社区获得性呼吸道感染的病原学社区获得性呼吸道感染的病原学社区获得性呼吸道感染常见病原菌社区获得性呼吸道感染常见病原菌其他致病菌包括：卡它莫拉菌、其他致病菌包括：卡它莫拉菌、GNB、衣原体等、衣原体等AdaptedfromWoodheadM.JAntimicrobChemother.1994:34(supplA):85-92以色列CAP的病因调查(1991-92: 346例)阳阳性性Thorax 1999;51:179以色列不同年龄组CAP的病因调查 第一位 第二位1744岁 肺炎支原体肺炎链球菌4554岁 肺炎链球菌肺炎支原体55岁肺炎链球菌肺炎衣原体CAPCAP病原学诊断病原学诊断我国苛养菌分离现状我国苛养菌分离现状l未建立标本送检指南；未建立标本送检指南；l送检标本与接种时间相隔太长；送检标本与接种时间相隔太长；l不具备苛养菌分离的培养基；不具备苛养菌分离的培养基；l无无CO2培养环境；培养环境；l不能辨别菌落；不能辨别菌落；l无鉴别试剂无鉴别试剂苛养菌分离率低，污染菌影响药敏结果，苛养菌分离率低，污染菌影响药敏结果，迄今国内无可信的迄今国内无可信的CAP病原学流行病学资料。病原学流行病学资料。l标本采集标本采集痰标本：采集应在抗菌治疗前，清 晨清水漱口三次，深咳痰。无痰者用高渗盐水吸入导痰。意识障碍者可经鼻或口腔吸痰，或经人工气道吸痰。CAPCAP病原学诊断病原学诊断CAPCAP病原学诊断病原学诊断标本采集标本采集咽试子应用无菌湿棉签取，即时送检。 实验室应即时接种血琼脂和巧克力琼脂（含抗菌素）， 置5-10CO2气体环境。标本质量评价l直接涂片镜检： 鳞状上皮细胞25/低倍视野 鳞状上皮细胞：白细胞10105 5cfu/mlcfu/ml（2+2+）BALFBALF：细菌：细菌10104 4cfu/mlcfu/ml（1-2+1-2+）PSBPSB、PBALFPBALF：细菌：细菌10103 3cfu/mlcfu/ml（1+1+） 肺炎衣原体抗体滴度升高肺炎衣原体抗体滴度升高4 4倍倍 LPLP直接荧光抗体阳性抗体滴度升高直接荧光抗体阳性抗体滴度升高CAPCAP病原学诊断病原学诊断l检测结果判定检测结果判定2.2.有意义有意义: : 合格痰标本培养细菌合格痰标本培养细菌3+3+ 细菌少量生长，但与镜检结果一致细菌少量生长，但与镜检结果一致 （肺球、流感、卡他莫拉菌）（肺球、流感、卡他莫拉菌） 入院入院3 3天内多次培养到相同细菌天内多次培养到相同细菌 血清肺炎衣原体抗体升高血清肺炎衣原体抗体升高1 1：3232 LP LP抗体升高抗体升高1 1：320320（ELISAELISA），）， 或间接荧光抗体或间接荧光抗体1 1：512512CAPCAP病原学诊断病原学诊断l 检测结果判定检测结果判定3. 3. 无意义无意义: : 痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表 葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等） 多种病原菌少量生长多种病原菌少量生长 不符上述不符上述“确定确定”和和“有意义有意义”条款条款苛养菌苛养菌l苛养菌：对营养要求苛刻，在普通培养基上不生长或难以生长的一类细菌。l 临床常见的有：l G+球菌：肺炎链球菌l G-球菌：卡他布兰汉菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌l G-杆菌：嗜血杆菌、鲍特菌嗜血杆菌属 嗜血杆菌属（Haemophilus）细菌为一类无动力、无芽孢的革兰阴性短小杆菌常呈球杆状、丝状等多形态。分类隶属巴斯德菌科，嗜血杆菌属。本菌属包括16个菌种，其中9个与临床有关临床意义 嗜血杆菌存在于正常人上呼吸道。可引起上呼吸道、泌尿道感染及脑膜炎、菌血症等感染性疾病。临床意义 流感嗜血杆菌： 常引起咽炎、中耳炎、肺炎、鼻炎、脑膜炎、心包炎、骨髓炎等。 主要致病物质： 内毒素、荚膜、菌毛和酶类。临床意义副流感嗜血杆菌：咽炎和心内膜炎。溶血嗜血杆菌：儿童上呼吸道感染。埃及嗜血杆菌：急性眼结膜炎。副嗜沫嗜血杆菌：心内膜炎、肺炎、脑膜炎。杜克嗜血杆菌：软下疳培养特性： 需氧或兼性厌氧 最适生长温度： 35 PH 7.6-7.8 生长因子：X、V 5%-10% CO2嗜血杆菌对生长因子的需求菌种 X因子 V因子 溶血性 流感嗜血杆菌 + + - 副流感嗜血杆菌 - + - 埃及嗜血杆菌 + + - 杜克嗜血杆菌 + - +/- 嗜沫嗜血杆菌 + - - 溶血性嗜血杆菌 + + +微生物特性l流感嗜血杆菌根据其对吲哚、脲酶及鸟氨酸试验的反应不同可分为8个生物型；副流感嗜血杆菌亦可分为8个生物型 流感嗜血杆菌根据荚膜多糖抗原不同可分为a、b、c、d、e、f 6个血清型，其中b型致病性最强，f次之。微生物特性微生物特性 流感嗜血杆菌含有不耐热的S抗原和耐热R抗原。 流感嗜血杆菌根据菌落特征可分为三种类型：粘液型（M）、光滑型（S）、粗糙型（R）。微生物检验标本采集 根据感染部位不同采集标本，如鼻咽试子，痰液，脑脊液，脓液等。避免干燥，及时送检。检验程序血液、脑脊液脑脊液、鼻咽试子、痰、脓液增菌培养分离培养巧克力琼脂血液琼脂直接涂片染色革兰阴性小杆菌多形性 初报挑选可疑菌落鉴定分型菌落特征菌体形态卫星试验X、V因子需求试验报告吲哚 、尿素酶、鸟氨酸脱羧酶（生物分型）荚膜肿胀试验（荚膜多糖抗原分型）35图 流感嗜血杆菌的检验程序35 510%CO2检验方法（1）直接镜检：痰液、脓液、鼻咽分泌 物等标本可直接涂片，脑脊液离心取沉 淀物涂片，革兰染色镜检。如查见革兰 阴性短小杆菌，呈多形性，结合临床症 状，作初步诊断。（2）分离培养： 将血液、脑脊液增菌培养后，转种巧克力琼脂和血琼脂培养基，其他标本可直接划线接种于巧克力琼脂和血琼脂培养基，经35培养1824h，根据菌落特征、菌体形态、溶血情况、卫星试验、X和V因子需求试验定种，再作生化试验和荚膜肿胀试验分型。卫星试验： 挑取可疑菌落，密集划线接种于兔血琼脂平板和M.H琼脂平板上，再将金黄色葡萄球菌点种于培养基上，35，培养1824h，如见金黄色葡萄球菌周围菌落较大，而远处菌落较小，即卫星试验阳性。（3）鉴定要点：l本菌为革兰阴性短小杆菌，呈球杆状，逗点状，丝状等多形态性；l 在巧克力琼脂平板上为灰白色，中等大小、湿润的菌落；l 流感嗜血杆菌血平板卫星试验阳性，M-H琼脂平板卫星试验阴性；l以X、V和X+V因子纸片贴于接种细菌的M-H琼脂平板上，仅在X+V因子周围生长为流感嗜血杆菌。荚膜肿胀试验： 取一定浓度菌悬液，滴于载玻片上，再依次滴加af流感嗜血杆菌抗血清混匀，加少量美蓝液混和后覆盖片，室温10min后，用油镜观察，如查见菌体呈蓝色，周围绕有界限分明未染色的膨大空白圈为阳性。此法可直接检查标本中细菌，作早期诊断 药敏试验：选用专用培养基 HTM（Haemophilus Test Medium Base） 标准菌株： ATCC 49247 ATCC 10211结果解释： 流感嗜血杆菌需常规检测-内酰胺酶，阳性提示对青霉素、氨苄西林、阿莫西林耐药。-内酰胺酶检测： 头孢硝噻吩（Nitrocefin ）肺炎链球菌l菌落形态：灰色、圆形、扁平、0.5-1.0的菌落，周围有草绿色溶血环。l菌体形态：革兰阳性球菌，矛尖状、成双排列，宽端相对， 尖端向外。无鞭毛、无芽胞，在机体内或含血清的培养基中可形成荚膜。lOptochin敏感试验：阳性l胆盐溶菌试验：阳性美国CAP的流行病学调查Community- Community- acquiredacquired pneumonia incidence pneumonia incidence study(CAPIS)study(CAPIS)例数例数 / 10/ 10万人万人Arch Intern Med 1997;157:1079美国CAP的流行病学调查Community- Community- acquiredacquired pneumonia incidence study(CAPIS)pneumonia incidence study(CAPIS)Arch Intern Med 1997;157:1079肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病菌?l1993年1月-1994年3月西班牙，纳入109例急诊CAPl常规检查手段：血培养两次就诊当天及30天后取血查病毒及不典型致病菌抗体 痰涂片及痰培养肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病菌?l胸腔细针抽吸术：细菌培养，抗原检测肺炎链球菌、流感嗜血杆菌PCR检测肺炎链球菌、支原体、衣原体、军团菌、卡氏肺囊虫肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病菌?l常规检查手段：54个病人确定病原菌（阳性率50）l胸腔细针抽吸术：在54个已知病因者：22个得到证实另55个未明病因者：36个得以明确，其中18例为肺炎链球菌19922001年青霉素、 红霉素耐药的肺炎链球菌的发展趋势: Alexander 监测国家国家青霉素青霉素I+R红霉素红霉素r法国法国%R92(n=169) 7.725.4%R01(n=165) 35.8*56.4*德国德国%R92(n=104) 01%R01(n=147) 2.47.7意大利意大利 %R92(n=70)24.91.4%R01(n=103) 30.235.9*英国英国%R92(n=166) 5.62.4%R01(n=87)20.7*11.5*美国美国%R92(n=125) 5.66.4%R01(n=87)20.7*28.8*耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）1ug苯唑西林纸片筛选耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）：l抑菌圈20mm为敏感，表示对其他相关的-内酰胺类抗生素敏感l抑菌圈19mm作MIC卡他布兰汉菌l分类： 莫拉菌属布兰汉亚属。该亚属包括卡他布兰汉菌、猪布兰汉菌、羊布兰汉菌、兔布兰汉菌。卡他布兰汉菌l菌落形态：灰白色、光滑、圆凸、不透明、不溶血的菌落（有特殊的手感）l菌体形态：革兰阴性双球菌、呈咖啡豆形、无芽胞、无荚膜、无鞭毛。l生化反应：氧化酶、触酶、DNA酶均阳性，不分解任何糖类，还原硝酸盐。院内感染和社区获得性呼吸道感染的区别：l标本来自不同病房；l病原菌种类不同；l耐药的情况不同。菌种保存l制备脱脂牛奶 将新鲜牛奶煮沸除去表面油脂，用脱脂棉过滤并3000r/min离心15min，除去上层油脂。 使用脱脂奶粉，可直接配成20乳液，高压灭菌，无菌分装。