸润阴影的改变，呈两肺浸润阴影 5. PCWP5. PCWP一般一般一般一般 18mmHg 18mmHg，或临床上能除外左心衰竭，或临床上能除外左心衰竭，或临床上能除外左心衰竭，或临床上能除外左心衰竭2006-9-28纤支镜及纤支镜及BAL 纤支镜：可吸出少量白色分泌物纤支镜：可吸出少量白色分泌物纤支镜：可吸出少量白色分泌物纤支镜：可吸出少量白色分泌物 BALFBALF细胞分类：巨噬细胞细胞分类：巨噬细胞细胞分类：巨噬细胞细胞分类：巨噬细胞4949 淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞4343 毛刷涂片：毛刷涂片：毛刷涂片：毛刷涂片：GG- -杆菌杆菌杆菌杆菌10.1 CT 治疗以淋巴细胞升高为主，肺损伤中的免疫以淋巴细胞升高为主，肺损伤中的免疫病理过程，加用抗炎药物：甲强龙病理过程，加用抗炎药物：甲强龙40mg QD iv抗感染抗感染抗氧化抗氧化控制液体入量、减轻肺水肿控制液体入量、减轻肺水肿营养支持治疗营养支持治疗机械通气机械通气2006-10-7病例2患者女性，患者女性，患者女性，患者女性，6060岁，因间断咳嗽、咯痰、喘息岁，因间断咳嗽、咯痰、喘息岁，因间断咳嗽、咯痰、喘息岁，因间断咳嗽、咯痰、喘息1010余年，余年，余年，余年，加重伴神志异常加重伴神志异常加重伴神志异常加重伴神志异常3 3天于天于天于天于2007-10-72007-10-7入院。入院前入院。入院前入院。入院前入院。入院前3 3天天天天受凉后咳嗽加重、咯黄色粘痰，伴精神萎靡、嗜睡。受凉后咳嗽加重、咯黄色粘痰，伴精神萎靡、嗜睡。受凉后咳嗽加重、咯黄色粘痰，伴精神萎靡、嗜睡。受凉后咳嗽加重、咯黄色粘痰，伴精神萎靡、嗜睡。既往平素稍活动即感气短，近既往平素稍活动即感气短，近既往平素稍活动即感气短，近既往平素稍活动即感气短，近1 1年余先后年余先后年余先后年余先后5 5次于我科次于我科次于我科次于我科住院，诊断为肺心病、冠心病，糖尿病，平素不能住院，诊断为肺心病、冠心病，糖尿病，平素不能住院，诊断为肺心病、冠心病，糖尿病，平素不能住院，诊断为肺心病、冠心病，糖尿病，平素不能从事家务，常年间断服用抗菌药物从事家务，常年间断服用抗菌药物从事家务，常年间断服用抗菌药物从事家务，常年间断服用抗菌药物1 1年前肺功能年前肺功能年前肺功能年前肺功能FEVFEV1 1%32%32%，FEVFEV1 1/FVC53% /FVC53% 吸烟吸烟吸烟吸烟3030年，年，年，年，1 1包包包包/ /日。日。日。日。查体：查体：查体：查体： T T：37.437.4，嗜睡，端坐位，球结膜水肿，嗜睡，端坐位，球结膜水肿，嗜睡，端坐位，球结膜水肿，嗜睡，端坐位，球结膜水肿，口唇紫绀，桶胸，双肺呼吸音低，口唇紫绀，桶胸，双肺呼吸音低，口唇紫绀，桶胸，双肺呼吸音低，口唇紫绀，桶胸，双肺呼吸音低， 可及广泛干可及广泛干可及广泛干可及广泛干 湿湿湿湿鸣，鸣，鸣，鸣，HR:86HR:86次分，肝肋下次分，肝肋下次分，肝肋下次分，肝肋下2 2指，双下肢轻度水肿指，双下肢轻度水肿指，双下肢轻度水肿指，双下肢轻度水肿入院后诊治经过血常规血常规：WBC：14700/mm3，N：79.3%， HB181g /LCRP: 15.6ng/dL生化生化:BUN:10.44，Cr：132.0，,Cl:84， GOT：367.5，GPT：256.9，GLU：9.59 n痰培养痰培养 4次次: 屎肠球菌屎肠球菌D群，群， 3次：大肠埃希菌次：大肠埃希菌(ESBLs+)血气分析（血气分析（FiO2:29%） pH:7.172, PCO2:123mmHg, PO2:53mmHg, HCO3: 31mmHg酸碱失衡？酸碱失衡？(Cl:84,Na:138)诊断：？诊断：？ 呼吸衰竭的治疗呼吸衰竭的治疗原则原则： 治疗原发病，去除诱因治疗原发病，去除诱因 通畅气道通畅气道 纠正缺纠正缺02和和CO2潴留潴留 纠正和预防缺纠正和预防缺02和和CO2潴留引起的症状潴留引起的症状 抗菌素选择AECOPD诱因诱因病情严重程度病情严重程度病原微生物评估病原微生物评估耐药菌感染的危险因素耐药菌感染的危险因素需达到快速控制感染、减少细菌负荷，延需达到快速控制感染、减少细菌负荷，延长缓解期的目的长缓解期的目的抗菌素的应用10.07-10.13：他格适、泰能、希舒美(3天)10.14-10.18：他格适、舒普深10.18-10.21: 他格适痰培养 10.15：屎肠球菌D群 10.18：(-)胸CT 10.09:双肺炎症，胸腔积液 10.21:双肺炎症吸收，胸腔积液消失实验室检查记录表血常规血常规(10.11)血常规血常规(11.19)WBC(109/L)HGB(109/L)PLT(109/L)Neutrophils(109/L)WBC(109/L)HGB(109/L)PLT(109/L)Neutrophils(109/L)8.314.32576.07.514.22265.0血气分析血气分析(10.11)血气分析血气分析(10.19)pHPO2PCO2HCO3pHPO2PCO2HCO37.46657.272.545.67.43984.664.938.9CRPCRP5.20.9实验室检查记录表GOTGOTGPTGPTTBILTBILBUNBUNCrCr10.1110.1129.629.665.5 65.5 17.317.311.5611.5670.70 70.70 10.1910.1915.215.211.5 11.5 13.813.82.21 2.21 106.8106.8病例3患者男性，患者男性，78岁，因头晕、吞咽困难岁，因头晕、吞咽困难1月余月余于于2008-1-14入院，入院前入院，入院前1月余无明显诱因月余无明显诱因出现吞咽困难，偶有饮水呛咳。出现吞咽困难，偶有饮水呛咳。既往既往 慢支慢支13年，吸烟年，吸烟40余年，余年，20支支/日日查体：查体：T：36.5，口唇不绀，咽反射减弱，口唇不绀，咽反射减弱，桶胸，双肺呼吸音低，肺底可及桶胸，双肺呼吸音低，肺底可及 细小湿鸣，细小湿鸣，HR:76次分，余查体正常次分，余查体正常入院后诊治经过血常规：血常规：WBCWBC：9900/mm9900/mm3 3， HBHB：118g/L118g/L N N：68.7%68.7%， 6800/mm6800/mm3 3 生化生化: :正常正常EKGEKG：肢导低电压、心肌缺血：肢导低电压、心肌缺血入院后诊治经过诊断：诊断： 脑梗塞脑梗塞 慢性支气管炎慢性支气管炎n治疗：治疗： 头孢替安（头孢替安（1.14-1.18，5天）天）入院后治疗经过入院后第入院后第入院后第入院后第5 5天（天（天（天（1.181.18）喘息加重、咯黄痰，）喘息加重、咯黄痰，）喘息加重、咯黄痰，）喘息加重、咯黄痰， T T： 37.937.9 入院后第入院后第入院后第入院后第6 6天（天（天（天（1.191.19） 血常规：血常规：WBCWBC：9900/mm9900/mm3 3，N N：75.8%75.8%，7600/mm7600/mm3 3 HBHB：103g/L103g/L 左氧氟左氧氟左氧氟左氧氟+ +头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶入院后第入院后第入院后第入院后第9 9天（天（天（天（1.211.21） T T： 39.239.2，严重喘息，强迫端坐位，严重喘息，强迫端坐位，严重喘息，强迫端坐位，严重喘息，强迫端坐位， 双肺散在湿鸣及哮鸣双肺散在湿鸣及哮鸣双肺散在湿鸣及哮鸣双肺散在湿鸣及哮鸣 入院后治疗经过1.211.21血气分析血气分析: : pH:7.462,PCO2:63.3mmHg,PO2:43.3mmHg, HCO3: 32.7mmol/L 血常规：血常规：WBCWBC：13900/mm13900/mm3 3， HBHB：106g/L106g/L N N：90%90%，12500/mm12500/mm3 3 ，痰培养：痰培养：4 4次均阴性次均阴性涂片涂片4 4次：次：G-G-杆菌为主杆菌为主1.22-28: 1.22-28: 泰能泰能+ +左氧氟，左氧氟，iv ,7iv ,7天天实验室检查记录表用药后用药后用药后用药后3 3天血常规天血常规天血常规天血常规( 1.25)( 1.25)用药后用药后用药后用药后6 6天血常规（天血常规（天血常规（天血常规（2828）WBCWBC(10(109 9/L)/L)HGBHGB(10(109 9/L)/L)PLTPLT(10(109 9/L)/L)NeutropNeutrophilshils(10(109 9/L)/L)WBCWBC(10(109 9/L)/L)HGBHGB(10(109 9/L)/L)PLTPLT(10(109 9/L)/L)NeutropNeutrophilshils(10(109 9/L)/L)13.313.311911922322310.210.29.49.412.212.22262266.86.8血气分析血气分析血气分析血气分析pHpHPO2PO2PCOPCO2 2HCOHCO3 3pHpHPO2PO2PCOPCO2 2HCOHCO3 37.387.3867.567.543.943.926.126.1抗菌素选择宿主因素：宿主因素： 高龄高龄 基础疾病：基础疾病：COPDCOPD、脑梗塞吞咽异常、脑梗塞吞咽异常 诊断：晚发诊断：晚发HAPHAP病情：重症，呼吸衰竭病情：重症，呼吸衰竭用药史：用药史：、代代CSCS无效无效选择初始适当治疗应考虑的因素选择初始适当治疗应考虑的因素宿主因素宿主因素基础疾病基础疾病病情严重程度病情严重程度HAPHAP或或VAPVAP发生时间（住院时间）发生时间（住院时间）既往抗生素使用既往抗生素使用流行病学、当地耐药特征药物因素药物因素抗菌谱、感染部位组织浓度正确的抗生素给药剂量、间隔和疗程正确的抗生素给药剂量、间隔和疗程诱导耐药菌发生的机率安全性、依从性联合治疗的必要性联合治疗的必要性* Karam, George H, et al. Crit Care Med 2003; 31（2）:648650* Schentag JJ, et al. Clin Infect Dis 1998, 26:1204-1214. Young RJ, et al. J Antimicrob Chemother 1997, 40:269-273医院内肺炎病原早期早期早期早期中期中期中期中期晚期晚期晚期晚期1 3 5 10 15 201 3 5 10 15 20链球菌链球菌链球菌链球菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌 MRSAMRSA肠杆菌肠杆菌肠杆菌肠杆菌肺克，大肠肺克，大肠肺克，大肠肺克，大肠绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数入院天数入院天数 本次住院前90天内用过抗生素治疗 本次住院时间5天 所在社区或病房中抗生素耐药的发生率高 具有医疗相关性肺炎(HCAP)的危险因素： 本次住院前90天内住院时间2天 居住在护理院或延伸护理机构中 接受家庭输液治疗(包括抗生素) 本次住院前30天内接受过慢性透析 家庭伤口护理 家庭成员携带有MDR细菌 患有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治疗 American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.MDR感染危险因素感染危险因素与与HAP病原学相关的危险因素病原学相关的危险因素金葡菌：昏迷、头颅创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭铜绿假单胞菌：长住ICU、皮质激素、既往抗生素治疗、结构性肺病、粒缺、晚期AIDS军团菌：激素、地方性或流行性因素厌氧菌：腹部手术、可见的吸入重症感染的治疗策略重症感染的治疗策略快，强，正确快，强，正确在在在在1 1小时之内？小时之内？小时之内？小时之内？TillouTillou A et al. Am A et al. Am SurgSurg 2004;70:841-4 2004;70:841-4需要及时、正确的抗菌治疗需要及时、正确的抗菌治疗经验治疗的必要性延迟治疗的危害呼吸道标本培养结果滞后结果的准确性、阳性率治疗不当，治疗不当，VAP死亡率可高达死亡率可高达75%75%不适当不适当(N: 16)58.3%适当（但时间延迟）适当（但时间延迟）(N: 36)29.4%正确（覆盖好，及时）正确（覆盖好，及时）(N: 24)Prospective, 76 例细菌学证实的例细菌学证实的 VAPLuna CM et al Eur Respir J 2006,27:158-164 p=0.009停药指征体温正常体温正常WBC正常正常CRP降至最高值的降至最高值的30%以下以下影像学明显改善影像学明显改善 免疫正常患者具备上述中的免疫正常患者具备上述中的3点点 免疫低下或有基础疾病着达到上述免疫低下或有基础疾病着达到上述3条后条后 继续用继续用4天天