第三军医大学大坪医院感染控制科南玲美国美国HAP的发病率为的发病率为0.51.0，位居医院感染第，位居医院感染第2位，在位，在重症监护病房占居首位，使用呼吸机者高达重症监护病房占居首位，使用呼吸机者高达70，有呼吸，有呼吸机相关性肺炎（机相关性肺炎（ventilator - associated pneumonia,VAP）之称。之称。我国医院感染监控网我国医院感染监控网20012003年资料显示，年资料显示，HAP在我国在我国医院感染病例中发病率居于首位，占院感总数的医院感染病例中发病率居于首位，占院感总数的23.833.2。HAP不仅常见，而且病死率很高，美国报道每年不仅常见，而且病死率很高，美国报道每年2万万3万万人死于人死于HAP，病死率，病死率17.923.7，VAP则高达则高达70；我国；我国广州、北京病死率分别为广州、北京病死率分别为39.5%、58.3%。ventilator-associated pneumonia，VAP指建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通指建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气气48h后所发生的肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气后所发生的肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后道导管后 48h 内发生的内发生的肺炎肺炎。4天天内发生的为内发生的为早发性早发性VAP，5天者为天者为晚发性晚发性VAP 1. 患者出现咳嗽、痰黏稠，肺部出现湿罗音，并有以下情患者出现咳嗽、痰黏稠，肺部出现湿罗音，并有以下情况之一：况之一： （1）发热；）发热； （2）外周血白细胞总数升高和（或）中性粒细胞增高；）外周血白细胞总数升高和（或）中性粒细胞增高； （3）X线显示肺部炎性浸润性病变；线显示肺部炎性浸润性病变； 2. 慢性气道疾患患者稳定期继发性急性感染，并有病原学改慢性气道疾患患者稳定期继发性急性感染，并有病原学改变或变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。 （符合下述两条之一）（符合下述两条之一）医院感染诊断标准医院感染诊断标准1.经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体；经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体；2.痰细菌定量培养分离病原菌数痰细菌定量培养分离病原菌数106cfu/ml；3.呼吸道分泌物及其它体液分离出病原体；呼吸道分泌物及其它体液分离出病原体；4.有免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据者；有免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据者；（临床诊断基础上，符合下述之一）（临床诊断基础上，符合下述之一）早期晚期135101520肺炎链球菌流感嗜血杆菌金葡菌（MRSA）肠杆菌肺克，大肠铜绿假单胞菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数来自口咽部的细菌来自口咽部的细菌来自口咽部的细菌来自口咽部的细菌吸入肺部形成肺炎吸入肺部形成肺炎吸入肺部形成肺炎吸入肺部形成肺炎 1.如无禁忌症，应将床头抬高如无禁忌症，应将床头抬高30-45，以减少胃液反流和误，以减少胃液反流和误吸的发生；吸的发生； 2.降低口咽部和上消化道的定植；用洗必泰口腔护理，每日降低口咽部和上消化道的定植；用洗必泰口腔护理，每日4-6次；次； 3.建议使用建议使用ETT管，作声门下分泌物引流；管，作声门下分泌物引流； 4.严格掌握气管插管或切开适应证，优先考虑无创通气；严格掌握气管插管或切开适应证，优先考虑无创通气； 5.气囊压力应保持在气囊压力应保持在20cmH2O以上，以防气囊周围的病原以上，以防气囊周围的病原菌漏入下呼吸道引起误吸及气管黏膜的损伤；菌漏入下呼吸道引起误吸及气管黏膜的损伤； 呼吸机相关性肺炎对患者是一个主要感染危险呼吸机相关性肺炎对患者是一个主要感染危险增加病死率增加病死率 increased mortality延长住院时间延长住院时间 excess length of stay增加医疗费用增加医疗费用 excess cost标化标化VAP的监测方法的监测方法 规范规范VAP的防控流程的防控流程 采取有效的干预措施采取有效的干预措施 降低降低VAP的感染发生的感染发生被监测的患者必须是入住被监测的患者必须是入住ICU后使用人工气道后使用人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气。（气管插管或气管切开）并接受机械通气。医院感染实时监控系统预警医院感染实时监控系统预警专职人员到专职人员到ICU患者床旁调查患者床旁调查与医护人员交流判断、干预与医护人员交流判断、干预获得上级领导的行政支持及获得上级领导的行政支持及ICU的配合；的配合； 制定本单位监测方案：明确监测数据收制定本单位监测方案：明确监测数据收 集流程与各部门职责；集流程与各部门职责； 项目培训：诊断标准以及微生物培养标本采集时机与方法。项目培训：诊断标准以及微生物培养标本采集时机与方法。注意：培训目的是准确获得监测数据。注意：培训目的是准确获得监测数据。感控人员每日到感控人员每日到ICU进行数据收集（表格填写）；进行数据收集（表格填写）； 每月每月10日前将上月监测数据准确录入，及时上报相关内容。日前将上月监测数据准确录入，及时上报相关内容。病人基本信息病人基本信息呼吸机使用率呼吸机使用率VAP感染率感染率床头抬高率床头抬高率手卫生依从率手卫生依从率多重耐药菌感染情况汇总表等多重耐药菌感染情况汇总表等先在先在ICU选核查员进行项目的专项培训；选核查员进行项目的专项培训； 感控专职人员共同对全科医务人员进行感染防控培训感控专职人员共同对全科医务人员进行感染防控培训。 做好做好VAP干预干预效果效果评价评价：干预效果（干预前发病率干预后发病率）干预效果（干预前发病率干预后发病率）/干预前发病率干预前发病率100%如：干预前如：干预前VAP 发病率为发病率为40，干预后发病率为干预后发病率为28干预效果干预效果 100%干预前与后监测指标不变干预前与后监测指标不变40-2840干预效果干预效果30%项目的计划与准备项目的计划与准备相关人员的培训相关人员的培训项目的监测与填写项目的监测与填写结果的上报与反馈结果的上报与反馈监测与防控的工作方式监测与防控的工作方式 第一：计划与准备第一：计划与准备（落实（落实（落实（落实5W1H5W1H5W1H5W1H）方法方法 How时间时间 When目的目的 What原因原因 Why地点地点 Where何人何人 Who5W1H第二：人员的培训第二：人员的培训（前期诊断标准，后期干预措施）（前期诊断标准，后期干预措施）（前期诊断标准，后期干预措施）（前期诊断标准，后期干预措施）医院感染的诊断标准医院感染的诊断标准VAP循证感染预防与控制措施循证感染预防与控制措施手卫生手卫生规范规范多重耐药菌的多重耐药菌的防控防控第三、监测与填表第三、监测与填表（以实时监测为线索的床旁调查）（以实时监测为线索的床旁调查）（以实时监测为线索的床旁调查）（以实时监测为线索的床旁调查）1、感染信息监测、感染信息监测病人监测日志病人监测日志前瞻性调查表前瞻性调查表2、干预措施监测、干预措施监测床头抬高床头抬高口腔护理口腔护理多重耐药菌多重耐药菌手卫生手卫生自制的预防核查表单，一表多用，内容更全面！自制的预防核查表单，一表多用，内容更全面！自制的预防核查表单，一表多用，内容更全面！自制的预防核查表单，一表多用，内容更全面！第四、上报与反馈第四、上报与反馈 （患者出（患者出（患者出（患者出ICUICUICUICU后填写上报）后填写上报）后填写上报）后填写上报）不反馈的监测是没有意义的监测多重耐药菌感染率多重耐药菌感染率接触隔离执行率接触隔离执行率导管使用率、感染率导管使用率、感染率感染防控措施依从率感染防控措施依从率医务人员手卫生依从率医务人员手卫生依从率存在的问题及改进建议等存在的问题及改进建议等（除上报外，还应向（除上报外，还应向（除上报外，还应向（除上报外，还应向ICUICUICUICU反馈）反馈）反馈）反馈）VAP感染持续维持在较高水平监测过程以采集数据为主，无有效的干预措施运用运用PDCAPDCA管理工具降低管理工具降低VAPVAP的发生的发生感染控制是一个复杂过程，并非简单的监测和干预就感染控制是一个复杂过程，并非简单的监测和干预就能实现的，必须运用能实现的，必须运用PDCA管理工具，多次循环，反复管理工具，多次循环，反复实践，才能有所改善！实践，才能有所改善！PlanDo重症医学科重症医学科院感科院感科规范监测规范监测实施策略实施策略Check未达标的原因在哪？未达标的原因在哪？操作前准备操作前准备VAP升高升高预防措施预防措施人员人员责任心责任心人员数量人员数量培训力度培训力度管理管理方法方法环境环境监测力度监测力度床单位清洁床单位清洁气囊压力气囊压力床头抬高床头抬高呼吸机设备呼吸机设备医疗器械医疗器械手卫生意识手卫生意识医疗器械消毒医疗器械消毒空气环境空气环境仪器仪器皮肤消毒皮肤消毒最大无菌屏障最大无菌屏障无菌操作无菌操作制度落实制度落实监测力度不够，操作依从性低Action建立核查制度核查员培训核查员培训 “核查员核查员”的理论考试的理论考试核查员操作考核核查员操作考核核查制度对控制感染初显效果核查制度对控制感染初显效果“VAP感染率”达到目标值但反弹缺乏数据反馈周反馈月反馈建立反馈制度感控科的工作也需进行改进，增加对临床的反馈！感控科的工作也需进行改进，增加对临床的反馈！月反馈周反馈周反馈院感参加院感参加ICUICU晨交班晨交班 感染新发病例感染新发病例集束化措施执行情况集束化措施执行情况存在的问题存在的问题手卫生依从性手卫生依从性多重耐药菌分离情况多重耐药菌分离情况有效干预对控制感染效果明显有效干预对控制感染效果明显VAP感染趋势图“VAP感染率感染率” 已达到目标值已达到目标值VAP感染控制质量持续改进效果感染控制质量持续改进效果 “VAP感染率感染率” 新目标值新目标值预防感染控制持续质量改进预防感染控制持续质量改进