预防呼吸机相关肺炎的最新指南预防呼吸机相关肺炎的最新指南指南简介指南简介由加拿大危重病学会和加拿大危重病临床试验组联合组成的一个专家委员会，最近制定了一项以循征医学为依据的预防呼吸机相关肺炎（VAP）指南，该指南最近发表在Ann Intern Med(2004，141：305)上。2指南简介指南简介在ICU危重病人中，总感染率达4060。呼吸道感染占其中3060。ICU获得性肺炎的发生率为1565。3指南简介指南简介发生VAP的基础危险因素有：慢性阻塞性肺疾病、烧伤、神经外科疾病、急性呼吸窘迫综合征、误吸综合征、再次插管和接受麻痹性药物或肠道营养治疗。4指南简介指南简介VAP病人住ICU的时间平均延长天，死亡绝对危险增加.（范围）。因此，预防VAP可以降低并发症率、死亡率和卫生保健费用。5指南简介指南简介由加拿大危重病学会和加拿大危重病临床试验组联合制定的最新指南，通过全面检索MEDLINE、EMBASE和COCHRANE DATABASE OF SYSTEMATIC REVIEWS数据库中2003年月日前的资料，提供了有高质量证据支持的建议，对以前的临床指南进行了更新和完善。6指南简介指南简介该指南的制定依据是，在机械通气成人的随机对照临床试验中接受检验的干预措施。这些措施分为物理性措施、体位性措施和药物性措施三大类，共条。7指南简介指南简介这些措施就下列内容接受了严格的评估：临床试验的可靠性；干预措施对VAP效应的幅度、精确度和同质性；干预措施的安全性、可行性和费用等。最新版指南主要考虑的是在ICU治疗的机械通气的成年病人。指南的服务目标人群主要是大学附属医院和社区医院的ICU医师。8分级标准分级标准 1级：临床试验具备所有下列四项条件：隐蔽式随机分组、盲法转归判定、意向治疗分析、明确定义VAP。2级:不符合上述条件任何之一。3级：未严格随机分组者。 9干预措施的评述干预措施的评述 建议：毫无保留支持一项干预措施。 考虑：证据支持一项干预措施，但有关其益处、害处或费用尚有很小的不肯定之处。 不建议：有关干预措施的证据不充分或有关其益处、害处或费用尚有很大的不肯定之处。10指南指南气管插管途径气管插管途径根据1项2级临床试验的直接证据，得出的结论是：经口气管插管的VAP发生率低于经鼻气管插管。此外，这项试验和另外4项2级试验已经发现，经口气管插管与鼻窦炎发生率下降相关，以及没有发生鼻窦炎的病人VAP发生率较低。 指南意见：在需要气管插管时，建议采用经口途径的气管插管。12系统查找上颔窦炎系统查找上颔窦炎根据1项随机、对照临床试验得出结论：在经鼻途径进行气管插管的病人中，系统查找上颌窦炎可以降低VAP的发生率，但在经口途径进行气管插管的病人中，没有支持系统查找上颌窦炎的证据。指南意见：证据不足，不做任何建议。13呼吸机通气管道的更换频率呼吸机通气管道的更换频率根据1项2级临床试验，得出的结论是：呼吸机通气管道的更换频率不影响VAP的发生率。较少更换呼吸机通气管道并不与害处相关，而较多更换呼吸机通气管道与费用增加相关。指南意见：建议每例病人都使用新的通气管道；如果管道被污染，则也要进行更换；但不要定期更换通气管道。 14气道湿化气道湿化根据7项2级临床试验，得出的结论是：与加热湿化器相比，温湿交换器可能与VAP发生率略有下降相关。最近有几项研究评估了新型温湿交换器，并没有证实有关使用温湿交换器引起气管插管阻塞的担忧。费用方面的考虑倾向于使用温湿交换器。 指南意见：在没有禁忌证(如咯血或需要大的分钟通气量)的病人中，建议使用温湿交换器。15湿化器更换频率湿化器更换频率根据3项2级临床试验的证据，得出的结论是：较少更换温湿交换器可能与VAP发生率略有下降相关。降低湿化器更换频率可被视为是降低费用的一项措施。 指南意见：建议每周一次更换温湿交换器。16气管吸痰器气管吸痰器 根据2项2级和2项3级临床试验的证据，得出的结论是：吸痰器类型(开放式或封闭式)对VAP发生率没有影响。根据1项2级临床试验的证据，得出的结论是：每天一次定期更换和不定期更换封闭式吸痰器对VAP发生率没有影响。费用方面考虑倾向于使用封闭式吸痰器，并只在有临床指征时更换。 指南意见：建议使用封闭式气管吸痰 17俯卧位俯卧位根据1项2级临床试验的证据，得出的结论是：使用俯卧位可能与VAP发生率下降相关。但是，有关这项临床试验的方法学存在问题，并且缺乏普及应用这种措施的可行性，这种情况妨碍了这种措施的广泛使用。 指南意见：不做任何建议。18声门下分泌物引流声门下分泌物引流根据5项2级临床试验的证据，得出的结论是：声门下分泌物引流与VAP(尤其是早发型VAP)发生率的下降相关。 指南意见：建议临床医师应考虑进行声门下分泌物引流。19胸部理疗胸部理疗根据1项3级临床试验的证据，得出的结论是：胸部理疗可能与VAP发生率下降相关。但是，这项3级临床试验的方法学存在缺陷，并且缺乏普及使用该措施的可行性，这种情况妨碍了这项措施的广泛应用指南意见：不做任何建议。 20气管切开时间气管切开时间根据1项2级和2项3级临床试验的证据，得出的结论是：在早期气管切开与晚期气管切开之间，VAP的发生率没有显著差异。但是，方法学方面存在的严重缺陷影响了这些临床试验的可靠性。 指南意见：证据不足，不做任何建议。21采用自动翻身床治疗采用自动翻身床治疗根据7项2级和1项3级临床试验的证据，得出的结论是：使用自动翻身床与VAP发生率下降相关。但是，使用自动翻身床的可行性和费用问题可能成为实施这种措施的障碍指南意见：建议临床医师考虑使用自动翻身床。22半卧位半卧位根据1项2级临床试验的证据，得出的结论是：与水平面成45度的半卧位与VAP发生率下降相关。半卧位可能对一些病人不安全，但为一种低费用的可行措施。 指南意见：建议没有禁忌证的病人采用目标为45度的半卧位。23俯卧位俯卧位1项2级临床试验证据：可能与vap发生率下降有关。但是缺乏普遍实施的可行性。指南意见：不作任何建议24应激性溃疡的预防用药应激性溃疡的预防用药在发生具临床意义出血的危险极低的病人中(例如，没有凝血疾病的自主呼吸者)，最低程度降低VAP危险的最佳选择是避免应激性溃疡的预防用药。在高危病人中(需要机械通气48小时者或有凝血疾病者)，必须对出血危险与VAP危险进行权衡。根据2项2级临床试验的证据，得出的结论是：与安慰剂相比，使用硫糖铝不影响VAP的发生率。 指南意见：在有应激性溃疡出血高危因素的病人中，建议不要使用硫糖铝来降低VAP危险。25预防使用抗生素预防使用抗生素根据10项荟萃分析的证据，得出的结论是：局部使用抗生素(鼻内或口服)或静脉滴注加局部使用抗生素进行选择性肠道脱污染与VAP发生率下降相关。选择性肠道脱污染的费用效应比的幅度尚不清楚。在消化道或气管中局部使用抗生素而引起出现耐药菌的远期危险尚不清楚，这种措施可能有害。另外，只有静脉滴注联合局部使用抗生素才与死亡率下降相关。26预防使用抗生素预防使用抗生素指南意见：建议不要单纯局部使用抗生素。由于有关抗生素耐药和费用效益的资料不足，我们不建议使用静脉使厨和局部使用抗生素进行选择性肠道脱污染。由于缺乏证据，对于单纯静脉使用抗生素，不做任何建议。27谢谢谢谢