骨科常见并发症骨科常见并发症1616西西 安雅玲安雅玲骨筋膜室综合征脂肪栓塞综合征静脉血栓栓塞症坠积性肺炎褥疮骨筋膜室综合征即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列早期的症状和体征。又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征。最多见于前臂掌侧和小腿。病理生理室内压力升高组织血供受损肌肉、神经进行性死亡注意：注意：此压力远远低于病人的收缩血压，因此还不足以影响肢体主要动脉的血流。 此时，远侧动脉搏动虽然存在，指、趾毛细血管充盈时间仍属正常,但肌内已发生缺血。 所以肢体远侧动脉搏动存在并不是安全的指标，应结合其他临床表现进行观察分析，协助诊断。 小动脉临界闭合压力：前臂8.66kPa（65mmHg）小腿7.33kPa（55mmHg）组织内循环停止时间-病理变化缺血时间缺血时间神经神经肌肉肌肉肢体肢体30min功能异常感觉异常主动无力被动疼痛2h功能改变4h肌红蛋白尿部分坏死6h不完全坏死12h永久性功能丧失永久性功能丧失永久性功能丧失临床表现-可记成5个“P”（1）由疼痛（pain）转为无痛（2）苍白（pallor）或发绀、大理石花纹等（3）感觉异常（paresthesia）（4）麻痹（paralysis）（5）无脉（pulselessness）！诊断贵在-早 病因、病史 肌张力高、明显压痛 肌肉活动障碍 被动牵拉痛 感觉障碍治疗非手术解除压迫、患肢制动 甘露醇、丹参、七叶、地塞米松 禁：抬高患肢手术-早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的惟一有效方法（临界加压的时间为8小时） 皮肤切开可减压9mmHg 筋膜切开可减压39mmHg，且间隔内压均可降至0-8mmHg 肌膜切开只可减压3mmHg 截肢截肢脂肪栓塞综合征（FES）骨盆或长骨骨折后2448小时出现呼吸困难、意识障碍和瘀点。很少发生于上肢骨折患者本病发病突然，进展迅速，病情严重死亡率可高达10%-15%。临床表现脂肪栓塞综合征临床表现差异很大，Sevitt将其分为三种类型，即暴发型、完全型（典型症状群）和不完全型（部分症状群，亚临床型）。发生时间：一般在创伤后1-6天，尤以创伤后12-48h为多肺功能不全：有典型的临床过程，经复苏治疗，患者全身状况逐渐好转，但在第二天后第三天突然出现面色苍白、心动过速（可至120-140次/分）、呼吸急促（30-40次/分）、体温升高（多在38度）。听诊可闻及湿罗音，呼吸困难逐渐加重，肺部X线表现为“暴风雪”样改变神经系统症状呈现多样化：轻度 头痛、烦躁不安、易怒 严重 定向力障碍、谵妄、甚至昏迷皮下出血可在伤后23天左右，双肩前部、锁骨上部、前胸部、腹部等皮肤疏松部位出现，压之不消退，也可见于结膜或眼底，伤后12天可成批出现，迅速消失，可反复发生。因此，对骨折患者入院数天内应注意检查。以支持治疗和早期骨折固定，没有特殊药物推荐保持充足的心输出量使用白蛋白进行扩容可能有益FES发生后包括肝素、低分子右旋糖酐不推荐积极治疗严重的低氧血症糖皮质激素可以降低FES的发生率但仍有争议静脉血栓栓塞症（VTE）血液在静脉内不正常地凝结，血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。属静脉回流障碍性疾病。每个人都有发生DVT的可能静脉损伤静脉血流停滞血液高凝状态任何原因静脉血栓栓塞症的危险因素均称为临床表现DVT:深静脉血栓形成 血液在深静脉内不正常凝结引起的病症（肢体肿胀周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着）PE:肺栓塞 来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病（呼吸困难及气促、胸痛、咳嗽、咯血、心悸，重者危及生命）增加血流流速改变凝血功能避免血管壁损伤血流淤滞血管壁损伤凝血功能改变针对DVT成因的预防和护理促进血液回流 功能锻炼梯度压力袜抗血栓压力泵防止血液的高凝状态化验检查化验检查静脉补液静脉补液平衡膳食平衡膳食药物预防药物预防高凝状态倾向应进行必要的化验检查：血凝常规、D-二聚体补充液体，纠正脱水，维持水、电解质平衡，防止血液浓缩清淡低脂食品每日饮水量1500mL高危手术患者应用低分子肝素明显降低DVT发生，并不增加术中出血倾向医护共同协作降低DVT发生率参与治疗评估早期发现预 防防重于治，防患于未然防重于治，防患于未然坠积性肺炎长时间卧床使得呼吸道分泌物难于咳出，淤积于中小气管，成为细菌的良好培养基，极易诱发肺部感染，即坠积性肺炎是老年患者常见的并发症由于肺部感染长期不愈，反复发作，成为重症老年患者直接或间接死亡的原因，严重影响患者的预后病因衰老使肺纤毛运动功能下降，咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物不易清出呼吸道，随重力流向肺底，故老年人易患不能自主改变体位，胸廓活动度小，双肺易蓄积分泌物呼吸道功能降低，清除能力受影响，痰液排出困难，易坠入气管患者长期卧床，血液循环障碍，血流速度减慢，容易在肺部形成微血栓或淤血患者长期卧床，格拉斯评分越低者越易导致坠积性肺炎年龄因素全身性因素血液循环障碍呼吸道功能降低长期卧床临床表现以发热、咳嗽和咳痰为主，尤以咳嗽不利，痰液粘稠而致咳嗽呛咳发生为其主要特点一般为白细胞增多，中性粒细胞比例增高，痰培养阳性X线：双肺下部或单侧肺部不规则小片状密度增高影，边缘模糊密度不均匀治疗抗菌素治疗，同时应用化痰药，可应用纤支镜进行治疗如效果欠佳，可根据药物敏感试验结果选用敏感抗菌治疗原发病及合并症，营养支持，保持水、电解质、酸碱平衡等进食高热量、低流质饮食，防止食道、胃返流做好口腔护理气道湿化有效深呼吸变化体位早期下床纤支镜吸痰疗效判定标准临床症状及体征消失，血象和（或）肺CT恢复正常压疮皮肤是人体最大的器官，约占身体总重量的16%，约4-5公斤全身皮肤面积约有1.5-2m2是人体抵御外界有害物质入侵的第一道防线容纳了人体约1/3的循环血液和约1/4的水份pH值为4.55.5，弱酸性厚度：0.04mm(眼睑部)-6.6mm(足跟)压疮是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死好发部位受卧位影响压疮的分期及护理期（淤血红润期）压疮初期：可逆性改变在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑“红、肿、热、痛或麻木”深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同加强护理使之不再发展勤翻身避免潮湿及排泄物刺激加强营养摄取增强机体抵抗力期（炎性浸润期）真皮部分缺失，表现为一个浅的开放性溃疡，伴有粉红色的伤口床（创面），无腐肉“紫红、硬结、疼痛、水疱”也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱期期保护皮肤避免感染有水泡者及时处理小水泡：减少摩擦防止破裂使其自行吸收大水泡：抽吸泡内液体无菌敷料覆盖期（浅度溃疡期）表皮破损、溃疡形成全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和窦道期期期（坏死溃疡期）全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂侵入真皮下层、肌肉层、骨面、感染扩展常常有潜行或隧道期干痂：水凝胶敷料（清创胶）+水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）黑色坏死组织/黄色腐肉：水胶体敷料+泡沫敷料肉芽生长期：溃疡糊+泡沫敷料窦道（潜行）：渗液多者-填充条+泡沫敷料渗液少者-溃疡糊+泡沫敷料感染伤口：银离子泡沫敷料清除创面去除坏死组织保持引流通畅促进愈合溃疡面有脓液者用专门溶液清洁再用无菌敷料覆盖溃疡面较深，引流不畅者，应用3%的过氧化氢冲洗，抑制厌氧菌可疑深部组织的压疮局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色、或瘀伤、或充血水泡受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、渗液难以分期的压疮全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）系统性、多方面预防不是所有的压疮都能预防预防胜于治疗预防胜于治疗亡羊补牢为时已晚为时已晚