关注糖尿病危害，关注糖尿病危害，启动胰岛素治疗启动胰岛素治疗糖尿病及其并发症成为日益严重的社会问题糖尿病及其并发症成为日益严重的社会问题适当时机和正确干预，有效防止并发症适当时机和正确干预，有效防止并发症保护保护细胞功能，尽早实施有效控糖方案细胞功能，尽早实施有效控糖方案胰岛素的使用胰岛素的使用糖尿病及其并发症的危害糖尿病及其并发症的危害糖尿病在亚洲糖尿病在亚洲(2003-2025）糖尿病人数（000）Source: http:/www.eatlas.idf.org/prevalence/index (accessed 10/7/2005)中国糖尿病患病率快速飙升中国糖尿病患病率快速飙升3.21%4.5% *9.7%*Urban population20 years oldYang WY, N Eng ,2009,DATA ON FILE 视网膜病网膜病变终末末肾脏病病变的首的首要原因要原因卒中卒中增加增加2到到4倍倍非非创伤性截肢的首要性截肢的首要原因原因75%的的2型糖尿病患型糖尿病患者死于心血管事件者死于心血管事件 糖尿病严重威胁患者的健康糖尿病严重威胁患者的健康1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:111. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676.6Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7Kings Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79.随时会发生的急性并发症随时会发生的急性并发症酮症酸中毒乳酸性酸中毒高渗性昏迷低血糖昏迷长期积累发生的慢性并发症长期积累发生的慢性并发症长期积累发生的慢性并发症长期积累发生的慢性并发症(1)(1) 大血管并发症冠心病中 风下肢动脉闭塞糖尿病足坏疽长期积累发生的慢性并发症长期积累发生的慢性并发症长期积累发生的慢性并发症长期积累发生的慢性并发症(2)(2) 微血管并发症 神经并发症肾脏病变视网膜病变感觉神经病变运动神经病变植物神经病变糖尿病与冠心病糖尿病与冠心病糖尿病与冠心病糖尿病与冠心病 糖尿病患者冠心病的发生率比非糖尿病患者高2 24 4倍 无心肌梗死病史的糖尿病患者，在未来810年发生心肌梗死的危险高达 20,约等同于已患心肌梗死者再发心肌梗死的危险糖尿病患者心梗危险等同于糖尿病患者心梗危险等同于既往有心梗病史的患者既往有心梗病史的患者Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.7年心梗发生率Incidence (%)3.518.820.245.0P0.001P0.05)微血管病变终点微血管病变终点 25%白内障摘除白内障摘除 24%视网膜病变进展视网膜病变进展 21%微量白蛋白尿微量白蛋白尿 33% 大型循证研究之一大型循证研究之一UKPDS研究研究UKPDS 33: Lancet. 1998;352: 837-853;虽然糖尿病并发症危害严重，虽然糖尿病并发症危害严重，但我们可以预防和控制它们的发生和发展。但我们可以预防和控制它们的发生和发展。只要患者严格控制血糖及其它危险因素，只要患者严格控制血糖及其它危险因素，就享有与健康人基本相同的寿命和生活质量。就享有与健康人基本相同的寿命和生活质量。HbAHbA1C1C下降下降下降下降1 1, ,带给我们诸多好处带给我们诸多好处带给我们诸多好处带给我们诸多好处一项临床研究(UKPDS)证实，HbA1C每下降1只有只有1/3糖尿病患者被诊断糖尿病患者被诊断被诊断的糖尿病患者只有被诊断的糖尿病患者只有1/3接受治疗接受治疗接受治疗的只有接受治疗的只有1/3患者达标患者达标中国糖尿病控制现状中国糖尿病控制现状中国中国2型糖尿病患者血糖控制现状型糖尿病患者血糖控制现状HbA1c分布情况分布情况潘长玉等，中国城市中心医院糖尿病健康管理调查，中华内分泌代谢杂志，20：420-424，2004达标率%血糖达标患者人数不足保护保护细胞功能细胞功能尽早实施有效控糖方案尽早实施有效控糖方案b b细胞功能的下降的两个阶段细胞功能的下降的两个阶段BAGUST et al Q J Med 2003; 96:281288时期时期A时期时期B大部分大部分2 2型糖尿病患者型糖尿病患者单纯口服药治疗难以维持疗效单纯口服药治疗难以维持疗效FPG1010年年年年口服药口服药 + 基础胰岛素基础胰岛素口服药口服药 + 每天多次胰岛素注射每天多次胰岛素注射饮食饮食口服药单药治疗口服药单药治疗口服药联合治疗口服药联合治疗调整口服药剂量调整口服药剂量糖尿病病程糖尿病病程7698HbA1c (%)10积极的治疗积极的治疗: 早期联合治疗策略早期联合治疗策略2008 最新发布最新发布 ADA & EASD 糖尿病管理共识糖尿病管理共识超重或肥胖3个月后个月后A1C6.5% 3个月后个月后A1C6.5% 正常体重饮食，生活方式干预+下述一种或多种OADs：二甲双胍、TZD、磺脲类、格列萘类、-糖苷酶抑制剂中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南(2007）根据患者体重选择治疗方案根据患者体重选择治疗方案 超重、肥胖患者超重、肥胖患者超重、肥胖患者超重、肥胖患者 饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重 + +二甲双胍二甲双胍3个月血糖未达标个月血糖未达标加用以下药物中的一种或多种：加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类噻唑烷二酮类、磺脲类格列奈类、格列奈类、- -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂3个月血糖未达标个月血糖未达标 加用胰岛素加用胰岛素加用胰岛素加用胰岛素 正常体重患者正常体重患者正常体重患者正常体重患者 饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重 + +加用以下药物中的一种或多种：加用以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类二甲双胍、噻唑烷二酮类磺脲类、格列奈类磺脲类、格列奈类- -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂3个月血糖未达标个月血糖未达标 加用胰岛素加用胰岛素加用胰岛素加用胰岛素20072007年新版中国年新版中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南治疗流程治疗流程权威指南一致建议权威指南一致建议及时启动胰岛素治疗及时启动胰岛素治疗饮食运动饮食运动单个口服药治疗单个口服药治疗联合口服药治疗口服药治疗口服药口服药+ +胰岛素胰岛素联合治疗治疗胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗5.85.8IFG,IGT 7 8 10 12 14IFG,IGT 7 8 10 12 14 空腹血糖空腹血糖 初诊糖尿病人治疗方法选择初诊糖尿病人治疗方法选择实现控糖达标的保证实现控糖达标的保证生活干预是基础，患者宣教更重要生活干预是基础，患者宣教更重要及时评价控糖效果，调整方案：及时评价控糖效果，调整方案：HbA1C（每（每3月）月）方案的调整方案的调整指血血糖监测（每周）指血血糖监测（每周）剂量调整剂量调整口服药失效，应及早起始胰岛素治疗口服药失效，应及早起始胰岛素治疗胰岛素的使用胰岛素的使用启动时机启动时机应用障碍应用障碍EASD/ADA高血糖治疗高血糖治疗共识共识血糖控制目标血糖控制目标以以HbA1c7%作为开始和改变治疗的作为开始和改变治疗的界限界限以以HbA1c水平尽可能地接近正常范围为水平尽可能地接近正常范围为目标目标至少，需要将至少，需要将HbA1C降低到降低到7%DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 1, JANUARY 2009中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南20072007 胰岛素的起始治疗胰岛素的起始治疗l1 1型糖尿病患者型糖尿病患者l2 2型糖尿病患者型糖尿病患者l在在生活方式生活方式和和OHAOHA联合治疗的基础上联合治疗的基础上仍仍未达未达标者，即可开始加入胰岛素的联合治疗标者，即可开始加入胰岛素的联合治疗l一般经过一般经过最大剂量口服降糖药治疗最大剂量口服降糖药治疗后糖基化后糖基化血红蛋白血红蛋白( (HbAHbA1c1c) )仍大于仍大于 7.0%7.0%时，就应该开始时，就应该开始启动胰岛素治疗。启动胰岛素治疗。中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南20072007胰岛素的起始治疗胰岛素的起始治疗 p对新诊断的与对新诊断的与 1 1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物者，应该把胰岛素作为一线治疗药物p在糖尿病病程中在糖尿病病程中( (包括新诊断的包括新诊断的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者) )，出现，出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗新诊断新诊断的的 2 2 型糖尿病患者型糖尿病患者伴有明显高血糖伴有明显高血糖时时可以使用胰岛素强化治疗可以使用胰岛素强化治疗中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南20072007特殊情况下胰岛素的应用特殊情况下胰岛素的应用立即启动胰岛素治疗的指征立即启动胰岛素治疗的指征空腹血糖水平大于13.9mmol/L随机血糖大于16.5mmol/LHbAlc大于10%存在酮症或酮症酸中毒有口渴、多尿、体重下降的症状武晓泓，刘超武晓泓，刘超. 中国实用内科杂志，中国实用内科杂志，2007，27（15）：）：1174.胰岛胰岛素的使用素的使用 启动时机启动时机应用障碍应用障碍为什么应当使用胰岛素而未使用为什么应当使用胰岛素而未使用? ?医生原因：医生原因： 加拿大50%社区或家庭医生不敢或不会用胰岛素 (Dr.Thomson2001年4月)病人认识误区： 一曰: 胰岛素是激素,激素有副作用 二曰: 注射胰岛素会使“非胰岛素依赖型糖尿病”变成 “ 依赖型 三曰: 使用胰岛素会上瘾 四曰：用上胰岛素就再也撤不掉 五曰：使用胰岛素需要注射,太麻烦 胰岛素不良反应、胰岛素的剂型医疗、服务网络的缺陷、胰岛素不良反应、胰岛素的剂型医疗、服务网络的缺陷、医疗服务收费问题、患者自我管理能力、特殊群体医疗服务收费问题、患者自我管理能力、特殊群体结论结论: : 糖尿病的良好控制，需要医生和病人的共同努力！糖尿病的良好控制，需要医生和病人的共同努力！ 胰岛素治疗的主要障碍胰岛素治疗的主要障碍低血糖风险低血糖风险然而然而, 对于对于2型糖尿病而言型糖尿病而言, 严重低血糖的严重低血糖的发生率不高发生率不高 1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病: : 每每每每100100病人年病人年病人年病人年, 61 , 61 个事件数个事件数个事件数个事件数 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病: :每每每每100100病人年病人年病人年病人年, 1-3, 1-3个事件数个事件数个事件数个事件数体重增加体重增加 2-4 kg可能对心血管有不良影响可能对心血管有不良影响Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72. 胰岛素治疗的关键胰岛素治疗的关键良好的血糖控制与低风险的低血糖之间取得平衡良好的血糖控制与低风险的低血糖之间取得平衡 低血糖低血糖血糖控制血糖控制胰岛素的发展和进步使我们更加容易达到这种平衡胰岛素的发展和进步使我们更加容易达到这种平衡解决患者使用胰岛素障碍的策略解决患者使用胰岛素障碍的策略社会（医保政策）社会（医保政策）患者（心理与生理）患者（心理与生理）社会（救助和服务体系）社会（救助和服务体系）家庭（参与和鼓励）家庭（参与和鼓励）药物（剂型、剂量、搭配）药物（剂型、剂量、搭配）监测监测解决患者使用胰岛素障碍的策略解决患者使用胰岛素障碍的策略胰岛素制剂的选择人胰岛素胰岛素制剂的选择人胰岛素/ /胰岛素类似物胰岛素类似物剂量的选择小剂量开始剂量的选择小剂量开始剂量的调整剂量的调整监测血糖谱，适当调整剂量监测血糖谱，适当调整剂量给药次数的选择每日一次或两次给药次数的选择每日一次或两次Thank you!